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n°211 - Juin/Juillet 2017Les Cahiers

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GANFORT®, collyre en solution & GANFORT®, collyre en solution en récipient unidose - Réduction de la pression intraoculaire (PIO) chez les patients adultes atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertension oculaire chez qui la réponse aux bêta-bloquants topiques ou aux analogues des prostaglandines est insuffisante.Remboursés Séc. Soc. 65% - Agréés Collect.

En première intention3 chez vospatients nouvellement diagnostiqués

Chez vos patients non contrôléspar une monothérapie

La 1ère et seule association fixeen unidose**

1. Aptel F et al. Efficacy and tolerability of prostaglandin-timolol fixed combinations : a meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Ophthalmol. 2012;22:5-18.2. Aptel F et al. Efficacy and tolerability of prostaglandin analogs. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Glaucoma 2008;17:667- 673.3. Avis de la commission de Transparence LUMIGAN® 0,1 mg/ml collyre en solution du 31 mars 2010.* PIO = Pression IntraOculaire.** Association fixe de prostamide et de bêtabloquant - AMM obtenue le 30 mai 2013.

Les mentions obligatoires sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

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GANFORT®, collyre en solution & GANFORT®, collyre en solution en récipient unidose - Réduction de la pression intraoculaire (PIO) chez les patients adultes atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertension oculaire chez qui la réponse aux bêta-bloquants topiques ou aux analogues des prostaglandines est insu�sante.Remboursés Séc. Soc. 65% - Agréés Collect.

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Les mentions obligatoires sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

n°211 - Juin/Juillet 2017Les Cahiers

RAPPORT ANNUEL SFO : OPHTALMOLOGIE PÉDIATRIQUE

SECOND RAPPORT SFO : DÉFICIENCES VISUELLES

LES ÉCHOS DE LA SFO

UNE REVUE DES SYMPOSIUMS

UNE SÉLECTION DES NOUVEAUTÉS

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Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

1. Résumé des caractéristiques du produit EYLEA®. 2. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 3 avril 2013. 3. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 18 mars 2015. 4. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 11 juin 2014. 5. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 6 janvier 2016.6. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 20 juillet 2016.

Mentions légales disponibles sur la base de données des médicaments http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr et sur le site de BayerHealthCare (http://www.bayerhealthcare.fr)

23991 -0616 - Visa n° 16/09/68795701/PM/002 - L.FR.MKT.09.2016.2031 - Bayer HealthCare SAS - SAS au capital de 47 857 291,14 € - RCS Lille Métropole 706 580 149.

DMLA Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la forme néovasculaire (humide) rétrofovéolaire de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. (1,2) Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

OMD Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire diabétique en cas de forme diffuse ou de fuites proches du centre de la macula, chez les patients ayant une baisse d’acuité visuelle inférieure ou égale à 5/10 et chez lesquels la prise en charge du diabète a été optimisée. (1,3) Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

OVR Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR). (1,4,5) Il est recommandé de réaliser une angiographie à la fluorescéine avant la mise sous traitement afin d’écarter les formes ischémiques qui ne sont pas des indications des anti-VEGF. L’évolution de la forme œdémateuse vers la forme ischémique est possible sous traitement, il est recommandé de la surveiller. (4,5) Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

NVCm Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à une néovascularisation choroïdienne (NVC) myopique.(1,6)

Il n’existe pas de données chez les patients ayant une forme extrafovéolaire. Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

GARDER LE CONTRÔLEDÉPARTMARQUER

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Médicament d’exception. Prescription en conformité avec la fiche d’information thérapeutique.

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EditorialComité scientifique

Jean-Paul Adenis (Limoges)Tristan Bourcier (Strasbourg)

Antoine Brézin (Paris)Béatrice Cochener (Brest)Danielle Denis (Marseille)

Philippe Denis (Lyon)Pascal Dureau (Paris)

Eric Frau (Paris)Alain Gaudric (Paris)Yves Lachkar (Paris)

François Malecaze (Toulouse)Pascale Massin (Paris)

Christophe Morel (Marseille)Pierre-Jean Pisella (Tours)

Eric Souied (Créteil)Ramin Tadayoni (Paris)

Comité de rédactionFlorent Aptel (Grenoble)

Dominique Bremond-Gignac (Paris)Catherine Creuzot-Garcher (Dijon)

Pierre Fournié (Toulouse)Laurent Laroche (Paris)

Frédéric Matonti (Marseille)Aurore Muselier-Mathieu (Dijon)

Véronique Pagot-Mathis (Toulouse)Catherine Peyre (Paris)

Maté Streho (Paris)Cyrille Temstet (Paris)Sara Touhami (Paris)

Catherine Vignal-Clermont (Paris)Benjamin Wolff (Paris)Directeurs scientifiques

Segment antérieur : Vincent BorderieSegment postérieur : Aude Couturier

Rédacteurs en chefSegment postérieur : Vincent Gualino Segment antérieur : Thomas Gaujoux

Directeur de la publicationChristian Guy

[email protected]étaire de rédactionMarie-Hélène Tavernier

[email protected]édactrice

Nolwenn Le [email protected]

Régie publicitéCorine Ferraro SARL DifuZion

GSM : 07 88 11 95 [email protected]

Maquettiste Cécile Milhau : 06 26 79 16 43

[email protected]

Nathalie Le Comte : 01 42 47 80 [email protected]

Bulletin d’abonnement page 26

ComptabilitéIsabelle Chong : 01 42 47 80 [email protected]

www.cahiers-ophtalmologie.comsont édités parPROMOTION PRESSE INTERNATIONALE

7ter, Cour des Petites Ecuries75010 Paris

Tél. : 01 42 47 12 05 Fax : 01 47 70 33 94

ISSN : 1260-1055 Commission paritaire : 0319 T 93 341

Dépôt légal à parution Impression

KMC Graphic11 rue Denis Papin - ZA des 50 Arpents

77680 Roissy-en-Brie

Ce numéro de juin est traditionnellement consacré à l’activité descongrès, et tout particulièrement celui de la SFO bien sûr. Le 1er tourdes élections présidentielles, un jour férié, ou encore la concurrence

d’un autre grand congrès concomitant outre-Atlantique n’ont en rien entaméle succès de cet évènement, lequel a réuni cette année plus 8600 participants(visiteurs et exposants confondus) dont 35% hors France et DOM TOM. Un joli succès !

En parcourant allées et salles de conférence, on pouvait particulièrement remarquer :- la session chirurgie SFO 2017 sur les segments antérieur et postérieur aux Quinze-Vingts, et surles paupières et voies lacrymales à la Fondation Rothschild. Elle a permis, en direct différé (jourférié oblige…) une interactivité avec la salle car les chirurgiens n’étaient pas à distance au blocmais bien présents sur l’estrade ;- 3 conférenciers européens pour ouvrir le congrès sur l’Europe : Per Montan de Stockholm surla cataracte, Borja Corcostegui de Barcelone sur la rétine et Dan Reinstein de Londres sur la réfractive ;- la très bonne fréquentation de l’Espace Jeunes Ophtalmos, lequel existe depuis maintenant 3 ans ;- des ateliers d’enseignement chirurgical sur simulateurs, toujours bien remplis ;- et enfin, les présentations des 2 Rapports SFO 2017 sur l’Ophtalmo pédiatrie (Pr Danièle Denis)et les Déficiences visuelles (Pr Pierre Yves Robert) qui ont rencontré un excellent accueil.

Pour la circonstance, une équipe de rédaction exceptionnelle avait été constituée par Les Cahiers.Composée de près de 20 professionnels membres du comité de rédaction, correspon dants mé-dicaux, journalistes, ou jeunes internes chevronnés, elle n’a pas ménagé ses efforts pour couvrirde nombreuses interventions souvent simultanées. Vous retrouverez notamment dans les pagesde ce numéro :- l’interview de chaque rapporteur pour les 2 rapports SFO. Ils mettent notamment en évidencel’importance des dépistages précoces des troubles visuels de l’enfant et d’une réadaptation visuelle fine et adaptée à chaque patient ;- « Les échos de la SFO » qui reprennent les actualités de chaque spécialité : chirurgie réfractiveet orbito-palébrale, l’imagerie, la rétine chirurgicale et médicale, le glaucome, la neuro-ophtal-mologie et la surface oculaire ;- pas moins de 11 comptes rendus de symposiums organisés par les laboratoires et animés parprès de 50 intervenants ;- le panorama des nombreuses nouveautés présentées aux stands des exposants, que ce soit enmatière de spécialités thérapeutiques, d’optique, d’appareils ou instruments, etc. Ne l’oublionspas, le congrès est aussi ce lieu unique où les ophtalmologistes ont instantanément accès à l’ensemble de la vitrine du marché.

Pour autant, nous n’avons pas laissé dans l’ombre d’autres manifestations importantes. Notrepartenaire – Isabelle Aknin – a participé au congrès américain de l’ARVO à Baltimore. Elle a pro-cédé à une brève sélection à partir de 5 900 posters ou communications présentés à l’occasion dece congrès. Vous retrouverez son compte rendu synthétique dans la rubrique Actualités desCahiers. Les thèmes de l’imagerie, la DMLA, les polypes, la PDT et le diabète sont notammentabordés, avec le plus souvent des conclusions ou enseignements pratiques.

Nous remercions donc chaleureusement l’ensemble de l’équipe pour cette performance qui se renouvelle d’année en année sans faillir.

Enfin, l’affluence observée et les nombreux abonnements souscrits au stand des Cahiers pendantle congrès, aussi bien par des praticiens de France que de pays francophones sont bien sûr unesource de satisfaction pour nous, et une occasion précieuse de recueillir vos avis. Ils nous encou-ragent surtout à poursuivre avec la même exigence notre mission d’information et de formation.

Les directeurs scientifiques et rédacteurs en chef des Cahiers, et l’ensemble de l’équipe d’éditiondes Cahiers se joignent à moi pour vous souhaiter une excellente lecture.

Christian Guy, directeur de la publication

Numéro « Spécial SFO »

n° 211 • Juin/Juillet 2017 Les Cahiers 1

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Sommaire n°210 - Juin/Juillet 2017Couverture : F. Aptel, A. Cahuzac,

J.-P. Colliot, M.-A. Lureau-Cornuot

4 Les Français en bonne santé, mais se disent mal corrigés14 Compte rendu de congrès.

Les avancées en pathologies rétiniennes présentées au congrès de l’ARVOIsabelle Aknin

18 Correction de la presbytie : allégeons l’addition !...Dominique Meslin

17 Vision et conduite : l’optique ophtalmique à l’épreuve des exigences visuelles de notre sécurité routièreRaphaël Amar

Publirédactionnel

Cahier Optique

Les Actualités

Dossier Spécial congrès SFO 2017

23 Ophtalmologie pédiatrique« Les troubles de la réfraction non ou mal corrigés demeurent la première cause mondiale de déficience visuelle »Entretien avec Danièle Denis

27 Déficiences visuelles« L’ophtalmologiste n’est pas en bout de chaîne du traitement médical mais en début de chaîne de la réadaptation »Entretien avec Pierre-Yves Robert

Rapports SFO 2017

Symposiums Matériel et nouveautés

Échos de la SFO

Chirurgie réfractive et chirurgie de la cataracteCyrille Temstet

Chirurgie orbito-palpébraleMathieu Zmuda

Contactologie : un « avant-goût » du rapport sur l’ortho kératologie coordonné par le Dr A. SarfatiMarie-Aude Lureau-Cornuot

GlaucomeFlorent Aptel

Imagerie : quoi de neuf ?Marie Callet, Frédéric Matonti

Neuro-ophtalmologieMaude Jacob-Lebas, Catherine Vignal-Clermont

Rétine chirurgicaleVéronique Pagot-Mathis, Saleh Alshehri

Rétine médicale Armelle Cahuzac

Surface oculaireAurore Muselier-Mathieu

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Actualités

Les Cahiers4 n° 211 • Juin/Juillet 2017

« Les Français sont globalement en bonne santé par rapportaux pays de niveau de richesse similaire et à plus forte raison en regard de la population mondiale », annonce lerapport 2017 sur l’état de santé de la population en France,publié par la Direction de la recherche, des études, de l’éva-luation et des statistiques (DRESS) et l’agence Santé publi -que France. L’espérance de vie est ainsi de 85 ans pour lesfemmes en 2015, parmi les plus élevées d’Europe, et78,9 ans pour les hommes, dans la moyenne européenne.Les taux de mortalité standardisés sur l’âge ont, pour 1 000 habitants, diminué entre 2000 et 2014, de 14,7 décèsà 11,4 chez les hommes et de 8,4 à 6,7 chez les femmes.Pour 2014, ces taux sont inférieurs aux taux moyens de l’Europe des 28. La mortalité des moins de 65 ans ainsi quecelles liées aux maladies chroniques et cardio-vasculairesont également baissé. Résultat : près de 7 Français sur 10âgés de 16 ans ou plus se déclarent en bonne ou en trèsbonne santé. Mais certains points noirs viennent ternir le tableau. D’abord l’augmentation de la prévalence des ma-la dies chroniques, liée en partie au vieillissement de la population et aux progrès dans les diagnostics mais égale-ment à certains facteurs de risque (surpoids, sédentarité,tabagisme…). Ensuite, le problème du tabagisme chez lesfemmes, qui a augmenté de 28% à 29,9% entre 1974 à 2014(alors qu’il a diminué de 59% à 38,8% chez les hommes) etqui explique la progression du cancer du poumon chez lesfemmes. Enfin, le poids des inégalités sociales et territo-riales : par exemple, l’espérance de vie augmente selon lacatégorie socioprofessionnelle et diffère selon les régions :elle est en moyenne plus élevée dans la moitié sud de laFrance métropolitaine et en Île-de-France qu’ailleurs.�

… 28% des Français se disent mal corrigésCe rapport de la DRESS note qu’« en 2014, 73% des per-sonnes de 15 ans et plus déclarent avoir des troubles de lavision corrigés ou non. Les atteintes de la vision se géné-ralisent avec l’âge : moins de la moitié des 15-34 ans en dé-clarent contre près de 95% des personnes de 55 ans ouplus. » Or le problème est que parmi les personnes souf-frant de troubles de la vision, si 94% ont bien un appareilcorrectif (lunettes ou lentilles de contact), 28% déclarentêtre mal corrigées ! Et les inégalités sociales se font là en-core ressentir : les personnes sans diplôme présentent laproportion la plus importante de troubles non corrigés (10%des personnes souffrant de troubles visuels) ou mal corri-gés (33% des personnes souffrant de troubles visuels).�

Professionnel

Les Français en bonne santé, mais…

Médicaments : le suivi nécessaire après la mise sur le marchéAux États-Unis, 32% des nouveaux produits approuvés parl’agence du médicament (FDA) entre 2001 et 2010 ont né-cessité soit un retrait du marché, soit des mises en gardede la part de la FDA sur de nouveaux effets secondairesaprès leur mise sur le marché. C’est ce que révèle uneétude américaine portant sur 222 nouveaux médicamentset qui souligne que le temps moyen entre l’approbation dela FDA et la première découverte de nouveaux effets secondaires est d’environ 4 ans. Les chercheurs insistentdonc sur la nécessité d’un suivi continu de la sécurité desmédicaments tout au long de leur cycle de vie.Downing NS, Shah ND, Aminawung JA et al. Postmarket safety eventsamong novel therapeutics approved by the US food and drug adminis-tration between 2001 and 2010. JAMA. 2017 May 9;317(18):1854-63.

Les contrats de coopération officialisésLe décret fixant les conditions particulières requisespour conclure un contrat de coopération pour les soinsvisuels, paru en février, avait posé la première pierrede ce dispositif, prévu par la loi de financement de laSécurité sociale (LFSS) 2016. Il vient d’être complétépar une décision, publiée au JO le 27 avril, qui définitles types de contrats et les engagements des différentesparties. Les contrats peuvent ainsi être conclus entred’une part, un ophtalmologiste, un cabinet d’ophtal-mologistes, ou une structure d’exercice pluri-profes-sionnel, et d’autre part, l’agence régionale de santé(l’ARS) et l’organisme d’assurance maladie dont ilsdépendent. Deux types de contrats sont prévus : l’unpour la formation d’un orthoptiste en coopération, l’au-tre pour l’embauche d’un orthoptiste. Dans le cadre dupremier, les ophtalmologistes s’engagent notammentà employer un orthoptiste pour assurer au moins 350 hde formation et de pratique et à offrir un stage d’unedurée minimum de 10 semaines. Pour l’embauche d’unorthoptiste, le contrat prévoit une durée de travail mini-male de 16 h/semaine pour l’orthoptiste recruté et uneaugmentation du nombre de consultations. En contre-partie, l’assurance maladie apporte une aide finan-cière : un forfait annuel d’un montant maximum de 30 000 € sur trois ans pour l’embauche d’un orthoptisteà temps plein et une aide de 1 800 € maximum parorthoptistes stagiaires. Conclus pour une durée de troisans, ces contrats ont pour objectif de réduire les délaisd’attente pour un rendez-vous chez les ophtalmolo-gistes en facilitant le travail aidé.�

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Actualités


La réforme du 3e cycletoujours en discussionLes détails de la réforme du 3e cycle continuent d’êtremis au point. Ainsi, Le Quotidien du médecin reprendles points d’un décret, transmis le 10 mai au Conseild’État, qui précise les conditions statuaires etsalariales des futurs médecins. Selon celui-ci, lesétudiants qui entreront dans la phase de consolidationdu 3e cycle auront le statut de « docteurs juniors ». Ilsexerceront seuls des « fonctions de prévention, dediagnostic, de soins, d’actes de biologie médicale dansune optique d’autonomisation professionnelleprogressive » mais pourront s’appuyer, à tout moment,sur un praticien. Leur temps de travail est fixé à48 heures par semaine (8 demi-journées de stage et2 demi-journées de formation). La rémunération desdocteurs juniors ou encore l’organisation de leur tempsde travail additionnel restent à définir avant que letexte puisse être finalisé. En attendant, la conférencedes doyens et les autres parties prenantes de laréforme essaient de tendre la main aux internes, engrève depuis le 18 avril, et proposent une nouvelleconcertation autour de la durée de certains DES(cardiologie, hépato-gastroentérologie et néphrologie)et de la phase de consolidation, avec l’objectif deproposer une nouvelle version de la réforme d’ici larentrée 2017. Les discussions sont loin d’être closes.�

À quoi ressembleront les médecins en 2040 ?Selon une étude publiée au mois de mai par la DRESS, lesmédecins en 2040 seront plus jeunes, compteront plus defemmes et plus de salariés. La proportion de médecins de55 ans ou plus, qui s’élève à 45% en 2015, ne serait ainsi plusque de 22% en 2040 et l’âge moyen des médecins devraitpasser de 51 ans aujourd’hui à 45 ans en 2035. Les femmesseront de plus en plus nombreuses dans la profession :elles devraient être majoritaires dès 2021 et représenterplus de 60% des médecins en exercice en 2034, contre 44%aujourd’hui. La part de médecins libéraux exclusifs (y com-pris remplaçants) reculerait de 47% en 2016 à 38% en 2040,tandis que la part des médecins salariés continuerait à aug-menter. Quant au nombre de médecins actifs de moins de70 ans, de 216 700 au 1er janvier 2015, il devrait passer à 281 400 en 2040, soit 30% de plus. La densité de médecins(nombre de médecins pour 1 000 habitants) serait supé-rieure de 18% à la densité de 2015… mais l’évolution des be-soins tempérera cette progression. « Une fois pris en comptele vieillissement de la population, le rapport entre l’offre etla demande de soins évolue de manière moins dynamique,note la DRESS. La densité standardisée diminuerait de 3,21à 3,06 médecins pour 1 000 habitants entre 2015 et 2023 etstagnerait autour de ce point bas – qui constitue un minimumdepuis 1991 – jusqu’en 2025, amorçant ensuite une remon-tée pour retrouver en 2032 le niveau de 2015. »�


Actualités


La qualitédocimologique des ECNi augmenteDans les dossiers cliniquesprogressifs (DCP) des ECNi-tests de mars 2017, 22%des questions nécessitaientun raisonnement complexecontre 10% en juin 2016,note André Quinton, duCRAME (Centre de recher -ches appliquées en métho -des éducatives) de Bor-deaux. Une évolution qui vadans le bon sens : plus deréflexion et moins de « parcœur ». Petits points noirstout de même : le taux dequestions du niveau du3e cycle reste de 20%, etmême s’il y en a moinsqu’en juin 2016, il y a tou-jours des questions avecdes imprécisions suscepti-bles de gêner les étudiants.Du côté des questions iso-lées (QI), la qualité est elleaussi en augmentation parrapport à juin 2016 : « la plu-part des questions sontadaptées au niveau du 2e cy-cle et le taux de questionspurement de mémoire estpassé des deux tiers à lamoitié. Il y a moitié moinsqu’en juin 2016 de questionsavec une ambiguïté sur leurnature », note l’auteur. Pourpoursuivre l’amélioration,l’étude propose plusieurspistes, dont réduire de 15 à10 les questions des DCP,en compensant par l’ajoutd’autres dossiers, et pourles questions isolées, ten-dre à en introduire le maxi-mum par une vignette cli-nique ou encore diversifierles types de QCM.�

Se détendre en comblant le déficit de l’assurance maladieUn petit moment de libre entredeux consultations ? Pourquoi ne pas en profiter pour jouer auministre de la Santé ? C’est ceque proposent l’InstitutMontaigne et le cabinet Jalmagrâce à leur simulateur santé.Celui-ci permet de jongler avecdifférents paramètres (taux decroissance du PIB, économies à l’hôpital, médicaments…) et de visualiser leur effet sur ledéficit de l’assurance maladie.Un « jeu » qui permet d’alertersur les vrais enjeux de notresystème de santé : « si rien n’est fait, [il] sera en déficit de30 milliards d’euros en 2030 »rappelle la page d’accueil dusimulateur. http://www.financespubliques.fr�

Lors de l’assemblée générale de l’Association nationale des jeunes ophtalmologistes (ANJO), quis’est tenue en marge de la SFO, Jimmy Chammas,de Strasbourg, a été élu président pour 2017-2018.Il sera secondé par un bureau composé de : HugoLama (vice-président général et chargé de la pé-dagogie), Rebecca Rolf (trésorière), Aurore Chauvin(vice-présidente chargée de l’événementiel et descongrès), Anthony Manassero (vice-présidentchargé de l’événementiel et des congrès), YasmineChami (vice-présidente chargée des relations in-ternes et externes), Marie Maréchal (vice-prési-dente chargée des relations avec le service de santédes armées et rédactrice en chef de l’ANJournal),Christophe Henriot (vice-président représentant leschefs de clinique/assistants des hôpitaux) et Romain Nicolau (vice-président représentant lesjeunes installés). Dans sa lettre de passation, SaraTouhami, présidente sortante, a annoncé qu’ellerestera « bien évidemment aux côtés de l’ANJO à titre consultatif pour soutenir les belles initiativesque nous prévoyons pour l’année à venir ».�

Entreprises

ANJO change de bureau

Beaver-Visitecs’empare de MalosaLe développeur,fabricant etdistributeur dematériel chirurgicalpour l’ophtalmologieBeaver-Visitec aannoncé fin avrilavoir acheté MalosaMedical, producteurd’instrumentschirurgicaux àusage unique. Cedernier dispose d’unportefeuille de plusde 400 produits,requis pour desprocéduresspécifiques enophtalmologie.�

Alcon, aujourd’hui division de Novartis, a été créée au Texas en1947 par les pharmaciens RobertAlexander et William Conner, envue de fabriquer des produitsphar ma ceutiques spécialisés, enparticulier des collyres. Quaranteans plus tard, la société s’est déjàlargement diversifiée et mise surla phaco-émulsification dans lachirurgie de la cataracte. Elle lan-cera des équipements de pointedans le domaine à chaque dé -cennie : en 1989, le système de phaco émulsification Master®,bientôt suivi par les systèmesUniversal®, Legacy®, Infinity® etplus récemment, Centurion®.D’autres champs d’innovationsont explorés par la suite : en1994, un groupe de chimistes etd’ingénieurs passionnés déve -loppent AcrySof®, une lentille

intraoculaire. Aujourd’hui, Alconfabrique et commercialise desimplants intraoculaires mono- focaux et des implants intra -oculaires de technologie avancéepour la correction des amétro-pies de l’œil. De même en 2011, la fusion d’Alcon avec Ciba Visionlui permet de devenir l’un desplus grands fabricants de lentillesde contact au monde avec prèsde 2 millions de lentilles fabri-quées chaque année, dont la Dailies Total 1®. Depuis, l’entre-prise poursuit ses développe-ments, notamment avec Clareon,un matériau pour lentille intra -oculaire, ou encore avec le Nge-nuity® 3D Visualization System,dont le lancement est prévu cetteannée et qui vise à répondre aubesoin de visualisation en chirur-gie vitréo-rétinienne.�

Alcon fête ses 70 ans


DMLAen pratique

16ÈME ÉDITION

Intégrerles nouvelles technologies

dans notre pratique

PORTANCECOMMUNICATION

ORGANISATION

10. rue Saint Marc75002 Paris - FRANCE

Tél : 01 42 81 48 24Fax : 01 42 81 33 94

Email : [email protected]

Vendredi15 septembre

2017

Maison de la chimieParis

Journée d’enseignement

Invité Pr. James FUJIMOTO(Boston)

L'inventeur de l'OCT pour une conférence :

L'OCT du futur

Nouveau cette année,Pour rendre plus efficace le travail aidé au sein

des structures de rétine :

Une matinée spéciale«par et pour les orthoptistes»

Annonce presse DMLA 2017 - 21x27_Mise en page 1 12/06/17 17:11 Page1

Actualités


Johnson & Johnson acquiert Abott medical opticsLe groupe Johnson &Johnson, un acteur majeurdans les ventes de lentilles,la chirurgie de la cataracte,la chirurgie ophtalmo -logique, les implants de lacataracte et intraoculaires,

vient d’acquérir pour4,325 milliards de dollarsAbbott medical optics(AMO), une filiale détenue à titre exclusif par leslaboratoires Abbott. Cette opération permet

au groupe de disposer de produits ophtalmiquesdans trois secteursd’activité : chirurgie de la cataracte, chirurgieréfractive et produitsophtalmiques destinés

aux consommateurs. Le rapproche ment desdeux organisations opérera sous le nom deJohnson & Johnson Vision(J&J Vision).�

Études

L’OCT-angiographie pour le dépistage précoce du glaucome

Des chercheurs californiens ont confirmé l’intérêt de l’OCT-angiographie pour identifier des marqueurs précoces duglaucome. Ils ont ainsi analysé 58 yeux de 58 patients glau-

comateux avec une perte de champ visuel restreint à un hémichamp, ainsi que 28 yeux sains. Leurs mesures princi-pales ? La densité des vaisseaux péripapillaires (cpVD) et périfovéaux (pfVD). Or ils ont observé que la cpVD et la pfVDmoyennes étaient plus élevées dans l’hémirétine intacte des yeux glaucomateux que dans la moitié affectée par leglaucome, mais déjà plus basses que dans les yeux sains. «L’OCT-A pourrait donc potentiellement permettre d’iden -tifier les dégâts causés par le glaucome avant que les atteintes du champ visuel soient détectables », conclutl’étude.�Yarmohammadi A, Zangwill LM, Diniz- Filho A et al. Peripapillary and macular vessel density in patients with glaucoma and single-hemifield. Visual field defect. Ophthalmology. 2017;124(5):709-19.

Une bonne idée : l’acétazolamide avant une chirurgie de la cataracte

Une équipe de chercheurs japonais a étudié l’effet de l’acé-tazolamide sur la pression intraoculaire (PIO) suite à unechirurgie de la cataracte chez des patients atteints d’unglaucome primitif à angle ouvert (GPAO). Pour cela, 90 yeuxde 90 patients ont été répartis en trois groupes : le premiera reçu 500 mg d’acétazolamide par voie orale une heureavant l’opération, le deuxième a reçu 500 mg d’acétazola-mide par voie orale 3 heures après l’opération et le troi-sième n’a pas reçu d’acétazolamide. Dans tous les groupes,la PIO était plus élevée de 3 à 7h après la chirurgie et a di-minué au bout de 24h. Mais 5h, 7h et 24h après l’opération,elle était plus basse chez les deux groupes ayant pris del’acétazolamide. De plus, une augmentation de 100% de laPIO n’a été observée que sur un œil du premier groupe(3,3%) alors qu’elle a concerné respectivement 7 (23,3%) et8 (26,6%) yeux des deuxième et troisième groupe. « L’admi-nistration orale d’acétazolamide une heure avant l’opérationréduit significativement l’élévation de la PIO de 1 à 24 heuresaprès l’opération, tandis que l’administration 3 heures aprèsl’opération réduit la PIO au bout de 5 heures ou plus », résument les auteurs.�

Hayashi K, Yoshida M, Manabe SI, Yoshimura K. Prophylactic effect oforal acetazolamide against intra ocular pressure elevation after cataractsurgery in eyes with glaucoma. Ophthalmology. 2017;124(5):701-8.

Pression intraoculaire moyenne chez les 3 groupes de patients. Il apparaît notamment qu’une heure et 3 heures après l’opération,elle est significativement plus basse chez les patients qui ont pris de l’acétazolamide une heure avant l’opération.

Comparaison dela densité

vasculaire entreles yeux sains etceux atteints deglaucome. Dans

la version colorée,le orange indique

une densitévasculaire

supérieure à 50%et le bleu foncé

une densité nulle.


Actualités

Nous travaillons sur un implant et une thérapie pour les personnes atteintes de rétinite pigmentaire afin qu‘une fenêtre d‘espoir puisse s’entrouvrir pour eux.

retina-implant.de

For a window of hope.

Les anti-VEGF contre la rétinopathie du prématuréD’après la littérature, les anti-VEGF intravitréens sont aussiefficaces que la photocoagulation au laser pour traiter la rétinopathie du prématuré. C’est la conclusion d’un rapportde l’académie américaine d’ophtalmologie, qui a examiné13 publications sur le sujet. Cependant, bien que la thérapieà base d’anti-VEGF puisse avoir des avantages particuliers,comme pour les formes postérieures agressives de rétino-pathie du prématuré, elle présente comme inconvénientd’afficher un taux plus élevé de récidive. Ce type de traite-ment nécessite donc un suivi attentif et à long terme dansces cas où la vascularisation de la rétine est incomplète. Par ailleurs, les effets d’une baisse des taux systémiques de VEGF (suite à l’injection intravitréenne de bévacizumab) sur les organes en développement des nouveaux-nés sont inconnus. L’utilisation des anti-VEGF doit donc se faire judicieusement, en prenant en compte de potentiels effets secondaires, insiste l’Académie.�VanderVeen DK, Melia M, Yang MB et al. Anti-vascular endothelialgrowth factor therapy for primary treatment of type 1 retinopathy of prematurity: a report by the american academy of ophthalmology.Ophthalmology. 2017;124(5):619-33.

La stimulation électrique transcornéennepourrait ralentir la progression de la rétinite pigmentaireDans une étude prospective, randomisée et partiellementmasquée, 52 patients atteints de rétinite pigmentaire ontété traités 30 minutes par semaine pendant 52 semaines,soit avec une fausse stimulation électri que, soit avec une sti-mulation atteignant 150% ou 200% du seuil du phosphèneélectrique individuel. Les résultats montrent dans un pre-mier temps que la stimulation électrique transcornéenne estbien supportée même si 31 des 52 patients ont développé unsyndrome de l’œil sec. Quelques améliorations significa-tives ont ensuite été rapportées dans les groupes stimulésà 150% et 200% par rapport au groupe témoin lors des élec-tro rétinographes, mais l’élargissement du champ visuel observé lors d’une précédente étude pilote sur 16 patientsn’a pas été reproduit. Les chercheurs entendent donc pour-suivre leurs études pour vérifier le potentiel de la stimula-tion électrique transcornéenne.�Schatz A et al. Transcorneal electrical stimulation for patients withretinitis pigmentosa: a prospective, randomized, sham-controlled fol-low-up study over 1 year. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(1):257-69.


Traitements

Uvéite : les traitements systémiquesplus efficaces que les implants« Les thérapies systémi ques à base de corticostéroïdes et d’immunosuppresseurs préservent mieux la vision despatients souffrant d’uvéite, et présentent moins d’effetssecondaires, qu’un corticoïde en implant intravitréen. » C’est la conclusion d’une étude menée par les équipes del’Institut national de l’œil aux États-Unis. Les chercheursont recruté 255 patients atteints d’uvéite et ceux-ci ontaléatoirement formé deux groupes : le premier a bénéficiéde l’implant à base de fluocinolone développé par Bausch &Lomb et le second d’un traitement systémique aveccorticoïdes et immunosuppresseurs. Après sept ans desuivi, il est apparu que l’acuité visuelle est en moyennerestée stable chez les seconds mais a diminué chez lespremiers. « Ces résultats soulignent l’importance d’un suivià long terme pour les thérapies des maladies chroniquesqui sont susceptibles de nécessiter des années detraitements », conclut Elizabeth Sugar, l’une des auteurs de l’étude.�Writing committee for the multi center uveitis steroid treatment & follow-up study research group. Kempen JH, Altaweel MM, HolbrookJT et al. Association between long-lasting intravitreous fluocinolone ace-tonide implant vs systemic anti-inflammatory therapy and visual acuity at7 years among patients with intermediate, posterior, or panuveitis. JAMA.2017;317(19):1993-2005.

Actualités


Le téprotumumab efficace dans l’ophtalmopathie de la maladie de BasedowJusqu’à présent, il n’existait aucun traitement satisfaisantpour l’ophtalmopathie basedowienne. L’éventail thérapeu-tique incluait corticostéroïdes, immunosuppresseurs et chirurgie pour réduire la pression de l’orbite mais avec uneefficacité limitée et des effets secondaires. Une étude amé-ricaine apporte cependant un nouvel espoir : les chercheursont suivi 88 patients qui se sont vus administrer soit un placebo, soit du téprotumumab, un inhibiteur du récepteur àl’IGF-1 (huit injections en intraveineuse, espacées chacune de3 semaines). Et 69% de ces derniers (contre 20% des patientssous placebo) ont répondu positivement au traitement aubout de 24 semaines (43% contre 4% dès 6 semaines) : leurexophtalmie et leur clinical activity score ont diminué. Quantaux effets secondaires, ils sont faibles puisque seule une hyperglycémie chez les patients diabétiques a été observéemais contrôlée en ajustant le traitement du diabète. Un essaiclinique de suivi est en cours pour confirmer les résultats etdevrait s’achever en 2018.� Terry J, Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DJ et al. Teprotumumab for thyroid- associated ophthalmopathy. N Engl J Med. 2017;376(18):1748-61.

©University of Michigan KelloggEye Center

Les chercheurs Terry J. Smith et Raymond Douglas,

de l’université du Michigan, ont démontré l’efficacité

du téprotumumab.

