Gilles PIRIOU, Pharmacien et Président de CME au Centre Hospitalier de Douarnenez (29)

Pour une politique de réduction du Pour une politique de réduction du risque de iatrogénie médicamenteuse : risque de iatrogénie médicamenteuse : exemples d’actions régionales, exemples d’actions régionales, territoriales et intra hospitalières territoriales et intra hospitalières

Gilles PIRIOU, Gilles PIRIOU,

Pharmacien et Président de CME Pharmacien et Président de CME

au Centre Hospitalier de Douarnenez (29)au Centre Hospitalier de Douarnenez (29)

Chef de projet pour l’OMEDIT BretagneChef de projet pour l’OMEDIT Bretagne

JIQHS 2011 – La Villette, Paris

28 & 29 novembre 2011

Atelier n° 23

Sécurité du patient à risques médicamenteux

Naissance du projet breton d’évaluation et Naissance du projet breton d’évaluation et d’appui aux établissementsd’appui aux établissements

1.1. Autoévaluation par les Etablissement (Septembre10)Autoévaluation par les Etablissement (Septembre10)

Etat des lieux par envoi d’un questionnaire : quel niveau Etat des lieux par envoi d’un questionnaire : quel niveau de maitrise de la gestion des risques ?de maitrise de la gestion des risques ?

• 82/105 EDS répondeurs82/105 EDS répondeurs• 1/3 maîtrise GDR à priori1/3 maîtrise GDR à priori (cartographie / criticité) (cartographie / criticité)• 1/3 maîtrise gestion des erreurs médicamenteuses1/3 maîtrise gestion des erreurs médicamenteuses

(Analyse chronologique / analyse des causes/ mesures (Analyse chronologique / analyse des causes/ mesures d’amélioration / suivi d’impact) d’amélioration / suivi d’impact)

• Facteurs de réussite: coordination, communication aux instances, Facteurs de réussite: coordination, communication aux instances, rôle informatisation et dispensation nominativerôle informatisation et dispensation nominative

• Obstacles: temps, sous-déclaration, moyensObstacles: temps, sous-déclaration, moyens• 95 % souhaitent un accompagnement régional95 % souhaitent un accompagnement régional

Le projet breton d’évaluation et d’appui Le projet breton d’évaluation et d’appui des établissementsdes établissements

2.2. Soutien et EchangesSoutien et Echanges

(Janvier – Mars 2011)(Janvier – Mars 2011)

Ateliers de formation et d’échanges territoriauxAteliers de formation et d’échanges territoriaux

o 1 demie journée1 demie journéeo Programme défini par le groupe de travailProgramme défini par le groupe de travail

• Méthodes et organisation : Méthodes et organisation : APR, AMDEC, APR, AMDEC, Analyse de scenario, CREX (ORION) et REMEDAnalyse de scenario, CREX (ORION) et REMED

• Cas concretsCas concrets


2.2. Soutien (Janvier – Soutien (Janvier – Mars 2011)Mars 2011)

9 ateliers 9 ateliers pluridisciplinaires pluridisciplinaires dans les territoires dans les territoires de santé bretons de santé bretons (10 prévus). (10 prévus).

79 établissements 79 établissements

210 professionnels210 professionnels

Répartition des participants aux ateliers par activité - 210 professionnels du 17/01 au 29/03-

Autres5%

Soignant /Cadre de

santé22%

Médecin11%

Pharmacien32%

Qualiticien/ Administratif

30%

2.2. Soutien et Echanges (Janvier – Mars 2011)Soutien et Echanges (Janvier – Mars 2011) Echanges : Comment favoriser la déclaration d’EIG ?Echanges : Comment favoriser la déclaration d’EIG ?

Déclaration Centralisée ou Décentralisée (CREX) ?Déclaration Centralisée ou Décentralisée (CREX) ?

