1
La maîtrise de la diffusion des bactéries hautement résistantes,
passe-t-elle par l’application systématique des recommandations ?
G Birgand a, I Lolom a, E Ruppe b, L Armand-Lefèvre b, S Belorgey a, A Andremont b , JC Lucet a
a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
b Service de Microbiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, ParisRICAI 2012
UHLIN
2
IntroductionLa situation épidémiologique
ERG EPC
E.Faecium VR
EARSS 2010
Kp Carba-R
EARSS 2010
3
Introduction Les recommandations nationales
1. Chambre individuelle + précautions particulières des patients porteurs (PCC pour les patients contacts)
2. 2 unités dédiées distinctes porteurs et contacts avec personnel paramédical dédié 24/24
3. Arrêt des transferts des porteurs et des contacts4. Limiter les admissions aux urgences5. Enquête de portage fécal: dépistage J0, J7, J156. Information des établissements extérieurs lors de transferts
Haut conseil de santé publique, Mars 2010
Conséquences:• Médicales: perte de chance possible• Désorganisation du service• Perte d’activité du service
4
Description des épisodes de BHR durant 3,5 années consécutives dans un CHU de 950 lits
Description des stratégies de maîtrises de la diffusion adaptées à l’analyse de risque épidémique
Objectifs
5
MéthodesDescription des épisodes
22 épisodes de janvier 2009 à juin 2012: • 11 Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides
• 5 vanA• 4 vanB • 2 inconnus
• 11 Entérobactéries productrices de carbapénémases• 8 porteur d’OXA-48: 6 K. pneumoniae et 5 E. cloacae• 2 KPC • 1 E. coli NDM1
Nombre d'épisodes EPC ERG
7
6
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2009 2010 2011 2012
Médecine2 cas II
Réanimation1 cas II
Chirurgie11 cas II
Médecine1 cas II
Médecine5 cas II
6
• Facteurs liés au service:– Charge en soins : patients porteurs et présents– Sensibilisation du service au risque infectieux : expérience passée– Organisation du service : mobilisation de l’encadrement – Observance à l’hygiène des mains: consommations de SHA– Localisation du patient porteur et géographie du service– Nombre de patients contact– Consommation globale en antibiotiques du service
• Facteurs transversaux:– Place et dynamisme de l’EOH dans l’établissement– Capacité du laboratoire de microbiologie à répondre à une situation de crise– Expérience du laboratoire dans l’identification des BHR
• Enrichissement des prélèvements, disposition d’une technique de PCR
– Implication et réactivité de la direction
MéthodesAnalyse du Risque Epidémique
Hygienes 2012– Vol XX – n°3
7
• Facteurs liés à l’exposition :– Délai entre l’admission et la découverte du portage
• Facteurs liés à la quantité de BHR :– Le prélèvement positif : infection > colonisation > portage– L’antibiothérapie du patient porteur– L’aspect semi-quantitatif de l’examen direct ou de la culture
• Facteurs liés à la dépendance en soins :– L’autonomie du patient– La continence du patient– La présence de dispositif invasif : sondage urinaire
MéthodesAnalyse du Risque Epidémique
Hygienes 2012– Vol XX – n°3
8
MéthodesStratégies de maîtrise
Pas de notion de « contact »
• Chambre seule• Précautions particulières• Organisation des soins• Dépistage transversal
hebdomadaire
Admission d’1 pt connu porteur ou
identifié <48h
9
MéthodesStratégies de maîtrise
Pas de notion de « contact »
• Chambre seule• Précautions particulières• Organisation des soins• Dépistage transversal
hebdomadaire
Patients porteurs et « contacts »
• Chambre seule• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Renforcement en personnel• Dépistage transversal J0, J7
Admission d’1 pt connu porteur ou
identifié <48h
Découverte >48h après admission
10
MéthodesStratégies de maîtrise
Admission d’1 pt connu porteur ou
identifié <48h
Pas de notion de « contact »
• Chambre seule• Précautions particulières• Organisation des soins• Dépistage transversal
hebdomadaire
Patients porteurs et « contacts »
• Chambre seule• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Renforcement en personnel• Dépistage transversal J0, J7
Patients porteurs et « contacts »
•Chambre seule ou regroupement
• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Dépistage transversal J0, J7• 1 unité porteurs + contacts
avec personnel dédié
1er dépistage négatif = reprise des admissions2ème dépistage négatif = reprise des transferts
Découverte >48h après admission
Découverte d’1 cas
secondaire
11
MéthodesStratégies de maîtrise
Admission d’1 pt connu porteur ou
identifié <48h
Pas de notion de « contact »
• Chambre seule• Précautions particulières• Organisation des soins• Dépistage transversal
hebdomadaire
Patients porteurs et « contacts »
• Chambre seule• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Renforcement en personnel• Dépistage transversal J0, J7
Patients porteurs et « contacts »
•Chambre seule ou regroupement
• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Dépistage transversal J0, J7• 2 unités dédiées distinctes
pour porteurs et contacts avec personnel dédié
1er dépistage négatif = reprise des admissions2ème dépistage négatif = reprise des transferts
Découverte >48h après admission
Découverte d’1 cas
secondaire
Situation épidémique
Patients porteurs et « contacts »
•Chambre seule ou regroupement
• Précautions particulières• Organisation des soins• Arrêt des transferts• Limitation des admissions• Dépistage transversal J0, J7• 1 unité porteurs + contacts