Essai précliniquepositif contre ladouleur oculaireLe français Pharmaleads, en collaboration avecl’Institut de la vision de Paris, annonce desrésultats positifs surl’efficacité et la sécuritédu PL265, un DENKI(Dual Enkephalinaseinhibitor), dans le cadred’une étude pré-cliniquesur la douleur oculairesuite à des lésionscornéennes. La sociétécherche un partenairepour poursuivre ledéveloppement du PL265 dans le domaineophtalmologique etenvisage un essaiclinique de phase I/IIa en 2018.�

De la résistanceaux antibiotiquesÀ l’occasion du congrèsannuel de l’Association for research in vision andophthalmology (ARVO), aux États-Unis, Bausch +Lomb a présenté les résultats du groupe derecherche ARMOR (Suivi de la résistance aux antibiotiques des micro -organismes oculaires –Antibiotic resistance monitoring in ocularmicroorganisms). Ceux-ciportent sur 359 isolats prélevés dans neuf sites à travers les États-Unis. Ils révèlent notammentque tous les prélèvementsd’Haemophilus influenzarépondent bien à tous lesantibiotiques mais qu’enrevanche, la résistance dePseudomonas aeruginosaaux fluoroquinolones, bienqu’encore faible, a doublédepuis 2015 pour atteindre7%. Parmi les isolats deStreptococcus pneumo- niae, 31% sont résistants à l’azithromycine et 38%résistent à la pénicilline,mais restent sensibles au fluoroquinolones et auchloramphénicol. Tous les staphylocoques sont quantà eux plus résistants à l’azithromycine (47-63%),l’oxacilline/méticilline (27-43%) et à la cipro floxa-cine (25-30%). 24% desStaphylococcus aureus et36% des staphylocoques à coagulase négative sont d’ailleurs résistants à trois types ou plus d’antibiotiques.�


n° 211 • Juin/Juillet 2017

Noctura contre l’hypoxie rétinienneLuciol a présenté lors de la SAFIR 2017 son nouveautraitement : le masque Noctura 400. Celui-ci a été mis aupoint selon un raisonnement simple : la majeure partie dela consommation en oxygène des bâtonnets étant noc-turne, l’hypoxie rétinienne peut être augmentée la nuitchez les patients atteintsde rétinopathie diabé-tique. Cette augmenta-tion de l’hypoxie réti-nienne nocturne pourraitaggraver l’évolution versla néovascularisation etl’apparition d’œdème et exsudats maculaires.Pour remédier au problè me, Luciol propose donc unmasque qui expose les bâtonnets, à travers les pau-pières, à une douce lumière nocturne constante, émise àune longueur d’onde précise, pour réduire la demande enoxygène des bâtonnets. Noctura 400 est un DM CE classeIIa destiné ainsi à traiter de façon non invasive la rétino-pathie diabétique ou l’œdème maculaire diabétique. Deuxétudes de phase III randomisées multicentriques sont encours au NHS (sécurité sociale anglaise) et une publica-tion est attendue début septembre.�

Les oméga-3 réestérifiés contre la sécheresse oculaireAux États-Unis, les oméga-3 sont devenus untraitement standardisé contre la sécheresse oculairemais peu d’études avaient évalué leur efficacité etparticulièrement celle des oméga-3 réestérifiés. Uneéquipe américaine s’y est donc attelé : 105 patientssouffrant de sécheresse oculaire et avec undysfonctionnement des glandes de meibomius ont reçu chaque jour pendant 12 semaines soit 4 gélulescontenant au total 1 680mg d’acide eicosapentaénoïque(EPA) et 560 mg d’acide docosahexaénoïque (DHA), soitun placebo de 3 136 mg d’acide linoléique. Or toutes lesmesures effectuées (osmolarité des larmes, temps derupture du film lacrymal, test de Shirmer…) ont montréune plus grande progression chez les patients prenantles oméga-3 réestérifiés. De quoi continuer àencourager la prise alimentaire de ces acides gras en cas de syndrome de l’œil sec.�Alice T, Donnenfeld ED, Shah ZA, Holland EJ et al. Effect of oralre-esterified omega-3 nutritional supplementation on dry eyesEpitropoulos. Cornea. 2016;35(9):1185-91.

DM CE classe IIa Pour lutter contre l’hypoxie rétinienne nocturne

Prévention et traitement de la Rétinopathie Diabétique et de

Intervient à tous les stades de la RD Intervient à tous les stades de la RD

Données de sécurité et d’efficacité prouvées Données de sécurité et d’efficacité prouvées (phase II) (phase II)

Contrôle de l’observance par enregistrement Contrôle de l’observance par enregistrement

Traitement à domicile, qualité de vie du patient Traitement à domicile, qualité de vie du patient

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Respecte le cycle circadien Respecte le cycle circadien


Un robot réalise une chirurgie de l’œilRobert McLaren, professeur d’ophtalmologie à l’universitéd’Oxford, assisté du Dr Thomas Edward, a utilisé un robot télécommandé pour enlever une membrane d’un centièmede millimètre d’épaisseur sur la rétine d’un patient de70 ans. Une première mondiale, d’après l’université, renduepossible grâce à R2D2 : le robotic retinal dissection device.Celui-ci, qui opère àl’intérieur de l’œil viaun trou d’un millimè-tre de diamètre, per-met de supprimerd’éventuels tremble-ments du chirurgien etfacilite donc l’opéra-tion. Le robot, sorte demain mécanique, estmis en mouvementpar sept moteurs contrôlés par ordinateur, ce qui lui donneune précision de mouvement de l’ordre du millième de mil-limètre. Onze autres patients font partie de cet essai cli-nique. Le robot s’attèlera à enlever d’autres membranes eten cas de succès pourra passer à la thérapie génique de la rétine, qui nécessite d’implanter une fine aiguille sous la rétine et qui est actuellement en cours d’essais dans plusieurs centres de recherche.�

Actualités


Le traitement contre la DMLA humidebientôt disponible en gouttes ?Des scientifiques de l’université de Birmingham, au Royaume-Uni, annoncent pouvoir potentiellement révolutionner le traitement de la DMLA humide. Ils ont en effet mis au point des gouttes ophtalmiques quipourraient remplacer les pénibles injections que doiventpour le moment subir les patients. Ces gouttes utilisentun peptide pénétrant dans les cellules (CPP) pour délivrerles anti-VEGF en quelques minutes. Testées sur des rats,des souris et des cochons, l’utilisation quotidienne degouttes s’est montrée aussi efficace que les injectionsmensuelles d’anti-VEGF.�de Cogan F, Hill LJ, Lynch A, Morgan-Warren PJ et al. Topical deliveryof anti-VEGF drugs to the ocular posterior segment using cell-pene-trating peptides. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2017;58(5):2578-90.

Innovations

Des yeux imprimés en 3D pour faire grandir l’orbiteLa microphtalmie ou l’anophtalmie sont responsables d’environ 10% des cas de cécité chez les enfants à traversle monde. « Or sans œil, l’os autour de l’orbite ne disposepas des stimuli adéquats pour se développer », note MaaykeKuijten, post-doctorante à l’université libre d’Amsterdam.Avec son équipe, elle a donc imprimé des yeux en 3D, quibien qu’ils ne permettent pas de voir, offrent un support permettant au visage de se développer autour de manière naturelle et proportionnée. Ces yeux peuvent en outre êtreremplacés facilement par les parents eux-mêmes (aprèsentraînement avec un oculariste) au fur et à mesure de lacroissance de l’enfant. Ils présentent l’avantage d’être beau-coup plus simples à fabriquer que les prothèses oculaires.Cinq enfants ont testé ces yeux en 3D et les résultats, pré-sentés lors du congrès annuel de l’Association for researchin vision and ophthalmology (ARVO), montrent que la taillede leur orbite a en moyenne doublé en un an. Les études sepoursuivent et restent à étendre à un plus large groupe.�

Diagnostic

Un biomarqueur du glaucomeSelon le Dr Rajendra S. Apte, de la faculté de médecine à l’uni-versité de Washington, « les tests du glaucome mesurent lescellules mortes, ce qui de toute façon n’est pas réversible. Maissi nous pouvons identifier les cellules sous stress, alors ilpourrait y avoir la possibilité de préserver ces cellules et doncla vision. » Or son équipe pense avoir trouvé un moyen de lefaire. En étudiant des rats, des souris et l’humeur aqueuse pré-levée chez des patients glaucomateux, les chercheurs ontidentifié un biomarqueur, la protéine GDF15, qui semble lié au niveau de stress des cellules ganglionnaires et à la sévérité du glaucome. Il leur faudra à présent suivre l’évolution de cebiomarqueur en fonction de la progression de la maladie avantde pouvoir espérer en faire un outil de diagnostic. Ce que leschercheurs comptent faire dans une étude prospective sur aumoins plusieurs mois.�

Ban N, Siegfried CJ, Lin JB et al. GDF15 is elevated in mice following retinal ganglion cell death and in glaucoma patients. JCI Insight. May 4, 2017.

Figure A.Niveau deGDF15 chez lespatients sains et ceux atteintsde glaucome.Figure B.Niveau deGDF15 enfonction de lasévérité duglaucome.Figures C à E.Évolution duchamp visuelen fonction dela sévérité duglaucome.


Actualités


Staar Surgical obtient la marque CE pour son implant EDOFBaptisé EVO+ Visian ICL with Aspheric (EDOF), l’implant intra oculaire de l’américain Staar Surgical vient d’obtenir lamarque CE. Destinée à corriger ou réduire l’hypermétropieet la myopie pour des dioptries comprises entre +3 et -18, ilse place entre l’iris et le cristallin. L’implant dispose de latechnologie CentraFLOW qui permet à l’humeur aqueusede circuler, éliminant ainsi le recours à une iridotomie péri-phérique. La société prévoit maintenant de présenter son implant à un groupe de chirurgiens pour obtenir leur retourd’expérience concernant sa performance et son accepta-tion par les patients.�

Bayer améliore sa plateformeBayer propose une nouvelleversion de sa plateforme deservices qui vise à faciliter lapratique et les échanges entreophtalmologistes. BaptiséeOphta+, elle permet d’accéderà un espace de vidéos surl’actualité de la rétine ainsiqu’aux comptes rendus decongrès, mais également deplanifier ses congrès et lesrencontres de confrères ainsique d’échanger en instantanéavec eux, de partager desfichiers et de créer desgroupes de discussion. Bayer annonce pour lemoment environ 700 inscrits.L’appli cation est disponiblepour Iphone et Androïd et sur www.ophtaplus.fr�

Un nouvel implant intraoculaire pour la presbytieLe néerlandais Ophtec a annoncé le 6 mai avoir reçu

la marque CE pour son nouvel implant intraoculaireasphérique, Precizon Presbyopic. Comme l’indique

son nom, celui-ci est destinée à traiter lapresbytie tout en offrant un ensemble complet

de champ de vision grâce à une innovationbrevetée et nommée continuous

transitional focus (CTF). Selon Ophtec,celui-ci peut composer avec de plus

grandes inclinaisons ou décentrages de lentille. Cette tolérance de défaut

d’alignement réduit les phénomènes lumineux, aidantainsi des patients à s’adapter plus naturellement à leurnouvelle vision. Le CTF est aussi conçu pour être moinsdépendant de la taille de la pupille, quelles que soient les conditions d’éclairage. Le lancement commercial est prévu en Europe pour octobre 2017.�

Indivisual fait peau neuve Depuis le 20 avril, les lentilles de la gamme Indivisual de Menicon ont changé de packaging : elles ne sont désormaisplus conditionnées en flacon mais sous forme de blister.Ces lentilles à renouvellement trimestriel en silicone hydro-gel sont personnalisables (diamètre, rayon et puissancesétendues), disposent d’un filtre UV et sont disponibles dansune large gamme allant de -25,00 à +25,00 D.�

Marquage « droit et gauche » Mark’ennovy introduit le marquage « droit et gauche » pour boîtes de len-tilles de contact afin de rendre l’identi-fication des lentilles un peu plus facilepour les professionnels de l’optique etpour leurs patients. �

Un concours pour une rétine de laboratoireL’Institut national de l’œil(NEI), organisme apparte-nant aux Instituts nationauxde la santé aux États-Unis, a lancé début mai unconcours original : le 3-Dretinal organic challenge. Iloffrira durant les trois pro-chaines années plus d’un

million de dollars en prixpour le développement de rétines fabriquées en labo-ratoire. « Nous cherchonsde nouvelles idées pourcréer des rétines en 3Dstandardisées pouvant ac-célérer la découverte detraitements pour des mala-

dies telles que la DMLA oula rétinopathie diabétique,qui peuvent faire perdre lavue », a déclaré Paul A. Sie-ving, directeur du NEI. L’ob-jectif est en effet d’utiliserde telles rétines pour étu-dier la façon dont la rétineréagit dans différentes

condi tions et face à de po-tentiels traitements. La pre-mière phase du concours,qui s’achève le 1er août, viseà faire émerger de nouvellesidées et dispose d’un budgetde 100 000 €. La phase dedéveloppement commen-cera à l’automne.�

Produits et services

Formations contactologie

Les laboratoires Johnson &Johnson organisent à Parisdes journées d’ateliers inter actifs et pratiques, le vendredi 22 septembre et le vendredi 20 octobre.Inscriptions auprès de [email protected] fabricant de lentillesMenicon propose égalementtout au long de l’année desmodules de formation des-tinés aux ophtalmo logistes.Deux formations d’unedemi-journée chacune auront lieu en septembre.Inscriptions : tél. : 01.41.40.19.14 ou par mail :[email protected] sur http://www.formation-menicon.fr



Le congrès de l’ARVO s’est tenucette année à Baltimore, du 7 au 11 mai 2017. Onze mille par-ti cipants étaient annoncés, ettoute l’ophtalmologie a été explo rée en 5 886 posters etcommunications. Le résumépro posé ici revient sur une par-tie des avancées en patholo-gies rétiniennes présentées àl’ARVO.

ImagerieL’OCT-angiographie (OCT-A, paropposition à l’OCT classique(OCT-B), et OCT en face (OCT-C)) est à la mode. Nous décou-vrons beaucoup d’images nou-velles, mais nous découvronsaussi qu’il ne s’agit pas d’uneangiographie fluorescéiniquesans injection, mais d’une nou-velle imagerie à part entièredont il nous faut apprendre lesindications, la symptomatologieet les pièges.L’un des pièges aurait été depasser d’une coupe de 3 x 3 cmà une coupe de 6 x 6 cm, et desui vre la lésion dans le temps,sans s’assurer que l’échelle soitcomparable entre ces deux cou -pes. Une équipe américaine,me née par Fang Zheng de Seat-tle et Giovanni Gregori de Miami,a comparé la mesure de la tailledes néovaisseaux, mesurés lemême jour sur une coupe en 3x 3, versus une coupe en 6 x 6, etce, sur différents appareils.Les mesures étaient identiques(en tout cas, les différencesn’étaient pas statistiquementsignificatives) en changeantl’échelle lors de l’examen avecle même appareil (poster, ré-sumé n° 50).

En revanche, en comparant unexamen en swept source (SS-OCT) avec un examen en spec-tral domain OCT (SD-OCT) lataille de la lésion apparaissaitplus grande en SS-OCT. Cettedifférence n’était pas linéaire et était plus importante sur lescoupes en 6 x 6 (p = 0,003) quesur les coupes en 3 x 3 (poster,résumé n° 49).Nous pouvons donc être ras -surés et suivre nos patients enchangeant de taille d’examenlorsque la membrane grandit,tout en pouvant comparer lesme sures dans le temps, à condition de suivre les patients sur lemême type d’appareil, mais ilfaudra penser à cette variationde mesure si l’on change d’OCT.Après avoir défini les critèresd’activité des membranes néo-vasculaires, l’équipe de Créteila comparé l’évolution des mem-branes néovasculaires traitéespar anti-VEGF (H. Oubraham,pos ter résumé n° 381). Les ré-sultats publiés à l’ARVO compa -rent l’évolution de la lésion lorsde la dose de charge initialedes 3 injections intravitréennesmensuelles pour les patientsnaïfs, comparés à des patientsen cours de suivi, traités enPRN, mais dont l’aspect enOCT-A était encore celui de néo-vaisseaux actifs à l’inclusion.Chez les patients naïfs, on voità la fois un gain d’acuité visuel -le, une diminution de taille de lamembrane néovasculaire etune raréfaction de la densité ca-pillaire, alors que chez les pa-tients déjà traités, il n’y a qu’uneraréfaction de la densité capil-laire, sans diminution de taille,

et une stabilisation de l’acuitévisuelle. Cela devrait nous mo-tiver à traiter de façon soutenueles patients le plus tôt possible.

DMLAEn cas de glaucome associéIl y a un passage systémiquedes anti-VEGF. Mais la voie depassage n’est pas connue : soitpar la choroïde, soit par l’hu-meur aqueuse. En jouant surl’excrétion d’humeur aqueuse,pourrait-on diminuer le pas-sage systémique et augmen-ter la demi-vie dans l’œil desanti-VEGF ?Une équipe (Jason Hsu, Phila-delphie, résumé n° 1197) a faitune analyse secondaire del’étude CATT sur 904 patients,en comparant les patients sousprostaglandines (qui augmentela filtration) sous ß-bloquantset/ou inhibiteurs de l’anhydrasecarbonique (qui diminue la fil-tra tion) et un groupe de patientstémoins. Le gain d’acuité visuel -le était supérieur dans le groupesous ß-bloquants et/ou inhibi-teurs de l’anhydrase carbonique(+13,8 lettres pour un groupe témoin à 6,3 lettres), et moinsbon chez les patients sous

prostaglandines (+3,5 lettres).Le résultat anatomique étaitaussi meilleur dans le groupe limitant l’excrétion de l’humeuraqueu se, et moins bon sousprostaglandines.De plus, ces résultats sont ob-te nus avec moins d’injectionsdans le groupe sous ß-bloquantset/ou inhibiteurs de l’anhydrasecarbonique (13,9 en 2 ans) quedans le groupe témoin (15,7) et le groupe prostaglandines(16,7). Cette étude confirme queles anti-VEGF sont excrétésavec l’humeur aqueu se, et ce,quel que soit l’anti-VEGF utilisé :la répartition des patients étaitéquitable entre le ranibizumabet bevacizumab. Ces donnéesont été publiées dans le JAMAen 2016. Nous sommes en at-tente d’une étude comparableavec l’aflibercept.Quoi de neuf en nutrition ?Plusieurs études ont parlé de vitamine D cette année. Nousavons retenu le très beau travaild’une équipe de Boston qui aétudié l’influence d’un apport envitamine D sur l’incidence de laDMLA (communication de Ra-chel Silver, résumé n° 2981).Après analyse d’un questionnai -re (alimentaire et supplémen-tation), ils ont observé l’évolu-tion d’un groupe de 2 269 pa-tients atteints de maculopathieliée à l’âge (MLA) vers une DMLAavérée (552 patients), avec un

Actualités Compte rendu de congrès

« Les avancées en pathologies rétiniennes présentées au congrès de l’ARVO

Le but de ce compte rendu est de faire le point sur ce qui ressort des très nombreuxposters et communications qui ont été présentés au congrès de l’ARVO de ce mois de mai,

à Baltimore. Sont abordés l’imagerie, la DMLA, les polypes et la PDT, et le diabète.

Figure. Vitamine D et évolution vers la DMLA avérée

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suivi moyen de 8 ans. Aprèsajustement statistique prenanten compte l’âge, le sexe, le ni-veau social, le surpoids, le ta-bagis me, le stade initial de MLA,la quantité de calories, de cal-cium, de folates, d’oméga 3 etd’acides gras polyinsaturés in-gérées, ils ont constaté que lesdeux quintiles supérieurs (ceuxqui prennent le plus de vitami -ne D) ont 38% de moins d’évo-lution vers la DMLA (p = 0,001)que le quintile inférieur (ceuxqui en prennent le moins) (fi-gure). Cette dif férence est plu-tôt observée en protection de laDMLA néovas culaire (diminu-tion de conver sion de 39% pourle quintile supérieur). Ce résultat est indépendant dela prise de calcium. C’est doncbien l’apport en vitamine D quiserait protecteur.

Les polypes et la PDTDans les suites de l’étude Eve-rest qui comparait des patientssous ranibizumab à des pa-tients sous une association ra-nibizumab et PDT, une analysedes images ICG a montré unefermeture plus complète du« branching vascular network»chez les patients traités avecune thérapie combinée. Il nefau drait donc pas abandonner la PDT dans ces indications(poster, résumé n° 906).Le pendant de l’étude Everestest l’étude Planet (présentationde Won Ki Lee, résumé n° 1199),dont les résultats à 1 an ont étédévoilés à l’ARVO. Il s’agit d’uneétude sur les patients atteintsde polypes, traités par afliber-cept (selon l’AMM : 3 injectionsmensuelles, puis injections tousles 2 mois) seul comparé à despatients sous aflibercept + PDT.La PDT n’a rien apporté compa -ré à l’aflibercept seul : mêmenombre d’injections, même gain

d’acuité visuelle (+10,8 lettres vs+10,7 lettres), même taux derégression des lésions polypoï-dales (80%). On pourrait doncabandonner la PDT dans cesindications !Au cours de la discussion, s’estposé le problème de la dispari-té entre les résultats de Planet(80% de lésions « inactivées »)et Everest (40% de lésions « in -activées »), et la conclusion inver se concernant la PDT. Laconclusion de la discussion estqu’on ne peut pas comparerdes études dont la populationtraitée et les rythmes de traite-ment sont différents. Il a étépré cisé que la PDT était utiliséeen pleine fluence. Nous som -mes donc en attente d’une étu -de comparative entre les deuxmolécules. Notre attitude en-vers la PDT dépendra de l’anti-VEGF utilisé dans les cas depolypoïdose.

Le diabèteLe traitement de l’œdèmemaculaire diabétique

Un autre résultat attendu étaitcelui de l’étude Clarity à 1 an(présentation de S. Sivaprasad,résumé n° 1995), de non-infé-riorité de l’aflibercept par rap-port à la pan-photocoagulation(PPR) chez les diabétiques pré-sentant un œdème maculaire.

- La PPR a été faite progressi-vement sur 8 semaines, avecune PPR peu intense : seule-ment 2 000 impacts par œil (4fois moins que ce que nous pra-tiquons en France).- L’aflibercept a été injecté enPRN après une phase d’induc-tion de 3 mois seulement (alorsque l’AMM requiert 5 injectionsmensuelles au début du traite-ment).Le traitement était poursuivi encas de résorption partielle del’œdème maculaire, stoppé encas de résorption totale, et complété par une séance dePPR additionnelle, quel que soitle bras de l’étude en cas denon-réponse.Une moyenne de 1,4 injection a été nécessaire après la pha -se d’induction de 3 injections dans le groupe aflibercept, avecseulement 1% de PPR « de se-cours », donc de non-réponse.L’acuité visuelle était supérieu -re dans le groupe aflibercept.Avec moins de baisse d’acuitévisuelle (perte de plus de 10 lettres : 15% dans le groupe PPRvs 5% dans le groupe afliber-cept) et un meilleur champ vi-suel bilatéral dans le groupeaflibercept.De même que dans le protoco -le S (le pendant de l’étude Cla-rity pour le ranibizumab), il y a

eu deux fois plus d’hémorragiesintravitréennes dans le groupePPR (18%) que dans le groupeaflibercept (9%) avec plus de re-cours à la vitrectomie.Il n’y a pas eu particulièrementde complications lors de cetteétude. De façon surprenante,les patients ont préféré le trai-tement par aflibercept malgréle stress des injections intra -vitréennes.La conclusion des auteurs a étéque nous devrions repousserl’indication de la PPR d’1 an. Enrevanche, le coût relatif destraitements et le bénéfice à longterme doivent être évalués.Le pronostic des rétino -pathies du diabétiqueCecilia Lee de Washington(communication, résumé n° 4283)a revu avec son équipe les dos-siers de plus de 35 000 patientsde son centre.La première constatation estque 50% des rétinopathies dia-bétiques non proliférante sévè -res évoluent rapidement versune rétinopathie proliférante.Elle a comparé la valeur pro-nostic des micro-anévrismes,des anomalies microvasculairesintrarétiniennes (AMIR), et deshémorragies dans 4 quadrants.- En présence d’une rétinopa-thie diabétique proliférante,10% des patients évoluent vers

ActualitésCompte rendu de congrès



une hémorragie intrarétinienneà 5 ans.- Les AMIR ont quatre fois plusde chance d’évoluer vers unerétinopathie proliférante queles patients avec des micro-anévris mes.- Les patients ayant des hémor-ragies dans 4 quadrants ontqua tre fois plus de risque de secompliquer d’hémorragies in-tra vitréennes que les patientsprésentant des micro-anévris -mes.Les limites de cette étude rétro -spective sont : l’absence de don-nées systémiques des patientset l’absence de double lecturepour évaluer le stade de la réti -nopathie. Néanmoins, le nom-bre impressionnant de dossiersrevus donne une belle soliditéà ses conclusions.En conclusion : la forme clini -que à l’inclusion conditionnel’évolution du patient.Les AMIR sont à risque de pro-lifération et les hémorragiesintrarétiniennes à risque d’hé-mor ragie intravitréenne.Nutrition et diabèteUne équipe de Singapour s’estintéressée à l’influence de laconsommation de poisson surl’incidence de la rétinopathiediabétique et sur son stade(communication, résumé n°4285).Cette étude est intéressante àdeux titres : il n’y a pas eu d’étu -de faite sur les populations asia-tiques, même si des études ontété faites sur les populationseu ropéennes (Espagne) et d’au-tre part il y a une grande consom-mation de poisson en Asie : unapport supplémentaire pour-rait-il avoir un intérêt ?La population de Singapour a untaux de diabète de 10,53% (as-sez proche de celui des USA :10,57%), et le taux de rétinopa-

ConclusionCe résumé est bien évidem-ment partiel et partial. Nouspouvons retenir quelquesconseils pratiques immédiate-ment applicables :• Traiter les patients le plus tôtpossible, quelle que soit la pa-thologie.• En cas de glaucome associéà un traitement anti-VEGF, pré-férer les ß-bloquants et/ou inhi-biteurs de l’anhydrase carbo-nique aux prostaglandines.• En cas d’œdème maculairediabétique, nous attendrons 6 à12 mois avant de faire une PPR,pour laisser à l’anti-VEGF, quenous aurons choisi, de faire son œuvre. Une exception à ceconseil est la présence de réti-nopathie diabétique prolifé-rante, où une PPR s’impose enurgence. Elle devra alors êtrefaite de façon intensive et ra-pide : 8 000 impacts par œil minimum.• Les patients ayant des AMIRpeuvent évoluer vers une réti-no pathie proliférante : on lessui vra au minimum tous les6 mois. En cas d’hémorragiedans les 4 quadrants, le suivisera plus rapproché, car ces patients sont à risque de complications sévères.En nutrition, nous avons confir -mé l’intérêt de la consommationd’oméga 3 sous forme de pois-son, et nous découvrons l’inté-rêt d’une supplémentation envitamine D.

Isabelle AkninCannes

Congrès

Internationalcongress on visionscience andophthalmologyLa quinzième édition de ce congrès se tiendra à Londres les 10 et 11 août, sur le thème « The thinkingeye…The seeing brain ».Conférences, ateliers inter actifs, présentations d’articles et de posters sont au programme. Inscriptions et renseignements : [email protected]

EuretinaCette année, ce congrèsinternational aura lieu à Barcelone, du 7 au10 septembre. 11 sessions sont auprogramme, dont • Myopie : nouvellesperspectives, prévention et traitement ; • Rétinopathie diabétique :perspectives et controverses ;• Nouveautés et derniersdéveloppements sur la rétineet la technologie ; • Prise de décisions lors de cas difficiles…Informations :[email protected] ethttp://www.euretina.org

La 8e journée du SNOFLe Syndicat ouvrira sa « boîte à outil » à Paris le 16 septembre de 8 h 30 à 17 h afin de permettre à ses adhérents de suivre 3 ou 4 ateliers parmi les 6 proposés : les contrats decoopération, les protocolesorganisationnels, accueillirun interne, la retraite, la gestion des opticiens et l’organisation du cabinet. Inscriptions : 150 €. Renseignements : Tél. 03.88.35.01.09

Actualités Compte rendu de congrès

thie diabétique à Singapour estsemblable à celui de l’Europe :la rétinopathie atteint 34% desdiabétiques. En revanche, 17%des patients présentant une ré-tinopathie diabétique ont undiabète déséquilibré, ce qui estsupérieur au taux européen.500 participants ont rempli unquestionnaire alimentaire, lesinterrogeant sur leur consom-mation d’oméga 3, que ce soitau cours de leur repas ou ensupplémentation. Après élimi-nation des perdus-de-vue etdes questionnaires incomplets,357 patients ont été inclus.Sur cet échantillonnage, l’équi -pe a constaté une diminution de la sévérité de la rétinopathiediabétique de 10% par consom-mation hebdomadaire de pois-son. Peut-on dire que manger10 fois du poisson par semaineprotégerait à 100% ? Après dis-cussion avec l’auteur, c’est évi-demment faux, mais il y a unenette tendance à la diminutionde l’incidence de la rétinopathiediabétique sévère, qui diminueproportionnellement au nombrede prise d’oméga 3.La quantité de patients trop fai-ble pour ce type d’étude est unelimite de celle-ci, et il faudradonc bien confirmer les résul-tats par une étude de plusgrande ampleur.On peut par ailleurs regretterqu’il n’y ait pas eu de discrimi-nation entre les poissons blancset les poissons gras et qu’il n’yait pas eu de renseignementssur la consommation de tabac,qui peut, avec l’hypoxie qui ré-sulte du tabagisme, aggraver lasituation.Néanmoins, il est raisonnablede proposer à nos patients dia-bétiques d’augmenter sans mo-dération leur consommation depoisson.


Les Cahiers 17

Optique


Publirédactionnel

Si la majorité des décisions de conduite dépendent descapacités visuelles du conducteur, la sécurité routière de chacun dépend du temps de réaction face à un danger éven-tuel. Ce temps de réaction peut s’avérer augmenté en cas de mauvaise estimation des distances par temps de pluie, envision nocturne ou en cas d’éblouissement par des phares devoitures. Notre vision s’adapte en continu, et nos capacités sensori-motrices garantissent une discrimination visuelle en vision éloignée, intermédiaire et rapprochée. Cependant,nous passerions 97% de notre temps de conduite à observerla route. La vision du tableau de bord, du GPS et de nos rétro -viseurs représenterait 3% du temps restant.

Selon une étude menée auprès d’automobilistes allemandset américains [1], ces derniers déclaraient être en situationd’inconfort au volant, par temps de pluie ou de brume (94%),à l’aube ou au crépuscule (88%), en conduite de nuit (76%) oudans le brouillard (74%). L’éblouis sement par les phares devoitures constitue également une gêne en conduite de nuit.Dans le même temps, en 2010, une étude américaine portantsur les motifs d’accidents de la route [2] mettait en évidenceque 48% de ces accidents s’étaient produits la nuit.

Dans le but d’optimiser les performances visuelles desconducteurs dans les situations jugées inconfortables oustressantes, ZEISS s’est appuyé sur son expertise en optiquede précision pour développer les verres DriveSafe. En s’asso -ciant à l’institut indépendant de recherche automobile FKFS,à l’institut L-LAB ainsi qu’à l’équipementier automobile HELLA,ZEISS a mené plusieurs études consécutives : 1) Analyse descomportements visuels des conducteurs par simulateur deconduite (FKFS), 2) Analyse par eye-tracking des stratégiesvisuelles mises en œuvre lors de la conduite (technologieSmart Eye system), 3) Test au porté pour valider une géomé-trie de verres adaptée à la conduite, 4) Test de performancepour évaluer le traitement de surface spécifique des verresdéveloppés (HELLA), 5) Test au porté réalisé auprès de conduc-teurs en situation réelle de conduite avec les verres DriveSafe.

Les résultats obtenus ont permis de valider le dévelop -pement de trois caractéristiques spécifiques :- un traitement de surface diminuant la gêne liée à l’éblouis -sement des phares Xenon ou LED,- une géométrie de verre prenant en compte les variationsde diamètres pupillaires principalement en conditionsmésopiques,- une géométrie de verre offrant une optimisation des pla-ges de vision nette dans le but de diminuer les mouvementsde tête dans la prise d’informations aux trois distances.

Luminance Design® TechnologyLa prise en compte de la

pupillométrie moyenne dans laconception de la géométrie duverre en ambiance mésopi que(aube, crépuscule, brume, tempsde pluie) participant à optimiserla profondeur de champ pour l’es-timation des distances (figure 1).

DriveSafe Design® TechnologyUne géométrie du verre opti-

misant les plages de vision nettenotamment sur les verres pro-gressifs : +14% en vision éloignéeet +43% en vision intermédiairepar rapport à un verre progressiftraditionnel. Cette nouvelle géométrie favorise une prise d'information plus rapide aux trois distances.

DuraVision® DriveSafeLe traitement de surface DuraVision® DriveSafe réduit l’effet

d’éblouissement en filtrant les courtes longueurs d’onde (picsd’émission des phares Xenon et LED). Au-delà des situationsgênantes d’éblouissement, nos yeux ont besoin de 5 à 7 secon-des pour s’adapter à nouveau à la luminosité ambiante. Pendantce temps, nous parcourons 200 m sur l’autoroute à 120 km/het 85 m en ville à 50 km/h.

Les verres DriveSafe se déclinent en verres unifocaux et progressifs et peuvent être utilisés en journée pour d’autresactivités du quotidien. L’option complémentaire i.Scription vientassurer la prise en compte des aberrations optiques oculaires.

Plus d’informations sur www.zeiss.fr/vision

Vision et conduite : l’optique ophtalmique à l’épreuvedes exigences visuelles de notre sécurité routièreRaphaël Amar

E n partenariat avec des instituts de recherche spécialisés dans le comportement visuel desconducteurs, ZEISS a développé les verres DriveSafe : des verres adaptés à la vie quoti-

dienne et optimisés pour la conduite automobile. L’enjeu premier d’une telle innovation est lasécurité routière du conducteur : optimiser ses performances visuelles dans des situations deconduite pouvant s’avérer visuellement inconfortables ou stressantes.

Figure 1. Optimisation de la géométrie duverre prenant en compte la pupillo métrie

en ambiance mésopique et photopique.

Directeur du Pôle Santé Visuelle, ZEISS Vision Care France, [email protected]

[1] Etude interne ZEISS. Market research study with ECPs & consu-mers in the US & Germany, August 2013. [2] 2010 Motor VehicleCrashes: Overview; February 2012, US Department of TransportationTraffic Safety Facts.

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Optique


la plupart d’entre eux sont des porteurs heureux le jouroù leur addition est réduite... parfois de moitié ! Il appa-raît clairement que cette habitude a un effet négatif surle taux de satisfaction des presbytes équipés de pro-gressifs et, au-delà même, sur l’évolution possible de l’usage de ce type de verres.

Les causes d’une addition excessive

De nombreuses causes peuvent être invoquées pourexpliquer cet excès d’addition : sous-correction de l’hyper -métropie, volonté de proposer une correction durable,demande de grossissement exprimée par le porteur, distance d’examen trop rapprochée, tradition d’ajouter0,25 diop trie pour la prescription des verres progressifs,etc. Il est probable que ces différentes causes se combi-nent pour expliquer l’excès constaté. Une des explica-tions réside aussi dans la grande « diversité » des méthodes utilisées pour déterminer l’addition du presbyte. Chaquepraticien(ne) procède selon l’enseignement qu’il(elle) areçu ou selon l’expérience qu’il(elle) a acquise. De nom-breuses méthodes existent, citons les plus fréquemmentobservées :- la méthode « statistique » où l’addition est simplementchoisie en fonction d’une table âge-addition,- la méthode « empirique » où on essaie des additionscroissantes par 0,25 voire 0,50 dioptrie,- la méthode du « rouge-vert » qui consiste à égaliser lanoirceur de lettres vues sur fond rouge et vert en visionde près,

L’addition excessive est une cause indéniable d’inconfortde vision des patients presbytes et, en particulier, d’ina-daptation aux verres progressifs. Bien qu’elle offre auporteur une vision rapprochée plus nette, elle « enferme »le sujet presbyte dans un champ de vision à la fois plusrapproché et plus restreint et, en conséquence, moinsconfortable à l’usage.

