Pour une politique de réduction du Pour une politique de réduction du risque de iatrogénie médicamenteuse : risque de iatrogénie médicamenteuse : exemples d’actions régionales, exemples d’actions régionales, territoriales et intra hospitalières territoriales et intra hospitalières
Gilles PIRIOU, Gilles PIRIOU,
Pharmacien et Président de CME Pharmacien et Président de CME
au Centre Hospitalier de Douarnenez (29)au Centre Hospitalier de Douarnenez (29)
Chef de projet pour l’OMEDIT BretagneChef de projet pour l’OMEDIT Bretagne
JIQHS 2011 – La Villette, Paris
28 & 29 novembre 2011
Atelier n° 23
Sécurité du patient à risques médicamenteux
Naissance du projet breton d’évaluation et Naissance du projet breton d’évaluation et d’appui aux établissementsd’appui aux établissements
1.1. Autoévaluation par les Etablissement (Septembre10)Autoévaluation par les Etablissement (Septembre10)
Etat des lieux par envoi d’un questionnaire : quel niveau Etat des lieux par envoi d’un questionnaire : quel niveau de maitrise de la gestion des risques ?de maitrise de la gestion des risques ?
• 82/105 EDS répondeurs82/105 EDS répondeurs• 1/3 maîtrise GDR à priori1/3 maîtrise GDR à priori (cartographie / criticité) (cartographie / criticité)• 1/3 maîtrise gestion des erreurs médicamenteuses1/3 maîtrise gestion des erreurs médicamenteuses
(Analyse chronologique / analyse des causes/ mesures (Analyse chronologique / analyse des causes/ mesures d’amélioration / suivi d’impact) d’amélioration / suivi d’impact)
• Facteurs de réussite: coordination, communication aux instances, Facteurs de réussite: coordination, communication aux instances, rôle informatisation et dispensation nominativerôle informatisation et dispensation nominative
• Obstacles: temps, sous-déclaration, moyensObstacles: temps, sous-déclaration, moyens• 95 % souhaitent un accompagnement régional95 % souhaitent un accompagnement régional
Le projet breton d’évaluation et d’appui Le projet breton d’évaluation et d’appui des établissementsdes établissements
2.2. Soutien et EchangesSoutien et Echanges
(Janvier – Mars 2011)(Janvier – Mars 2011)
Ateliers de formation et d’échanges territoriauxAteliers de formation et d’échanges territoriaux
o 1 demie journée1 demie journéeo Programme défini par le groupe de travailProgramme défini par le groupe de travail
• Méthodes et organisation : Méthodes et organisation : APR, AMDEC, APR, AMDEC, Analyse de scenario, CREX (ORION) et REMEDAnalyse de scenario, CREX (ORION) et REMED
• Cas concretsCas concrets
Naissance du projet breton d’évaluation et Naissance du projet breton d’évaluation et d’appui aux établissementsd’appui aux établissements
2.2. Soutien (Janvier – Soutien (Janvier – Mars 2011)Mars 2011)
9 ateliers 9 ateliers pluridisciplinaires pluridisciplinaires dans les territoires dans les territoires de santé bretons de santé bretons (10 prévus). (10 prévus).
79 établissements 79 établissements
210 professionnels210 professionnels
Répartition des participants aux ateliers par activité - 210 professionnels du 17/01 au 29/03-
Autres5%
Soignant /Cadre de
santé22%
Médecin11%
Pharmacien32%
Qualiticien/ Administratif
30%
2.2. Soutien et Echanges (Janvier – Mars 2011)Soutien et Echanges (Janvier – Mars 2011) Echanges : Comment favoriser la déclaration d’EIG ?Echanges : Comment favoriser la déclaration d’EIG ?
Déclaration Centralisée ou Décentralisée (CREX) ?Déclaration Centralisée ou Décentralisée (CREX) ?