avec personnel dédié
12
RésultatsCaractéristiques individuelles
TotalN=22
Patient connu à l’admission
N=10
Découverte >48h après l’admission
N=12ERG, n (%) 11 (50) 4 (40) 7 (60)
EPC, n (%) 11 (50) 6 (60) 5 (40)
Service de découverte, n (%)
Réanimation 4 (20) 3 (30) 1 (8)
Médecine 14 (60) 6 (60) 8 (67)
Chirurgie 4 (20) 1 (10) 3 (25)
Durée médiane de séjour, jrs (IIQ) 32 (17-57) 46,5 (21-76,7) 24,5 (16,7 – 40,7)
Délai admission – alerte, jrs 4,5 - 13,5
Plt clinique positif, n (%) 10 (45) 4 (40) 6 (50)
13
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Patients connus porteur à l’admission
4 ERG + 6 EPC = 10
Pas de notion de « contact »Patient porteur
Chambre individuelle Précautions particulières
Organisation des soins Dépistage transversal hebdo
14
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Patients connus porteur à l’admission
4 ERG + 6 EPC = 10
3 Episodes avec cas secondaires
Pas de notion de « contact »Patient porteur
Chambre individuellePrécautions particulières
Organisation des soinsDépistage transversal hebdo
15
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Patients connus porteur à l’admission
4 ERG + 6 EPC = 10
3 Episodes avec cas secondaires
Patients porteurs Sectorisation 1/2
Personnel dédié 1/2
Patients « contact »PCC 2/2
Dépistage hebdo 2/2
2 épisodes à 1 cas1 ERG (J+18) + 1 EPC (J+53)
Personnel renforcé 2/2Arrêt des transferts et admissions 2/2
Pas de notion de « contact »Patient porteur
Chambre individuelle Précautions particulières
Organisation des soins Dépistage transversal hebdo
16
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Patients connus porteur à l’admission
4 ERG + 6 EPC = 10
3 Episodes avec cas secondaires
Pas de notion de « contact »Patient porteur
Chambre individuelle Précautions particulières
Organisation des soins Dépistage transversal hebdo
Patients porteurs Sectorisation 1/2
Personnel dédié 1/2
Patients « contact »PCC 2/2
Dépistage hebdo 2/2
2 épisodes à 1 cas1 ERG (J+18) + 1 EPC (J+53)
Personnel renforcé 2/2Arrêt des transferts et admissions 2/2
Patients porteurs
Patients « contact »PCC
Dépistage hebdo
1 épisodes à 2 casERG (J+32)
Personnel renforcéArrêt des transferts et admissions
17
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Découverte >48h après admission
7 ERG + 5 EPC = 12
18
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Découverte >48h après admission
7 ERG + 5 EPC = 12Patients porteurs
Précautions particulières 12/12Patients « contact »
PCC 12/12 Dépistage hebdo 12/12
Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12Renforcement en personnel 4/12
19
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Découverte >48h après admission
7 ERG + 5 EPC = 12
2 Episodes avec cas secondaires
5 ERG (J+3) et 4 ERG (J+5)
Patients porteurs Précautions particulières 12/12
Patients « contact »PCC 12/12
Dépistage hebdo 12/12
Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12Renforcement en personnel 4/12
20
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Découverte >48h après admission
7 ERG + 5 EPC = 12
2 Episodes avec cas secondaires
5 ERG (J+3) et 4 ERG (J+5)
Patients porteurs Sectorisation (1/2)
Personnel dédié (2/2)
Patients « contact »Sectorisation (1/2)
Personnel dédié (1/2)Dépistage hebdo (2/2)
Arrêt des transferts et admissions (1/2) => PCR
Patients porteurs Précautions particulières 12/12
Patients « contact »PCC 12/12
Dépistage hebdo 12/12
Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12Renforcement en personnel 4/12
21
• Centre hospitalier avec une des plus large expérience en France
• Et le phénomène s’amplifie en 2012
Discussion (1)
Nombre d'épisodes EPC ERG
7
6
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2009 2010 2011 2012
Médecine2 cas II
Réanimation1 cas II
Chirurgie11 cas II
Médecine1 cas II
Médecine5 cas II
Nombre d'épisodes EPC ERG
7
6
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2009 2010 2011 2012
Médecine2 cas II
Réanimation1 cas II
Chirurgie11 cas II
Médecine1 cas II
Médecine5 cas II
Médecine1 cas II
Médecine1 cas II
17 épisodes en 2012!!!
22
Discussion (2)• Recommandations nationales difficiles d’application :
- Expérience locale suggérant la possibilité de graduer les mesures en fonction du risque épidémique
• Cependant… nécessité de certains pré-requis o Implication de l’équipe d’hygiène
‒ Connaissance du service affecté‒ Information jour/après-midi/nuit‒ Système d’alerte pour porteurs et contact
o Implication du laboratoire de bactériologie‒ Rapidité d’analyse : alerte et PCR de confirmation
o Implication des services impactéso Implication de la direction
‒ Renforcement en personnel
23
Discussion (3)
• Quelles expériences tirer des situations épidémiques?– Retard a l’identification de la BHR– Transmission plus facile des ERG ?– Durée de séjour et lassitude des équipes
• Les obstacles– Difficulté du cohorting commun entre les services– Transfert vers les secteurs d’aval des porteurs
• prolongation de durée de séjour
24
Conclusion
• Une adaptation des recommandations à chaque situation semble être possible
• Nécessité absolue de nombreux pré-requis• Poursuite nécessaire du dépistage des
patients « contacts »• Survenue de cas secondaires sous PC
– Réactivité indispensable pour élever le niveau de mesures
25
Merci de votre attention
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