On estime que plus de la moitié des retours pour « non-adaptation » aux verres progressifs trouvent leurexplication dans l’excès de l’addition prescrite. En France,si on évalue le taux de retour de verres progressifs pour« non-adaptation » à environ 1% des équipements réali-sés, cela représente plus de 60 000 verres progressifspar an qui doivent être échangés et re-fabriqués en raisond’additions trop élevées. Le coût tant en termes de tempsperdu que de frais de re-fabrication en est indéniablementélevé pour tous, de l’ophtalmologiste au fabricant en pas-sant par l’opticien… mais le plus pénalisé reste en défi-nitive le porteur ! Et on ne considère ici que les patientsrevenus voir leur opticien et dont les verres ont été échan-gés dans le cadre de la garantie d’adaptation générale-ment proposée par les fabricants. Qu’imaginer alors pourtous ceux, probablement encore plus nombreux, qui nesont pas pleinement satisfaits de leurs verres progres-sifs – et ont peut-être même renoncé à les porter – et quine se sont jamais manifestés ? L’expérience montre que

Correction de la presbytie : allégeons l’addition !...Dominique Meslin

S ’il est fait, en France, un usage des verres progressifs deux fois plus élevé que lamoyenne mondiale (près de 2 presbytes sur 3 comparé à environ 1 sur 3), il y est

aussi de tradition de proposer aux presbytes des additions très élevées. Depuis de nom-breuses années, les prescriptions d’addition ont tendance à sur-corriger le besoin despatients, à tel point que l’on estime que les Français sont en moyenne 0,50 dioptrie pluspresbytes que leurs voisins anglais ou allemands... sans qu’aucune explication démo-graphique ou morphologique ne puisse y être donnée ! L’objet de cet article est de dis-cuter les causes et de décrire les conséquences des additions excessives, puis de propo-ser une méthode très simple pour les déceler et donc les éviter.

Opticien, Charenton-Le-Pont ; Essilor International,directeur des relations professionnelles et techniquesEurope.

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- la méthode « des cylindres croisés fixes » qui consisteà égaliser la noirceur des traits d’une croix vue au traversde cylindres croisés,- la méthode de « l’équilibre des accommodations rela-tives » où on détermine l’addition qui les équilibre le mieux,- etc.

Toutes ces méthodes ont en commun de ne pas réali-ser avec précision la mesure de l’amplitude d’accommo-dation restante mais de déterminer la valeur de l’additiondu presbyte plus par le comportement du patient lors d’un test, que par la mesure réelle de la fonction accom-modative défaillante. N’est-il pas étonnant, à ce propos,de constater que si, en vision de loin, on mesure avec pré -cision des degrés de myopie, d’hypermétropie et d’astig -matisme, on ne mesure finalement qu’assez rarement ledegré de presbytie des patients, c’est-à-dire leur ampli-tude maximale d’accommodation restante ? Certainesméthodes de détermination de l’addition permettent pour-tant d’y procéder facilement, comme :- la méthode de la « réserve d’accommodation » quiconsiste à donner au presbyte, à sa distance habituellede lecture, une réserve d’accommodation égale au tiersou à la moitié de son amplitude maximale d’accommo-dation restante (autrement dit de demander au patient d’utiliser les deux tiers ou la moitié de son accommoda-tion restante à sa distance habituelle de vision de près),- la méthode de « l’addition minimale » (ou méthode du « proximum fixe ») qui consiste à redonner au presbyte uneaccommodation apparente de 3,50 dioptries (ou un pro-ximum corrigé à 28 cm).

L’objet de cet article n’est pas de passer en revue cesdifférentes méthodes ni d’en donner une explicationdétaillée – que l’on pourra retrouver dans les publica-tions qui y sont consacrées1 – mais plutôt d’insister surle fait que la détermination de l’addition du presbyte nepeut se faire avec précision que par la mesure de l’am-plitude maximale d’accommodation restante du patient.

Les conséquences d’une addition excessive

Le dosage de la prescription a une influence directe surla profondeur du champ de vision dont jouira le presbytecorrigé. En effet, les limites du parcours de vision de prèsrestitué sont déterminées par la puissance de l’additionprescrite et par l’amplitude maximale de l’accommoda-tion restante. Le parcours d’accommodation de vision de

Optique


près est d’autant plus rapproché et d’étendue plus limitéeque l’addition est plus forte ; il est également d’étendued’autant plus limitée que l’amplitude d’accommodationrestante est plus faible. On constate ainsi que la prescrip -tion d’une addition plus forte réduit la profondeur du par-cours d’accommodation apparent utilisable – bien que sa dimension dioptrique soit inchangée – et que, lors de l’évo lution de la presbytie, les deux effets de l’augmenta -tion de l’addition et de la réduction de l’amplitude d’accom -modation restante se cumulent malheureusement pourréduire la profondeur du parcours de vision de près utilisable.

À titre d’illustration, considérons un jeune patient presbyte emmétrope ou amétrope corrigé nécessitantune addition de 1,50 D et corrigé par un verre unifocal de+1,50 D (figure 1A) ou un verre progressif d’addition 1,50 D (figure 1B). Selon la méthode de prescription du « proximum fixe » à 3,50 D évoquée plus haut, ce patientpossède une amplitude maximale d’accommodation

UNIFOCAL VP+1.50 D

PROGRESSIF ADD 1.50 D

Figure 1. Champ de vision d’un jeune presbyte. A. Verre unifocal de puissance +1,50 D. B. Verre progressif d’addition 1,50 D.

A

B

1. Par exemple, Cahier d’Optique Oculaire « Réfraction Pratique »d’Essilor Academy disponible en téléchargement gratuit sur le sited’Essilor Academy Europe www.essiloracademy.eu.

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Optique


En résumé, l’excès d’addition comporte de nombreuxinconvénients pour le presbyte équipé de verres progres -sifs et sur lesquels nous n’insisterons jamais assez ! Rap-pelons cependant que, quelle que soit la prescription, laprogression de puissance du verre progressif permet tou-jours au porteur de trouver, pour chaque distance, unecombinaison de posture de la tête et des yeux lui donnantune vision nette, mais pas obligatoirement confortable.En conséquence, il n’a pas de raison impérative de seplaindre et s’accommode souvent d’une situation qui nele satisfait pas pleinement. Notons enfin, que lors de ladétermination de l’addition, tout presbyte est naturelle-ment demandeur de puissance convexe plus forte et del’effet grossissant associé. Ainsi, une augmentation de0,50 D de la prescription de vision de près, apparemmentconfortable et anodine lors de l’examen de la réfraction,peut se révéler pénalisante dans l’usage quotidien des verres. L’art du prescripteur est alors de savoir user del’addition avec modération et de doser la correction de lapresbytie avec précision.

restante de 2,00 D. Par un calcul très simplifié, on voitque son parcours d’accommodation de vision de loin s’étend de l’infini à 50 cm et son parcours de vision de prèsde 67 cm à 28 cm. Si, à ce même patient presbyte, on pres-crit une addition de 2,00 D au lieu de 1,50 D, le parcoursde vision de près se trouve modifié et s’étend alors entre50 cm et 25 cm. C’est ainsi que la sur-correction de 0,50 D occasionne une réduction de champ de 17 cm dansla partie remotale du parcours d’accommodation, trèsutilisée au quotidien (pour la vision sur écran par exemple)et n’apporte qu’un gain de 3 cm dans sa partie proximale,rarement utilisée.

Considérons ce même patient quelques années plustard, ne possédant plus qu’une amplitude d’accommo-dation de 1,00 D et nécessitant, en conséquence, une addi-tion de 2,50 D. Son parcours d’accommodation de visionde près s’est naturellement réduit et s’étend désormaisde 40 cm à 28 cm. De la même manière que précédem-ment, si l’addition prescrite est de 0,50 D supérieure – soit de 3,00 D – le parcours d’accommodation s’étendde 33 cm à 25 cm soit une perte de champ de 7 cm envision intermédiaire pour un gain de 3 cm en vision trèsrapprochée (figure 2).

Par ailleurs, si l’augmentation de l’addition réduit lechamp de vision dans le sens de la profondeur, elle le réduitégalement dans le sens de la largeur dans le cas des verres progressifs. En effet, l’augmentation de l’additiony induit un accroissement des déformations latérales quiréduisent la largeur de la zone utilisable sur le verre etpeut être source de désagréments lors de l’utilisation desverres en situation dynamique. De plus, en raison de l’ad-dition plus élevée que nécessaire, le porteur trouve, dèsla zone de vision intermédiaire, la puissance dont il abesoin pour lire, précisément dans la zone du verre où lechamp de vision est sensiblement réduit. Il ne bénéficiedonc pas de la pleine largeur du champ de vision de prèsque lui apporterait un abaissement du regard plus impor-tant. Il se produit ainsi un double effet de réduction duchamp par l’augmentation des aberrations latérales et parl’utilisation de la zone de vision intermédiaire du verre aulieu de celle dédiée à la vision de près. D’autre part, lechamp de vision intermédiaire se trouve inutilement réduitpar l’augmentation de l’addition et rend l’usage de cettepartie du verre plus délicate, par exemple pour le travailsur écran d’ordinateur. Enfin, avec une addition plus élevée, la perception du sol, et plus particulièrement celledes escaliers, est rendue plus floue. C’est une cause indé-niable d’inconfort souvent formulée par les porteurs d’additions excessives.

PROGRESSIF ADD 2.50 D

UNIFOCAL VP+2.50 D

Figure 2. Champ de vision d’un presbyte confirmé.A. Verre unifocal de puissance +2,50 D.B. Verre progressif d’addition 2,50 D.

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Avec +3,00 D

Avec ADD 3,00 D

UNIFOCAL VP +2,50 D

PROGRESSIF ADD 2,50 D


Une méthode simple de vérification de l’addition

Deux tests très simples – rassemblés sur le Check-Test™ de Bonnac2 – permettent une vérification facile etrapide de l’addition d’un sujet presbyte (figure 3) :

Test rouge-vert : c’est un test de vérification du bondosage de l’addition. Il utilise le principe optique de l’aber ration chromatique de l’œil. En absence d’accom-modation, un œil presbyte parfaitement corrigé de prèsvoit les optotypes avec la même netteté sur les deuxplages ou légèrement plus noirs sur le fond vert. S’il estsur-corrigé, il les voit plus noirs sur le fond rouge : cequ’il faut précisément éviter dans le cas du presbyteéquipé de verres progressifs.

Test de la mire de Helmoltz : c’est un test de mise aupoint pour vérifier que la valeur de l’addition prescriteest en adéquation avec la distance de travail du sujet.Équipé de sa correction de vision de près, le sujet placela mire à sa distance habituelle de lecture et en observele centre. Si le petit cercle central est vu parfaitementrond, la mise au point est bonne. Si ce cercle est vudéformé, en forme d’un point ou d’un trèfle par exem-ple, cela indique que la correction en vision de prèsn’est pas en adéquation avec la distance de lecture etqu’elle est soit trop faible, soit trop forte.

Conclusion

En pratique quotidienne, la prescription de l’additiondes patients presbytes ne pose pas de problème particulier.Quelle que soit la méthode de prescription choisie, unesimple attention doit être apportée à ne pas prescrire desadditions trop élevées qui, en verres progressifs notam-ment, rendent l’adaptation du patient moins aisée. Fasseque cet article puisse contribuer à sensibiliser un nom-bre toujours plus grand de prescripteurs à l’importancede la modération de la prescription de l’addition chez lepresbyte et conforte ceux qui la pratiquent déjà ! Mieux,qu’il participe à une mobilisation générale visant à réduiresignificativement le niveau des additions prescrites etpermette de redonner aux presbytes, en particulier fran-çais, la juste addition dont ils ont besoin !

Figure 3. CheckTest™ de Bonnac comprenant deux tests devérification de l’addition du presbyte. A. Test rouge-vert.B. Test de la mire de Helmoltz.

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2. Développé en collaboration avec M. Jean-Pierre Bonnac (anciendirecteur technique de la Société Les Frères Lissac et intervenant-formateur chez Essilor Academy pendant de nombreuses années etqui nous a quittés en avril 2015), le CheckTest™ est disponible gra-cieusement sur simple demande auprès d’Essilor Academy Europewww.essiloracademy.eu ou auprès de l’auteur à l’adresse e-mail :[email protected].

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n° 211 • Juin/Juillet 201722 Les Cahiers

Optique

Dossier : Ophtalmologie pédiatrique n°212 • Septembre 2017

• La maladie de Best en pratique aujourd’huiOlivia Xerri

•L’anisocorie de l’enfant : quelle conduite tenir ?Sarah Michel

•Quoi de neuf sur la neurofibromatose de type 1pour l’ophtalmologiste – Matthieu Robert

•Que faire devant un larmoiement du nourrissonet de l’enfant ? – Diem-Trang Nguyen

•Les paupières inférieures de l’enfant, comments’y retrouver parmi les différentes anomalies ?Pierre Antoine Aymard

Coordination : Dominique Bremond-Gignac



Rapports 2017

Dans la préface, David Taylor1 expose le « rôle »du rapport « Ophtalmologie pédiatrique » ; à quels enjeux répond cet ouvrage ?

L’ophtalmologie pédiatrique est un thème fondamental.Tout ophtalmologiste est susceptible de recevoir des enfantset doit être garant de leur fonction visuelle. Les troubles dela réfraction non corrigés demeurent la première causemondiale de déficience visuelle, avec des conséquencessocio-économiques graves. Il s’agit donc d’un enjeu de santé

L’ophtalmologie pédiatrique est un vaste domaine.Des prises en charge les plus simples aux pluscompliquées, l’enjeu reste le même : obtenir la

meilleure capacité visuelle possible. Fruit d’un travailconsidérable, le rapport « Ophtalmologie pédiatrique » aété présenté le mardi 9 mai dans le grand auditoriumdu palais des congrès de Paris. La lutte contre lespathologies cécitantes fut le fil conducteur de cetteprésentation, sachant que les troubles réfractifs repré-sentent la première cause de déficience visuelle aumonde. « Dans notre pays, on ne peut que constaterque la prise en charge ophtalmologique des enfantsreste encore déficiente » regrette Alain Pechereau enlivrant ses « réflexions sur l’ophtalmologie pédiatrique ». Danièle Denis a exprimé sa reconnais-sance aux collaborateurs, auteurs ou autres acteurs qui ont contribué à la parution de l’ouvrage.

« Les troubles de la réfraction non ou mal corrigésdemeurent la première cause mondiale de déficience visuelle »Entretien avec Danièle Denis, PU-PH, Hôpital Nord, AMU AP-HM, Marseille

Ophtalmologie pédiatriqueRapport SFO 2017Danièle DenisElsevier-Masson, mai 2017Collection : Rapport de la SFO600 pages, 285 €ISBN : 9782294750229

publique. Pourtant personne n’a encore chiffré le coût de ladéficience visuelle de l’enfant…

Le rapport est une mise au point des connaissancesactuelles à un moment précis de l’histoire de l’ophtalmo logie,qui permet enfin de faire la lumière sur cette sur- spécialité,à travers une approche globale. Jusqu’alors l’ophtalmolo-gie pédiatrique n’avait en effet été abordée que sous la formede quelques rapports dédiés ou de chapitres de rapports.

C’est sur proposition de Gilles Renard, soutenu par Christophe Baudouin et Philippe Denis du conseil d’admi-nistration d’alors, que ce thème a été choisi et voté en 2013.

Ophtalmologie pédiatriqueRapport de la SFO 2017

1. David Taylor, Professeur émérite, Institute of Child Health, Londres

cdo211_P023-sfo_1.1erRapport-abonn:chirurgie_CD0_146 16/06/17 15:21 Page 23


Rapports 2017

Il était important que la SFO lui dédie un rapport complet,accessible et actuel.

En quoi l’ophtalmologie pédiatrique diffère-t-elle de l’ophtalmologie adulte ?

La réfractométrie automatique a transformé les pratiques,comparée à l’ancienne skiascopie, et, comme l’a rappeléClaude Speeg-Schatz, examiner un enfant n’est pas si dif-ficile. Le rôle de chaque ophtalmologiste est de détecter lespathologies graves et de les signaler ; dès la première consul-tation l’examen de la réfraction et du fond d’œil doit êtresystématique, même en l’absence de signe d’appel.

« Examiner un enfant : ce n’est pas si compliqué » Claude Speeg-Schatz

L’examen de l’enfant d’âge préverbal, peu coopérant,est souvent considéré comme difficile mais n’est pas sicompli qué. Il faut savoir écouter les parents et l’enfant,observer le comportement visuel spontané, sans négligerles signes rapportés par les enseignants, le pédiatre etle médecin généraliste. Toute altération de la fonctionvisuelle au cours de la période sensible du développementpeut induire une amblyopie, cependant il est possible derestaurer une fonction visuelle normale, à condition d’agirsuffisamment tôt : avant la fin de cette période sensible.Outre l’évaluation compor tementale, le diagnostic d’am-blyopie à l’âge préverbal passe par la recherche qualita-tive de la fixation monoculaire et aussi la recherchequantitative via le classique regard préférentiel. Cepen-dant, si le test de « Bébé-Vision » est intéressant poursuivre le traitement de l’amblyopie, il ne constitue enaucun cas un bon test de dépistage. Dès l’âge de 2 ans, ilest possible de tester l’acuité visuelle par appariement envérifiant l’occlusion de l’œil non testé et sans tourner ledos à l’enfant. Parmi les différents optotypes adaptés àla vision de loin, le trident de Raskin est utilisable dès l’âge de 4 ans. Le bilan sensoriel comporte la réfraction,mesurée par skiascopie sous cycloplégique, en espérantdisposer dans l’avenir d’appareils à la fois sensibles, peu coûteux et pratiques, qui ne nécessiteront pas de cycloplégie. À ce jour, le cyclopentolate reste la référencepour l’examen de routine dès l’âge d’1 an et n’a plus decontre-indication. Orienté le cas échéant par les signesd’appel, l’examen clinique à la LAF ne diffère pas de celuide l’adulte, en utilisant la technique du flying baby. On s’intéresse à la fixation maculaire, à l’examen du FO, aureflet cornéen de la lumière, au réflexe de poursuite.

Quelles sont les modalités du dépistage des troubles visuels de l’enfant ?

Les causes de déficiences visuelles de l’enfant sont le plussouvent fonctionnelles, réfractives et strabiques, et plusrarement organiques. Toutes causes confondues, 80% d’en-tre elles sont évitables et peuvent être prévenues ou traitéespar des stratégies adaptées à chaque pathologie. Le plan del’OMS « Vision 2020 » a pour objectif de prévenir les déficien -ces visuelles en ciblant chez l’enfant les pathologies céci-tantes évitables, dont certaines, au delà du pronostic visuel,engagent aussi le pronostic vital. Il faut se battre dès la naissance pour le droit à la vue dans tous les pays du monde.

La maturation de l’œil dure plus de dix ans mais le pic devulnérabilité extrême est très précoce puisqu’il se situeautour du 12e mois. La prise en charge spécifique, de laconception à l’adolescence, nécessite une surveillance dudéveloppement physiologique, surtout les 2 premièresannées, mais aussi au-delà, par des examens systéma-tiques. À ces occasions, la recherche d’un facteur réfractifd’amblyopie fonctionnelle peut aussi révéler une amblyopieorganique asymptomatique dont le traitement devra être leplus précoce possible.

En 2010, l’OMS a estimé que près de 285 millions de per-sonnes présentaient une déficience visuelle dont 19 mil-lions sont des enfants de moins de 15 ans. Parmi ces derniers,12 millions avaient des anomalies de la réfraction mal cor-rigées. Il faut investir dans un auto-réfractomètre portatif etdépister les troubles de la réfraction entre 9 à 15 mois !

La précocité d’action est essentielle. Les troubles de laréfraction sont LA cause de cécité évitable même dans nospays industrialisés. La réfraction sous cycloplégique, idéa-lement effectuée à l’âge de 9 mois, permet de corriger lesamétropies. Nous n’insisterons jamais assez : devant touttrouble fonctionnel, tout strabisme, toute amétropie impor-tante sans strabisme, la correction optique totale doit êtrela règle. Réalisé dans le même temps, l’examen du fondd’œil peut détecter de graves anomalies susceptibles demettre en jeu les pronostics visuel et vital.

Quels facteurs ou signes doivent absolument alerter ? Pourquoi ?

Il faut retenir 3 facteurs clés : les pathologies ophtalmolo-giques familiales (strabisme…) ; les situations à haut risquetelles que la prématurité, les hémorragies cérébrales néo-natales, le faible poids de naissance, les pathologies neuro-logiques ou encore les malformations cranio-faciales ; lessignes d’appel sont quant à eux peu nombreux.

Le dépistage des hypermétropies fortes est capital. Au-delà de +3,5 D, les risques de strabisme et d’amblyopie



Rapports 2017

augmentent respectivement de 13 et 6 fois si l’hypermétro-pie n’est pas corrigée alors qu’ils diminuent de 4 et 2,5 foisgrâce à la correction optique totale ! Une hypermétropieforte doit être corrigée, même en l’absence de strabisme. Ilfaut surveiller l’enfant 3 fois par an au début, puis 2 fois paran, enfin tous les ans jusqu’à l’âge de 10 ans. Tout bris delunettes doit aussi être l’occasion de vérifier la réfraction.

Pourquoi faut-il traiter l’amblyopie ? D’une part la qualitéde vie est liée à l’amblyopie, avec un seuil critique de 5/10,d’autre part, chez l’adulte, le risque de cécité double en casd’amblyopie. Plus le traitement, qui peut se poursuivrejusqu’à l’âge de 10 ans, est précoce, meilleures sont leschances de récupération visuelle, mais ce n’est pas nouveau.

Comment gérer l’annonce (pathologie grave,malvoyance et handicap…) ?

L’annonce d’une malvoyance a un effet dévastateur auniveau familial. Il ne faut donc jamais annoncer un diag-nostic présumé lors du premier contact clinique sans preuve.

Il faut distinguer l’annonce des cancers (qui comporte desspécificités), de celle du handicap visuel. La vision est capi-tale pour le développement psychomoteur de l’enfant, sesapprentissages et son insertion sociale. Face à des pa tho-logies cécitantes inévitables et un enfant qui souffre d’un handicap, visuel ou neuro-visuel, nous nous sentons tousdémunis. Dans le cas du handicap, notre rôle consiste àexpliquer aux familles les compensations possibles et à lesorienter au plus vite vers des structures adéquates, des spé-cialistes et les apprentissages. Il faut leur faire comprendreque des aides existent et que la société est aussi adaptée auxnon-voyants. Le chapitre consacré aux handicaps, coordonnépar Emmanuel Bui Quoc, en témoigne.

Attention cependant aux baisses d’acuité visuelles nonorganiques. Dans le chapitre du même nom, Pierre Wary etPierre Lebranchu expliquent comment reconnaître et prendreen charge les « réactions visuelles de conversion ».

Christophe Orsaud détaille quant à lui le retard de matu-ration visuelle, ou maladie de Beauvieux. Cette patholo-gie non exceptionnelle doit être évoquée devant unnouveau-né ayant un comportement d’aveugle ou de profond malvoyant sans anomalie ophtalmologique niantécédent familiaux de malvoyance ou accident au coursde la grossesse. Le diagnostic ne peut être certain quedevant la normalisation de la vision, qui survient avant le6e mois de vie dans la forme isolée. C’est pourquoi il fautêtre prudent avant d’annoncer un diagnostic de mal-voyance.

L’interdisciplinarité, notamment la collaboration avec les pédiatres, est-elle incontournable ? Pourquoi ?

En effet, dans notre spécialité l’interdisciplinarité est incontournable et commence dès la naissance. Soit l’oph-talmologiste appelle le pédiatre spécialisé pour un biland’orientation soit le pédiatre spécialisé sollicite l’aide del’ophtalmologiste. Cette interdisciplinarité s’orchestre enfonction des situations cliniques. Toutes les interdiscipli -narités figurent dans le rapport. Les pédiatres sont très intéressés par l’examen entre 9 et 15 mois. La moitié deshandi- caps visuels sont associés à une encéphalopathie, or le développement d’un enfant pris en charge entre 9 et15 mois est nettement meilleur, c’est le jour et la nuit.

Dans le carnet de santé les examens du 9e et du 24e moisconsistent à vérifier la transparence des cornées, la taille des globes oculaires, les pupilles, la présence ou non d’unstrabisme et la poursuite oculaire. Cependant, seuls laréfraction sous cycloplégique et l’examen du fond d’œil parl’ophtalmologiste peuvent conclure à la normalité. La col-labo ration avec les orthoptistes intervient quant à elle dansla surveillance et non le dépistage chez l’enfant en âge pré-verbal.

Quels sont les progrès thérapeutiques récentset les perspectives ?

Définir l’ophtalmologie pédiatrique c’est aussi évoquer lesavancées scientifiques et technologiques qui ont permis àdes pathologies cécitantes, considérées initialement commeinévitables, de devenir potentiellement évitables. Ces pro-grès considérables ne valent qu’au prix de l’obtention de lameilleure capacité visuelle possible qui conditionne notam-ment l’autonomie et l’insertion de l’enfant dans la société.Si l’acuité visuelle atteint au moins 5/10 (20/40), la qualitéde vie de l’enfant sera préservée, ce qui est actuellement lecas de la majorité des pathologies cécitantes potentiellementévitables. Mais si cette capacité ne dépasse pas 2/10 onentre dans la déficience visuelle.

Certaines de ces pathologies cécitantes engagent le pronostic visuel mais non vital. C’est le cas de la cataracteet du glaucome congénital primitif où chirurgie et rééduca-tion sauvent la vue de l’enfant. Dans ces pathologies, la qualification de « potentiellement évitable » suppose uneprise en charge précoce et de qualité. Au cours des 30 der-nières années la progression de l’acuité visuelle chiffrablel’a bien montré : la chirurgie est essentielle mais loin d’êtresuffisante. En effet, toute pathologie survenant pendant lapériode de maturation du système visuel s’accompagned’une amblyopie dont il faut se charger. Loin d’être facile, cette


Rapports 2017

dernière étape de la prise en charge est un véritable combatthérapeutique qui implique l’enfant, sa famille et les profes -sionnels de la vision ; le tandem orthoptiste/ ophtalmologisteest essentiel.

De grands progrès ont aussi été réalisés dans le traite-ment du rétinoblastome. Quant à la rétinopathie des préma -turés, une étude à 3 bras est en cours pour comparer laphotocoagulation à deux dosages d’anti-VEGF en IVT. Il s’agitde montrer la supériorité des injections, notamment dudosage le plus faible, sur le laser, d’autant que ce dernierampute définitivement le champ visuel. Cependant les conséquences sur le cerveau de l’enfant, qui a besoin duVEGF, restent à préciser.

Enfin, grâce aux futures thérapeutiques, des pathologiesaujourd’hui encore cécitantes ne le seront plus demain.

D’autres messages ?

Nous sommes tous amenés à recevoir des enfants. Je souhaite que ce rapport puisse convaincre chacun de réaliserdès la première consultation une réfraction sous cycloplé-

gique et un fond d’œil, car ces deux examens permettent dedétecter les pathologies les plus graves. Ce message peutparaître un peu simpliste, mais la pratique m’a malheureu-sement appris que, trop souvent, ces examens n’étaient pas effectués systématiquement et assez précocement. À l’heure des recommandations de bonnes pratiques nousnous sommes interrogés sur la pédagogie de notre sur- spécialité. De nos jours l’enseignement est en perpétuelle progression, visant l’excellence. En 2016 une réflexion collégiale de notre corps professoral a abouti à la réformedu DES d’ophtalmologie avec notamment la réorganisationde l’enseignement de l’ophtalmologie pédiatrique (optionchirurgie pédiatrique…). Baram Bodaghi, président du conseilnational des universités, est l’un des principaux acteurs decette réforme.

Il a fallu plusieurs années aux ORL pour obtenir le dépistageobligatoire de la surdité permanente néonatale à la mater-nité ; je poursuis les démarches afin d’amener le pouvoir poli-tique à mettre en place des mesures similaires concernantla vision.

Propos recueillis par Véronique Barbat

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Rapports 2017

Faut-il parler « des déficiences visuelles » ou « de la déficience visuelle » ? Pourquoi ?

Le rapport a été intitulé « Déficiences visuelles », au pluriel.En effet, si la classification de l’OMS, sur laquelle on nereviendra pas, considère qu’un patient est déficient visuel dèslors que l’acuité du meilleur œil est inférieure à 3/10 et/oule champ visuel limité aux 10 degrés centraux, ce termeregroupe aussi des conditions qui comportent des troublessévères de la perception ou de la cognition visuelles. Il s’agitpar exemple des hémianopsies latérales homonymes, qui

Le rapport « Déficiences visuelles » a été présentéle samedi 6 mai lors du 123e congrès de la SFO.L’ouvrage, destiné avant tout aux ophtalmolo-

gistes, est à la fois scientifique, pratique et militant.À travers sa préface, Christian Corbé rappelle que :« même si une pathologie affecte profondément lafonction visuelle, il existe la possibilité de redonnerau patient les moyens d’expressivité de ses possibi-lités sensorielles pour la poursuite de son parcoursde vie. Il existe cependant une différence d’appré-ciation de la part du malade et de la part desmédecins. Le sensoriel est souvent perçu commelimité à l’organe, et la tentation est immédiate deproposer plus de lumière ou l’usage d’une loupe. Or, les patients malvoyants ne se plaignent pasde ne plus voir ; ils se plaignent de ne plus lire, de ne plus se déplacer, de ne plus entendre, etc.Il s’agit donc de renaître à un nouvel état structurel neuro-sensori-cognitif. »

« L’ophtalmologiste n’est pas en bout de chaîne du traitement médical mais en début de chaîne de la réadaptation »Entretien avec Pierre-Yves Robert, Chef du service d’ophtalmologie, INSERM 1092, CHU Dupuytren, Limoges ; Hôpital de jour Baudin, Limoges

Déficiences visuellesRapport SFO 2017Pierre-Yves RobertElsevier-Masson, février 2017Collection : Rapport de la SFO199 €ISBN : 9782294750625

constituent un véritable handicap malgré la préservation del’acuité visuelle centrale, ou de l’atrophie corticale postérieure(syndrome de Benson) au cours de laquelle l’appareil oculairede préhension visuelle est parfaitement normal mais le pa -tient incapable de reconnaître ce qu’il voit (agnosie visuelle).

Pourquoi avoir consacré le 2e rapport de la SFO 2017 à ce thème ?

C’est un événement historique. En effet je définirais 3 datesdans la prise en charge des déficients visuels en France :

Déficiences visuellesSecond rapport de la SFO 2017

cdo211_P027sfo_1.2eRapport-v2:chirurgie_CD0_146 16/06/17 15:26 Page 27


Rapports 2017

1764, avec la création de l’Institut national des jeunes aveu-gles par Valentin Haüy, qui fut le premier à déclarer que lesjeunes aveugles méritaient de recevoir une éducation, aumême titre que les personnes valides ; 1995, avec la créationde l’ARIBa (Association représentative des initiatives en bassevision) au terme d’une période pendant laquelle on a considéréque, non seulement les aveugles mais aussi les person nesayant une basse vision avaient besoin d’une rééducation ;enfin 2017, avec la publication par la Société française d’ophtal -mologie d’un rapport dédié au sujet et qui consacre la réadap -tation visuelle en tant que sur-spécialité de l’ophtalmologie.

L’ouvrage compte 300 pages, en quoi peut-il être utile à la pratiquequotidienne des ophtalmologistes ?

Comme pour tout rapport de la SFO nous avons voulu sui-vre une démarche à la fois scientifique, pratique, représen-tative, multidisciplinaire et militante. Notre objectif est depermettre à chacun des 8 000 ophtalmologistes membres dela SFO d’y trouver des réponses à toutes les questions qu’ilse pose lorsqu’un déficient visuel franchit la porte de son cabi-net, qu’il s’agisse des avancées scientifiques, des grandsenjeux, en neuro-sciences, en optique, en prothèses ou engénétique, de la thérapie génique, pour les années à venir,mais aussi des informations très pratiques comme l’amé-nagement du cabinet, la façon d’examiner un patient et lecaractère multidisciplinaire de la réadaptation, dont l’oph-talmologiste devrait être le chef d’orchestre.

Quels sont les points forts du rapport ? Ne s’adresse-t-il qu’aux ophtalmologistes ?

L’ouvrage, dont le titre, sur la première de couverture, esten braille, rappelle les définitions et les connaissances fon-damentales, il fait le point sur les avancées scientifiquesrécentes et présente les principes de la réadaptation multi -disciplinaire, notamment au travers de 27 fiches cliniques,dont 7 concernent les enfants et les adolescents. S’y ajou-tent 28 récits de vie et 10 propositions pour améliorer laprise en charge des déficients visuels en France.

En tant que commande du conseil d’administration de laSFO, le rapport est clairement destiné aux ophtalmologistes.Malheureusement on constate que les ophtalmologistesconnaissent très mal la réadaptation visuelle, l’ouvrage estdonc destiné à leur faire découvrir l’intérêt d’accompagnerle patient qui en a besoin dans ce processus de réadapta-tion. Cependant, des centres et des médecins de rééduca-tion, des orthoptistes ou des administratifs ont déjà demandéà recevoir le rapport puisqu’il couvre des aspects multi -disciplinaires et paramédicaux.

Qu’est-ce que la réadaptation visuelle et en quoila conférence de consensus de Rome 2015, dont vous étiez le Chairman de la zone Europe,est-elle importante ?

Sur-spécialité émergente de l’ophtalmologie, la réadapta-tion visuelle est une prise en charge multidisciplinaire quia pour but de réadapter le patient à son environnement.

La conférence de consensus fut un événement historique.En effet, pour la première fois, des représentants de tous lespays du monde, groupés en six grandes régions de l’OMS,se sont réunis pour définir à l’échelle mondiale les critèresde professionnalisme de la prise en charge médicale de laréadaptation visuelle par des structures de soins primaires,secondaires et tertiaires. Pour chacun de ces postes, des cri-tères minimum et optimum ont été élaborés. Les critèresminimum, « need to have», représentent ce dont vous avezbesoin pour créer une structure professionnelle de prise encharge et les critères optimum, « nice to have», sont les cri-tères souhaitables dans tous les pays ; le grand travail decette conférence de consensus a été d’indiquer aux Étatsmembres comment développer largement des structuresd’accueil dans tous les pays.

Ce qui signifie que cette conférence s’adresse plus aux structures de prise en charge qu’aux professionnels de la vision ?

80% des participants à cette conférence de consensusétaient des ophtalmologistes qui jouent un rôle central. Dansun centre de soins primaires, l’agent qui prend en charge lepatient sur le terrain peut être un instituteur, un infirmier ouencore un opticien, mais la conférence de consensus a véri-tablement établi le pré-requis pour qu’il puisse mesurer uneacuité visuelle, connaître, entre autres, les pathologies céci-tantes et être en contact avec un réseau de soins afin d’as-surer le caractère professionnel de la structure. Cela inclutles compétences, le matériel, le lieu ou encore le maillagedu territoire : tous ces facteurs ont été abordés.