2.2. Soutien et EchangesSoutien et Echanges Des erreurs déclarées dans plusieurs Des erreurs déclarées dans plusieurs
établissements : galénique des médicamentsétablissements : galénique des médicaments
Solution : Dispensation nominative automatiséeSolution : Dispensation nominative automatisée
2.2. Soutien et EchangesSoutien et Echanges Des erreurs déclarées dans plusieurs Des erreurs déclarées dans plusieurs
établissements : erreurs d’équivalence, établissements : erreurs d’équivalence, changements de marchéschangements de marchés
2.2. Soutien et EchangesSoutien et Echanges Des erreurs déclarées dans plusieurs établissements: Des erreurs déclarées dans plusieurs établissements:
erreurs de saisie l’informatiqueerreurs de saisie l’informatique
Barrière : analyse pharmaceutique de l’ordonnance
2.2. Soutien et EchangesSoutien et Echanges Des erreurs déclarées dans plusieurs Des erreurs déclarées dans plusieurs
établissements :établissements :
- Absence de traçabilité du moment d’administration lors de Absence de traçabilité du moment d’administration lors de la prescription: cf Lantusla prescription: cf Lantus
Solution : protocoles inter servicesSolution : protocoles inter services
- Interruption de taches :Interruption de taches :
Solution : gilets (cf Travaux CH de Compiègne)Solution : gilets (cf Travaux CH de Compiègne)
Naissance du projet breton d’évaluation et Naissance du projet breton d’évaluation et d’appui aux établissementsd’appui aux établissements
2.2. Soutien (Janvier – Mars 2011)Soutien (Janvier – Mars 2011) Des erreurs déclarées dans plusieurs Des erreurs déclarées dans plusieurs
établissements : interruption de tacheétablissements : interruption de tache
avec comme solution le gilet ?avec comme solution le gilet ?
Le projet breton d’évaluation et d’appui Le projet breton d’évaluation et d’appui des établissementsdes établissements
3.3. Partage d’Expérience (janv 2012)Partage d’Expérience (janv 2012)
Alimentation d’une Cartographie Alimentation d’une Cartographie Régionale (REX)Régionale (REX)
Cas concrets (Analyse chronologique et Cas concrets (Analyse chronologique et systémique)systémique)
Déclaration informatiséeDéclaration informatisée Criticité des événements Criticité des événements Cartographie accessible aux utilisateursCartographie accessible aux utilisateurs
Le projet breton d’évaluation et d’appui Le projet breton d’évaluation et d’appui des établissementsdes établissements
4.4. Contractualisation avec les Contractualisation avec les établissementsétablissements
1° Définir et organiser la politique de gestion des risques 1° Définir et organiser la politique de gestion des risques appliquée au circuit du médicament. appliquée au circuit du médicament.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pourcentage d'établissement
2010 2011
Evaluation de la maturation de la gestion des risques à priori (septembre 2011)
cartographie/criticité
visites de risques
processus évalué
mesures de prévention
Le projet breton d’évaluation et d’appui Le projet breton d’évaluation et d’appui des établissementsdes établissements
4.4. Contractualisation avec les Contractualisation avec les établissementsétablissements
1° Définir et organiser la politique de gestion des risques 1° Définir et organiser la politique de gestion des risques appliquée au circuit du médicament. appliquée au circuit du médicament.
0
20
40
60
80
100
Pourcentage d'établissement
2010 2011
Evaluation de la maturation de la gestion des risques à postériori (septembre 2011)
déclaration
méthode d'analyse
analyse organisée
plan d'amélioration
Le projet breton d’évaluation et d’appui Le projet breton d’évaluation et d’appui des établissementsdes établissements
4.4. Contractualisation avec les Contractualisation avec les établissementsétablissements
2° Intégrer cette politique de gestion des risque dans une 2° Intégrer cette politique de gestion des risque dans une dynamique territorialedynamique territoriale ou de filière de soins inter ou de filière de soins inter établissements ou ville/hôpital. (Objectif optionnel)établissements ou ville/hôpital. (Objectif optionnel)
3° Mettre en œuvre et 3° Mettre en œuvre et évaluer la politique de gestion évaluer la politique de gestion des risquesdes risques appliquée au circuit du médicament. appliquée au circuit du médicament. (évaluation en décembre 2011)(évaluation en décembre 2011)
Cinq axes d’évaluation : Cinq axes d’évaluation : cf. JB Vrillon-Genecque CH de Redoncf. JB Vrillon-Genecque CH de Redon
(Risques et Qualité 2010, Volume VII n°4, 209-216)(Risques et Qualité 2010, Volume VII n°4, 209-216)
Culture, Structure, Stratégie, Technique, RésultatsCulture, Structure, Stratégie, Technique, Résultats
Le projet breton d’évaluation et d’appui Le projet breton d’évaluation et d’appui des établissementsdes établissements
4.4. Contractualisation avec les Contractualisation avec les établissementsétablissements
4° Contribuer au partage d’expérience 4° Contribuer au partage d’expérience
proposé par l’ARS (action planifiée à partir de janvier proposé par l’ARS (action planifiée à partir de janvier 2012) sur les actions d’amélioration et de sécurisation du 2012) sur les actions d’amélioration et de sécurisation du circuit du médicament, par la constitution d’un thesaurus circuit du médicament, par la constitution d’un thesaurus d’expérience accessible sur internet.d’expérience accessible sur internet.