2.2. Soutien et EchangesSoutien et Echanges Des erreurs déclarées dans plusieurs Des erreurs déclarées dans plusieurs

établissements : galénique des médicamentsétablissements : galénique des médicaments

Solution : Dispensation nominative automatiséeSolution : Dispensation nominative automatisée


établissements : erreurs d’équivalence, établissements : erreurs d’équivalence, changements de marchéschangements de marchés

2.2. Soutien et EchangesSoutien et Echanges Des erreurs déclarées dans plusieurs établissements: Des erreurs déclarées dans plusieurs établissements:

erreurs de saisie l’informatiqueerreurs de saisie l’informatique

Barrière : analyse pharmaceutique de l’ordonnance


établissements :établissements :

- Absence de traçabilité du moment d’administration lors de Absence de traçabilité du moment d’administration lors de la prescription: cf Lantusla prescription: cf Lantus

Solution : protocoles inter servicesSolution : protocoles inter services

- Interruption de taches :Interruption de taches :

Solution : gilets (cf Travaux CH de Compiègne)Solution : gilets (cf Travaux CH de Compiègne)


2.2. Soutien (Janvier – Mars 2011)Soutien (Janvier – Mars 2011) Des erreurs déclarées dans plusieurs Des erreurs déclarées dans plusieurs

établissements : interruption de tacheétablissements : interruption de tache

avec comme solution le gilet ?avec comme solution le gilet ?


3.3. Partage d’Expérience (janv 2012)Partage d’Expérience (janv 2012)

Alimentation d’une Cartographie Alimentation d’une Cartographie Régionale (REX)Régionale (REX)

Cas concrets (Analyse chronologique et Cas concrets (Analyse chronologique et systémique)systémique)

Déclaration informatiséeDéclaration informatisée Criticité des événements Criticité des événements Cartographie accessible aux utilisateursCartographie accessible aux utilisateurs


4.4. Contractualisation avec les Contractualisation avec les établissementsétablissements

1° Définir et organiser la politique de gestion des risques 1° Définir et organiser la politique de gestion des risques appliquée au circuit du médicament. appliquée au circuit du médicament.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Pourcentage d'établissement

2010 2011

Evaluation de la maturation de la gestion des risques à priori (septembre 2011)

cartographie/criticité

visites de risques

processus évalué

mesures de prévention



1° Définir et organiser la politique de gestion des risques 1° Définir et organiser la politique de gestion des risques appliquée au circuit du médicament. appliquée au circuit du médicament.

0

20

40

60

80

100

Pourcentage d'établissement

2010 2011

Evaluation de la maturation de la gestion des risques à postériori (septembre 2011)

déclaration

méthode d'analyse

analyse organisée

plan d'amélioration



2° Intégrer cette politique de gestion des risque dans une 2° Intégrer cette politique de gestion des risque dans une dynamique territorialedynamique territoriale ou de filière de soins inter ou de filière de soins inter établissements ou ville/hôpital. (Objectif optionnel)établissements ou ville/hôpital. (Objectif optionnel)

3° Mettre en œuvre et 3° Mettre en œuvre et évaluer la politique de gestion évaluer la politique de gestion des risquesdes risques appliquée au circuit du médicament. appliquée au circuit du médicament. (évaluation en décembre 2011)(évaluation en décembre 2011)

Cinq axes d’évaluation : Cinq axes d’évaluation : cf. JB Vrillon-Genecque CH de Redoncf. JB Vrillon-Genecque CH de Redon

(Risques et Qualité 2010, Volume VII n°4, 209-216)(Risques et Qualité 2010, Volume VII n°4, 209-216)

Culture, Structure, Stratégie, Technique, RésultatsCulture, Structure, Stratégie, Technique, Résultats



4° Contribuer au partage d’expérience 4° Contribuer au partage d’expérience

proposé par l’ARS (action planifiée à partir de janvier proposé par l’ARS (action planifiée à partir de janvier 2012) sur les actions d’amélioration et de sécurisation du 2012) sur les actions d’amélioration et de sécurisation du circuit du médicament, par la constitution d’un thesaurus circuit du médicament, par la constitution d’un thesaurus d’expérience accessible sur internet.d’expérience accessible sur internet.