En lisant la préface de l’ouvrage on comprendque les aides visuelles ne sont pas l’essentiel.Cependant l’offre d’aides visuelles est très vaste : comment s’y retrouver ?

Toutes les aides visuelles ne conviennent pas à tous lespatients. Par exemple, des télé-agrandisseurs sont encoretrop souvent prescrits à des personnes qui souffrent de trou-bles du champ visuel ce qui n’a pas de sens ! Un trouble duchamp visuel se traduit par un rétrécissement de la vision :un télé-agrandisseur aggrave donc le handicap du patient !Il est regrettable qu’aujourd’hui encore les prescriptions,voire les financements d’aides visuelles, échappent aux


La transmission à l’antenne se fait par une communication sans fil

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des personnes souffrant d’une perte de la vision Système indiqué pour des personnes souffrant d’une perte de la vision Système indiqué pour des personnes souffrant d’une perte de la vision Système indiqué pour des personnes souffrant d’une perte de la vision à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie dégénérative de la rétine.à un stade avancé, due à une maladie 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Système de Prothèse Rétinienne Argus II est un dispositif médical implantable actif (classe Le Système de Prothèse Rétinienne Argus II est un dispositif médical implantable actif (classe Le Système de Prothèse Rétinienne Argus II est un dispositif médical implantable actif (classe DMIA) DMIA) DMIA) DMIA) pris en charge par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovationpris en charge par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovationpris en charge par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovationpris en charge par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovationpris en charge par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovationpris en charge par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovationpris en charge par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovationpris en charge par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovationpris en charge par l’assurance maladie dans le cadre du forfait innovationpris en charge par 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Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. Fabricant : Second Sight Medical Products, Inc. l’article 165-1-1 du code de la sécurité sociale. 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structures de réadaptation. Avant d’attribuer une aide visuelle,un bilan réadaptatif doit être systématique : ce message esttrès important. Les aides peuvent être extrême ment sim-ples ; par exemple un pupitre de lecture et une lampe « lumièredu jour » permettent d’améliorer significati vement le confortde lecture et suffisent parfois. Des ergothérapeutes spécia-lisés dans les activités de la vie journalière (les « AVJistes »)peuvent aussi se rendre au domicile des patients et donnerdes conseils très utiles pour améliorer la qualité de vie despersonnes qui vivent avec un handicap visuel.

Cela pose la question du maintien en emploi :quelle collaboration les ophtalmologistespeuvent-ils mettre en place avec les SAMETH et les services de santé au travail, notammentles médecins du travail ?

Il y a encore quelques années on considérait que les aveu-gles devaient occuper des emplois réservés, comme accor-deurs de piano ou kinésithérapeutes. Des écoles spécialiséesont été créées et souvent les patients souffrant de déficien -ces visuelles ont été cantonnés dans ces professions. Aujour -d’hui, et cela fait l’objet d’un chapitre du rapport, on privilégiele maintien dans l’emploi, à l’exclusion bien sûr des métiersde sécurité. Cela passe par l’aménagement du poste de travail, des conseils, l’intervention d’ergothérapeutes etd’instructeurs en locomotion, en collaboration avec le méde-cin du travail. Il s’agit de mettre l’accent sur les actions pluri -disciplinaires, toutes les structures travaillent entre autresavec le SIADV (service interrégional d’appui aux adultes déficients visuels) et Cap emploi.

Sur quels progrès fonctionnels à court, moyen et long terme les malvoyants peuvent-ils compter ? En quoi la recherche est-elle porteuse d’espoir ?

La réponse comporte deux volets. Il faut tout d’abord saluerles efforts récents de la recherche médicale et chirurgicaleen ophtalmologie, ainsi que les résultats à venir dans cedomaine : un point complet figure dans le rapport. La réha-bilitation de la perception visuelle est un domaine où larecherche avance énormément et qui est porteur de grandsespoirs. C’est le cas des prothèses rétiniennes, pour lespatients non-voyants dont les structures oculaires ont conservéleur intégrité ; des thérapies géniques, apportant au gènedéficient une information génétique nouvelle ; ou encore desthérapies opto-génétiques qui substituent d’autres cellulesaux photorécepteurs détruits. Les progrès thérapeutiquessignificatifs pour les pathologies cécitantes, telles que lesglaucomes ou les DMLA, ont fait reculer le handicap visuel.

Second volet : il ne faut pas oublier l’aspect rééducation.Des techniques innovantes, je pense notamment à la micro-périmétrie qui permet de monitorer le point de fixation et de

mieux rééduquer la vision résiduelle des patients, repré-sentent un volet de recherche au moins aussi important.Par exemple, il ne sert à rien d’adapter une prothèse réti-nienne sans fournir ensuite un effort important de réadap-tation. La prothèse offre certes une vision mais une visiontrès précaire ; il faut apprendre au patient à s’en servir.

À la fin du rapport, les 27 fiches pratiques sont toutes construites selon un plan similaire :la démarche est-elle toujours la même ?

Certainement pas ! Nous avons voulu des fiches conçuessur le même plan pour offrir une meilleure lisibilité mais enpréambule des fiches cliniques, 3 pages sont consacrées àla prise en charge globale d’un patient déficient visuel. Cetteprise en charge doit certes prendre en compte sa patholo-gie et son âge, mais aussi ce qu’il est, son patrimoine visuel,son histoire, son projet de vie, l’ensemble de ses patholo-gies et son contexte familial : nous en avertissons les lec-teurs. La classification internationale du handicap (CIH2) del’OMS intègre tous ces facteurs. Par exemple, les patientsglaucomateux sont très attachés au chiffre de leur PIO qu’ilsvivent comme une épée de Damoclès. Ce type de rensei-gnement spécifique figure dans la fiche « glaucome », maisla démarche doit être, de toute façon, personnalisée.

Pensez-vous que les ophtalmologistes ont letemps de travailler sur la réadaptation visuellequi demande de la disponibilité ?

La réponse est oui ! Non seulement ils ont le temps maisils ont le devoir de s’occuper des déficients visuels ! Je cite-rai le cas d’une jeune femme souffrant d’une maladie deStargardt. Elle a passé beaucoup de temps avec une multi-tude d’ophtalmologistes qui l’ont examinée et se sont inté-ressés uniquement à sa pathologie. Cependant personne n’aconsacré quelques minutes à lui expliquer cette pathologie,ses conséquences dans sa vie personnelle, professionnelleet familiale, et pour simplement lui dire qu’une réadaptationétait possible… Prenons ces quelques minutes qui nous ferontgagner un temps précieux et transformeront la vie despatients. L’ophtalmologiste n’est pas en bout de chaîne du trai-tement médical mais en début de chaîne de la réadaptation.

En conclusion ?

Nous avons voulu un rapport militant, et formulons 10 pro-positions pour optimiser la prise en charge des personnesdéficientes visuelles en France. Elles s’adressent plutôt auxdécideurs, notamment aux futurs décideurs, pour accom-pagner les personnes en situation de handicap visuel. Lapremière d’entre elles s’intitule : « Encourager l’implicationdes ophtalmologistes ».

Propos recueillis par Véronique Barbat

Rapports 2017



stroma antérieur en Smile et permettantin fine d’avoir une force de tension post-opératoire bien supérieure au Lasik (tra-vaux de Cynthia Roberts). Il conclut quele Smile permet alors de faire des abla-tions beaucoup plus importantes qu’enLasik et il étudie actuellement l’intérêtde diminuer le cutoff que l’on se fixe pourle mur postérieur en Smile (actuellementon préconise les mêmes précautionsqu’en Lasik). Par ailleurs, il reprend les4 cas décrits d’ectasie post-Smile etdémontre qu’il s’agissait en fait de kéra-tocônes. Il précise que l’étude de l’épi-thélium de par sa capacité à lisser uneectasie stromale aurait probablementpermit un dépistage de ces kératocônes.Il explique l’absence d’ectasie sur lagrande cohorte de Smile qu’il a prati-quée, par le fait qu’il dépiste systémati-quement ces patients en Artemis.

KératocôneL’actualité du kératocône a été mar-

quée par, d’une part, l’intervention du Dr Sofiane Ouanezar de l’équipe du PrLaurent Laroche qui a montré l’intérêt del’OCT-SD pour apprécier une progres-sion. Ainsi, une diminution pachymé-trique sur l’OCT est un marqueur objec-tif fiable, reproductible et aisé à obtenirpour révéler une évolutivité. D’autre part,l’intervention du Dr Haikel Kammoun amontré une nouveauté dans la prise encharge du kératocône par anneaux intra-cornéens. Il préconise des anneaux asy-métriques pour les kératocônes dont lamorphologie s’adapte mal au profild’aplatissement des anneaux disponiblessur le marché et qui constituent actuel-lement des morphologies de mauvaispronostic après la mise en place d’an-neaux standards.


Les échos

Comme chaque année, la SFO et laSAFIR ont permis d’exposer les nou-veautés et avancées en chirurgie de lacataracte et chirurgie réfractive. Cetteannée a été marquée par la présence dedeux invités dont les conférences ont ététrès suivies : le Pr Per Montan de Suèdequi nous a exposé les pratiques chirurgi-cales simplifiées de la cataracte enSuède et le Pr Dan Reinstein qui a pré-senté les études qu’il a menées avec latechnologie Smile de Zeiss pour la chi-rurgie réfractive.

Le Smile au cœur des débatsConcernant la chirurgie réfractive, la

communication de Jeronimo Burazovitchsur une large cohorte de 500 yeux avecun recul à 5 ans a suscité l’intérêt parl’évocation de ce qu’il semblerait être lepremier cas d’ectasie post-Smile chez un patient non à risque. En effet, les DrsCati Albou-Ganem et Liem Trinh, modé-rateurs et experts de la technique Smile,ont précisé que jusqu’alors les quatre casdécrits d’ectasie post-Smile étaient enfait des cas de kératocônes avérés.

La conférence du Pr Dan Reinstein deLondres, justement axée sur le Smile, atrouvé salle comble. En effet, ce profes-seur, lié au service du Pr Laurent Larochedu CHNO des Quinze-Vingts, où il avaitdéveloppé l’Artemis (l’échographie àhaute résolution, qui permet de faire unmapping ultra précis des différentes cou -ches cornéennes avec une résolution inégalable de l’ordre du micron), a faitl’effort exceptionnel de faire sa conféren -ce en français avec l’aisance et le charis -me qu’on lui connaît. Il a insisté sur labiomécanique cornéenne et a défendul’intérêt du Smile, vantant le respect du

Greffes lamellairesLa DMEK, que Gerit Melles a inventée,

a fêté ses 10 ans cette année. Elle conti-nue de susciter beaucoup d’intérêt. Lacommunication du Dr Nicolas Famery, del’équipe du Pr Éric Gabison, avec la réa-lisation d’un modèle d’entraînement, no -tamment pour le déploiement du greffondans une chambre antérieure artificielle,laisse entrevoir une courbe d’apprentis-sage plus simple et plus sécuritaire avecl’objectif d’une démocratisation de cettetechnique au plus grand nombre de chi-rurgiens. La vidéo du Dr Jean Marc Guen-noun qui a reçu le 3e prix de la SFO a mon-tré l’intérêt de l’OCT peropératoire danstoutes les étapes de cette chirurgie.

CataracteLa conférence du Pr Per Montan de

Stockholm sur la prise en charge allégéede la cataracte a permis de voir une autreapproche de la prise en charge de cettechirurgie chez nos voisins nordiques. Lachirurgie des 2 yeux simultanée y estassez développée, d’ailleurs le Dr JeanFrançois Montin a également présentéune communication avec une série fran-çaise de chirurgies simultanées. Par ail-leurs, le suivi des patients en postopé -ratoire est assuré directement par lesopticiens. Néanmoins, ce système n’estpas transposable en France car le champde compétences et les diplômes des opti-ciens sont différents selon les pays. Lescomplications, notamment l’endophtal-mie, ne représentent pas une part plusimportante que chez nous. Il faut noterque le Pr Per Montan est l’un des initia-teurs de la prévention primaire de l’en-dophtalmie postopératoire par injectionde céfuroxime en intracamérulaire en find’intervention.

À noter, la présentation remarquée du Dr Christophe Panthier, de l’équipe du Dr Damien Gatinel, qui a montré l’intérêtd’un nouvel indice de quantification de lacataracte (voir p. 40 des Echos Imagerie).

Cataracte réfractiveLa dernière session, avant la fin de

la SFO, présidée par le président de la

Centre ophtalmologique Ternes-Monceau, Paris

Chirurgie réfractive etchirurgie de la cataracteCyrille Temstet

cdo211_P031-sfo_2.Echos-et publ:chirurgie_CD0_146 16/06/17 15:56 Page 31


Les échos

Cette année, la chirurgie orbito-palpé -brale s’est mise au diapason de l’électionprésidentielle. Le programme imprimé,distribué et étudié par les participants alaissé la place aux débats tant attendus.

En ce qui concerne les tumeurs orbi-taires pédiatriques, le Dr E. Epee (Yaoun -dé, Cameroun) et le Dr E. Farah (Fonda-tion Rothschild, Paris) ont confronté leurexpérience. Les moyens diagnostics etthérapeutiques sont différents mais l’en-jeu reste le même : le pronostic vital del’enfant. La mise en place d’une stratégiediagnostique rapide en vue d’instaurerrapidement le traitement spécifique (chi-miothérapie adaptée) a une influencecer taine sur le pronostic vital et, ensecond lieu, sur l’issue fonctionnelle etesthétique.

Chez l’adulte, le carcinome basocellu-laire reste la tumeur palpébrale mali gnela plus fréquente. Le Dr B. Poignet (Insti-

tut Curie, Paris) nous a présenté les ré -sul tats d’une prise en charge carcinolo-gique et fonctionnelle. La prise en chargedoit être carcinologique dès la premièrechirurgie et la reconstruction adaptéesecondairement et non l’inverse…

En chirurgie lacrymale l’étude du Dr M. Lackham (Fès, Maroc) s’inscritdans le concept de chirurgie premium oùchaque technique doit s’adapter aux particularités de son patient. Sur unesérie de 205 patients, l’intérêt de l’ima-gerie préopératoire de DCR (dacryocys-torhinostomie) se porte sur l’analyse desvariations anatomiques englobant lesvoies lacrymales.

Les résultats à long terme des greffesdermograisseuses, présenté par le Dr I. Larré (CHU, Reims), nous confortentdans l’utilisation de cette technique pourles cavités difficiles. Cette technique « éco logique » se dispense des problè -

SFO le Pr Pierre-Jean Pisella et la vice- présidente le Dr Cati Albou-Ganem, a permis de faire le point sur la chirurgiepremium de la cataracte. L’actualité surles im plants multifocaux a été marquéepar l’intervention du Dr Pascal Rozot quia parlé des implants à profondeur dechamps qui pouvaient être une manièrede diminuer les craintes et a priori surles implants multifocaux et ainsi déve-lop per la place des implants multifocauxdont le marché reste confidentiel enFrance. Le Pr Pisella a d’ailleurs pondéréen insistant sur le fait que ces implants àprofondeur de champ n’empêchaient pasla survenue de halos. Le Dr Michel Puecha exposé les dernières avancées en ma -tière de calcul d’implant avec de nou-velles formules (Barett) permettant des’approcher un peu plus de la position

mes liés aux biomatériaux orbitaires,avec un confort et une qualité de vie pources patients souvent multi-opérés.

L’orateur invité pour la lecture PaulTessier de cette année, le Dr M. Hame-dani (Lausanne, Suisse), a prit le parti detraiter les pathologies orbito-palpé-brales auto-immunes, sujet ô combiendifficile. L’explosion démographique despa thologies auto-immunes, la diversitédes atteintes cliniques, des étiologies, lepanel des thérapies médicales et l’utili-sation des techniques chirurgicales deréhabilitation nous incitent à nous ouvrirencore sur les autres spécialités. Malgrél’espoir prometteur, le chemin à parcou-rir est encore long avant de pouvoir utili-ser sans risques des nouvelles thérapiesciblées. Les effets immédiats sont par-fois spectaculaires mais les résultats surle long terme sont encore hypothétiquesen terme de morbidité pour ces patientsjeunes. Notre connaissance imparfaitedes mécanismes immunologiques en jeu à chaque phase de l’orbitopathie dys -thyroïdienne reste à élucider afin de pro-poser le bon traitement au bon momentsans être iatrogène.

Après les présentations théoriques etles débats, est venu le temps de mise enpratique ! C’est donc sous la présidencedes Dr C. Elmaleh, Pr A. Ducasse et Dr S. Morax que la séssion de chirurgie endirect s’est déroulée sous une formuleinédite. La chirurgie enregistrée dans lesconditions du direct sous la baguette duDr O. Galatoire dans les blocs de la Fon-dation Rothschild était retransmise enprésence des chirurgiens. Ce formatimposé par ce lundi férié a permis uneplus grande interaction entre les chirur-giens et le public. Au programme de cetteannée : suspension frontale, greffe demuqueuse buccale, reconstruction decavité orbitaire par greffe dermograis-seuse, biopsie de la glande lacrymale,rétraction palpébrale, traitement d’unesténose lacrymale, lipostructure, chirur-gie de l’ectropion et du ptosis. La diver-sité de la chirurgie orbito-palpébrale se prête particulièrement à cet exercice, la discussion n’en fut que plus riche et l’essentiel est bien là.

effective de l’implant. Le Dr ThierryAmzallag a rappelé qu’en 2010 on pro-met tait que la chirurgie femtocataracteserait le Gold standard dans les 5 ans àvenir et force est de constater qu’en 2017ce n’est toujours pas le cas, car, aussi bienau niveau de l’amélioration de la sécuritéopératoire qu’au niveau du temps opéra-toire, la supériorité du femto cataracten’est pas avérée avec un mo dèle écono-mique toujours pas efficient. Les résul-tats de l’étude multicentrique françaisevont bientôt être communiqués mais nuldoute qu’ils ne montreront pas de supé-riorité de la femtocataracte.

Les industriels doivent encore déve-lopper le modèle pour répondre aux exi-gences réfractives et économi ques afind’arriver à détrôner la phaco émulsifica -tion standard.

Fondation ophtalmologique A. de Rothschild, Paris

Chirurgie orbito-palpébrale

Mathieu Zmuda



Les échos

La journée a débuté par le symposiumOphtalmic où la Databox Ophtalbox a étéprésentée. Il s’agit d’une méthode trèsutile pour les débutants car elle permetd’adapter sans erreurs tous les types deLSH, de la plus simple à la plus complexe.Cette box est reliée au réfracteur etdétermine directement les paramètresdes lentilles sphériques mais aussi deslentilles toriques et multifocales. Un outil magique pour les débutants !

Ensuite, en préambule, un rapport sur l’évolution de la réglementation a été presenté par Thierry Bour, présidentdu Syndicat national des ophtalmolo-gistes (SNOF). Le SNOF a élaboré un film didactique pour expliquer au patient sonparcours et les durées de validité desordonnances. On retiendra que la pres-cription de verres correcteurs pour lesmoins de 16 ans est valide 1 an, entre 16et 42 ans elle est valide 5 ans et au-delàde 42 ans elle est valide 3 ans, sauf men-tion contrai re sur l’ordonnance notée parle prescripteur et la justification médi-cale dans le dossier est nécessaire. Pourles lentilles, il faut une prescription ini-tiale et la durée de validité est de 3 anssauf mention contraire sur l’ordonnance.La délégation de la manipulation des lentilles et son apprentissage auprès des opticiens doivent être prescrits.

Après cette introduction réglemen-taire, la présentation du rapport de la SFOALC sur l’orthokératologie (OK) adébuté avec l’intervention du Pr GillesRenard qui a présenté des données surl’épithélium cornéen.

Le pouvoir réfractif de l’épithélium est lié à l’interface air-film lacrymal etresponsable d’environ +47,3 dioptries (D).L’interface endothélium-humeur aqueuse

à 0,5. On privilégiera un patient déjàéquipé en LRGP, un sportif, un patientdisponible… en respectant certainescontre-indications comme un antécédentde kératotomie radiaire, une dystrophieépithéliale… La topographie de cornée estindispensable pour ce type d’adaptationet le résultat dépend beaucoup de la qua-lité des cartes qui seront répétées, enéchelle absolue, pour faire des compa-raisons (Louisette Bloise).

Le protocole d’adaptation a été pré-senté par Jean Philippe Colliot avec unpremier essai de 30 minutes, avec impé-rativement une solution de hyaluronatedans la lentille et contrôle de la fluo avecun filtre jaune sur la lampe à fente pouréliminer un piqueté cornéen. Puis unsecond contrôle après une nuit de portavec retrait des lentilles apportées aucabinet le matin pour vérifier l’imagefluo et le centrage de la lentille. À j7, onréalisera une réfraction et topographieen cours d’après-midi puis de nouveauà j30. Les différentes images obtenuesen topographie ont été commentées : « bull’s eye » (figure 1) bonne réponse, « Smiley face» (figure 2), « Central Island»(figu re 3). Grâce aux logiciels spécifi quesà chaque laboratoire, on pourra ap porterles retouches à ces lentilles, en fonctionde l’image topographique différentielleob tenue. Les lentilles doivent être re -nouvelées au maximum tous les ans etnéces sitent un entretien très soigneuxet l’on rappelle l’importance de l’usagequotidien de hyaluronate de sodium.

Adrien Sarfati a présenté une revue dela littérature sur la freination de la myo-pie par l’OK. En dehors des études asia-tiques, il existe une étude espagnole sur7 ans et l’étude d’Agnès Lavaud sur 23 patients caucasiens appariés. Cettedernière étude, rétrospective, a été faitesur la base patient du Dr A. Sarfati. Cettepremière étude française montre un tauxde progression de l’équivalent sphérique(TPES) de 0,13 D/an pour les patientséquipés en OK contre -0,31 D/an pour lescontrôles sur un recul de 2 ans. Cette différence est statistiquement signifi -cative.

est responsable de -6,9 D et l’interfaceépithélium stroma +1,5 D. La cornée sereépithélialise en 24 à 48 heures à partirdes cellules basales et s’adapte aux ano-malies de courbure.

La revue bibliographique de MathieuLeconte a montré l’évolution de la com-préhension du mécanisme d’action surla morphologie cornéenne. En 1984, onévoquait un amincissement cornéentotal, puis en 1998 un amincissement épi-thélial isolé, puis le mapping épithélialplus récent a mis en évidence l’augmen-tation d’épaisseur paracentrale de cetépithélium qui confère le pouvoir réfrac-tif que l’on connaît.

Dans certains cas, des pigmentationsépithéliales secondaires sont notées sanseffet délétère sur la vision. Celles-cirégressent après 2 mois d’arrêt du portdes lentilles. Au niveau du stroma, il n’ya pas de modifications au centre mais unelibération de métalloproteinases et decytokines avec respect des kératocytes(contrairement au cross-linking). Unepetite diminution de la PIO dans les septpremiers jours est notable, liée à la modi-fication des facteurs de résistance de lacornée. Les aberrations d’ordre 3, hautgrade, sont augmentées, cependant,elles sont contre-balancées par unepetite diminution du diamètre pupillaire.

Phat Eam Lim a présenté les indica-tions et la selection des premiers pa -tients. Il recommande de privilégier, dansun premier temps, une myopie simple de-0,5 D à -4 D sans cylindre et de choisirune seule lentille (Precilens, Menicon,LCS) que l’on apprendra à bien maîtriseravant d’élargir son éventail thérapeu-tique, une kératométrie moyenne entre41 et 42 D et une excentricité supérieure

Marie-Aude Lureau-Cornuot

Boulogne-Billancourt, CHNO des Quinze-Vingts, Institut Vernes, Paris

Un « avant-goût » du rapport sur l’ortho -kératologie coordonnépar le Dr A. Sarfati


Hélène Bertrand a souligné l’impor-tance de la relation triangulaire dans cesadaptations chez des enfants (deuxparents associés). La patience et la péda-gogie seront essentiels mais aussi lecontrôle strict de l’hygiène et de la mani-pulation.

Il est également important que l’en-fant soit un bon dormeur. Le contrôle réalisé tous les 6 mois doit vérifier, parl’interrogatoire, les éventuels change-ments chez un enfant qui devient adoles-cent.

Il ne s’agit ici que d’un très bref aperçudes communications passionnantes dansune salle comble et nous vous invitons àretrouver tous les détails des orateursdans le rapport.

Le soir, sur la même thématique Krysprésentait le symposium « myopie etenfant » qui a soulevé des débats agités.Le Dr Bremond Gignac a évoqué la pos-sibilité de traiter les enfants myopes parun collyre d’atropine à 0,1% (1 goutte lesoir) qui serait alors fabriqué par lespharmacies hospitalières en l’absenced’AMM en France à ce jour. À Singapourla Myopine® (atropine 0,1%) est utilisée à titre préventif chez de potentielsmyopes en devenir. La Myopine® en Asiea un agrément et serait utilisée dès quela réfraction sous cycloplégie est à +0,5 D.Il s’agit bien entendu de données sur lapopulation asiatique (résultat présentépar Florence Malet). Le Dr Sarfati a luivivement défendu la pratique de l’OK quia 12 ans de recul dans notre pays et quia prouvé son efficacité et son risque faible, identique aux porteurs de LRGPdiurnes.

Alain Abenhaim a présenté la chirur-gie de la myopie chez l’enfant et a expli-qué que ce n’était pas une bonne indica-tion et il y a d’ailleurs peu d’études et depetites cohortes sur ce sujet.

Nous l’aurons compris la myopie et safreination sont un enjeu majeur desannées à venir et continueront à soule-ver des débats, des controverses maisaussi des progrès.


Les échos

Figure 1.« Bull's eye », bonneadaptation centrée.

Remerciements au Dr J.P. Colliot.

Figure 2. « Smiley face »,

adaptation un peu platedecentrée.

Remerciements au Dr J.P. Colliot.

Figure 3.« Central island »,

adaptation trop serrée.Remerciements

au Dr J.P. Colliot.


n° 211 • Juin/Juillet 2017

Le congrès de la Société française d’ophtalmologie 2017 adonné lieu à de nombreuses communications intéressantesdans le domaine du glaucome. Nous avons choisi de vous pré-senter un résumé de trois thématiques qui nous paraissentparticulièrement intéressan tes et novatrices. La chirurgie duglauco me va probablement beaucoup évoluer dans les annéesà venir. Les techniques chirurgicales classiques, souvent gre-vées de complications parfois sévères, vont être supplées voirepartiellement remplacées par des techniques micro-invasives.Les résultats cliniques de plusieurs de ces drains ont été pré-sentés lors de la SFO et de la SFG (Société française du glau-come). Dans le domaine de l’imagerie et du diagnostic, l’angio -graphie OCT (OCT-A) continue son développement, et trouveégalement des applications dans le domaine du glaucome. Saplace par rapport aux techniques déjà existantes d’évaluationde l’anatomie de la tête du nerf optique ou de l’épaisseur de lacouche des fibres optiques reste à être précisée. Enfin, l’oph-tal mologie semble être de plus en plus un futur champ d’appli -cation de la télémédecine, solution qui permettra peut-être deréduire les temps d’accès à notre spécialité et les disparitésgéographiques d’implantations des ophtalmologistes, et quien particulier devrait faciliter le suivi des glaucomes.

Chirurgie micro-invasive du glaucomeLes nouvelles techniques chirur gicales ont fait l’objet de

nombreuses communications ainsi que d’une conférencedédiée à ce sujet.

Ces techniques sont nommées chirur gies micro-invasivesdu glaucome (mini mally invasive glaucoma surgery : MIGS) etpeuvent être classées en procédures réalisées ab externo (sansouverture de la paroi de l’œil), telles que la pose du drainExpress, du drain InnFocus MicroShunt ou la procédure decanaloplastie, ou réalisées ab interno (nécessitant une ouver-ture de la paroi de l’œil), telles que les drains Xen et iStent, ledrain intra canaliculaire Hydrus, la trabéculotomie par le dispo -sitif Trabectome, les drains su pra choroïdiens Cy Pass, Gold - shunt ou Starflo.

Schématiquement, les drains micro-invasifs développés il y a quelques années (stents trabéculaires, drains ab interno) permettent une baisse pressionnelle modeste, mais supérieureà celle induite par une chirurgie de la cataracte seule. Ils se prê-tent donc tout à fait à être associés à une chirurgie de la cata-racte et autorisent une réduction du traitement médical donné

Clinique ophtalmologique universitaire de Grenoble

Glaucome

Florent Aptel



Les échos

aux patients. La pose de ces drains peutclassiquement être envisagée chez unpatient glaucomateux stable sous traite-ment, mais qui doit être opéré de la cata-racte. La pose du drain allonge peu legeste opératoire et améliore la qualité devie du patient en réduisant le poids du trai-tement médical et ses effets secondaires.

Les nouvelles générations de drainsmicro-invasifs sont basées sur une fil -tration transconjonctivale de l’humeuraqueu se, de façon similaire à la trabécu-lectomie ou la sclérectomie, mais enminimisant le risque d’excès de filtrationet de complications, car le débit d’humeuraqueuse éliminé est plus prédictible. Lespremiers résultats de deux de ces nou-veaux micro-drains qui ont été présentés,semblent très prometteurs, et laissent

2 ans et 3 ans. La PIO était réduite de 23,8 ±5,3 à 10,7 ±2,8, 11,9 ±3,7 et 10,7 ±3,5 mmHg à 1 an, 2 ans et 3 ans. Les casd’hypotonies étaient peu fréquents ettransitoires (13%). Aucun cas de fuited’humeur aqueuse, érosion, migration dutube ou infection n’était rapporté. Le drainXen (Aquesys, Allergan) composé lui aussid’un petit tube en gel souple, mais insérépar voie interne après ouverture de lachambre antérieure dans l’angle jusqu’auniveau des espaces sous-conjonctivaux.Une cohorte importante de 111 yeux abénéficié de la pose du drain. La PIO étaitréduite de 21,6 mmHg à 14,3 mmHg à 6 mois (réduction de 31,7%) et 13,6 mmHgà 12 mois (réduction de 35,8%). Une ré -duc tion pressionnelle d’au moins 20%était atteinte pour 86,4% des yeux opérés.Les complications étaient peu nombreu -ses, avec notamment aucun cas d’endo -phtalmie ou de fuite d’humeur aqueuse.

Applications de l’OCT-A dans le domaine du glaucome

L’étude non-invasive de la vasculari-sation rétinienne et papillaire en OCT-Ase développe, avec de nombreux fabri-cants qui développent des algorithmesd’analyse et des paramètres permettantde quantifier les caractéristiques desréseaux vasculaires mis en évidence. Denombreuses communications ont mis enévidence les applications variées de cettetechnique en ophtalmologie et en parti-culier dans le domaine du glaucome.

Comparativement à des sujets sains,l’OCT-A met en évidence une réductionde la densité du réseau vasculaire del’anneau neuro-rétinien et des couchesinternes de la rétine. Cette réduction dela densité vasculaire est proportionnelleà la sévérité du glaucome. Si l’intérêt deces nouveaux paramètres par rapportaux paramètres anatomiques déjà dispo-nibles en OCT (couche des fibres optiquesRNFL, complexe ganglionnaire macu-laire) reste à être précisé, cette nouvelletech nique permettra probablement d’éva-luer l’éventuel rôle des facteurs vascu-lair es dans le développement d’un glau-come, et l’intérêt potentiel de nouvelles

augurer une possible utilisation de ceux-ci en remplacement des chirurgies fil-trantes. Le drain Midi-Arrow (InnFocusMicroShunt, Santen), composé d’un petittube souple en matériaux biocompatiblesinséré dans une petite pochette scléralepar voie externe de façon à mettre encommunication la chambre antérieure etles espaces sous-conjonctivaux, semblepermettre une baisse pressionnelle im -por tante et comparable à celle permi separ les chirurgies filtrantes convention-nelles. Ainsi, une publication a rapportéles résultats à 3 ans de ce micro-drainchez 14 patients opérés de pose du drainseule et 9 opérés avec une chirurgie de la cataracte associée. Le taux de succès(PIO ≤ 14 mmHg et réduction de la PIO ≥20%) était de 100%, 91% et 95% à 1 an,

Figure 2. Comparaison de la densité du réseau vasculaire de l’anneau neuro-rétinien et des couches internes de la rétine chez un sujet sain et un sujet atteint de glaucomedébutant pré-périmétrique (Jia Y et al. Ophthalmology. 2014).

Figure 1. Drain Xeninséré par voie interneet permettant ledrainage de l’humeuraqueuse vers lesespaces sous-conjonctivaux, avecvisibilité de la bulle defiltration et des espacesliquidiens sous-conjonctivaux (www.xengelstent.com).


Traitement de la pression intra-oculaire élevée (PIO) chez les patients présentant un glaucome à angle ouvert, ou un glaucome pseudo-exfoliatif, lorsqu’une monothérapie par bêta-bloquant administrée par voie oculaire est insuffisante. Etant sans conservateur l’utilisation de DUALKOPT® est à privilégier par rapport au même médicament avec conservateur, est à privilégier par rapport au même médicament avec conservateur, plus particulièrement pour les patients ayant une sécheresse oculaire ou une autre pathologie de la surface oculaire.plus particulièrement pour les patients ayant une sécheresse oculaire ou une autre pathologie de la surface oculaire.

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Les échos

dépistage de la rétinopathie diabétique,dépistage de la rétinopathie du préma-turé. Dans le domaine du glaucome, desexpériences de télémédecine permettraitle suivi à distance des patients (examenstéléchargés sur un serveur par un ortho -ptiste ou un médecin non-spécialisé etinterprétés à distance), ou pourrait éga-lement permettre de déléguer une partiedes actes ou des visites de suivi despatients glaucomateux à des auxiliaires,tels que des orthoptistes par exemple.

De nombreuses interrogations rela-tives à l’application de la télémédecineen ophtalmologie en France peuvent être

Cette année encore, l’imagerie a tenuune place importante au sein de ce 123e

congrès de la SFO. Cet article n’est qu’unbref tour d’horizon des principales nou-veautés abordées dans ce domaine ainsique ses perspectives qui sont en perpé-tuelle évolution.

L’angio-OCT, fin de la lune de miel ?

Il n’est désormais plus envisageabled’aborder le terme de l’imagerie en oph-talmologie sans y inclure l’OCT-angio-graphie (OCT-A). Cette technique non-invasive a pris une place prépondérantedans le diagnostic des affections macu-laires et rétiniennes, mais égalementdans le suivi de ces pathologies.

La conférence « OCT-angiographie :apports et limites » présidée par le PrLaurent Kodjikian a fait salle comble. Lesdifférents intervenants ont pu exposernon seulement son intérêt mais égale-ment ses limites qui ont été évoquées àde nombreuses reprises, ceci grâce à

l’expérience grandissante qu’ont leséquipes pour cette technique.

Elle permet de différencier les diffé-rents plexus vasculaires rétiniens etsous-rétiniens en réduisant les phéno-mènes de diffusion, de superposition oude masquage. Les appareils de dernièregénération permettent une reconstruc-tion en mosaïque à partir de cubes de 9 x 9 mm ce qui permet d’étudier l’éten-due des anomalies capillaires sur de plusgrandes surfaces.

Le Pr Gabriel Coscas a démontré quedans la maculopathie diabétique, l’OCT-A pourrait fournir une nouvelle hypothèsedans le mécanisme de l’œdème macu-laire cystoïde dans la rétinopathie diabé-tique et dans les pathologies vasculairesrétiniennes. Ainsi, selon R.F. Spaide, ellevisualise des zones non perfusées dansle plexus capillaire profond co-localiséesdans les espaces cystoïdes : le flux sanguin ainsi absent dans le plexus réti-nien profond pourrait être à l’origined’une stagnation et d’une absence de

classes thérapeutiques agissant sur leflux sanguin oculaire.