Déclinaison au niveau du territoireDéclinaison au niveau du territoire
Qui : pharmaciens (5 établissements) et Ingénieur Qui : pharmaciens (5 établissements) et Ingénieur QualitéQualité
Quoi :Quoi :• Analyse des textes (mai et juin 2011):Analyse des textes (mai et juin 2011):
• Correspondance RETEX, Contractualisation et CBU, Correspondance RETEX, Contractualisation et CBU, Liste des actions à mener (en incluant la PEP 20a Liste des actions à mener (en incluant la PEP 20a
de la certification)de la certification)
Définir un Manuel Qualité pour chaque Etablissement Définir un Manuel Qualité pour chaque Etablissement du territoire (GCS de moyens / PUI)du territoire (GCS de moyens / PUI)
Actions communes de sensibilisationActions communes de sensibilisation
Déclinaison au niveau d’un Déclinaison au niveau d’un établissementétablissement
Gestion des Risques a prioriGestion des Risques a priori
APR sur le circuit du médicament avec les APR sur le circuit du médicament avec les soignantssoignants
Description de tous les processus du circuit du Description de tous les processus du circuit du médicament : Qui, Quoi, Support d’enregistrementmédicament : Qui, Quoi, Support d’enregistrement
AMDEC à la pharmacie sur deux processus :AMDEC à la pharmacie sur deux processus :• Approvisionnement (Médicaments, DM, DMI)Approvisionnement (Médicaments, DM, DMI)
Cf défaillance erreur de stock. Inventaire tournantCf défaillance erreur de stock. Inventaire tournant• Dispensation automatisée (Nouveau processus)Dispensation automatisée (Nouveau processus)
Analyse préliminaire des risques de la prise en charge du patient (liés aux produits de santé)
Domaine concerné
Catégorie de risques
Sous-catégorie de risques
Facteurs de risques en évènement redouté
ConséquencesActions de maîtrise des risques et identification de l'autorité de décision et de leur application
USAGE DES MEDICAMENTS
(HORS PSL)
Approvisionnement
Préconisation de commande
Erreur d'analyse ou de modification de la préconisation
Rupture de stock 3 3 9 Double analyse et vérification
Mauvais paramétrage du seuil d'alerte
Rupture de stock 3 3 9 Analyse semestrielle des paramétrages
Erreur de stock sur Magh2 Rupture de stock 3 3 9 Inventaire tournant
Retard de livraisonMauvaise gestion des tournées
du livreurRupture de stock 3 3 9 Réaliser un planning des livraisons
Prescription orale Erreur thérapeutique Iatrogénie 3 3 9Mise en place de prescriptions conditionnelles anticipées
Médicament non inscrit au livret thérapeutique
Absence de dispensation Absence de prise 3 4 121° Proposition de substitution par le pharmacien 2° Liste d'équivalents validé en COMEDIMS
Modification du planning de prise lors des changements de séjours
Absence de dispensation ou double dispensation
Absence de prise ou double prise
3 3 9Modification du logiciel avec possibilité d'intégration de l'ordonnance en cours
ChimiothérapieClairance de la créatinine non disponible pour le calcul de la
dose de carboplatine
Retard dans la préparation
2 2 4Appel du service par le pharmacien si information non disponible
MéthotrexatePrescription journalière et non
hebdomadaireRisque d'aplasie 4 2 8
Information des médecins et infirmières, réalisation de schéma thérapeutiques, médicament à dispensation contrôlée
Erreur de patient Absence d'efficacité voir toxicité Iatrogénie 4 1 4
problème d'utilisation du logiciel
prescriptions erronées erreurs de prescription
G3 V3 C3Meilleure utilisation du logiciel au travers d'une formationencadrement par le pharmacien
Fabrication ChimiothérapieOubli de reduction du volume
de diluantRetard dans la préparation
1 3 3Sensibilisation des préparateurs + surligner au fluo le retrait de diluant sur la fiche de fabrication
Dotation d'armoire Dotation inadaptée Absence de prise 3 3 9 Révision annuelle des dotations par le pharmacien
Non respect de la chaine du froid
Altération de l'efficacité
thérapeutique3 3 9
Mise à disposition de sac isothermes pour le transport
Livraison non conforme : manquant
Absence de prise 3 3 9 Signaler les manquants sur le bordereau de livraison
Livraison non conforme : erreur de produit