Déclinaison au niveau du territoireDéclinaison au niveau du territoire

Qui : pharmaciens (5 établissements) et Ingénieur Qui : pharmaciens (5 établissements) et Ingénieur QualitéQualité

Quoi :Quoi :• Analyse des textes (mai et juin 2011):Analyse des textes (mai et juin 2011):

• Correspondance RETEX, Contractualisation et CBU, Correspondance RETEX, Contractualisation et CBU, Liste des actions à mener (en incluant la PEP 20a Liste des actions à mener (en incluant la PEP 20a

de la certification)de la certification)

Définir un Manuel Qualité pour chaque Etablissement Définir un Manuel Qualité pour chaque Etablissement du territoire (GCS de moyens / PUI)du territoire (GCS de moyens / PUI)

Actions communes de sensibilisationActions communes de sensibilisation

Déclinaison au niveau d’un Déclinaison au niveau d’un établissementétablissement

Gestion des Risques a prioriGestion des Risques a priori

APR sur le circuit du médicament avec les APR sur le circuit du médicament avec les soignantssoignants

Description de tous les processus du circuit du Description de tous les processus du circuit du médicament : Qui, Quoi, Support d’enregistrementmédicament : Qui, Quoi, Support d’enregistrement

AMDEC à la pharmacie sur deux processus :AMDEC à la pharmacie sur deux processus :• Approvisionnement (Médicaments, DM, DMI)Approvisionnement (Médicaments, DM, DMI)

Cf défaillance erreur de stock. Inventaire tournantCf défaillance erreur de stock. Inventaire tournant• Dispensation automatisée (Nouveau processus)Dispensation automatisée (Nouveau processus)

Analyse préliminaire des risques de la prise en charge du patient (liés aux produits de santé)

Domaine concerné

Catégorie de risques

Sous-catégorie de risques

Facteurs de risques en évènement redouté

ConséquencesActions de maîtrise des risques et identification de l'autorité de décision et de leur application

USAGE DES MEDICAMENTS

(HORS PSL)

Approvisionnement

Préconisation de commande

Erreur d'analyse ou de modification de la préconisation

Rupture de stock 3 3 9 Double analyse et vérification

Mauvais paramétrage du seuil d'alerte

Rupture de stock 3 3 9 Analyse semestrielle des paramétrages

Erreur de stock sur Magh2 Rupture de stock 3 3 9 Inventaire tournant

Retard de livraisonMauvaise gestion des tournées

du livreurRupture de stock 3 3 9 Réaliser un planning des livraisons

Prescription orale Erreur thérapeutique Iatrogénie 3 3 9Mise en place de prescriptions conditionnelles anticipées

Médicament non inscrit au livret thérapeutique

Absence de dispensation Absence de prise 3 4 121° Proposition de substitution par le pharmacien 2° Liste d'équivalents validé en COMEDIMS

Modification du planning de prise lors des changements de séjours

Absence de dispensation ou double dispensation

Absence de prise ou double prise

3 3 9Modification du logiciel avec possibilité d'intégration de l'ordonnance en cours

ChimiothérapieClairance de la créatinine non disponible pour le calcul de la

dose de carboplatine

Retard dans la préparation

2 2 4Appel du service par le pharmacien si information non disponible

MéthotrexatePrescription journalière et non

hebdomadaireRisque d'aplasie 4 2 8

Information des médecins et infirmières, réalisation de schéma thérapeutiques, médicament à dispensation contrôlée

Erreur de patient Absence d'efficacité voir toxicité Iatrogénie 4 1 4

problème d'utilisation du logiciel

prescriptions erronées erreurs de prescription

G3 V3 C3Meilleure utilisation du logiciel au travers d'une formationencadrement par le pharmacien

Fabrication ChimiothérapieOubli de reduction du volume

de diluantRetard dans la préparation

1 3 3Sensibilisation des préparateurs + surligner au fluo le retrait de diluant sur la fiche de fabrication

Dotation d'armoire Dotation inadaptée Absence de prise 3 3 9 Révision annuelle des dotations par le pharmacien