Une des limitations de cette nouvelletechnique d’analyse structurale soulevéelors des communications de la SFO estle risque d’avoir une nouvelle méthoded’analyse d’intérêt égal ou comparableaux techniques déjà existantes, maisaugmentant le risque de faux positif (paraugmentation du nombre d’examens réa-lisés) et rendant l’analyse de ces analysesstructurales multiples plus complexe.

Télémédecine en ophtalmologieLe développement de la télémédecine

est favorisé par les nouvelles techniquesd’imagerie, les techniques de monitoringet de mesure en continu qui fournissentdes données facilement exportables, lesméthodes de communication modernes(réseau web mondial) et les méthodes destockage permettant la conservationsécurisée et à distance de données volu-mineuses (serveurs, cloud, etc.). Lesbesoins d’utilisation de la télémédecinesont larges. Dans les pays en voie dedéveloppement, les compétences médi-cales sont souvent concentrées dansquelques grands centres urbains et lamajorité de la population n’a pas d’accèsdirect à des professionnels de santé. Lecoût de la formation d’un médecin et lecoût du matériel médical rend souventune diffusion large et rapide de la méde-ci ne de haut niveau inenvisageable. Dansles pays développés, les zones ruralessont de moins en moins pourvues en mé -decins et autres professionnels de santé,alors qu’elles sont souvent habitées pardes populations relativement âgées. Parailleurs, les difficultés financières dessystèmes de santé poussent les autoritésà rationaliser les parcours de soins, etno tamment à déléguer certains actes àdes non-médecins, de façon à concentrerl’intervention des médecins sur les acteset décisions les plus complexes.

La télémédecine trouvera probable-ment de nombreuses applications enophtalmologie, et plusieurs expériencesont été présentées lors de la SFO : étudede la réfraction, suivi du glaucome,

posées. Les professions pouvant réaliserces actes de télémédecine doivent êtredéfinies (ophtalmologiste, médecin géné-raliste, infirmière, orthoptiste/optomé-triste, secrétaire, etc.), ainsi que le lieude réalisation (hôpitaux, centres mutua-listes, maison de santé, mairie ou préfec -ture, etc.). Une tarification adaptée etséparant l’acte technique de l’acte intel-lectuel (interprétation) doit être élaborée.Seules quel ques expériences très ponc-tuelles ont été réalisées et les autoritésn’ont pas encore défini de tarifs adéquatsqui permettraient de généraliser la télé-médecine.

1. AP-HM, Marseille, 2. Interne en ophtalmologie, AP-HM, Marseille

Imagerie : quoi de neuf ?Marie Callet1,2, Frédéric Matonti 1



Les échos

notamment sur la détection de certainsDEP séreux, en raison d’artefacts de pro-jection du plexus capillaire superficiel.

Le Dr Thibaud Mathis suggère qu’onpuisse utiliser l’OCT-A seule pour le suivide certaines choriocapillarites telles quel’épithéliopathie en plaque mais. son rôlepronostique ou thérapeutique reste àdéfinir.

Le Dr Florence Coscas a présenté uneétude menée sur 124 yeux consécutifs etvisant à confronter les techniques d’OCT-angio Swept source versus OCT-B struc-turel : les décisions de re-traitement deNVC, qu’ils soient de type 1, 2 ou 3 ont étécomparées après analyse selon les deuxméthodes. L’analyse portait sur 4 varia-bles indépendantes : présence de vais-seaux fins, boucles, arcade et halo. Dansleurs résultats en analyse multivariée ladécision thérapeutique reposait sur lacombinaison de l’arcade et des fins capil-laires : on pourrait donc ainsi établir unmodèle permettant de poser une indica-tion d’IVT en fonction des variables choi-sies en OCT-A Swept source [2].

Le symposium .COM entièrement des-tiné aux orthoptistes sur le thème « For- mation sur l’imagerie » a eu lieu avec lesoutien institutionnel de Bayer : l’ophtal-mologiste étant de plus en plus amené àla délégation de tâches notamment pourl’imagerie rétinienne.

L’intervention du Dr Sylvia Nghiem-Buffet « L’angio-OCT a-t-elle une vérita-ble utilité ? » au cours du symposiumZeiss concernant les innovations en oph-talmologie remet également en doute lasouveraineté de cette technique « révolu-tionnaire », même si elle aide au diagnos-tic des NVC dans les situations à fluores-cence inhomogène (CRSC chroniques,choroïdite multifocale, dépôts de matériel,myopie), la fluorescéine reste souventnécessaire pour identifier le degré d’acti-vité de ces NVC. Enfin, l’ICG reste l’exa-men de référence dans les vasculopathiespolypoïdales où l’OCT-A manque de sen-si bilité. Enfin, ne sont détectés que les éléments choriorétiniens en mouvement,c’est-à-dire les structures vasculairesperméables. Ce n’est pas parce qu’on ne

enlevant la diffusion, on passe à traverscette fibrose et on peut ainsi repérerd’éventuelles plaques néovasculairesdébutantes associées.

Reste la question : quelle est la rela-tion entre les modifications néovascu-laires en OCT, OCT-A et l’acuité visuelle ?

Dans la DMLA, le Dr Elsa Bruyèrepose la question de la DMLA et de l’OCT-A : suffit-il au diagnostic de néovaisseauxchoroïdiens (NVC) dans la DMLA exsuda-tive ? Devant un cas typique de DMLA,l’OCT-A et le SD-OCT peuvent suffire audiagnostic de NVC mais en l’absence decertitude diagnostique l’angiographien’est jamais inutile notamment pour ladétection de polypes. Il persiste desimprécisions liées aux faux positifs, fauxnégatifs et aux décollements de l’épithé-lium pigmentaire (DEP) vasculariséssources d’erreurs d’acquisition.

Pour le suivi, l’OCT-A permet d’analy-ser des modifications quantitatives fia-bles : la densité vasculaire étant corré-lée à l’acuité visuelle et inversementcorrélée à la stabilité. Elle permet aussid’analyser les modifications qualitativesc’est-à-dire des signes de croissance desNVC : l’arborisation, les boucles vasculai -res et les arcades anastomotiques sontde réels critères d’activité. Cependant àl’heure actuelle, persistent des problè -mes d’acquisition (corrélés à la hauteurdu DEP) et l’existence de faux positifs

résorption des fluides dans la rétine àl’origine de l’œdème maculaire [1].

La densité capillaire est diminuéedans l’œdème maculaire diabétique enparticulier dans le plexus capillaire pro-fond et s’associe à un amincissementlocalisé de la nucléaire interne. Maisattention : tous les œdèmes maculairesne sont pas associés à une diminution dela densité de perfusion capillaire (cas dusyndrome d’Irvine Gass notamment).

Le Dr Marie-Noëlle Delyfer a exposél’intérêt de l’OCT-A dans les occlusionsrétiniennes : elle permet d’objectiver deszones de remaniements microvascu-laires localisées dans certaines couchesrétiniennes permettant à la phase aiguëde guider le diagnostic et le traitementmais aussi à distance d’expliquer certai -nes altérations fonctionnelles résiduel -les. Cependant, les difficultés d’acquisi -tion des images en raison de la baissed’acuité visuelle profonde, l’absen ce decoopération mais également des défautsde segmentation en raison d’un œdèmerétinien important ou d’exsudats rendentl’analyse parfois peu fiable.

Le Dr François Devin a démontré quele rôle de l’OCT-A en ce qui concerne lespathologies atrophiques reste à définir,en dehors des cas de complications néo-vasculaires. Cependant, l’OCT-A pour raitconstituer un outil précieux dans la fi -brose comme élément pronostique : en

Figure 1. Dégradation de la qualité de l’imageaprès moyennage de la 1re à la 20e

acquisition : en nasal,disparition progres-sive d’un vaisseauavec une légère ombre qui est progressivement approfondie et élargie(flèche) du scan 5 auscan 20. La projectionde cette ombre sur les couches sous- jacentes mime une altération de la zoneellipsoïde [4].



Les échos

détecte pas le flux qu’il n’y en a pas !L’évolution future reposera sur l’avè-

nement d’améliorations des logicielspermettant une meilleure réduction desartefacts de mouvement (eye tracking) ettraitement de l’image (qui existait déjàmais conservait des imperfections), unesuppression des artefacts de projection,une mesure précise de la densité capil-laire ainsi qu’une augmentation de lavitesse d’acquisition. La gestion des dif-ficultés de segmentation notamment encas d’œdème maculaire reste à amélio-rer également.

L’Adaptive Optics OCT-A, projet euro-péen permettant d’atteindre une résolu-tion de 1 à 2 μm et une segmentationconfocale semble également être une desavancées majeures à venir [3]. Avec l’avè-nement de nouveaux appareils permet-tant un élargissement du champ et ce quise prépare dans les laboratoires d’opto-physique, tout nous permet de penserque la marge de progression de l’OCT-Aest encore grande.

Pour la 1re année, la SFO a organiséune session spéciale intitulée « ExpoFlash » : ce fut l’occasion privilégiée pourde nombreux exposants de venir présen-ter en public leurs innovations en termenotamment de matériel d’imagerie àl’aide d’un « flash » de 3 diapos. Il étaitdonc plus facile de cibler précisément lavisite des nombreux stands selon lespôles d’intérêt.

Le dimanche 7 mai s’est tenue la 10e

journée annuelle du CFSR (Club franco-phone des spécialistes de la rétine) dontle thème était « Dompter les nouveau-tés… » et comportait une session richeen imagerie.

Le Dr Marie-Noëlle Delyfer y a exposél’intérêt de l’imagerie grand champ, pré-cisant et dépistant les atteintes centraleset périphériques. Se pose la question dusurdépistage, du problème de stockagedes données très lourdes et du coût del’investissement.

Le Dr Vincent Gualino nous a rappelél’importance des protocoles stricts d’ac-quisition en OCT qui sont indispensablessurtout si l’on délègue l’acquisition, et en

Le Dr Xavier Zanlonghi nous a fait partde son expérience pour nous appren-dre à réaliser une échographie chez unenfant non-coopérant : la fonction Ciné-loop, le correcteur rapide de gain sont desoutils précieux en échographie B qui resteun examen facile, non-traumatisant etréalisable chez des enfants parfois non-coopérants sans nécessité d’anesthésie.

Le Dr Patricia Koskas nous a rapportéles nombreux pièges en échographieophtalmologique chez l’enfant ainsi quel’apport de l’échographie doppler couleuren neuro-ophtalmologie pédiatrique.

Biométrie et segment antérieurLe segment antérieur n’est pas pour

autant laissé pour compte : samedi 6 mai,lors de la SAFIR (Société de l’associationfrançaise des implants et de la chirurgieréfractive), le Dr Christophe Panthier aprésenté dans sa communication un nou-vel indice de quantification de la cataractefondé sur l’analyse de contrastes desimages en swept source OCT fournies parle IOL 700 : la densité moyenne du cris-tallin (ou average lens density = ALD). Enprenant en compte l’ensemble du noyau,cet indice semble être aussi performantque les mesures acquises par caméraScheimpflug et a l’avantage d’être repro-ductible et fiable sur tous types d’amé-tropies en plus d’être économique. Resteà analyser plus de coupes, automatiserla mesure et associer cet indice au calculd’implant du IOL master. To be continued…

Références bibliographiques

1. Spaide RF. Volume-rendered optical coherencetomography of retinal vein occlusion pilot study.Am J Ophthalmol. 2016;165:133-44. 2. CoscasGJ, Lupidi M, Coscas F et al. Optical coherencetomography angiography versus traditional mul-timodal imaging in assessing the activity of exu-dative age-related macular degeneration: A newdiagnostic challenge. Retina. 2015;35 (11):2219-28. 3. Salas M, Augustin M, Ginner L et al. Visua-lization of micro-capillaries using optical cohe-rence tomography angiography with and withoutadaptive optics. Biomed Opt Express. 2016;8(1):207-22. 4. Desmettre T, Menard M, Colas E et al.Can OCT scan averaging induce a loss of infor-mation? Int J Ophthalmol Clin Res. 2017;4:069.5. Gulshan V, Peng L, Coram M et al. Develop-ment and validation of a deep learning algorithmfor detection of diabetic retinopathy in retinal fun-dus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-10.

les adaptant aux pathologies à analyser.Un cube de 6 x 6 mm de 32 scans mini-mum semble requis pour obtenir unebonne analyse quantitative et qualitative,ainsi qu’une coupe illustrative dont uneverticale. Il faut également se rappelerque le moyennage peut créer des arte-facts (figure 1) [4].

Le Dr Benjamin Wolff nous a éclairéconcernant la télémédecine, les viewerset analyses statistiques et a tenté derépondre à certaines interrogations :quelles données automatisées peut-onintégrer dans la pratique ? Commentaméliorer la sensibilité du dépistage entélémédecine ? L’auto-surveillance desperformances visuelles semble être laclé du futur notamment pour un diag-nostic plus précoce de la conversion néo-vasculaire en permettant de détecter despertes de 3 lettres ETDRS.

En ce qui concerne le diabète, le « deep neural network », algorithme crééà partir de 128 175 rétinographies, testéensuite sur 2 bases de données de dé -pistage de la rétinopathie diabétique etcomparé à l’interprétation d’ophtalmolo-gistes, semble présenter une sensibilitéet une spécificité élevées : serait-ce lefutur proche de la rétinopathie diabé-tique ? [5].

La 2e session consécutive des « Cascliniques de rétine médicale entre amis »organisée par le Pr Laurent Kodjikian le lundi 8 mai, véritable succès, a été l’occa sion de réaliser des diagnostics ettraitements de nombreuses pathologiesré tiniennes souvent extrêmement biendocumentées sur le plan de l’imageriemultimodale et OCT-A.

ÉchographieL’ophtalmopédiatrie, discipline reine

de ce 123e congrès, a, elle aussi, été àl’honneur de la réunion annuelle du CTEREO (Club de travail, d’études et derecherches en échographie en ophtal-mologie) où l’on ne peut que constaterque l’échographie tient une place consi-dérable et peu égalable notamment dansles pathologies des paupières, du seg-ment antérieur et postérieur.



Les échos

Les communications consacrées à laneuro-ophtalmologie étaient nombreu -ses en cette année 2017 ; il nous est doncimpossible d’être exhaustifs, mais nousavons retenu les points suivants et voussouhaitons une bonne lecture.

La réunion commune du Club de neuro-ophtalmologiefrancophone et de l’Associationfrancophone de strabologie etd’ophtalmo-pédiatrie

Cette réunion était cette année consa-crée aux nystagmus (N). Les intervenantsont rappelé les points importants del’examen ; les étiologies dépendent del’âge, du contexte d’apparition et des élé-ments associés (strabisme de l’enfant,vertiges, symptômes vestibulaires ettremblement chez l’adulte). Dans tous lescas, le type des mouvements en positionprimaire et dans toutes les directions (N pendulaire ou à ressort / fréquence /amplitude / symétrie entre les 2 yeux/position de blocage), la recherche d’untorticolis associé, la mesure de l’acuitévisuelle et l’examen oculaire permettentd’orienter le bilan. On retiendra qu’en casde nystagmus acquis vertical et/ou mo -no culaire et/ou anarchique et/ou hori-zonto-rotatoire, une cause neurologiquedoit d’abord être recherchée chez l’en-fant comme chez l’adulte et l’IRM céré-brale est le premier examen. Un nystag-mus horizontal, présent dans toutes lesdirections du regard, débutant entre 4 et12 semaines, constant en mono- et bino-culaire, parfois accompagné de tortico-lis, avec une position de blocage et unediminution en convergence, doit fairerechercher un albinisme et pratiquer enpremier un examen de la fonction visuelle

cardio-vasculaire d’un accident vascu-laire artériel rétinien est meilleur quecelui d’un AVC, 15% des patients ayant euune OACR feront un AVC dans les suites.Un PHRC français multi centrique vadébuter en 2017 afin d’évaluer l’efficacitéde la thrombolyse IV précoce chez lespatients avec une OACR datant de moinsde 4 h 30. Cette étude nécessitera la participation de tous !

Une publication de 2015 (JAMA Neu-rol. 2015;72(11):1281-7) a montré la pré-sence du virus varicelle-zona (VZV) dansles biopsies d’artère temporale de plusde 2/3 des patients avec une artérite de Horton ; plusieurs études ont ainsi établiun lien entre le Horton et l’infection à VZV,cependant, il n’y a pas actuellement derecommandation de traiter par des anti-viraux les patients atteints de maladie deHorton. Toujours dans la maladie de Hor-ton, plusieurs publications soulignentl’efficacité du tocilizumab (Roactemra®)qui est un anti-IL-6, associé aux corti-coïdes dans la phase de traitement d’at-taque et comme épargnant cortisoni quedans la prévention des rechutes.

L’étude NORDIC, qui concerne la priseen charge de l’HIC idiopathique a montréla fréquence des céphalées non seule-ment au stade initial (84%) mais aussileur persistance à 6 mois (69% dans legroupe traité par régime et acétazola-mide et 68% dans le groupe régime etplacebo) alors même que la pressionintracrânienne s’est normalisée.

Parmi les communications de la session SFO, nous retiendrons que le DrTournaire a présenté une série denévrites optiques à anticorps anti-MOGet rappelé les caractéristiques de cettepathologie. L’âge de survenue s’étenddans cette série de 16 à 61 ans. Il s’agitd’une baisse visuelle douloureuse etsévère, souvent bilatérale, avec le plussouvent un œdème papillaire important,pouvant même comporter des hémorra-gies. La ponction lombaire ne retrouveque très rarement des bandes oligoclo-nales (<10%). L’IRM met en évidence danstous les cas un hypersignal T2 étendu,localisé en intra-orbitaire et pouvant

par ERG et PEV, l’IRM étant souvent faitedans un second temps. Après 3 ans, l’OCTest possible et permet une évaluationrapide de la structure rétinienne (Dr Dru-mare). Chez l’adulte (Dr Biotti), devant unupbeat nystagmus, il faudra penser à unecause carentielle (Gayet Wernicke). Lenystagmus pendulaire est fréquent dansla sclérose en plaques et doit faire re -chercher un tremblement oculo-palatinen examinant le voile du palais. Les basesdu traitement optique chez le nourrisson(Dr Le Meur), les indications de la chi-rurgie (Dr Gravier) et les traitementsmédicaux ont également été évoqués.

Les nouveautés en recherche clinique

Elles ont été abordées par le Dr Valé-rie Biousse.

La survenue d’une ischémie rétinien -ne aiguë transitoire (cécité monoculairetransitoire, CMT) ou constituée (OACR,OBAR) nécessite une prise en charge enurgence dans un service de neurologievasculaire et la réalisation d’un bilanidentique à celui d’un accident vasculairecérébral (AVC), comportant notammentune IRM, une angio-IRM et un bilan car-diaque. L’étude EAGLE (Graefes Arch ClinExp Ophthalmol. 2015;253:1227-30 ; Oph-thalmology. 2015;122(9): 1881-8) a mon-tré que 40% des patients avec une OACRont une sténose carotidienne supérieureou égale à 70% ; dans une série de trou-bles visuels monoculaires transitoiresparue en 2013 (Stroke. 2013;44: 3312-7),l’équipe de neurologie de Bichat a mon-tré qu’un quart des patients avec OACR,OABCR et CMT ont un AVC passé inaper -çu, découvert sur l’imagerie pratiquée enurgence. Enfin, et même si le pronostic

1. Clinique Mathilde, Rouen ; 2. Fondation ophtalmologique A. de Rothschild, Paris

La neuro-ophtalmologieà la SFOMaud Jacob-Lebas1,2, Catherine Vignal-Clermont2



Les échos

cependant, à la salle commune de nosancêtres les hospices.

Quid de l’effet de la prémédication,même légère, d’un hématome maculairede 90 ans ?

Quid des positions postopératoiresimmédiates ?

Quid des vomissements et douleurspostopératoires ?

Cette prise en charge n’économise pasde personnel mais nécessite une pro-grammation intelligente et permettra dedésengorger les structures ambulatoiressaturées, en particulier lorsqu’elles sontmutualisées avec d’autres spécialités.Cela ne touche pas encore, en France, ungrand nombre de structures.

Question 2. Comment prendre en charge une luxation ou sub-luxation postérieure d’implant ? (A. Robinet)

Extraire l’implant et replacer un implantà fixation irienne, technique la plus sim-ple en prenant garde aux reliquats cris-tal liniens postérieurs.

Repositionner l’implant avec suturesiriennes.

Il est toujours possible de mettre enplace un implant de chambre antérieurpour les patients au-delà de 80 ans,encore faut-il en avoir en stock.

Il n’y a pas de différence en termed’acuité visuelle entre les 2 techniques. « Faisons ce que nous savons le mieuxfaire. » (A. Robinet, CFSR 2017)

Question 3. Conduite à tenir devant un trou lamellaire ? (V. Mane)

Le problème est la nomenclature : dif-férencier un pseudo-trou maculaire avecdissection lamellaire associée à unemem brane contractile d’un trou lamel-laire pur.

Faut-il opérer les trous lamellairespurs sans membrane maculaire asso-ciée ? Oui, peut-être lorsque les signesfonctionnels maculaires s’aggravent… Ilest presque sûr aujourd’hui que le troulamellaire est évolutif, la vitrectomie peutdonc ralentir cette évolution. Prudencecependant pour les trous lamellaires desmyopes forts.

consomment beaucoup d’énergie, d’oùleur atteinte dans les pathologies mito-chondriales. L’étude a montré des ca -rences importantes en vitamine B3 et encarnitine (dosage remboursé pour la carnitine, pas pour la vitamine B3). Cescarences peuvent faire l’objet d’une supplémentation : B3 : D-stress® 1/j (nonremboursé, 15 euros/mois), carnitine :Lévocarnyl® 1/jour (remboursé).

Au final, le cru « neuro-ophtalmologie2017 à la SFO » a abordé des domainestrès variés, allant des nystagmus lors du« joint meeting» CNOF AFSOP, aux résul-tats et projets de la recherche clinique età de nouvelles pathologies comme lesnévrites optiques à anti-MOG. Le pro-chain rendez-vous dédié à la spécialitéest la réunion du CNOF qui se tiendra àLyon les 25 et 26 janvier 2018.

s’étendre jusqu’en intracrânien. Le trai-tement repose sur des bolus de solumé-drol pendant 5-6 jours et se poursuit pardes échanges plasmatiques en cas deréponse insuffisante aux corticoïdes. Lesrécidives sont fréquentes, homolatéralesou controlatérales. Le traitement de fond,s’il est nécessaire, ne fait pas à l’heureactuelle l’objet d’un consensus ; l’équipede Bordeaux utilise du rituximab danscette indication, et parfois azathioprine.Cette présentation souligne une fois deplus l’intérêt de bien voir les nerfs opti -ques sur l’IRM demandée lors du bilaninitial.

Le Dr Arndt a montré la présence decarences dans les neuropathies optiques« parvo-cellulaires », c’est-à-dire inté-ressant le faisceau interpapillomaculaire,et dont l’atteinte déclenche un scotomecaecocentral. Les cellules de ce faisceau

Le CFSR 2017 : « Les mêmesquestions, des réponses un peudifférentes ou parfois pas deréponses… »

Le chirurgien de la rétine se pose tou-jours les mêmes questions en 2017.Comment optimiser la prise en chargeambulatoire ? Comment remettre en pla -ce un implant luxé ? Comment traiter untrou maculaire resté ouvert ? Mais aussifaut-il utiliser encore un perfluorocar-bone liquide dans le traitement du décol-lement de la rétine, jusqu’à même ne pasl’utiliser dans une déchirure géante ?

Certaines questions n’ont malheureu-sement pas toujours trouvé de réponsesau cours de ce CFSR 2017, dirons-nous

« marathon » sans controverses, et celaaura pu dérouter nos jeunes collègues.Question 1.La prise en charge ambulatoire enchirurgie vitréo-rétinienne (C. Morel)

Déjà abordée l’année dernière avecquel ques réticences pour le patient mo -no phtalme ou myope fort, elle s’imposeaujourd’hui quelles que soient les struc-tures, privées ou publiques.

Lorsque la structure se trouve limitéecapacitairement, une solution émanantdu segment antérieur peut s’adapter àcertaines prises en charge chirurgicalesrétiniennes en mode « fast tracking ». Lepatient arrive à pied au bloc opératoire etre-goûte en postopératoire, pour 1 heure

1. Unité rétine, Service d’ophtalmologie, Hôpital Pierre-Paul Riquet, CHU Toulouse,2. Interne des hôpitaux de Toulouse

Rétine chirurgicale

Véronique Pagot-Mathis1, Saleh Alshehri1,2



Les échos

Question 4. Conduite à tenir devant les corpsflottants invalidants ? (J. Conrath)

Laser, vitrectomie postérieure, filtresorange ou marron et « je vous revois dans1 an» ?

Le laser peut exposer à des compli -cations : hypertonie oculaire, cataractetraumatique et lésions rétiniennes, s’ilest mal focalisé. Un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien est néces-saire après un traitement des corps flot-tants au laser, à réserver probablementaux corps flottants reliés à des lambeauxvitréens.

La vitrectomie 27 gauge est attrayante,mais peut exposer à une endophtalmie, à un décollement de la rétine (0 à 11%) età une cataracte, même si le pourcentagesemble moins élevé avec le 27 gauge,sans qu’aucune étude multicentriquerandomisée n’ait été réalisée. La réali-sation d’un décollement postérieur duvitré (DPV) n’est pas obligatoire et uncontrôle de la périphérie rétinienne estindispensable chez le myope fort.

Il est sûr que le traitement des corpsflottants doit être réfléchi avec un patientbien informé (cf. Fiche d’information miseau point par J. Conrath).

Question 5.Un « vieux » nouveau traitement de la traction vitréo-maculaire ?(Y. Le Mer) (figures 1 et 2)

Il est primordial de bien différencierl’adhérence vitréo-rétinienne, pour la -quelle il n’y a pas de traitement particu-lier, de la traction vitréo-maculaire, àtraiter devant des signes fonctionnelsmaculaires.

L’injection intravitréenne d’une bullede gaz pur, proposée déjà en 1995, pour-rait remplacer l’injection intravitréenned’ocriplasmine et à un coût incompara-ble. Le C3F8 serait préféré car la quan-tité à injecter est moins importante, étantdonné les propriétés de ce perfluorocar-bone gazeux d’expansion. Cette tech-nique d’injection intravitréenne de gaz estd’ailleurs un modèle de vitrectomie avecDPV chez le lapin développée par Mache-mer en 1985 [1].

riques et de la chirurgie assistée par laréalité augmentée (Ngenuity, Alcon).

Cette plate-forme est constituée d’unécran UHD 3D monté devant le chirur-gien, d’une caméra HD installée sur lemicroscope, le chirurgien portant deslunettes 3D.

Les avantages de ces modes de visua-lisation sont que le chirurgien, l’assistantet l’équipe paramédicale assistent entemps réel à la chirurgie permettant laformation des assistants juniors. Cou-plées avec un très bon éclairage et lapossibilité d’ajouter des filtres, de tellesplates-formes promettent un nouvel avenir à la chirurgie vitréo-rétinienne.Cependant, l’une des limites de cesplates-formes est la nécessité d’unecourbe de formation et d’apprentissagequi ne semble pas tout à fait évidente,l’autre est bien sûr comme toujours soncoût d’acquisition.

Saleh Alshehri

Références bibliographiques

[1] Thresher RJ, Ehrenberg M, Machemer R.Gas-mediated vitreous compression: an experi-mental alternative to mechanized vitrectomy.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1984;221(5):192-8.[2] Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatic retino-pexy: a two-step out-patient operation withoutconjunctival incision. Ophthalmology. 1986;93(5):626-41.[3] Endophthalmitis vitrectomy study group. Re-sults of the endophthalmitis vitrectomy study. Arandomized trial of immediate vitrectomy and ofintravenous antibiotics for the treatment of post-operative bacterial endophthalmitis. Arch Oph-thalmol. 1995;113(12):1479-96.

Quid du positionnement postopéra toi -re ? Préconisée parfois, d’autre fois non.

Quid des déchirures inférieures ? La rétinopexie pneumatique de Hilton et Grizzard nous a montré ce type de compli cations et a été en partie aban-donnée pour les décollements de rétineinférieurs [2].

Question 6.La vitrectomie postérieure dans l’endophtalmie ?

Elle est réservée en urgence aux en -do phtalmies avec acuité visuelle effon-drée, après les 2 injections d’antibioti -ques intravitréens, depuis l’étude de 1995de l’EVS [3]. L’accent a été mis sur la dan-gerosité de la réalisation du DPV dans cetype de vitrectomie (C. Meillon).

Véronique Pagot-Mathis

Les perspectives grâce aux progrès technologiques

Le pelage de la membrane limitanteinterne (MLI) inversé dans les trousmaculaires de grande taille ou post-trau-matiques permettrait la fermeture dansces cas difficiles. Bien sûr, les étudesmulticentriques à grande échelle sontnécessaires pour montrer les indicationsefficaces d’une telle technique par rap-port au pelage MLI classique. Cela donnede « belles images », mais les résultatsvisuels sont souvent décevants (B. Cor-costegui, CFSR 2017).

Étant donné le progrès technologiquecontinu, nous voyons aujourd’hui l’émer-gence des nouveaux microscopes numé-

Figure 1. Coupe OCT d’un syndrome de traction vitréo-maculaire.

Figure 2.Coupe OCT 2 mois aprèsl’injection intravitréenned’une bulle de C3F8 ayant permis le DPV.



Les échos

Le diabète

Le diabète a fait l’objet d’une remar-quable session d’enseignement-actua-lité.

Le Dr S. Feldman (diabétologue) a rap-pelé les situations à risque d’aggravationde la rétinopathie diabétique (RD) parintensification thérapeutique : mise sousinsuline ou pompe à insuline, chirurgiebariatrique. Elles doivent imposer unsuivi ophtalmologique fréquent en amont.La RD est par ailleurs un marqueur derisque cardiovasculaire. Elle a rappelé,ainsi que le Pr P. Massin, l’importance del’équilibre du diabète et de la tensionartérielle, en particulier pour le contrôlede l’œdème maculaire (OM).

Le Pr C. Creuzot-Garcher a insisté surle dépistage de la RD, qui repose sur laréalisation de 2 rétinophotographies dufond d’œil (FO) par an. Le suivi d’une RDrepose, lui, sur l’examen du FO dilaté etce sont les caractéristiques du patient etle stade des lésions qui définissentensuite le rythme de suivi. Pour l’œdèmemaculaire, elle recommande un traite-ment des patients (dont les facteurs derisque sont contrôlés) plus précoce à partir d’une AV <7/10e. Le traitementintensif est la condition pour obtenir desrésultats visuels aussi bons que ceux desétudes pivotales.

Le Dr B. Dupas a traité un sujet brû-lant d’actualité : pan-photocoagulation(PPR) laser ou anti-VEGF dans la rétino-pathie diabétique proliférante (RDP). Ledébat est soulevé par les analyses post-hoc des grandes études sur les anti-VEGFet l’OM ; puisqu’elles ont montré unerégression partielle des signes de RD

Mise au point sur la vasculopathie polypoïdalechoroïdienne (VPC)

Pour le diagnostic d’une VPC, présentechez 22% des patients atteints de DMLA,le Dr B. Wolff a comparé OCT-A et ima-gerie classique. Si l’OCT-A montre trèsbien le branching vascular network (BVN),c’est-à-dire le réseau vasculaire choroï-dien anormal nourricier des polypes, ilne met pas bien en évidence les lésionspolypoïdales elles-mêmes. L’angiogra-phie ICG reste un examen supérieur pouridentifier et évaluer l’activité des polypes.

Le Dr S. Razavi a présenté les résultatsde l’étude multicentrique Everest II, c’est-à-dire la comparaison à 1 an du traitementcombiné photothérapie dynamique (PDT)+ ranibizumab versus ranibizumab seulchez 322 patients naïfs. Le gain d’AV estmeilleur pour le traitement combiné : +8vs +5 lettres avec du Lucentis seul, maissurtout une régression des polypes de69% vs 34%. Le traitement combiné PDT +ranibizumab permet moins d’IVT, est effi-cace pour l’occlusion des polypes avec unemeilleure AV à long terme – même si desrécidives sont possibles à partir du réseauvasculaire anormal. La PDT agit directe-ment sur les polypes et l’anti-VEGF sur ladiffusion à partir du BVN.

Le Dr Wolff a, lui, rapporté les résul-tats d’une étude prospective multicen-trique française sur 6 mois, évaluantl’aflibercept dans le traitement de la VPC.Avec une utilisation selon l’AMM (3 dosesmensuelles puis injections bimestrielles),les 34 patients ont eu un gain d’AV de +13lettres à 6 mois, avec 62% d’occlusion des polypes. Ce schéma de traitement est donc efficace sur la VPC, et ce, sansrecours à la PDT, permettant notammentd’éviter le risque d’hémorragie ou dedéchirure de l’épithélium pigmentaire.

OVCR et macroanévrysmesLe Dr F. Girmens a rappelé l’intérêt

d’une photocoagulation ciblée des macro-anévrysmes (MA) veineux au cours del’OVCR. Ces derniers surviennent dans 1/3à 2/3 des cas et entretiennent l’œdè me.Le diagnostic est fait en angiographie ICG

chez les patients traités… Le protocole Smontre ainsi une non-infériorité de laPPR versus les injections intravitréennes(IVT) de ranibizumab à 2 ans : moins decomplications (hémorragie), moindrerecours à la chirurgie, même incidencede décollement de rétine tractionnel etsurtout de meilleurs résultats visuels.Cela a abouti aux USA à l’« approval »(équivalent de l’AMM) du ranibizumabpour le traitement de la RDP. Mais le Dr Dupas a souligné certains biais ma -jeurs : meilleure acuité visuelle (AV) dueà la résolution d’un OM, PPR non adap-tées à la sévérité de la rétinopathie. EnFrance, il n’y a aujourd’hui pas d’AMM duranibizumab pour la RDP, en outre cesIVT soulèvent plusieurs problèmes :nombre de visites et d’injections (14-15/2 ans), avec le coût que cela représente,les contre-indications aux anti-VEGF, lerisque infectieux, une chirurgie plus dif-ficile le cas échéant, sans PPR préalable.Le principal frein reste l’absence de don-nées au-delà de 2 ans : assisterait-on àune recrudescence à l’arrêt des IVT, à deseffets délétères de la suppression duVEGF dans l’œil (comme la disparitiondes vaisseaux physiologiques) ?

Elle conclut à 3 situations bien dis-tinctes : une RDP sans OM justifie unePPR, une RDP avec un OM associé per-met un traitement combiné par IVT etPPR (qui évite notamment l’acutisationde l’œdème). Enfin une RD non prolifé-rante et un OM justifient des IVT d’anti-VEGF avec une bonne surveillance de lapériphérie, notamment en angiographie,car les signes cliniques de RD serontamoindris, avec un effet rebond prévisi-ble à l’arrêt des IVT.

Fondation Rothschild, Paris

Rétine médicale

Armelle Cahuzac



Les échos

associée à l’OCT – le flux des MA étant tropfaible pour être détecté en OCT-A. Il rap-pelle les paramètres de traitement (idéa-lement sous lentille centralis, taille de spotde 50-100 μ, durée d’exposition > 0,1 s,puissance suffisante pour un changementde coloration) et l’intérêt d’un contrôleimmédiat de l’efficacité du laser en OCT.