Absence de prise 3 3 9 Contrôle de la livraison à réception dans le service
problèmes liés aux entrées tardives de patients en dehors de l'ouverture de la pharmacie
manque de médicamentstraitement non donné en temps et heure
G3 V3 C3Demander aux services
le traitement au moins jusqu'au lendemain matin
USAGE DES MEDICAMENTS
(HORS PSL)
Approvisionnement
Préconisation de commande
Prescription médicale
Dispensation médicamenteuse
Livraison médicamenteuse
Déclinaison au niveau d’un Déclinaison au niveau d’un établissementétablissement
Gestion des Risques a posterioriGestion des Risques a posteriori
Initiée par l’étude MerveilInitiée par l’étude Merveil CREX dans le service d’onco hématologie utilisant CREX dans le service d’onco hématologie utilisant
le cahier REMEDle cahier REMED
Analyse des EIG en cellule qualité et présentation Analyse des EIG en cellule qualité et présentation en COVIRISen COVIRIS
Exemple : erreur d’identité (solution = bracelet)Exemple : erreur d’identité (solution = bracelet)
ScenarioScenario
CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE
Préparation
Préparation retardée
Administration
Absence d’identification des chimiothérapies reçues
Système d’info. inadapté
Plainte du patient
Organisation des soins
Erreur avérée de patient
Identification de l’erreur au domicile du patient
Absence de sensibilisation du personnel aux bonnes pratiques
Non respect des Bonnes pratiques
Culture de déclaration des EI
Ordre de préparation indépendant de l’ordre d’administration
Activités d’HDJ le matin
Surcharge de travail
Absence d’identification du médicament préparé
Non information du patient
Non rédaction de FSEI
Non information du médecin traitant + inf à domicile
Déclinaison au niveau d’un Déclinaison au niveau d’un établissementétablissement
Evaluation du Management de la qualité Evaluation du Management de la qualité et de la gestion des risques sur le circuit et de la gestion des risques sur le circuit du médicaments (5 axes)du médicaments (5 axes)
CULTURE
0%
25%
50%
75%
100%
Formation -Sensibilisation
Référent
Documentation
Communication
STRUCTURE
0%
25%
50%
75%
100%
Pilote identifié(responsable, comité,
groupe)
Moyen humain (tempsalloué)
Moyen humain (réunion)
Déclinaison au niveau d’un Déclinaison au niveau d’un établissementétablissement
Evaluation du Management de la qualité Evaluation du Management de la qualité et de la gestion des risques sur le circuit et de la gestion des risques sur le circuit du médicaments (5 axes)du médicaments (5 axes)
STRATEGIE
0%
25%
50%
75%
100%
Implication desinstances
Indicateurs d’efficacitépolitique
Coordination interneProgramme
d’amélioration
Benchmarking
TECHNIQUE
0%
25%
50%
75%
100%
Analyse respect de laréglementation
Procédures demaîtrise
Analyse à priori
Analyse à posterioriAudit
Retour d’expérienceorganisé
Gestion de crise
Déclinaison au niveau d’un Déclinaison au niveau d’un établissementétablissement
Evaluation du Management de la qualité Evaluation du Management de la qualité et de la gestion des risques sur le circuit et de la gestion des risques sur le circuit du médicaments (5 axes)du médicaments (5 axes)
RESULTATS
0%
25%
50%
75%
100%Analyse à priori
Analyse à posteriori
Audits
Respect de laréglementation
Indicateurs efficacité dela politique
Culture
MEDICAMENT - GLOBAL
0%
25%
50%
75%
100%CULTURE
STRUCTURE
STRATEGIETECHNIQUE
RESULTATS
Evaluation du Management de la qualité et de la Evaluation du Management de la qualité et de la gestion des risques sur le circuit du médicaments gestion des risques sur le circuit du médicaments intégré dans un programme globalintégré dans un programme global
Niveau de maîtrise qualité et risques 01 2011
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%Soins
OncoHématologie
Bloc Anesthésie
Stérilisation
Imagerie
Pharmacie
COMEDIMS
Pharmacovigilance
HémoVigilance
MatérioVigilance
IdentitoVigilance
Escarrres
CLIN
ATB
CLUD
CLAN
Ethique
Dossier Médical
Objectif cible
Améliorable
Inacceptable
Niveau de maîtrise
Niveau moyen = 45 %
MERCI POUR VOTRE ATTENTIONMERCI POUR VOTRE ATTENTION
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