Non respect de la chaine du froid

Altération de l'efficacité

thérapeutique3 3 9

Mise à disposition de sac isothermes pour le transport

Livraison non conforme : manquant

Absence de prise 3 3 9 Signaler les manquants sur le bordereau de livraison

Livraison non conforme : erreur de produit

Absence de prise 3 3 9 Contrôle de la livraison à réception dans le service

problèmes liés aux entrées tardives de patients en dehors de l'ouverture de la pharmacie

manque de médicamentstraitement non donné en temps et heure

G3 V3 C3Demander aux services

le traitement au moins jusqu'au lendemain matin

USAGE DES MEDICAMENTS

(HORS PSL)

Approvisionnement

Préconisation de commande

Prescription médicale

Dispensation médicamenteuse

Livraison médicamenteuse


Gestion des Risques a posterioriGestion des Risques a posteriori

Initiée par l’étude MerveilInitiée par l’étude Merveil CREX dans le service d’onco hématologie utilisant CREX dans le service d’onco hématologie utilisant

le cahier REMEDle cahier REMED

Analyse des EIG en cellule qualité et présentation Analyse des EIG en cellule qualité et présentation en COVIRISen COVIRIS

Exemple : erreur d’identité (solution = bracelet)Exemple : erreur d’identité (solution = bracelet)

ScenarioScenario

CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE CHRONOLOGIE

Préparation

Préparation retardée

Administration

Absence d’identification des chimiothérapies reçues

Système d’info. inadapté

Plainte du patient

Organisation des soins

Erreur avérée de patient

Identification de l’erreur au domicile du patient

Absence de sensibilisation du personnel aux bonnes pratiques

Non respect des Bonnes pratiques

Culture de déclaration des EI

Ordre de préparation indépendant de l’ordre d’administration

Activités d’HDJ le matin

Surcharge de travail

Absence d’identification du médicament préparé

Non information du patient

Non rédaction de FSEI

Non information du médecin traitant + inf à domicile


Evaluation du Management de la qualité Evaluation du Management de la qualité et de la gestion des risques sur le circuit et de la gestion des risques sur le circuit du médicaments (5 axes)du médicaments (5 axes)

CULTURE

0%

25%

50%

75%

100%

Formation -Sensibilisation

Référent

Documentation

Communication

STRUCTURE

0%

25%

50%

75%

100%

Pilote identifié(responsable, comité,

groupe)

Moyen humain (tempsalloué)

Moyen humain (réunion)



STRATEGIE

0%

25%

50%

75%

100%

Implication desinstances

Indicateurs d’efficacitépolitique

Coordination interneProgramme

d’amélioration

Benchmarking

TECHNIQUE

0%

25%

50%

75%

100%

Analyse respect de laréglementation

Procédures demaîtrise

Analyse à priori

Analyse à posterioriAudit

Retour d’expérienceorganisé

Gestion de crise



RESULTATS

0%

25%

50%

75%

100%Analyse à priori

Analyse à posteriori

Audits

Respect de laréglementation

Indicateurs efficacité dela politique

Culture

MEDICAMENT - GLOBAL

0%

25%

50%

75%

100%CULTURE

STRUCTURE

STRATEGIETECHNIQUE

RESULTATS

Evaluation du Management de la qualité et de la Evaluation du Management de la qualité et de la gestion des risques sur le circuit du médicaments gestion des risques sur le circuit du médicaments intégré dans un programme globalintégré dans un programme global

Niveau de maîtrise qualité et risques 01 2011

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%Soins

OncoHématologie

Bloc Anesthésie

Stérilisation

Imagerie

Pharmacie

COMEDIMS

Pharmacovigilance

HémoVigilance

MatérioVigilance

IdentitoVigilance

Escarrres

CLIN

ATB

CLUD

CLAN

Ethique

Dossier Médical

Objectif cible

Améliorable

Inacceptable

Niveau de maîtrise

Niveau moyen = 45 %

MERCI POUR VOTRE ATTENTIONMERCI POUR VOTRE ATTENTION

Gilles PIRIOU, Pharmacien et Président de CME au Centre Hospitalier de Douarnenez (29)

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