ImagerieLe Dr V. Gualino a fait un point sur

l’acquisition des images en OCT. Il s’agit

intervalle de temps très court, la seulestructure en mouvement au fond d’œilcorrespond aux globules rouges dans un vaisseau ». L’OCT-A calcule donc la différence entre 2 OCT-B consécutifs aumême site et en extrait la visualisationdu flux sanguin. Le Dr de Bats a égale-ment comparé les différentes machinesd’OCT-A disponibles à ce jour (figure 1).

Le Dr T. Mathis a traité du sujet OCT-A et choroïde, exposant l’utilité de cetexamen dans les choriocapillaropathiestelles que la CRSC, la choroïdopathiehyper tensive et les choriocapillaropathiesinflammatoires primitives.

V. Vasseur a montré de splendidesima ges d’extraction du réseau vasculaireen 3D à partir de l’acquisition en OCT-A(figure 2).

d’un acte délégué, dont l’interprétationse fait le plus souvent derrière un viewer.Cela impose l’élaboration de protocoleset un enseignement aux orthoptistespour obtenir des images adaptées audiagnostic ainsi qu’au dépistage despathologies rétiniennes.

L’apport et les limites de l’OCT-A ontété discutés lors d’une conférence-débatdédiée.

Le Dr F. de Bats a rappelé le principede fonctionnement de l’OCT-A : « dans un

Figure 1. A. Illustration du flux dans les différentes couches vasculaires au sein de la rétine et de la choroïde. B. Différents appareils d’OCT-A disponibles et leurs caractéristiques techniques. Par F. de Bats.

Figure 2. Extraction du réseau vasculaire en 3D à partir de l’acquisition en OCT-A (OCT-A Heidelberg). Par V. Vasseur.

Triton HRA Zeiss Optovue

Longueur d’onde de la source

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Pénétration axiale maximale 2,6 mm 1,9 mm 2 mm 2 mm

Durée moyenne d’une acquisition OCT-A de 3 mm par 3 mm

15 secondes 201 secondes 13 secondes 28 secondes

A

B

Courtoisie Marco Lupidi

transmettrele commen-taire de Aude



Les échos

De nombreuses équipes ont encorepartagé cette année le fruit de leurs travaux sur la surface oculaire et nousallons revenir sur quelques communica-tions. Une nouvelle fois, la sécheresseoculaire s’est révélée être un domaine quisuscite un grand intérêt et elle est plusque jamais au cœur de l’actualité.

La sécheresse oculaire est un motif

participants ont bénéficié d’un examenoph tal mologique complet et plus parti-culièrement d’une évaluation des symp-tômes liés à la sécheresse (sécheresse rap portée par les participants, utilisationde larmes artificielles, questionnaireOSDI) ainsi qu’une évaluation objectivecompre nant une analyse du BUT, un testde Schir mer sans anesthésie ainsi qu’uneévaluation de l’imprégnation fluorescéi-nique semi-quantitative. Les critères retenus pour définir le syndrome sec ontété pour le syndrome subjectif la pré-sence d’au moins un critère sur 3 (séche-resse rapportée, utilisation de larmes ouscore OSDI ≥ 22) tandis que pour le syn-drome sec objectif la présence d’aumoins 2 critères sur 3 (BUT ≤ 5 sec, test

de plus en plus fréquent de consultationprobablement corrélée à l’intensité del’altération de la qualité de vie qu’elleprovoque chez de nombreux patients. Untravail réalisé au CHU de Dijon (Dr Fer-rero et al.) nous rapporte la prévalencede la sécheresse oculaire dans une po -pulation âgée ainsi que les facteurs deris que qui lui sont associés. Tous les

DMLALe Pr M. Weber a présenté les résul-

tats à 1 an de RAINBOW (real-life use ofintravitreal aflibercept in France: obser-vational study in wet age-related macu-lar degeneration), une étude de vraie vieobser vationnelle multicentrique fran-çaise (inclusion de janvier 2014 à avril2015 dans 55 centres) sur l’efficacité del’aflibercept dans le traitement de laDMLA humide. Le critère de jugementprincipal, illustré par la figure 3 est le gaind’AV à 1 an : +6,8 lettres avec un nombremoyen de 6 IVT (± 2,1) en 12 mois. Lesrésultats sont comparables aux étudespivotales internationales VIEW 1 et 2 etconfirment donc l’efficacité de l’afliber-cept en pratique courante.

Le Dr F. Coscas a présenté une étuderétrospective comparant les critères pré-dictifs de retraitement dans la DMLA néo-vasculaire (type 1 et 2) en OCT-A/OCT-Bet conclut que l’OCT-A est un examen fia-ble pour la décision thérapeutique dansla DMLA néovasculaire, avec une bonnereproductibilité (voir p. 39 des Echos Ima-gerie).

la démarche de réhabilitation visuelle estnécessaire, scientifique et gratifiante. Lasérie de fiches pratiques consacrées à laspécificité de la réadaptation (rôle dumédecin, stratégies, appareillages…)pour chaque pathologie est une solidebase de prise en charge.

Rapport SFOEnfin, il s’agit d’un sujet qui concerne

tout ophtalmologiste dans sa pratiquecourante et en particulier les rétino-logues : le 2e rapport de la SFO cetteannée traite des déficiences visuelles. Le Pr P.-Y. Robert traite et coordonneremar quablement le sujet. Il rappelle que

Figure 3. Représentation du critère principal de l’étude RAINBOW : gain visuel à 1 an. La courbe orange (en haut) illustre le gain de lettres de la population ayant eu la dose de charge de 3 IVT d’aflibercept mensuelles initiales, la courbe bleue le gain dans lapopulation totale. Diapositive de M. Weber avec son aimable autorisation.

Centre ophtalmologique Saint-Paul Bastille, Paris

Surface oculaire

Aurore Muselier-Mathieu


* Une Vision Claire Pour La Vie1. Notice d’utilisation de Cationorm®. 2. Lallemand et al. Succesfully improving ocular drug delivery using the cationic emulsion, Novasorb. J Drug Delivery 2012:604204. 3. Cationorm® - Avis de la CNEDiMTS du 19 novembre 2013. Conditions de prise en charge par les organismes d’assurance maladie : Indication remboursée : Traitement symptomatique de la sécheresse oculaire avec kératite ou kératoconjonctivite en troisième intention après échec des substituts lacrymaux de faible viscosité et des gels. Modalités de prescription : Prescription par un ophtalmologiste après diagnostic de kératite ou de kératoconjonctivite sèche, notamment par un test colorimétrique réalisé à lampe à fente. Prescription initiale ne pouvant excéder 6 mois de traitement. Renouvellement autorisé après examen ophtalmologique. Pour les mentions légales complètes, se référer à la notice du produit Cationorm®.

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Traitement des symptômes de la sécheresse oculaire, tels que picotements, démangeaisons, sensation de brûlure oculaire ou sensation de corps étranger dans l’œil 1

Une action complète sur les 3 couches du film lacrymal pour traiter les symptômes de sécheresse oculaire 1,2

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Les échos

de Schirmer ≤ à 5 mm à 5 min et présenced’une im prégnation fluorescéinique). Encas de présence simultanée d’un syn-drome sec subjectif et objectif, le partici-pant était étiqueté syndrome sec avéré.Dans cette population de 1 045 patientsâgés en moyenne de 82 ans, la prévalencedu syndrome sec objectif et subjectifétaient identiques à 34% alors que celledu syndrome sec avéré n’était que de13%, ce qui démontre une nouvelle foisla discordance entre plainte du patient etexamen clinique et la complexité du diag-nostic. Les facteurs associés à la pré-sence d’un syndrome sec étaient multiples : desétudes secondaires courtes, l’absence deprotection solaire, l’HTA, la chirurgie decataracte, les traitements systémiquesantihypertenseurs ainsi que l’utilisationd’un traitement topique avec ou sansconservateur. Ce travail, même s’il pré-sente certaines limites, reste la plusgrande cohorte française sur ce sujet etnous montre que la sécheresse oculaireserait présente chez une personne sur 3dans la population française âgée etapporte donc de nouvelles données épi-démiologiques intéressantes.

Le Dr Sassi est revenu sur les dou-leurs oculaires rebelles chez certains pa -tients présentant une sécheresse oculai -re sans kératite. La douleur oculaireneuro pathique est largement sous- évaluée dans le cadre de la sécheresse oculai re. Le plus souvent, l’examen cli-nique ne montre pas ou peu d’anomaliesmais la plainte exprimée par le patientest majeure, confirmant la classique dis-cordance symptômes/clinique du syn-drome sec. La prise en charge de cespatients est difficile et les traitementsclassiques restent peu efficaces. Lesmécanismes sous-jacents de cette dou-leur neuropathique sont probablementmultifactoriels (sensibilisation nerveusepériphérique et potentiellement centraleentraînant une diminution du seuil desensibilité à la douleur, susceptibilitéindividuelle à la douleur, état psycho -

rougeur conjonctivale et la blépharitepostérieure. Les symptômes ressentisétaient abaissés de manière spectacu-laire (EVA 84 versus EVA 18), la KPS étaitrapidement améliorée de façon signifi-cative ainsi que la rougeur conjonctivaleet la blépharite. On retrouvait, en revan -che, une augmentation du taux d’HLA DRsignificative après 1 mois probablementsecondaire à la réduction de la clairancedes larmes, elle-même à l’origine d’uneaccumulation de médiateurs inflamma-toires. Cette étude nous montre que l’in-flammation biologique n’est a priori pascorrélée à l’inflammation clinique. Elleconfirme l’efficacité sur la symptomato-logie et les signes cliniques des bouchonsmais elle nécessiterait une évaluation àplus long terme et sur un plus grandéchantillon.

Le Dr Fevay a exposé l’intérêt pour letraitement de la sécheresse oculaired’une nouvelle molécule composée deglycyrrhizine, d’acide hyaluronique fai-blement dosé et d’un copolymère ther-mosensible, le Keradrop. La glycyrrhizinea des propriétés anti-inflammatoires enempêchant la liaison de l’HMGB1 (cyto-kine pro-inflammatoire qui agit sur lavoie des leucotriènes) à son récepteurprésent essentiellement à la surface des cellules épithéliales. Il a été mis enévidence chez le patient présentant unsyndrome sec, un taux HMGB1 4 foissupérieur à un patient sain. L’analyseintermédiaire a inclus 20 patients pré-sentant un syndrome sec modéré (définipar un test de Schirmer entre 5 et 10 mmsans anesthésie, un BUT entre 5 et 10 s etun score d’oxford de 2 ou 3), ils recevaient 2 gouttes de Keradrop et de l’Aqualarm àvolonté. Les résultats ont montré uneamélioration à la fois subjective et objec-tive de la sécheresse oculaire. Il seraintéressant de voir les résultats de cetteétude qui doit inclure 50 patients. Laplace de cette nouvelle molécule restedonc à définir dans notre arsenal théra-peutique.

logique du patient, lésions nerveusesoculaires). Pour autant, l’évaluation desdouleurs neuropathiques, « nouvelleentité » en ophtalmologie reste difficile etnous nous retrouvons bien souvent dé -munis lorsqu’elle est suspectée. Dans cecontexte, l’objectif de l’étude était d’étu-dier les caractéristiques cliniques d’unecohorte de 19 patients présentant unedouleur neuropathique et d’évaluer leretentissement de ces douleurs à l’aidede divers questionnaires. Une évaluationophtalmologique et une évaluation au -près d’un centre de la douleur ont étéréalisées et ont permis de montrer l’im-portance des questionnaires afin dequan tifier les douleurs, leur retentisse-ment et de mettre en évidence la discor-dance entre la clinique et les symptômes.La douleur oculaire neuropathique dansla sécheresse oculaire représente un défithérapeutique. Une prise en charge mul-tidisciplinaire peut permettre d’aller plusloin, notamment par un travail en colla-boration avec un centre antidouleur.

Les travaux sur l’évaluation de l’inflam -mation suite à la pose de bouchons méa-tiques pour sécheresse oculaire a étéprésentée par le Dr Benni. L’occlusionméatique est une alternative thérapeu-tique de la sécheresse quantitative lors -qu’elle se révèle sévère et résistante auxtraitements usuels. Les patients inclusprésentaient une kératoconjonctivitesèche définie par un test de Schirmerabaissé, une KPS oxford 3 et ne rece-vaient pas de traitement anti-inflamma-toire. Une pose de bouchons méatiquesau niveau des méats lacrymaux supé-rieurs et inférieurs a été réalisée et uneévaluation de l’inflammation par l’ana-lyse du marqueur HLA DR en cytométrieflux après empreinte conjonctivale a étéeffectuée avant et 1 mois après la posedes bouchons. Cinq critères ont été prin-cipalement étudiés, l’efficacité cliniquesur la symptomatologie globale rappor-tée par le patient (échelle visuelle analo-gique), la présence d’une KPS, la colora-tion conjonctivale nasale et temporale, la


encore observance médicale médiocre. Il existe également des cas particuliers(glaucome juvénile, glaucome exfoliatifcar risque de poussée aiguë, myopie fortedevant un objectif pressionnel bas).Quelle technique privilégier ? Technique perforanteD’après l’intervention du Dr Yves Lachkar (Paris)

La trabéculectomie est toujours leGold Standard en 2017 dans les confé-rences de consensus. Elle est souventproposée plus tardivement devant lerisque de complications postopératoiresplus importantes (mais les techniquesont évolué avec le développement dessutures relargables et de la microtrabé-culectomie ajustable) et devant l’absenced’étude clinique prouvant sa supériorité.Certaines indications sont claires : angle

Quand opérer ?D’après l’intervention du Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris)

L’European glaucoma society (EGS)recommande depuis 2014 une prise encharge du glaucome en trois temps : trai-tement médical (collyres hypotonisants),traitement par laser et enfin traitementchirurgical (chirurgie filtrante). Cepen-dant ces recommandations ne sont passystématiquement applicables à tous les patients du fait de la variabilité inter-individuelle d’évolution du glaucome etde nouvelles techniques chirurgicales qui ont fait leur apparition ces dernièresannées. Il existe des cas particuliers oùla chirurgie peut s’avérer très utile dansla prise en charge initiale : pression intra -oculaire très élevée lors du diagnostic,déficit du champ visuel très important ou

Les symposiums à la SFO 2017

Le congrès de la SFO est traditionnellement l’occasion pour l’industrie pharmaceutique, leslaboratoires de contactologie ou les fabricants de matériel d’organiser des symposiums sur

des sujets d’actualité. Considérant leur intérêt, si on en juge par le très grand nombre de parti-cipants et la qualité des intervenants, nous avons rédigé à l’intention de tous ceux qui n’ont paspu y assister une synthèse de la plupart d’entre eux.

irido-cornéen étroit ou fermé, glaucomesecondaire ou sévère. L’enjeu majeur estde contrôler la cicatrisation de la conjonc-tive en postopératoire et d’éviter unefibrose de la bulle. C’est donc une chirur -gie difficile, opérateur dépendante, effi-cace sur la baisse de la PIO mais avec unsuivi long et des complications à connaî-tre et à savoir prendre en charge.Quelle technique privilégier ? Technique non perforanteD’après l’intervention du Dr Éric Sellem (Lyon)

La sclérectomie profonde non perfo-rante (SPNP) est une spécificité de la chi-rur gie du glaucome en Europe et notam-ment en France. Il s’agit d’une chirurgiefiltrante « protégée » permettant de ré -dui re les complications postopératoires.L’utilisation de mitomycine semble

Les sympos

49Les Cahiersn° 211 • Juin/Juillet 2017

Notre équipe d’internes à la SFONous remercions très chaleureusement les internes qui nous ont aidés pendant le congrès de la SFO pour rendre compte des symposiums :

Marie BeylerianHôpital Nord,

Marseille

Laura EidCHU de

Bordeaux

Pauline EymardFondation

A. de Rothschild, Paris

Delphine LamHôpital Lariboisière,

Paris

Romain MouchelHôpitaux de Lyon

Glaucome

Chirurgie du glaucome : la micro-invasivité au service du patientSymposium organisé par Allergan le 6 mai 2017 et présidé par le Pr Jean Paul Renard

cdo211_P049-sfo_3.breves_Sympo-complet-v2:chirurgie_CD0_146 16/06/17 17:38 Page 49


Les sympos

cependant améliorer les résultats de la sclérec tomie profonde. Pour être efficace,la sclérectomie profonde impose l’abla-tion du mur interne du canal de Schlemmasso ciée au pelage du trabéculum juxta-canaliculaire (ou cribiforme) pour avoir un libre accès à l’humeur aqueuse viale trabéculum résiduel. Les indicationssont claires : glaucome chronique à angleouvert, glaucome exfoliatif, glaucome pigmentaire. Il faut bien connaî tre lescontre-indications absolues à cette chi-rurgie : glaucome primitif à angle fermé,glaucome néovasculaire, glaucome irido-cornéo-endothélial, glaucome sur syné-chies post-uvéitiques et les glaucomessecondaires par fermeture de l’angle parblocage de l’accès trabéculaire.Les techniques de micro-invasiveglaucoma surgery (MIGS)D’après l’intervention du Pr Florent Aptel (Grenoble)

Il s’agit d’un ensemble de nouvellestechniques chirurgicales permettant deréduire la pression intraoculaire en limi-tant les complications postopératoires dela chirurgie filtrante classique. Il existedeux grandes techniques :- Par voie externe, il s’agit du même abordque la chirurgie filtrante, citons le drainExpress®, la Canaloplastie® et le drainInnfocus®.

Concernant les résultats, le drainExpress® a été comparé à la trabéculec-tomie et il semble aussi efficace sur labaisse de la PIO et mieux toléré que cette dernière. Ceci est dû à un meilleurcontrôle de la filtration en postopératoire.

La Canaloplastie® et le drain Innfocus®

sont l’objet d’études en cours.- Par voie interne, on entre par voie cornéen ne pour accéder au trabéculum,citons l’iStent®, le CyPass®, le Trabec-tome® et le XEN gel Stent®.

L’iStent® et le CyPass® montrent desrésultats encourageants comparés à lachirurgie de la cataracte. Le Trabectome®

est peu utilisé en Europe devant unemauvaise tolérance. Enfin le drain Xen®

est présenté par le Pr Denis dans la der-nière communication de ce symposium.

gélatine de porc, dont le diamètre de lalumière est de 45 microns. Son indicationest le glaucome résistant à un traitementmédical maximal. Sa petite taille permetde reproduire les conditions physiolo-giques de flux de l’humeur aqueuse per-mettant de mieux contrôler le risqued’hypotonie postopératoire. L’étude APEXa montré une ré duction significative de la PIO moyenne de 21,4 à 13,8 mmHg à 12 mois. Le traitement postopératoirereste classique (anti-inflammatoire sté-roï dien en décrois sance et antibiotiques).

Romain Mouchel

Innovation Allergan dans la chirurgie du glaucomeD’après l’intervention du Pr Philippe Denis (Lyon)

Afin d’améliorer la balance bénéfice-risque dans la prise en charge d’unpatient glaucomateux, le développementdes MIGS semble primordial pour un cer-tain nombre d’entre eux ayant un glau-come échappant au traitement médicalseul mais n’ayant pas forcément besoind’une chirurgie filtrante invasive.

Le laboratoire Allergan a mis au pointle drain Xen®, un tube très flexible en

inflammation active et efficaces en casd’hypertonie cortisonée. Glaucome et bronchite chronique D’après les interventionsdes Prs Denis et Roulland

Les collyres bêta-bloquants peuventêtre utilisés en présence d’une broncho -pneumopathie chronique obstructive(BPCO) isolée (sans asthme) avec unVEMS > 30% (volume expiratoire maximalpar seconde). Ils sont contre-indiqués encas de BPCO stade 4. Il vaut mieux privi-légier les collyres bêta-bloquants à libé-ration prolongée car ils ont une faible dif-fusion systémique. Les prostamides sontcontre-indiqués s’il existe un asthme.Glaucome du myope D’après les interventionsdu Dr Sellem et du Pr Renard

La myopie forte est un facteur derisque de glaucome car il survient à despressions intraoculaires plus basses. Son diagnostic est difficile. L’excavationpapillaire doit être recherchée sur lesquadrants temporaux supérieur et infé-rieur. L’OCT des fibres nerveuses réti-niennes a ses limites : elle marque leslimites de l’atrophie et non des bords dela tête du nerf optique chez le myope fortet le relevé est alors ininterprétable.L’analyse des cellules ganglionnairesmaculaires peut être intéressante sur le

Glaucome et uvéite D’après les interventionsdes Prs Labbé et Aptel

Les causes de glaucome secondaire àangle ouvert sont : une hypersécrétiond’humeur aqueuse (syndrome de Poss-ner-Schlossman), une inflammation dutrabéculum (uvéite à Herpès SimplexVirus), une obstruction du trabéculum(pigments, sang, cellules inflamma-toires), une hypertonie cortisonée. Cetteder nière est évoquée devant une hyper-tonie oculaire apparaissant après la miseen route du traitement et sa persistancealors que l’inflammation diminue.

Les causes de glaucome secondairepar fermeture de l’angle sont : un blocagepupillaire (synéchies postérieures), dessynéchies antérieures périphériques, unglaucome néovasculaire, une effusionuvéale (maladie de Vogt-Koyanagi-Harada,sclérite).

Les traitements dépendent du méca-nisme de l’hypertonie oculaire. Parmi lestraitements hypotonisants, on peut utili-ser les bêta-bloquants, les inhibiteurs del’anhydrase carbonique et les alpha-2agonistes. Les prostaglandines sont à éviter en cas d’inflammation active (ellescréent un œdème maculaire cystoïde etune majoration de l’inflammation), maiselles sont possibles en cas d’uvéite sans

Glaucome : débat sur les situations de la vraie vieSymposium organisé par Novartis le 8 mai 2017



L’Institut de la vision a centré ses pre-miers travaux sur les pathologies desphotorécepteurs et met l’accent, pour laprochaine décennie, sur les pathologiesdes cellules ganglionnaires telles que leglaucome et les neuropathies optiques.Restauration visuelle par la rétineartificielle et l’optogénétiqueD’après l’intervention de Serge Picaud(Paris)

L’enjeu actuel des implants rétiniensest d’améliorer la résolution de l’image.Les systèmes actuels ne le permettantpas, de nouveaux procédés sont en coursde développement incluant une grille demasse associée à une électrode centrale.L’implant est composé de silicium etglissé sous la rétine afin d’activer les neu-rones rétiniens.

À la différence d’une caméra classiquequi enregistre l’information de façonconstante, les nouvelles caméras intelli-gentes associées aux implants rétinienssont dites « évènementielles ». Elles

Depuis 5 ans, l’équipe de Denis Dal-kara travaille sur différentes variantes devirus adéno-associés transportant lesgènes thérapeutiques obtenus via destechniques de biologie moléculaire.

Neuropathie optique héréditaire de Leber, aspects cliniques et espoirsthérapeutiquesD’après l’intervention du Dr Catherine Vignal-Clermont (Paris)

La neuropathie héréditaire (NO) deLeber est due à une mutation de l’ADNmitochondriale entraînant des anomaliesau sein de la chaîne respiratoire mito-chondriale. La transmission est mater-nelle. Il s’agit le plus souvent de jeunesgarçons consultant pour une baissed’acuité visuelle rapidement progressive,indolore, profonde (AV 1/10). L’examen dufond d’œil retrouve un faux œdème papil-laire associé à des télangiectasies.

Le diagnostic est avant tout cliniqueassocié à des antécédents familiaux.

Concernant les moyens thérapeu-

enregistrent des intensités lumineuseset envoient ainsi des informations posi-tives ou négatives de la scène visuelle.

En dehors des implants rétiniens, l’opto génétique est également une voiede recherche importante pour la restau-ration visuelle. Il s’agit d’études visant àmoduler les cellules ganglionnaires afinde leur donner une fonction de photoré-cepteur par des techniques de thérapiegénique.Thérapie génique pour les maladiesdégénératives de la rétineD’après l’intervention de Denis Dalkara(Long Beach, USA)

Depuis ces 10 dernières années, plusd’une vingtaine d’essais sur la thérapiegénique ont démarré après les premierssuccès obtenus portant notamment surl’amaurose congénitale de Leber. Ces travaux ont montré la possibilité d’utiliser un virus comme transporteur degènes thérapeutiques au sein des cellu -les pathologiques.

Les sympos

plan structural mais la myopie étant évo-lutive dans les myopies fortes, les modi-fications ne sont pas forcément en rap-port avec le glaucome. Sur le champvisuel d’un patient myope fort on peutretrouver un élargissement de la tacheaveugle, une hyposensibilité diffuse, desscotomes arciformes temporaux, desscotomes centro-caecaux. Si un glau-come survient, d’autres signes apparais-sent : une enco che nasale, des scotomesparacentraux, un scotome de Bjerrum,une limitation par le méridien horizontal,une concordance avec l’aspect du pôlepostérieur. La proportion de patientsayant un glaucome augmente avec l’aug-mentation du degré de myopie. Le risquede glaucome est multiplié par 3,3 chezles myopes. Les anomalies périmétri -ques apparaissent surtout à partir de -6 dioptries et la progression est plus

processus tumoral.Il faut réaliser cette imagerie si la

symptomatologie est unilatérale ou trèsasymétrique sans cause ophtalmolo-gique, s’il existe un respect de la lignemédiane au champ visuel, une baissed’acuité visuelle inexpliquée (un glau-come n’entraîne pas de baisse d’acuitévisuelle sauf à un stade agonique), unchamp visuel non en rapport avec le nerfoptique, une pâleur papillaire avec peud’excavation et bien sûr en cas de signesneurologiques. Lorsqu’on a un glaucome,on voit sur l’IRM cérébrale une atrophiedu nerf optique dans les stades évolués,une atrophie chiasmatique (mieux vue enIRM 3 tesla), une atrophie des corpsgenouillés, des microinfarctus cérébraux(leucopathie-plus fréquents dans lesGPN) et des kystes parapapillaires.

Delphine Lam

importante. Les myopes forts débutentun glaucome pour des valeurs de pres-sion intraoculaire (PIO) plus basses (17 mmHg). Il y a une forte prévalence desglaucomes à pressions normale(GPN)(30% des GPN sont des sujets myopesforts). Ainsi, le bilan de glaucome doittoujours inclure une photographie cou-leur des têtes de nerfs optiques, unchamp visuel initial, un OCT maculairepour les myopies modérées et la PIO cibledoit être plus basse (15-17 mmHg) chezle myope fort. Imagerie des voies optiques dans le glaucome D’après les interventionsdu Pr Nordmann et du Dr Lachkar

L’imagerie des voies optiques dans leglaucome ne sert pas au diagnostic deglau come mais à éliminer les diagnostics différentiels. Le but est d’éliminer un

Espoirs thérapeutiques en ophtalmologieSymposium organisé par Optic 2000 le 6 mai 2017


Comment optimiser l’observance des patients glaucomateux ?D’après l’intervention du Pr Florent Aptel (Grenoble)

Les études évaluent le nombre depatients glaucomateux non observantsentre 30 à 50%. L’enjeu de la consultationest alors de pouvoir utiliser des moyensefficaces d’évaluation et d’optimisationde l’observance, qui représentent àl’heure actuelle un enjeu majeur dans laprise en charge du glaucome. Il seraconseillé de cibler les patients à risquede non observance : HTO sans symptôme,glaucome agonique, traitements multi-ples et/ou mal tolérés, traitements sys-témiques associés, patients âgés, basniveau socioculturel, activité profession-nelle intense. Plusieurs méthodes peu-vent être utilisées pour optimiser l’ob-servance des patients telles que desprogrammes éducatifs visant à délivrerdes informations orales et écrites sur lapathologie et la thérapeutique, des appli-cations androï des, la tenue d’un carnetde suivi du traitement, l’association depatients AFG. Enfin, il est important deveiller à la qualité d’instillation du produit.

Les conservateurs sont-ilsindispensables à la bonne efficacité des traitements ?D’après l’intervention du Pr Jean-François Rouland (Lille)

Les études montrent l’absence de dif-férence en terme d’efficacité sur la PIOentre les produits sans conservateur et

des conditions d’aggravation de sa pro-pre toxicité. Ce trouble de surface nepourra pas être symptomatique du fait dela toxicité du BAK sur les nerfs cornéens.Stratégies d’addition ou de soustraction D’après la communication du Pr Antoine Labbé (Paris)

Plus on utilise de collyres, plus la pré-valence de l’atteinte de surface est impor-tante. La meilleure stratégie est celle dela soustraction visant à réduire le maxi-mum de collyres administrés. Les prin-cipales causes d’intolérance médica-menteuse aux collyres sont liées à desmécanismes d’irritation et d’effets toxi -ques des conservateurs. Les mécanis -mes immunologiques sont en fait trèsrares concernant les traitements anti-glaucomateux.

À l’heure de la chirurgie : la PIO remonteen postopératoire et la bulle s’enkyste,que faire ?D’après l’intervention du Dr Yves Lachkar (Paris)

Une étude allemande a montré l’im-portance d’un traitement intensif de labulle en postopératoire, augmentant de25% le taux de succès de la chirurgie. Larévision à l’aiguille (Needling) associée àun antimétabolite est utilisée dans 25%des cas.

Laura Eid

Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans

le numéro de septembre 2017 (n°212)des Cahiers d’Ophtalmologie

avec conservateur. La tolérance, l’obser-vance et la qualité de vie sont liées etconstituent les éléments clés du contrôlede la maladie. Il est donc nécessaire delimiter les effets toxiques irritants frei-nant cette association clé tout en conser-vant une efficacité similaire. Les conser-vateurs, aujourd’hui, ne sont donc pasindispensables.Que nous disent les hautes autorités de santé ?D’après l’intervention du Dr Éric Sellem (Lyon)

Selon la Haute autorité de santé : « Lesconservateurs présents dans les collyresmultidoses peuvent induire des effetsindésirables inflammatoires conjoncti-vaux et une toxicité pour la surface oculai re. L‘utilisation de collyres sansconservateur est à privilégier, particuliè-rement, pour les patients ayant unesècheresse oculaire ou une pathologie dela surface oculaire. »

Les sociétés savantes française eteuropéenne (EMEA) sont unanimes surla préférence donnée aux collyres sansconservateur chez les patients souffrantd’une pathologie de la surface oculairedevant subir une chirurgie et chez tousles patients glaucomateux.Que nous disent ces nouveaux travaux de recherche ?D’après l’intervention du Pr Christophe Baudouin (Paris)

Le chlorure de benzalkonium poten-tialise les effets de la sècheresse et crée

Une nouvelle génération de patients « sans conservateur » mythe ou réalité ? Symposium organisé par Théa le 8 mai 2017

an). Le Dr Vignal-Clermont a présenté lesrésultats positifs d’une étude de phaseI/IIa de thérapie génique par injectionintravitréenne de rAAV2/2-ND4. La thé-rapie génique concerne les patientsatteints de la mutation la plus fréquente,ND4-G 11778A. Ces premières étudeschez l’homme, de phase I, menées aucentre d’investigation clinique des Quinze-

Vingts sur 15 patients ayant une acuitévisuelle très basse montrent une bonnetolérance et des résultats visuels encou-rageants. Laura Eid



tiques, seul l’idébénone (coenzyme Q10)a aujourd’hui une autorisation de misesur le marché dans la NO de Leber suiteaux résultats de l’étude Rhodos. Cetteétude a évalué l’efficacité de l’idébénone900 mg/jour et a montré une dégradationmoindre de l’acuité visuelle surtout chezles patients traités à un stade précoce(symptômes évoluant depuis moins d’un

Les sympos



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Les sympos

Application à la DMLA• Apport des données en vie réelleD’après l’intervention du Pr Ramin Tadayoni

La décision en médecine dépend del’expérience clinique, des données de larecherche et des préférences du patient.La consistance entre ces données est àla source de l’« Evidence based medi-

traitement est défini par le médecin (nonpar un protocole). On mesure ainsi l’effi-cience d’une molécule dans des condi-tions réelles et non l’efficacité intrinsèqued’une molécule dans des conditions stan-dards. De plus, dans une étude observa-tionnelle, plusieurs axes d’études sontpossibles (selon le point de vue du méde-cin, du patient ou des administrations).

cine ». Les données de vie réelle sont col-lectées de manière prospective observa-tionnelle ou rétro spective, mono- ou mul-ticentriques, visant à évaluer l’efficacitéd’un traitement ou sa tolérance dans unepopulation de patients non sélectionnéset représentatifs de la pratique courante.Ces données comportent des biais car iln’y a pas de sélection des patients et le

Les avancées de l'imagerie dans l’OMDD’après l’intervention du Pr Michel Weber

La présence de DRIL (désorganisationdes couches nucléaires internes) ainsique l’occlusion des plexus capillairessuperficiels et profonds seraient desmarqueurs prédictifs de mauvaise récu-pération visuelle.Les traitements de l’œdème maculaire,une course de fondD’après l’intervention du Pr Laurent Kodjikian

Sur le plan de l’efficacité, les étudesont montré la non-infériorité de l’ozurdexpar rapport aux anti-VEGF dans le traite-ment de l’OMD. Sur le plan de la tolé-rance, l’HTO est plus rare dans le diabèteversus l’OVR ou l’uvéite. Elle est contrô-lable dans 97% des cas par des collyreset est détectée après la 1re injection dans93% des cas.Récentes avancées dans l’occlusionveineuse rétinienneD’après l’intervention du Dr Vincent Gualino

Le recours à l’Ozurdex® semble êtreun moyen thérapeutique pertinent dansle traitement de l’OM des patients atteintsd’OVR dont l’évolution est chronique danspresque la moitié des cas. L’étude

co réen ne COBALT sur les occlusions debranche récentes (inférieures à 3 mois) amontré une bonne efficacité de l’Ozur-dex® avec un gain de 18,6 lettres à 6 mois,15 lettres à 1 an et un nombre moyen d’in-jections de 2,17.Les futurs traitements de la rétineD’après l’intervention du Dr Catherine Creuzot-Garcher

Concernant la DMLA exsudative : l’ef-ficacité des anti-PDGF n’a pas été retrou-vée ni par l’étude pilotée par Bayer, ni parl’étude de phase III faite par Novartis.

En revanche, les résultats de l’étudede phase II de ESBBA concernant le VEGFinhibitor RTH258 sont en attente et sem-ble montrer une efficacité du RTH simi-laire à celle de l’aflibercept.

Le DARPin® est actuellement en coursd’étude comparative avec le Lucentis®.

L’implant de brimonidine est en coursd’évaluation pour le traitement de laDMLA atrophique.

Laura Eid



HTO post-IVT, dernières données etrecommandations SFG/SFO en 5 points D’après l’intervention du Pr Corinne Dot

La prévalence de l’hypertonie cortiso-nique supérieure à 15 mmHg a été retrou-vée dans 11 à 32% des patients sur unsuivi long de 3 ans. Cette hypertonie esttransitoire, régressant après l’arrêt dutraitement et est fonction de la patholo-gie du patient. L’étude Safodex a mis enévidence une meilleure tolérance pres-sionnelle chez le diabétique par rapportaux patients traités pour une uvéite ouune OVR. Dans un contexte de papillenon-glaucomateuse, un traitement anti-glaucomateux local est instauré à partirde 25 mmHg de PIO. La 1re visite post-IVTsera réalisée entre M1-M2. Si le patientest glaucomateux il sera alors recom-mandé d’ajouter une consultation à J8afin de contrôler la PIO.

La surveillance de la PIO sera effec-tuée lors de la consultation à 2 mois post-IVT pour tous les patients avec GCAO ouayant une HTO et est souhaitable pourtous au moins jusqu’à la 4e injection. Il estpossible d’injecter un patient glaucoma-teux si le glaucome est bien controlé avecune monothérapie et un champ visuel nemenaçant pas le point de vision centrale.

Corticothérapie en rétine médicale : des avancées majeures pour nos patientsSymposium organisé par Allergan le 7 mai 2017

Rétine

La consistance des données au service de l’amélioration continue de nos pratiques en rétine médicaleSymposium organisé par Bayer le 6 mai 2017



Les sympos

Les sources des données en vie réellesont les cas cliniques, les registres. Leslimites de ces études sont les difficultéset la variabilité des données recueillies,la variabilité des schémas d’étude et dela sélection des patients. Cependant,elles prolongent les études princeps,elles sont un complément indispensableaux études cliniques, leur design etobjectifs de l’étude doivent être claire-ment définis.• Quels sont les différents moyens de collecter des données de vie réelle ?Études observationnelles : en FranceD’après l’intervention du Pr Michel Weber

L’étude Rainbow est une étude pros-pective observationnelle multicentrique,de vie réelle, encore en cours, évaluant lebénéfice d’un traitement par afliberceptde patients naïfs de tout traitement,atteints de DMLA exsudative. Les résul-tats à 1 an confirment les résultats desétudes pivotales View sur l’efficacité d’Eylea dans la DMLA exsudative. Ilsmontrent qu’il y a 6 IVT en moyenne la 1re année avec un gain d’acuité visuelle(AV) moyen de 5,5 let tres au total (+6,8 let-tres pour les patients ayant eu une dosede charge) ((View 1 (+7,9 lettres) et View 2(+8,9 lettres)). Un gain d’AV supérieur ouégal à 15 lettres a été constaté chez25,2% des patients. 4,8% ont perdu plusde 15 lettres. À l’inclusion, moins d’untiers des patients avaient une meilleureAV corrigée supérieure ou égale à 70 let-tres (soit 5/10e). Après 1 an de traitement,54,1% de ces patients ont atteint oudépassé ce seuil. L’AV finale est d’autantmeilleure que l’AV initiale est bonne. Ellel’est aussi quand la dose de charge estrespectée « 3+ Q8 » (gain de 9,3 lettres).Quelle que soit l’AV initiale, un gain ou unmaintien de l’AV est obtenu avec un nom-bre similaire d’IVT et le profil de toléranceest conforme à celui observé dans lesétudes de phase III. Les études observa-tionnelles permettent d’apporter des ren-seignements utiles sur les profils d’effi-cacité et de tolérance d’un traitement, àla gestion des patients, au bénéfice réeldes traitements. Elles ont montré que les

(efficace mais trop coûteux). Ainsi, lesschémas ne sont pas tous équivalents carpour une efficacité à peu près équivalente,le nombre d’IVT et de visites diffèrent.L’inconvénient des anti-VEGF est l’im-possibilité de reproduire en vie réelle lesrésultats des études pivotales, en raisondu sous-traitement. L’AMM d’Eylea estsimple (5 IVT mensuelles suivies d’injec-tions bimensuelles, c’est-à-dire Q8) doncfacile à appliquer, à reproduire en cliniqueet permet un traitement intensif la pre-mière année. Dans l’OMD, il faut traiterintensivement la première année pourmaximiser le gain d’AV. Ensuite la per-sonnalisation peut se faire selon unschéma Q8, Treat and Extend ou pro- rena ta (PRN), pour maintenir le gain d’AVavec un nombre décroissant d’IVT.L’expérience des rétinologues chez les patients naïfsD’après l’intervention du Dr Sylvia Nghiem

Une étude de vraie vie a été réaliséedans 2 centres (hôpital Avicenne et Centred’Imagerie et de Laser – CIL) chez 21 pa -tients naïfs de tout traitement de leurœdème maculaire diabétique (25 yeux).Les résultats retrouvés dans cette étude(AV à baseline de 61 lettres, gain de +9,3lettres à 6 mois) sont similaires à ceuxdes études pivotales (VIVID, VISTA) (AVbaseline 59 lettres, +8,5 à 11 lettres). Pour68% des patients l’AV est supérieure ouégale à 70 lettres, 24% des patients ontun gain supérieur à 15 lettres, 2 patientsont perdu plus de 5 lettres. Il y a une dimi-nution significative de l’épaisseur réti-nienne à 6 mois. Le nombre d’injectionmoyen était de 4,96 injections les 6 pre-miers mois. Malheureusement, danscette étude de vraie vie, beaucoup depatients ont été perdus de vue (28% per-dus de vue à 8 mois). La conclusion, danscette petite cohorte, est qu’il y a de bonsrésultats fonctionnels et une bonne tolé-rance, ceci nécessite un traitement pré-coce, un nombre d’injection élevé à l’ini-tiation, un suivi rapproché et une bonneobservance des patients. Il faut traiter tôtpour avoir une meilleure AV finale.

Delphine Lam

patients DMLA étaient sous traités et per-mettent, pour les études avec aflibercept,de confirmer les bons résultats fonction-nels malgré des schémas de traitementdifférents et des critères d’inclusion pluslarges que VIEW.Registres : FRB, et autres exemplesD’après l’intervention Pr Vincent Daien

Une étude de vraie vie est une étudedont les données sont récoltées endehors d’un essai contrôlé randomisé.

Le registre FRB (fight retinal blind-ness) est un registre australien sur inter-net applicable en clinique avec peu dechamps à remplir, pour les patients ayantdes injections intra-vitréennes d’anti-VEGF. Elle a pour vocation de recueillirdes données, faire des études, permet-tant un suivi des traitements, des acuitésvisuelles, des visites de chaque patient. Ilaide donc les administrations gouverne-mentales (ministère de la Santé parexemple) à évaluer les besoins de lapopulation, à réaliser des études cli-niques rétrospectives. Ce registre estaussi une aide pour l’audit des activitéset des résultats de l’ophtalmologiste etde ses collaborateurs (auto-évaluation de ses pratiques cliniques). À partir de ce registre, des résultats à 2 ans depatients atteints de DMLA traités par afli-bercept selon le schéma treat and extendont été publiés (Barthelmes et al., Retina2017). On retrouve un gain de +5,6 lettresà 2 ans. Les données sont similaires à Rainbow.

Application à l’œdèmemaculaire du diabétique

Faut-il faire évoluer notre prise en charge clinique ? D’après l’intervention du Pr Laurent Kodjikian

Il existe plusieurs schémas de traite-ment dans l’OMD. En cas d’afliberceptselon le schéma de l’AMM (5 IVT puis Q8),il y a 10 visites pour 9 IVT la 1re année;pour l’Ozurdex en schéma PRN, il y a 10visites pour 3 IVT ; pour le ranibizumab enPRN (15 visites pour 6 IVT), en Treat andextend (10 visites, 9 IVT) ou mensuelle



Les sympos

Les anti-VEGF, l’expérience pratiqueD’après l’intervention du Dr Benjamin Wolff (Paris)

Le fil conducteur de la prise en chargede la DMLA est l’amélioration et laconservation de la vision au long cours.En l’absence de traitement, la pertevisuelle est inévitable. Depuis l’apparitiondu traitement par ranibizumab, plusieursétudes (Marina, Anchor) ont démontré legain considérable d’acuité visuelle, auprix d’injections mensuelles très contrai-gnantes. D’autres études ont ensuite éva-lué l’effet d’un allongement de l’intervalledes injections ; dans l’étude Pronto lespatients, suivis tous les mois et injectésseulement si une récidive de la maladieétait notée, ont eu une augmentationmoyenne de + 11 L sur une période de 2 ans. Cependant, après les espoirs nésde cette étude, viennent les résultats devraie vie qui se sont montrés très déce-vants, car il a été difficile de faire venirtous les patients tous les mois. D’autresétudes se sont succédées (Lumière,Aura…) et ont permis de conclure que lespatients, traités de façon plus agressiveet plus précoce, ont eu un gain visuel lar-gement supérieur.

Le pronostic à donner au patient doittenir compte du diagnostic précis de saDMLA (pronostic meilleur pour les néo-vaisseaux de type 2 que pour ceux type 1) ;du respect de la phase d’induction (étudeLuminous) ; de la nécessité de traiter le

unique.Débats autour des perspectives au-delà de 2017 D’après l’intervention du Pr Ramin Tadayoni (Paris)

L’objectif final des traitements n’estpas le gain d’acuité visuelle mais l’acuitévisuelle finale. Il faut agir tôt et traiter lespatients avant que l’acuité visuelle nebaisse.

Il existe d’autres voies d’administra-tion des anti-VEGF et d’autres traite-ments, en cours d’expérimentation. Dansun futur proche, le ralentissement duvieillissement de la barrière hémato-réti-nienne semble réalisable en déprogram-mant la multiplication cellulaire et eninversant les phénomènes inflamma-toires qui mènent à l’atrophie et à l’apop-tose ; et la fonction de transduction peutêtre redonnée au stade de fibrose aumoyen de l’électronique.

De plus, les diagnostics sont de plusen plus précis grâce au développementde microscopes numériques 3-D et d’OCT3-D, qui ouvrent la voie vers de nouvellesthérapeutiques de plus en plus précises,et qui permettront aux patients de béné-ficier des « anciennes techniques » àdomicile pour dépister au plus tôt leursrécidives (« Tout sommet a son chemin,même la plus haute montagne. »).

Marie Beylerian

plus tôt possible en respectant le schémad’injections mis en place. Si le traitementne marche pas, il faudra revoir la prise encharge (le protocole de traitement, lerythme d’injections et le délai entre lediagnostic de récidive et de retraitement),et/ou revoir le diagnostic. Le patient au cœur du programmeD’après l’intervention du Dr Gérard Mimoun (Paris)

La réponse au traitement et la fré-quence des récidives des patients traitéspar anti-VEGF pour DMLA exsudativesont variables d’un patient à l’autre.

Il est donc important d’établir un trai-tement individualisé, sur mesure, quipermet d’optimiser l’acuité visuelle, dediminuer les récidives, la pénibilité dutraitement et le nombre de visites.

Différents schémas de traitement sontproposés : fixe (injections tous les mois) ;réactif flexible « PRN » (suivi tous les moiset injection si récidive) ; et proactif indivi-dualisé « Treat and Extend» dont l’objec-tif est de diminuer le nombre des visites.

Un schéma récent a été décrit par ungroupe d’experts proposant un protocole« IOI » : Induction (trois injections), Obser-vation (PRN pendant 6 à 9 mois), puisIndividualisation (Treat and Extend). Ceschéma est à adapter (récidive majeure ;plus de récidive au cours du suivi…) entenant compte de la psychologie dechaque patient pour être au plus près deleur demande, car chaque personne est

DMLA : quel programme pour les années à venirSymposium organisé par Novartis le 8 mai 2017

Dossier : Quelle prise en charge après la 2e année de traitement dans les pathologies rétinienes

n°213 • Octobre 2017

• Dans l’œdème maculaire diabétiqueBénédicte Dupas

• Dans les occlusions veineuses rétiniennesAgnès Glacet

• Dans les CRSC chroniques – Elodie Bousquet

• Dans la DMLA exsudative – Benjamin Wolff

• Dans la rétinite pigmentaire – Marie-Noelle Delyfer

Coordination : A. Couturier, V. Gualino



Les sympos

Que nous enseignent les conférences de consensus internationales ?D’après l’intervention du Pr Christophe Baudouin (Paris)

Une nouvelle définition (DEWS II) vientd’être présentée à l’ARVO après deux ansde travail et le Pr Baudouin nous la décriten exclusivité : « La sécheresse oculaireest une maladie multifactorielle de lasurface oculaire caractérisée par uneperte de l’homéostasie du film lacrymalassocié à des symptômes d’inconfort, unevision perturbée et des signes d’atteintede la surface oculaire. »

Dans cette nouvelle classification, lanotion de « neuropatic dry eye» est intro-duite en plus des deux mécanismesreconnus : l’hyposécrétion lacrymale etl’excès d’évaporation des larmes. Il s’agitd’une douleur dite neuropathique. LeDEWS II consacre un long chapitre à laiatrogénie qui s’articule autour de troisgrands axes : les traitements topiques,systémiques et chirurgicaux.

Le Pr Baudouin nous précise qu’il esttrès facile de rentrer dans le cercle vicieuxde la sécheresse oculaire mais il est trèsdifficile d’en ressortir.Qualité de vie des patients souffrants de sécheresse oculaireD’après l’intervention du Pr Antoine Labbé (Paris)

Aujourd’hui, la sécheresse oculairen’est plus simplement une maladie de lafemme de plus de 50 ans mais peut tou-cher les patients de tous âges. Elle repré-sente un coût économique très important.L’œil sec impacte la qualité de vie par plusieurs facteurs : la symptomatologiechronique, la qualité visuelle perturbéeet la notion de bien-être. Le retentisse-ment sur la vie quotidienne se retrouvedans le travail, à la lecture, sur l’ordina-teur, devant la télévision mais aussi lorsde la conduite automobile. Il existe sou-vent une décorrélation entre la cliniqueet les symptômes rendant cette patholo-

peut également regarder la fréquence declignements qui peut être un signe indi-rect de sévérité de l’œil sec (s’il est aug-menté).

OPTIVE FUSION®, des laboratoiresAllergan, est un nouveau produit qui seprésente comme l’association de carbo -xyméthylcellulose, de deux osmoprotec-teurs et d’acide hyaluronique. Les résul-tats d’une étude menée à Tours montrentune amélioration significative de l’OSI etdu nombre de clignements comparé ausérum physiologique : le film lacrymalrestait stable deux heures après l’ins -tillation d’une seule goutte d’OPTIVEFUSION® (Allergan), conclut le Pr Pisella.Innovation dans le traitement de la sécheresse oculaireD’après l’intervention du Pr David Touboul (Bordeaux)

L’enjeu de la prise en charge efficacede la sécheresse oculaire en 2017 repré-sente l’amélioration de la souffrancechronique : il faut traiter ce que l’on nevoit pas ! En amont, il faut une éducationthérapeutique qui s’articule en troispoints : l’observation, l’explication et laréévaluation. En aval, on s’aide de traite-ments osmoprotecteurs pour soulager ladouleur. Allergan a mis sur le marché en2017 OPTIVE FUSION®, un collyre syner-gique associant deux osmoprotecteurs(glycérine et érythritol) et deux polymères(carboxyméthylcellulose et hyaluronatede sodium). Il contient également duPurite® qui n’a pas montré de toxicité surla surface oculaire. Cette association estintéressante pour le traitement de lasécheresse du fait de son efficacité maiségalement de la réduction du nombred’instillations.

Romain Mouchel



gie complexe dans sa prise en charge.Qualité de vie : facteursenvironnementaux et lumière bleueD’après l’intervention du Pr Dominique Brémond-Gignac (Paris)

L’œil sec est d’origine multifactorielleet les facteurs environnementaux ont une place majeure dans le développe-ment de cette pathologie. On peut diviserces facteurs en deux groupes : les fac-teurs intrinsèques : l’âge, le sexe, les hor-mones, les lentilles de contact, la chirur-gie réfractive, les traitements, les cosmé-tiques, et le clignement ; et les facteursextrinsèques : la température et le tauxd’humidité, la climatisation, les polluants,l’alimentation, la lumière et enfin lesécrans. Les clignements abortifs sontdiminués quand on travaille sur lesécrans, entraînant une réduction de laconcentration de mucines dans leslarmes à partir de 7 h par jour. L’ANSESrecommande de ne pas exposer lesenfants de moins de 6 ans aux écrans 3Ddu fait de l’immaturité du système oculo -moteur, de limiter l’accès jusqu’à 13 anset d’effectuer un bilan orthoptique dedépistage en cas de plainte fonctionnellede l’enfant. La sécheresse oculaire estfavorisée par les écrans par plusieursmécanismes : diminution du clignementabortif, augmentation de l’évaporation dufilm lacrymal et effet direct de la lumièrebleue sur la surface oculaire.Qualité de vue : impact du syndrome secet de ses traitements sur la visionD’après l’intervention du Pr Pierre-Jean Pisella (Tours)

En janvier 2017 a été publié un nouvelensemble de syndromes appelé « dys-functional tear syndrome» regroupant lesdifférents symptômes de la sécheresseoculaire dont la fluctuation de l’acuitévisuelle. Celle-ci peut être mesurée demanière objective grâce à l’OQAS (Opti-cal Quality Analysis System) et son indicede lumière diffusée (OSI). En pratique, on

Surface oculaire

Qualité de vie et qualité de vue chez le patient présentant une sécheresse oculaireSymposium organisé par Allergan le 8 mai 2017 et présidé par le Pr Christophe Baudouin et le Pr Pierre-Jean Pisella



Les sympos

Les nerfs, chefs d’orchestre de la cicatrisation cornéenneD’après l’intervention du Pr Marc Labetoulle (Le Kremlin Bicêtre)

La cornée est le tissu du corps humainle plus innervé. Il existe plus de 70 000nocicepteurs par millimètre carré à l’étatnormal au niveau de celle-ci.

L’anatomie des nerfs cornéens débuteau ganglion trigéminé, qui est le relaisdes voies sensitives. Les neurones sécrè-tent des neurotransmetteurs permettantle développement des cellules épithé-liales et leur maturation et en échangeles cellules épithéliales fabriquent desfacteurs neurotrophiques dont le NGF(nerve growth factor) pour garder unephysiologie cornéenne normale. In vitro,le NGF induit la prolifération des cellulesépithéliales, ses récepteurs sont situésdans les couches suprabasales du limbe.Chez l’homme, le NGF murin a été étudiéen 1998 en Italie et a montré une amélio-ration des défects épithéliaux et un effetanti-inflammatoire sur des fontes cor-néennes. Le rhNGF (recombinant human)a montré dans une récente étude (2014)sa bonne tolérance et sa sécurité d’em-ploi dans la cicatrisation cornéenne. Ilexiste donc une boucle entre la cornée etle système nerveux et ce dernier est lerégulateur de l’homéostasie cornéenne.Quelles sont ces cornées qui ne cicatrisent pas ?D’après l’intervention du Pr Éric Gabison (Paris)

Un ulcère de cornée est défini par unamincissement stromal associé à undéfect épithélial. Les causes sont multi-ples : infectieuses, neurotrophiques,iatrogènes, mécaniques, immunologi -ques, postchirurgicales, la sécheressesévère et les pathologies cornéennespures. Toutes les causes sont liées entreelles. Il faut systématiquement tester lasensibilité cornéenne devant un ulcère de cornée. L’ulcère neurotrophique estclassiquement plus large que haut etsitué au dessous de l’aire pupillaire. Il seclasse en 3 stades : stade I (KPS simple),

peuvent permettre de retarder une chi-rurgie, mais à des stades plus graves letraitement chirurgical sera le dernierrecours : greffe de membrane amnio-tique, greffe de cornée à chaud et lerecouvrement conjonctival.Besoins et perspectives thérapeutiquesD’après l’intervention du Pr Christophe Baudouin (Paris)

Les kératites neurotrophiques posentun problème diagnostic et thérapeutiquemême pour les plus grands spécialistesde la cornée. Tester la sensibilité cor-néen ne reste la chose primordiale àrechercher pour poser tôt le diagnostic etpouvoir la prendre en charge. Lespatients atteints de kératites neurotro-phiques peuvent avoir mal, ce qui peutretarder le diagnostic, la douleur étantsouvent liée à l’inflammation locale(conjonctive). Il est également difficiled’évaluer la gravité car la classificationde Mackie est très peu détaillée. Concer-nant la thérapeutique, les conservateurssont neurotoxiques et les arrêter restentla base du traitement de la kératite neu-ro trophique. Une équipe italienne a mon-tré à l’aide d’une étude de la sensibilitécornéenne au Cochet Bonnet que lespatients glaucomateux traité par collyresconservés avaient une sensibilité plus faible que les patients traités par des collyres non-conservés. Dans les cas lesplus sévères, il existe une cascade thé-rapeutique qui manque cruellementd’homogénéité (du simple collyre aurecouvrement conjonctival) et l’avenir estprobablement représenté par les collyresà base de facteurs de croissance (NGF)pour aider à régénérer les nerfs cor-néens, conclut le Pr Baudouin.

Romain Mouchel

stade II (érosion épithéliale sans amin-cissement), stade III (érosion épithélialeavec amincis sement stromal). Ses causessont nombreuses : virale (HSV, VZV), neu-rologique (par exemple, atteinte du nerftrijumeau), immunodépression (exemple,diabète), chirurgie cornéenne (y comprisLasik) et la iatrogénie, principalement.Comment les traiter actuellement ?D’après l’intervention du Pr Marc Muraine (Rouen)

La prise en charge des ulcères neuro-trophiques est urgente pour éviter la néovascularisation ou la perforation cor-néenne. Avant tout traitement, il faut tes-ter la sensibilité cornéenne lors de l’exa-men clinique. Au stade I, il faut d’abordvérifier l’absence de iatrogénie (anti-inflammatoires non-stéroïdiens, collyreset conservateurs en premier lieu). Dans50% des cas, l’arrêt de la iatrogénie et leremplacement par des hydratants sansconservateurs permet d’obtenir une cica-trisation cornéenne complète limitant lerisque de cicatrice. Enfin la correction destroubles palpébraux peut permettre depasser un cap dans la cicatrisation.

À partir du stade II, la contactologiepeut être une option avec le développe-ment des lentilles sclérales. Il existeensuite des nouveaux agents cicatri-sants : la thérapie matricielle avec leRGTA® collyre et le sérum autologue dis-ponible dans certains centres (CHNO desQuinze-Vingts par exemple).

Le futur passera par le collyre au NGFqui est encore actuellement au stade dela recherche clinique. Il existe d’autrestravaux sur un collyre dérivé de la subs-tance P ou au sérum de sang de cordon.

Au stade III, les colles biologiques

Ces cornées qui ne cicatrisent pasSymposium organisé par Dompé le 7 mai 2017 et présidé par le Pr Béatrice Cochener

Congrès

Rétina Réfractiva • Biarritz • 13 octobre 2017Cette nouvelle édition du congrès réunira de nombreux experts venant partagerleur expérience personnelle dans le domaine de la chirurgie vitréo-rétinienne,œdèmes maculaires, DMLA. Communications et ateliers pratiques proposerontune offre étendue de formations et d’échanges enrichissants. Informations et inscription : http://www.asso-oeil.com/ [email protected] - Tél : 05 59 51 86 09 • Tél. 05 59 51 86 65


Pub Dompe

CDO211_P003_int_SOMMAIRE:CDO_153 16/06/17 12:21 Page 6


Les sympos

« Tout ce qu’une goutte peut apporter » D’après l’intervention du Pr Christophe Baudoin (Paris)

De nombreuses astuces existentaujourd’hui pour étudier le film lacrymaldans le cadre d’un syndrome sec oculaire,mais le test à la fluorescéine reste unstandard incontournable. En effet, ce testmet en évidence les différentes atteintescornéennes secondaires à la sécheresseoculaire, en identifiant les lésions dekératites et leurs disparités. Ce test est àassocier à un examen clinique completpour poser le diagnostic de sécheresseoculaire.

L’évaluation du retentissement dessymptômes sur la vie quotidienne est à

mal est exploré à l’aide de la mesure dutemps de rupture du film lacrymal oubreak up time (BUT), et par le test deSchirmer qui évalue l’aspect quantitatifde la production lacrymale (phaseaqueuse du film lacrymal).« L’essentiel sur l’évaluation de la sévérité » D’après l’intervention du Pr Marc Labetoulle (Paris)

Les lésions les plus étendues ne sontpas forcément les lésions les plus algi -ques, il existe souvent des discordancesentre les informations données par lacoloration de la cornée et les symptômesde sécheresse ressentis par les patientset c’est donc un faisceau d’arguments quipermettra d’évaluer au mieux la sévéritéde l’atteinte, guidant la prise en charge

réaliser systématiquement, grâce parexemple au questionnaire OSDI (ocularsurface disease index). Cliniquement,l’examen à la lampe à fente permetd’analyser la cornée (présence de kéra-tites ponctuées superficielles, d’ulcéra-tions, de filaments), le limbe (néovais-seaux, conjonctivalisation de l’épithéliumcornéen signe d’insuffisance limbique),la conjonctive (défects conjonctivaux, plisconjonctivaux, présence d’une kérato-conjonctivite supérieure de Théodore) etles paupières (dysfonctionnement desglandes de meibomius, kératinisation dubord libre, hyper-laxité palpébrale supé-rieure ou floppy eyelid syndrome et pré-sence d’un scleral show). Le film lacry-

Les essentiels de la sécheresse oculaireSymposium organisé par Santen le 7 mai 2017

Différentes sécheresses

Le Pr Pierre-Jean Pisella a rappeléque les sécheresses oculaires représen-tent 1/4 des consultations. Les symptô -mes ne sont pas proportionnels à la sévé-rité (fluctuation visuelle liée à un filmlacrymal instable, blépharite, atteintecornéenne). Le déséquilibre aqueux estsouvent associé à un déséquilibre du système mucinique. La sécheresse parévaporation excessive liée à un dysfonc-tionnement meibomien y est parfoisasso ciée. De nombreux modes d’entréesont possibles dans le syndrome sec. Lafinalité du traitement est d’adapter la thérapeutique au patient pour lui donnerun confort dans la vie quotidienne et unconfort de vue.Gérer l’incertitude en pratiquequotidienne

Le Pr Marc Labetoulle a parlé d’unoutil d’aide au diagnostic étiologique dessécheresses en développement suite à laréunion d’un collège d’experts en 2016. Ilest fondé sur une technique pédagogiquepour gérer l’incertitude et a permis d’iso-ler les items très évocateurs d’une insuf-

de plaintes que chez l’adulte, d’où undiagnostic retardé. Le break up time(BUT) normal chez l’enfant est >20 s. Ilfaut évaluer le type d’œil sec pour faireune supplémentation adaptée, recher-cher et traiter la cause. Le recours à laciclosporine est intéressant dans les cassévères. Il est important de limiter laiatrogénie (corticoïdes, collyres avecconservateurs). Les syndromes congéni-taux sont à rechercher.Différentes sécheresses, différentes solutions

Le Dr Serge Doan a conclu sur lesmécanismes des traitements. Pour lessécheresses par déficit aqueux et/oumucineux, le HP-Guar (Systane®) estmucomimétique, mucoadhésif, il aug-mente l’épaisseur du glycocalyx. Leréseau polymérique des chaînes rend leslarmes fluides pendant le clignement etvisqueuses lorsque l’œil est ouvert. Pourles sécheresses par déficit lipidique (quiprédominent), l’ajout de phospholipidesanioniques et d’une huile minérale auHP-Guar (Systane Balance®) permetd’augmenter l’épaisseur du film lipidiqueet d’allonger le BUT.

Pauline Eymard

fisance lacrymale, d’un dysfonctionne-ment meibomien et d’une anomalie asso-ciée ou d’un diagnostic différentiel.Les pièges : ce qu’il faut ne pas rater

Le Pr Tristan Bourcier a illustré avecdes cas cliniques l’importance de l’ana-lyse topographique de la kératite pourl’orientation étiologique. Une kératiteponctuée superficielle (KPS) du 1/3 infé-rieur de la cornée évoque une blépharite,une pathologie palpébrale, une lagoph-talmie, une kératite toxique, une conjonc-tivite fibrosante. Une KPS de l’aire inter-palpébrale oriente vers un Sjögren pri-mitif ou secondaire, une dystrophie decornée, une kératite neurotrophique, unekératite de Thygeson, un coup d’arc. Une KPS du 1/3 supérieur est retrouvéedans la kératoconjonctivite atopique, laconjonctivite gigantopapillaire, la kérato-conjonctivite limbique supérieure deThéodore.

Spécificités de l’enfant

Le Pr Bruno Mortemousque a commu -niqué sur les sécheresses de l’enfant quiont une plus faible prévalence et moins

Prise en charge raisonnée des sécheresses oculairesSymposium organisé par Novartis le 7 mai 2017 et présidé par le Pr Pisella


Conditions de prescription et de délivrance : Liste I. Prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie. Non remboursable et non agréé aux collectivités à la date du 8 juin 2015 (demande d’admission à l’étude). Pris en charge selon les conditions définies à l’article L.162-16-5-2 du Code de la Sécurité Sociale suite à l’ATU accordée de décembre 2013 à juin 2015.

* Une Vision Claire Pour La Vie - 1. Résumé des Caractéristiques du Produit Ikervis®.Le Résumé des Caractéristiques Produit Ikervis® est disponible sur le site : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

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46/2

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5/04

/658

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Dans l’œil ou les yeux

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1ER et SEUL collyre à base de ciclosporine approuvé en Europe

Traitement de la kératite sévère chez les patients adultes présentant une sécheresse oculaire qui ne s’améliore pas

malgré l’instillation de substituts lacrymaux 1

ciclosporine 1 mg/mL, collyre en émulsion


Les sympos

thérapeutique. La sévérité du syndromesec oculaire est indiscutable lorsqu’il y a un impact sur la qualité de vie (EVAsupérieure à 5-7 sur 10 et/ou score OSDIsupérieur à 33), et la présence d’une altération clinique de la surface oculaire,objectivée, par un score d’Oxford supé-rieur ou égal au grade 3.

Les autres critères déterminant lagravité sont l’obtention d’un test de Schirmer inférieur à 3 mm en 5 min etd’un BUT inférieur à 3 s ; la présenced’ulcé ra tions cornéennes plus étendueset profondes, de plis conjonctivaux, defilaments et de signes de conjonctiva -lisation.« L’examen des paupières » D’après l’intervention du Dr Serge Doan (Paris)

Les dysfonctionnements des glandesde meibomius (DGM), primitifs (dont larosacée) ou secondaires représentent lapremière cause de sécheresse oculairepar hyper-évaporation lacrymale. Il estdonc indispensable devant tout syndromesec oculaire de rechercher des signes deblépharite antérieure et/ou meibomite.« Traitements de l’œil sec » D’après l’intervention du Pr Pierre-Jean Pisella (Tours)

Les stratégies thérapeutiques du syn-drome sec oculaire sont variées et impo-sent une prise en charge globale de l’in-stabilité lacrymale, de l’inflammationoculaire, de l’hyper-osmolarité lacrymaleet du dysfonctionnement meibomien.Seront alors utilisés des substituts lacry-maux, des collyres anti-inflammatoires(corticoïdes, à base de ciclosporine etantibiotiques), des substituts lacrymauxbiologiques (sérum autologue), des trai-tements d’épargne lacrymale (bouchonslacrymaux) et l’environnement du patientdevra être adapté, au mieux, à sa patho-logie.

Marie Beylerian



Ophthalmol. 2016).Le Mydrane® permet un meilleur

confort des patients lors de l’insertion del’implant intraoculaire. On ne retrouvepas de différen ce de toxicité endothélialeni de différence d’acuité visuelle, de pres-sion intra oculai re postopératoire, d’effetsindésirables entre les groupes collyresversus Mydrane®. La durée opératoireétait identique dans les deux groupes. En conclusion : le Mydrane® ne requiertqu’une injection, est associé à une bonnetolérance locale et systémique, un meil-leur confort per opératoire et une dimi-nution du temps passé dans le service dechirurgie ambulatoire.

Pourquoi intégrer la surface oculaire en chirurgie ? D’après l’intervention du Pr Béatrice Cochener

La chirurgie de la cataracte coupe desnerfs cornéens, crée de l’inflammation etune hypoesthésie cornéenne globale. Laqualité visuelle est directement corréléeà la stabilité du film lacrymal.

De plus, une surface oculaire abîméeentraîne des symptômes d’inconfort etune insatisfaction postopératoire. Ainsi,il faut évaluer en préopératoire l’étatcutané (rosacée), la qualité du meibum,le break-up time, les prises médicamen-teuses.

La taille de l’incision de phacoémulsi-fication, l’utilisation de collyres conser-vés, l’usage d’antiseptiques participentégalement à altérer la surface oculaire.Si un patient a ou a eu des problèmes desurface oculaire, il ne faut pas utiliser decollyre anti-inflammatoire non stéroïdienen postopératoire et surveiller les compli -cations éventuelles (ulcère, perforationcornéenne).

Delphine Lam



Que nous apprennent les big data surl’endophtalmie et l’OMC ? D’après l’intervention du Pr Vincent Daien

D’après une étude de C. Creuzot-Gar-cher, Ophthalmology 2016, basée sur lesbig data, l’incidence de l’endophtalmiepostopératoire a diminué depuis l’utilisa-tion de l’Aprokam® en fin d’intervention.

Les big data permettent aussi une épi-démiologie analytique pour rechercherles facteurs de risques associés à despathologies.

Ils permettent également d’étudier lesfacteurs de risque du syndrome d’IrvineGass.

Il existe des biais dans les données desbig data car la base médico-administra-tive ne concerne que les patients couvertspar l’assurance. Ainsi, les big data per-mettent d’établir des associations maispas de relation de cause à effet (coïnci-dence et non causalité). Il faut donc abais-ser le seuil de significativité à p <0,01 etil est important de faire des validationsexterne ou croisée.Une approche simplifiée et sécuritaire :la dilatation peropératoireD’après l’intervention du Pr Marc Labetoulle

Les préparations magistrales d’anes- thésique et mydriatique sur table pré-sentaient des risques liés aux erreursmédicales et des ris ques d’infection.Ainsi, le Mydrane® est une association dedeux mydriatiques et un anesthésique(phényléphrine 0,31% + tropicamide 0,02%et lidocaïne 1%), se présentant sous for -me d’ampoule à utiliser pour un seul œilet en injection intracamérulaire, pour lachirurgie de la cataracte chez les patientsqui ont eu, lors des visites pré opératoires,une dilatation pupil laire satisfaisante.Une étude de phase III a été réalisée afind’évaluer l’efficacité (mydriatique etanesthésique) et la sécurité d’utilisationde Mydrane® versus les thérapies topi -ques standards (Labetoulle et al., Br J

Apports de la pharmacologie moderne dans la chirurgie de la cataracteSymposium organisé par Théa lors de la SAFIR le 6 mai 2017



Nouveautés

■ Spot Vision Screener VS100(Essilor)Mis au point par Essilor en partenariatavec Welch Allyn, ce photoréfracteur compact, mobile et autonome, permet, parune acquisition binoculaire, de réaliserune photoréfraction objective ou une sur-

réfraction à une distanced’un mètre.

La mesure se fait automatiquement etdure une seconde, sans nécessiter decontrainte de posture du patient (utile parexemple pour les bébés ou les personnesen situation de handicap moteur ou men-tal). Spot Vision Screener VS100 disposed’un module wifi intégré permettant letransfert des données.

■ Lampes à fente Keeler Symphony40H LED et 40H LED Digital (EDC Lamy)

Ces lampes bénéficient de la qualité desoptiques Keeler fabriquées et assembléesà la main. Elles peuvent offrir un éclai-

rage LED ou un éclairage d’ambiance etdisposent de filtre jaune inté-gré. Autres caractéristiques :numérisation haute résolu-tion par diviseuroptique et boîtierCanon EOS 24MPx,vidéo 4K ; change-ment de gros-sissement partambour rotatifx6, x10, x16, x25,x40 ; disponibleavec tonomètreà aplanationDigital ; ouver-ture de fentejusqu’à 12 mm.La solution denumérisation estcompatible Haag-Streit BQ 900.

■ Ion VISion (EDC Lamy)Les verres ion VISion pour ophtalmoscopeindirect et lampe à fente sont fabriqués à100% en verre minéral de nouvelle géné-ration à haut niveau d’indice, offrant unchamp de vision supérieur aux verres tra-ditionnels. Ils sont dotés d’un traitementanti-reflet large bande exclusif, pour desperformances supérieures en diagnostic

et traitement. Le design asphérique opti-misé, la précision de fabrication et le trai-tement exclusif assurent une intégritémaximale de l’image.

■ Plateforme chirurgie et cataracte(Sanotek)

Cette plateforme OCT swept source, multi -modale et évolutive, est dédiée au seg-ment antérieur et permet de réaliser : labiométrie du cristallin, la biométrie dusegment antérieur, les topographies cor-néennes, de l’imagerie haute définition dusegment antérieur. Elle est compatible

Heyex 2.0 (Heyex Pacs) et devrait êtredistribuée à partir de début 2018.

■ IOLMaster 700 (Zeiss)Depuis début juin, les utilisateurs du bio-mètre IOLMaster peuvent bénéficier, sous

forme de licence optionnelle, de l’intégra-tion des trois formules connues de Barrett(Universal II, Barrett Toric & Barrett true K)pour les implants intra oculaires.

■ Aladdin 3.0 (Topcon)Avec cette mise à jour, le biomètre Aladdinintègre à présent les formules de calcul denouvelle génération, qui tiennent comptede la constante A, de la longueur axiale etde la kératométrie, et notamment les formules de Barrett.

■ Unité Elite (MC2)

Cette unité à translation motorisée estconçue pour accueillir deux instruments.Elle est composée d’un fauteuil électriqueintégré avec appui-tête réglable, d’un sup-

port pour mentonnière, d’une colonneéquipée d’une lampe à LED avec une inten-sité modulable ainsi que d’une colonnepouvant accueillir un projecteur. Le fauteuilpeut s’enlever pour mettre un fauteuil

handicapé. En options : dossier inclinabledu fauteuil, accoudoirs relevables, bras deréfracteur manuel ou électrique, pédalepour régler la hauteur de l’unité, coussinpour les enfants, version à gauche.

SFO Matériel et nouveaux produits

Pendant la SFO, nous avons fait le tour des stands, à l’affut des nouveautés. Voici la sélectionqui a été faite pour vous d’instruments, de machines, de dispositifs médicaux ou de nouveaux

produits. Que l’on veuille bien nous excuser si une information avait échappé à notre vigilance !Une précision importante : cette rubrique est libre de toute publicité.

Unité de consultation

Explorations

CDO211_P063_sfo_4.Nouveaute-publi:chirurgie_CD0_146 16/06/17 17:46 Page 63


Nouveautés

■ Dyopsis Nova (Quantel Medical)Quantel Medical propose un nouveau sys-tème d’électrodiagnostic, Diopsys, basésur une nouvelle méthode de stimulationdes cellules ganglionnaires : un steadystate pERG à 15 signaux par secondes viaune électrode transpalpébrale.

Les réponses à ces signaux sont analy-sées par un algorithme et le rapport d’exa-men produit s’appuie sur un code couleurpermettant de savoir d’un coup d’œil sil’examen s’est déroulé dans des condi-tions normales et si les résultats du patientsont en zone normale, limite ou anormale.Destinée à l’électrodiagnostic précoce ERG, ffERG et PEV, ce nouvel appareild’électrodiagnostic permet de dé tecter leglaucome, la rétinopathie dia béti que, lesmaculopathies et la cataracte. L’examen,non invasif, prend moins de 10 mi nutes etpeut être réalisé par un orthoptiste.

■ Écran LCD 23’’ (MC2) Ce nouvel écran LCD, équipé d’un micro-ordinateur intégré, processeur Quad Coreavec le système d’exploitation Linux,

permet de réaliser plus de 60 tests dyna-miques et interactifs, ainsi que l’examende permis de conduire et cinq program -mes : acuité visuelle, échelles ETDRS,réfraction (myopie, astigmatisme, dalto-nisme, dégénérescence maculaire), sen-sibilité aux contrastes et vision binoculai re.La distance de test est réglable (de 2 à 8 m) et l’écran peut être utilisé avec unetélécommande ou en option avec unetablette tactile comprenant des tests pourla vision de près.

■ Lasers Flare Meter (EBC Europe) Deux lasers de la gamme Flare Laservisent à quantifier l’inflammation au niveaude la chambre antérieure de l’œil. Le FM-600, sans contact, sans douleur, non-inva-sif, est spécialement conçu pour la mesuredes phénomènes de diffusion dans l’hu-meur aqueuse. Cette mesure est réelle-ment utile dans le suivi des patients atteintsd’uvéite et en postopératoire cataracte. LeFM-700 permet quant à lui d’améliorer lediagnostic de l’inflammation oculaire etfournit une méthode de suivi robuste enmesurant de manière non invasive et sansdouleur l’inflammation dans l’humeuraqueuse. Il permet la visualisation directede la chambre antérieure par lampe à fentecombinée à une photométrie par laserFlare et offre une mesure précise de ladensité de protéine aqueuse (signe d’in-flammation) par l’utilisation des dernièrestechniques de diffusion laser.

■ Vision Monitor (Metrovision) Ce nouveau programme de vidéo oculo-graphie haute fréquence, qui s’utilise avecle stimulateur visuel MonPackOne ouMonCV3, permet l’enregistrement desmouvements oculaires et leur analyse lorsde l’exploration d’une scène visuelle. Ilcomprend ainsi un ensemble de tests pourl’évaluation des fixations, saccades, pour-suites, nystagmus optocinétiques (NOC).

La technologie de Metrovision permet eneffet d’analyser les images de l’œil entemps réel (200 images/s avec la camérahaute fréquence) pour déterminer les mou-vements de la tête (à partir de la positiond’une pastille réfléchissante placée sur lefront), la taille de la pupille et la directiondu regard (à partir de la position despupilles par rapport à la pastille réflé-chissante). Non invasive, cette méthodeoffre de nombreuses applications cliniquestelles que l’analyse des performances delecture ou encore l’optimisation des per-formances en médecine sportive.

Examens

■ Swept-Source 3D CASIA-2 (EBC Europe)Cet OCT intègre toutes les fonctions néces-saires à l’analyse du segment antérieur etest particulièrement adapté pour la cata-racte, le glaucome et la chirurgie cor-néenne. Il permet par exemple une analysede la fermeture de l’angle pour le glau-come sur 360° et la mesure de la flèchecristallinienne. Autre point fort : une ima-gerie avancée avec une profondeur demesure augmentée à 13 mm et une vitesse

de scan plus rapide (50 000 A-scans/s) parrapport à la génération précédente. L’OCTpeut également être utilisé pour la topo-

graphie cornéenne et le choix de l’implant,pour l’analyse de la courbure du cristallinet sa progression dans le temps et enfinpour la simulation d’implants phakes.

■ Echographe Eye One (Ellex)Ce nouvel échographe compact et porta-ble permet le diagnostic oculaire par ultra-sons pour le segment postérieur enmode B (10 MHz), le segment antérieuravec sonde UBM (40 MHz), la biométrie en mode A (mesure de la longueur axiale)

Imagerie



Nouveautés

et le diagnostic standardisé en mode A. L’observation de l’examen se fait en tempsréel, avec un taux d’acquisition d’imagesélevé et des images en haute définition.

■ Angio-OCT NX700 (Essilor)Couplé à l’imagerie OCT, ce module angio-graphie permet l’analyse précise de la vascularisation de la rétine et de ses dif-férentes couches. Présenté comme letomographe à cohérence optique le plusrapide du monde, il dispose d’une vitessede balayage de 110 000 A-scans/s, ce quipermet d’obtenir les examens les plusdétaillés en un temps réduit et de limiterainsi les erreurs liées aux mouvementsinvolontaires des yeux et la fatigue dupatient. La technologie de réduction dubruit fournit par ailleurs une finesse dedétails clés pour le dépistage précoce depathologies.

■ Eidon AF (EDC Lamy)Avec l’Eidon AF, EDC donne naissance à unrétinogaphe grand champ confocal àbalayage en lumière blanche doté en plusde l’autofluorescence en lumière bleue.

Il permet donc de réaliser une image dufond d’œil en vraie couleur pour l’étude dumétabolisme de la rétine. Non mydria-tique (pupille 2 mm), il dispose d’un champde 110° avec multi-fixation et mosaïqueautomatique intégrée (pas de distorsionni d’altération des couleurs, contraste etrésolution en périphérie). Champ large de150° en mode manuel.

■ OCT-A (Sanotek) Cette nouvelle version de l’OCT-angiogra-phie dispose d’une résolution allant jusqu’à

5,7 μ (5,7 μ sur 10°, 11 μ sur 20°, 11 μ sur30°) et d’un temps de processing réduit à25 s (temps total 45 s/60 s). Les artefactssont réduits, les flux sont colorés et latechnologie d’angiographie hybride per-met une approche de pixel à pixel pourune corrélation entre les images obtenues en OCT-A et celles de l’angiographieconven tionnelle en Fluo ou ICG. Cet OCT-A est disponible depuis mai 2017.

■ Glaucoma Workplace 3.0 (Zeiss) Cette nouvelle version du logiciel de visua-lisation intègre l’ensemble des donnéesOCT (analyses RNFL et GCL) et de champvisuel HFA dans une seule interface devisualisation. Elle constitue ainsi un guideà l’évaluation et l’identification des chan-gements dans la progression du glaucomequi sont susceptibles d’avoir un impactsur le traitement de la maladie.

■ Nexy (Sanotek)Ce rétinographe non mydriatique est semi-automatisé et acquiert automatiquementdes images de fond avec un champ devision de 45° (jusqu’à 90° avec une fixationlatérale) en moins de 15 secondes. Lesimages peuvent ensuite être utilisées pouraider au diagnostic ou pour évaluer l’évo-lution du patient. Caractéristiques : tailleminimum de la pupille : 3,8 mm ; résolu-tion : 14 μm ; piloté par tablette. Distribuédepuis février 2017, il est disponible enpay per patient, leasing ou vente.

■ Cirrus V10.0 (Zeiss) Cette nouvelle version du software offredes outils de quantification en OCT-angio-graphie (AngioPlex Metrix) permettant demesurer la densité de vascularisation etde perfusion du plexus superficiel de larétine ainsi que de la zone avasculaire

centrale de la fovéa et d’analyser ces chan-gements. Ces outils de quantifications pré-sentent un intérêt dans l’évaluation desdegrés de sévérité des rétinopathies dia-bétiques. Grâce à la version V10.0, les OCTde la gamme Cirrus équipés du modulesegment antérieur premier permettentl’acquisition du mapping (cartographie desépaisseurs) épithélial.

■ Trenion 3D (Zeiss) Ce système de visualisation vidéo, adap-table sur tous les mi cro scopes opératoiresZeiss, est équi pé de deux caméras vidéofull HD montées sur un boîtier vidéo compact. Le tout est raccordé à un mo ni-teur 42’’ HD livré sur un chariot intégrantles alimentations des ca méras et un enre-gistreur vidéo sur support USB ou graveurblue-ray Cette solution permet à l’opéra-teur de conserver la visualisation tradi-tionnelle par tube bin oculaire en plus dela visualisation 3D.

■ Lipiscan (TearScience) Ce système d’imagerie HD des glandes demeibomius fonctionne grâce à une tran-sillumination des paupières. Compact, il aété développé pour s’intégrer dans lesbilans de chirurgie afin de ren-trer dans une démarchede dépistage du dys-fonctionnement desglandes de meibo-mius et de préventionde l’atrophie desglandes de meibomius.

■ RetinaWorkplace 2.0 (Zeiss)

Ce PACS d’imagerie permet de fusionnersur un même écran les données nativesdes examens d’OCT et de rétinographie etde visualiser simultanément la pathologiemaculaire de trois visites de manière dyna-mique, d’annoter les événements et deréaliser des évaluations comparées.



Nouveautés

■ Alpha AMS (Retina Implant) Cet implants’installesous larétine et vise àremplacer en partiela fonction des photorécep-teurs en stimulant électriquementla rétine pour produire des perceptionsvisuelles. Une micropuce, contenant 1 600photodiodes, convertit la lumière ensignaux électriques qui sont transmis, viades électrodes, aux couches fonctionnellesde la rétine. Ils sont alors acheminés grâceau nerf optique vers le cerveau. Fonction-nant ainsi sans caméra extérieure, mais àl’aide d’une bobine réceptrice implantéederrière l’oreille et d’une télécommande,cet implant est destiné aux patients atteintsde rétinite pigmentaire.

■ Instant Focus (Horus Pharma) Ce nouvel implant à profondeur de champest dédié à la chirurgie de la cataracte. Ilest doté d’un traitement central asphé-rique conçu pour diffracter les rayons lumi-neux en un tube focal continu et donc pouroffrir une qualité de vision renforcée àtoutes distances. La lentille intra oculaire

est constituée d’uneoptique biconvexe de 6,00 mm et d’undiamètre total de 10,8 mm. Elle estdisponible pourles dioptriesallant de +5,00à 30,00 D par0,50 D avecune additionde +3,00 D.

■ Vivinex Toric modèle XY1 A (HOYA Surgical Optics)Ce modèle d’implant intraoculaire pré-chargé Vivinex en acrylique hydrophobeest destiné à la correction de l’astigma-tisme dans la chirurgie de la cataracte. Cematériau bénéficie d’avancées innovantespour réduire l’apparition de glistening etlimiter la PCO par le traitement de la facepostérieure de l’optique. Vivinex Toric estdisponible en puissance de cylindres deT3 à T9 (1,50 D à 6,00 D sur le plan de l’im-plant) et de +10,00 D à +30,00 D par 0,50 D.La version du cylindre T2 sera commer-cialisée à partir du mois d’octobre. L’im-plant est présenté en version préchargéedans l’injecteur iSert. Le diamètre externede la cartouche est de 1,70 mm pour uneincision réduite.

■ Easyret (Quantel Medical) Ce laser photocoagulateur de longueurd’onde 577 nm est doté d’une cavité laserà fibre. Dans celle-ci, le milieu amplifica-teur est constitué d’une fibre optique dopéeavec des éléments de terres rares et opti-quement pompés par diode. Issue de latechnologie ELBA, celle-ci offre ainsi unequalité de faisceau assurant une réparti-tion homogène de l’énergie au sein du spot

laser et une duréede vie étendue dela cavité laser.Disponible surlampe à fente detype Haag Streit

ou de type

Zeiss, le laser Easyret peut être paramé-tré pour le traitement laser des affectionsrétinien nes périphériques et maculaires(mode Single Spot, MultiSpot ou modeSubLiminal). Enfin une interface logiciellepermet de guider l’utilisateur dans la miseen œuvre des trai tements et propose troisfaisceaux de visée différents facilitant l’application des spots laser dans chaquemode de traitement.

■ Navilas 577s (Sanotek)Ce laser dernière génération est guidé parle fond d’œil et les images de diagnostic(obtenues directement ou importées). Ilpermet de traiter la région périphériqueplus rapidement et plus efficacementqu’avec le laser conventionnel à balayagegrâce au grand champ et à l’assistant deplacement des modèles. Il offre égalementla possibilité d’effectuer des traitementsfocaux en lumière infrarouge et sans verrede contact, ce qui rend le traitement beau-coup plus confortable pour le patient.Entièrement numérique, il est doté d’un

joystick pour la navigation et d’un écrantactile haute résolution qui affiche dans lemême temps les images en direct, le plande traitement et les paramètres. Présentéà l’ESCRS 2016, le Navilas 577s est distri-bué depuis avril 2017.

■ Excimer Quest M2 (Nidek)Ce laser combine neuf fréquences de tirsablatifs (jusqu’à 50 Hz) et des zones opti -ques de 0,7 à 10,0 mm pour traiter tousles défauts cornéens et amétropies. Il dis pose d’un eye tracker de 1000 Hz,d’une pré cision d’alignement inférieure à

Lasers

Implants


0,1 mm et permet de corriger la cyclotor-sion avec une précision de l’ordre d’undegré et le centrage sur l’axe visuel. Sonablation multi points est par ailleurs troisfois plus rapide que sur la version précé-dente. Le logiciel Final Fit qui l’accom-pagne, couplé à l’aberromètre OPD-ScanIII, permet des traitements personnalisésavec trois algorithmes différents pour lesprofils d’ablations.

■ YLC-500 VIXI (Nidek) Ce nouveau laser photocoagulateur faitappel à la technologie Multispot qui limitela diffusion thermique au niveau des tis-sus adjacents au point d’impact sur larétine. Ce qui permet de réduire les dégâtsau niveau de l’épithélium pigmentaire touten diminuant la douleur pour le patient. Ilémet par ailleurs dans la longueur d’ondejaune à 577 nm : celle-ci étant très bienabsorbée par le couple oxyhémoglobine/mélanine, l’action du laser est ciblée. Il est ainsi destiné à la photocoagulation

rétinienne périphérique et maculaire. Surle plan logiciel, le laser s’adapte aux dif-férents types de traitement grâce auxensembles de paramètres mémorisés etaux outils de réglages comme la souris3D et la pédale de tir programmable(jusqu’à 12 commandes personnalisables).Un mode « AutoForward», repositionnantautomatiquement la grille de points, com-biné aux patterns ESP (equal space pat-tern, impacts positionnés de manièreéquidistante) garantit enfin l’homogénéitéde l’énergie délivrée à la rétine.

■ Tango Reflex (Ellex) Ce laser compact combine la technologiebrevetée des lasers Ellex YAG et SLT conçupour les traitements antérieur et posté-rieur (Technologie Refle – illumination

coaxiale). Des commandes intuitives surtablette tactile permettent un passageimmédiat et sécurisé d’une procédure àl’autre (YAG ou SLT). Le Tango Reflex estainsi adapté à quatre modalités de traite-ment : traitement du glaucome à angleouvert par trabéculoplastie sélective (SLT),traitement des corps flottants au laser(LFR), traitement de la cataracte secon-daire (capsulotomie postérieure), et trai-tement du glaucome à angle fermé (iri do -tomie périphérique).

L’expérience NIDEK en lasers

Laser photocoagulateur jaune

YLC-500 Vixi577nm avec système de délivrance standard ou Multispot (VIXI)

22 grilles de points : jusqu’à 25 points de formes, de tailles et d’espacement variables

Mode d’Avancement Rapide (AutoForward) pour un positionnement automatique de la grille

Souris 3D et pédale de tir programmables

Laser Excimer

Quest M2Combinaison de l’ablation par

fente rotative et multipoint pour des traitements

personnalisés

Eye tracking actif de 1000Hz avec correction de la cyclotorsion et du

décentrement axe visuel/pupillaire

Vitesse d’ablation multipoint trois fois plus rapide que

l’ancien produit

Large écran orientable et navigation vocable

Nouveautés


■ Accessoires silicone (DORC)Jusqu’ici disponible en 1 000 et 5 000 cen-ti poises, la gamme des huiles de siliconede DORC s’est enrichie d’un nouveau sili-cone 2 000. Celui-ci, très purifié, disposed’une plage de viscosité étroite, de faibleniveau d’émulsification et il est plus rapideà infuser ou extruder que l’huile 5 000 cen-tipoises. Il est disponible en seringue de10 ml. DORC a également lancé l’annéedernière une nouvelle canule d’extraction :avec une longueur de 10mm, elle est spé-cialement adaptée au silicone lourd.

■ MyEye (Essilor)Le dispositif MyEye vise à offrir une meil-leure autonomie à domicile et à l’extérieuraux personnes malvoyantes. Équipé d’unemini-caméra et d’un écouteur, il vient sepositionner sur la branche droite deslunettes : lorsque la personne malvoyantepointe du doigt un texte sur un papier ouun écran d’appareil numérique, MyEye lelit à haute voix dans l’écouteur en moinsde deux secondes. La vitesse de lecture estajustable (de 100 à 240 mots/minute). Lapartie du dispositif reposant sur la lunettene pèse que 31 g et est complétée par unboîtier (batterie + ordinateur) pour un poidstotal de 163 g et une autonomie de quatre

heures. En outre, MyEye apprend : si lapersonne malvoyante appuie sur la télé-commande pendant 3 secondes puisnomme la personne ou le produit observé,

le dispositif le retiendra en mémoire. Ilpeut ainsi mémoriser jusqu’à 100 visageset 150 produits et est également capablede reconnaître les billets de banque et d’enannoncer le montant.

■ Endoret (Horus Pharma)Voici un système d’obtention de plas mariche en facteurs de croissance (PRGF :plasma rich in growth factors), qui sedécline en deux kits, permettant le prélè-vement sanguin, la préparation du plasmaet sa dispensation au patient. Le kit oph-talmologie est destiné à la préparationd’un collyre de plasma riche en facteur decroissance présenté dans un conditionne-ment permettant de couvrir trois mois detraitement. Le kit de chirurgie est destinéà la préparation de plasma sous forme decaillot ou de membrane de fibrine visantà être utilisé dans le cadre d’une chirurgie oculaire. Ce kit permettra également lapréparation de la forme collyre présentéedans un conditionnement afin de couvrirun mois de traitement en postopératoire.Le PRGF peut en effet être utilisé dans larégénération de tissus oculaires endom-magés, notamment après une chirurgieoculaire ou dans le cadre de pathologiesde la surface oculaire, telles que les ulcèresde cornée, les défauts épithéliaux persis-tants et la sécheresse oculaire sévère.Endoret sera bientôt disponible en Franceet en Belgique.

■ IMAGEnet Connect (Topcon) Cette solution permet de connecter tousles appareils d’ophtalmologie (instrumentsDICOM et non-DICOM) dans un seul envi-ronnement numérique sécurisé et ainside visualiser plusieurs images et rapportssimultanément à partir de différents instruments. Le flux de travail est doncoptimisé pour le transfert des examensdes patients. Interfaçage possible avec plusieurs logiciels de consul tation et systè -mes d’informations hospitaliers (compa - tible HIPAA/DICOM/HL7/IHE/ICD-10).

Instruments, dispositifs


Nouveautés

Compléments alimentaires

■ Nutrof Total (Laboratoires Théa)Ce complément alimentaire à visée oculaire bénéficie d’une nouvelle formulecomposée (pour deux capsules par jour)de plus d’1 g d’huile de poisson, 676 mgd’oméga-3, 503 mg de DHA et un justeéquilibre entre EPA, DPA et DHA. Desvitamines et oligo-éléments antioxydants,des pigments maculaires et du resvéra-trol, agent luttant contre le stress oxydatif,sont associés à cette combinaisond’oméga-3. Nutrof Total est disponibleen format 1 mois (60 capsules) ou 3 mois(180 capsules).

■ Oftamac+ (LaboratoiresEurophta)

Cette nouvelle formule de l’Oftamac, complé ment alimentaire à visée oculaire,est renforcée en minéraux, anti-oxydantset acides gras essentiels oméga-3 (EPA,DHA, DPA) avec une teneur optimale enpigments maculaires. Elle contient éga-lement, comme la formule précédente,de la vitamine D. Cette formule à une cap-sule/jour est disponible en pharmacie,en format 1 mois (30 capsules) ou 2 mois(60 capsules).

Contactologie

■ Blu:ssential (mark’ennovy)

Cette lentille souple mensuelle en siliconehydrogel intègre un filtre de blocage sélectif de la lumière bleue et un filtre UVclasse 1. Elle est destinée aux porteursde lentilles disposant d’une prescriptionstandard et ayant un mode de vie actif. Le



Nouveautés

filtre lumière bleu s’adapte particulière-ment à l’éclairage LED ou à l’utilisationd’appareils numériques. Autres caracté-ristiques : 75% H2O, Dk 60, Mpa 0,25, dés-hydratation <0,50%, sphériques, rayon decourbure 8,6 mm, diamètre 14,5 mm,sphères -10,00 à +6,00 D par 0,25. Les len-tilles sont disponibles dès à présent sur lemarché français et le fabricant propose lafabrication de lentilles d’essai mensuellessur mesure en 72 heures.

■ Miru 1 month for astigmatism(Menicon)

Tous les axes sont à présent disponiblespar 10° (entre 0 et 180°) pour cette lentilleà géométrie torique interne. Autres carac-téristiques : diamètre : 14 mm ; rayon decourbure : 8,6 mm ; puissance : 0,00 à -6,00 par 0,25 D, -6,00 à -10,00 par 0,50 D.

■ Miru 1 month Menicon multifocal(Menicon)

Cette lentille à renouvellement mensuel,développée pour couvrir tous les stadesde presbytie, vient compléter la gammede lentilles souples Miru 1 month Menicon.

Elle repose sur la technologie Dual Balan-ced Design®, qui permet à la lentille d’avoirune zone de vision de près décentrée enposition naturelle de lecture et donc d’op-timiser la vision de près sans pénaliser lavision de loin dans le cas de fortes pres-byties. Deux géométries sont proposées :LOW Design et HIGH Design. La premières’adresse aux presbyties débutantes àmodérées pour lesquelles il reste de laréserve accommodative, car elle offre unegrande adaptabilité grâce à une gamme de paramètres très étendue (de +6,00 à -13,00). Son matériau en silicone hydrogel

ultra perméable à l’oxygène garantit parailleurs une oxygénation maximale de lacornée, une hydratation et un confort opti-mal. La géométrie HIGH Design convientquant à elle aux presbyties avancées avectrès peu d’accommodation restante. Elle est en effet plus proche d’une géo-métrie bifocale avec une zone vision deprès décentrée, qui permet un meilleurvis-à-vis pupille/pastille VP en raison dudécentrement pupillaire en nasal et de lalentille en temporal lors de la convergence.Une stabilisation dynamique assurée pardes ballasts horizontaux et des allège-ments verticaux est alors nécessaire pourobtenir un très bon confort visuel tout aulong de la journée.

■ Gamme SynergEyes (Menicon) Quatre lentilles hybrides composent cettegamme disponible depuis janvier 2017.Les lentilles Duette, Duette progressive,UltraHealth et UltraHealth FC. Leur pointcommun : elles offrent selon leur fabricantune « excellente oxygénation cornéenneet une qualité de vision grâce au centrerigide (Dk 130 x 10-11) et à la jupe souple ensilicone hydrogel (Dk 84 x 10-11) avec Soft-Cushion®, permettant un bon centrage,une vision stable et un bon renouvelle-ment lacrymal. » La jonction Hyper Bond®

très résistante, qui fait le lien entre lesparties souple et rigide, permet un renou-vellement 6 mois des lentilles. Toutes leslentilles sont par ailleurs équipées de fil-tres anti-UVA et UVB. La Duette est dis-ponible pour les puissances de +8,00 à -8,00 par 0,25 D, +8,50 à +10,00 par 0,50 D,-8,50 à -15,00 par 0,50 D. La Duette pro-gressive, pour presbytes astigmates, estadaptée aux puissances de +5,50 à -10,00,par 0,25 D. Enfin les lentilles UltraHealthont été conçues pour les porteurs ayant descornées irrégulières (kératocône, ectasie,cornée opérée, cross-linking, anneauxintracornéens…), tandis que les lentillesUltraHealth FC ont été conçues pour lescornées oblates. Puissances de ces deuxdernières offres : +10,00 à +2,50 par 0,50 D,+2,00 à -8,00 par 0,25 D, -8,50 à -20,00 par-0,50 D.

■ Acuvue Oasys® 1-day for astigmatism (Johnson & Johnson Vision)Cette nouvelle lentille en senofilcon A combine deux technologies pour offrir unevision nette, stable et un confort optimisépour les patients astigmates. D’abord, latechnologie HydraLuxeTM offre un réseauoptimisé de molécules semblables auxlarmes et un silicone hydraté hautementperméable à l’oxygène qui intègre chaquejour le film lacrymal du porteur pour enmaintenir la stabilité. Ensuite, la techno-logie Eyelid Stabilised possède un profil

symétrique sans prisme dans la zoneoptique. Elle utilise le clignement natureldes paupières, permettant à la lentille derester dans la bonne position. Autres caractéristiques : rayon 8,5 mm, diamètre14,3 mm, filtre UV de classe 1, puissancesde +4,00 à -9,00.

■ Eyebrid (LCS)La gamme Eyebrid Silicone s’élargit etintègre à présent des lentilles hybrides ensilicone hydrogel avec un diamètre rigidede 10,00 mm, destinées aux cornées régu-lières ou cônes débutants. Elles s’ajou-tent ainsi aux lentilles avec un diamètrerigide de 8,50 mm pour les kératocones. Lediamètre total des lentilles est de 14,9 mmou 15,5 mm.

■ OneFit (Dencott)La lentille sclérale sur mesure OneFit voûtela cornée et le limbe sur la conjonctive,comme une lentille souple. Les bords dela lentille se trouvent ainsi sous les pau-pières supérieures et inférieures et cesdernières glissent donc sur la surface dela lentille sans heurter les bords lors duclignotement de l’œil. Le recours à unelentille sclérale adaptée à la morphologiede l’œil offre ainsi un confort de vision à



Nouveautés

long terme et évite la prise de poussière.La stabilité dimensionnelle du matériaupermet en outre une diminution des aber-rations par l’alignement entre le centreoptique et l’axe visuel (halos, photopho-bie, vision nocturne). Par ailleurs, le réser-voir de larmes protège, oxygène, hydrateet prévient le stress cornéen. Disponible enversion sphérique, multifocale et torique,elle est prescrite pour les pathologies sui-vantes : kératocône, greffe de cornée, syn-dromes œil sec, dystrophies cornéennes,astigmatisme irrégulier, saturation de len-tille de contact souple jetable, etc. Elleconvient également aux sportifs puisquela stabilité de la lentille sur la cornée luipermet de rester en place sur l’œil, quelleque soit l’activité pratiquée. Diamètre :14,6 mm, 14,9 mm ou 15,2 mm. Puis-sances : de +20,00 à -20,00 par 0,25 D.

■ Ultra® pour presbytes (Bausch + Lomb)

Cette lentille propose jusqu’à 16 heuresd’hydratation et une rétention d’eau de95% pour prévenir l’assèchement des yeux,fréquent chez les presbytes porteurs delentilles. Elle fait appel pour cela à la tech-

nologie MoistureSeal®, un processus depolymérisation en deux phases : la pre-mière permet la création de la structureavec une combinaison de 3 silicones et laseconde conduit à enchevêtrer et à enro-ber la matrice de silicone de povidone, unpolymère hydrophile. Le processus per-met ainsi d’obtenir une surface avec unebonne mouillabilité sans traitement deplasma. La lentille intègre par ailleurs latechnologie géométrie 3-Zone Progressi-veTM, qui offre un équilibre de vision à toutesdistances.

■ Ultravision (Avanti)Cette nouvelle lentille, distribuée par CVE,présente un système de stabilisation inno-vant : contrairement aux lentilles ballas-tées ou à stabilisation dynamique épaisse,son dessin lui permet d’être plus fine surtoute sa surface (avec seulement deux trèspetites zones de surépaisseur) et de se

stabiliser rapidement et durablement danstoutes les situations de la journée à l’aidedes clignements de paupières. Les zonesde balances périphériques (PBZ) inter-agissent en effet avec les paupières supé-rieures et inférieures pour créer des forcesde stabilisation. La lentille se stabilise ainsien général dans les 20 secondes après lapose, et ne tourne pas pendant le port,offrant une vision nette dès la pose. Cette

lentille mensuelle sur mesure en siliconehydrogel à haute hydrophilie dispose éga-lement de paramètres étendus, qui lui per-mettent d’équiper la quasi-totalité desamétropies. Puissance : de -20,00 à +20,00par 0,25 D.

■ Click & Fit (Precilens)Le logiciel d’aide à l’adaptation pour les len-tilles Precilens propose un large éventailde services : le calcul des premières len-tilles à partir de la topographie importéeet de la réfraction ; la simulation desimages fluo ; l’optimisation de l’adapta-tion au fur et à mesure des contrôles ; lasauvegarde des fichiers porteurs pour enpermettre le suivi et enfin l’impressionpersonnalisable du bon de commande. Ilpermet entre autres d’adapter simplementet rapidement les lentilles de nuit DRL etles lentilles pour presbytes Expert Pro-gressive. Click & Fit est téléchargeabledans l’espace professionnel du site www.precilens.com ou par l’intermédiaire desdélégués Precilens.

Prix SFO 2017

■ Glaucome

Le Dr Pierre Zeboulon, de l’hôpital desQuinze-Vingts, a obtenu le prix Glau-come (en partenariat avec les labora-toires Allergan) pour son travail « Effetde la réduction de la pression intra -oculaire sur la micro circulation péripa-pillaire et maculaire dans le glaucome :une étude en OCT-angiographie ».

■ Chirurgie de la caratacte

Le prix de la meilleure communicationaffichée sur le thème de la chirurgie dela cataracte, attribué en partenariat avecHoya Surgical Optics, récompense untravail original sur la cataracte réalisépar un jeune ophtalmologiste depuiscinq ans. Il a été remis cette année auDr Yvan Delafoy (CHU Brest), premier

prix pour sa communication « Inci-dence et recherche de facteurs derisque de l’œdè me maculaire cys-toïde après chirurgie de cataractepar phacoémulsification ». Mme Gisèle Nguyen (CHU Tou-louse) remporte quant à elle ledeuxième prix pour « Les freinsau développement de la chirurgieambulatoire de la cataracte auCHU de Toulouse en 2015 ».


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Systane® Ultra et Ultra UD, la science du confortDYNAMIQUE PAR NATURE

Indication remboursée :TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA SÉCHERESSE OCULAIRE

avec kératite ou kératoconjonctivite sèche, en 3e intention après échec des substituts lacrymaux de faible viscosité et des gels.

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*United States Patent. Asgharian. Patient No.: US 6,403,609 B1. Date of Patient: Jun. 11, 2002

SYSTANE® ULTRA et SYSTANE® ULTRA UD Gouttes oculaires lubrifiantes sont indiqués dans le traitement de l’œil sec pour le soulagement temporaire des brûlures et des irritations dues à la sécheresse oculaire. SYSTANE® ULTRA peut être aussi utilisé pour hydrater les lentilles de contact en silicone hydrogel et les lentilles de contact souples traditionnelles (hydrophiles) en cas d’irritation légère, de gêne oculaire et de vision floue. SYSTANE® ULTRA UD est sans conservateur. Veuillez lire attentivement les instructions figurant dans la notice et sur l’étiquetage. Conditions de prise en charge : Indication remboursée : Traitement symptomatique de la sécheresse oculaire avec kératite ou kératoconjonctivite sèche, en troisième intention après échec des substituts lacrymaux de faible viscosité et des gels. Modalités de prescription : Prescription par un ophtalmologiste après diagnostic de kératite ou de kératoconjonctivite sèche, notamment par un test colorimétrique réalisé à la lampe à fente. Prescription initiale ne pouvant excéder 6 mois de traitement. Renouvellement autorisé après examen ophtalmologique. Flacon de 10 ml : Prise en charge LPPR : 10,35 €, Prix limite de vente : 13,05 €. Boîte de 30 unidoses : Prise en charge LPPR : 4,60 €. Dispositifs médicaux de classe IIb (Systane® Ultra) et de classe IIa (Systane® Ultra UD) - Organisme notifié : 0123 TÜV SÜD - Fabricant : Alcon Laboratories, Inc.Gamme Alcon Pharmaceuticals