Triathlon des PoilusDimanche 05 oct. 2014Lac de l’Ailette
4 épreuves
triathlon XS
2 triathlons enfants
triathlon M
1999-2002
2003-2006
FFTRI
5€ Onon-licencié
7€ OrelaiS*
60€ / l’équipe O
Triathlon des PoilusDimanche 05 octobre 2014- Lac de l’Ailette (base nautique)
A retourner à Mr JohnTodek - 6 rue des Lavats 02160 Longueval Barbonval - Mail : jfl [email protected]
programme10h Départ du triathlon XS (400 m / 10 KM / 3 km)
11h30 Départ du triathlon jeunes 8-11 ans (100 m / 2 KM / 1 Km)
12h Départ du triathlon jeunes 12-15 ans (200 m / 4 KM / 2 km)
13h15 Départ du triathlon m (1,5 km / 40 KM / 10 km)
Nom ......................................................... Prénom ...............................................................................
Adresse ...................................................................................................................................................
Ville ........................................................................................................ Code Postal f f f f f
Nationalité ................................... Sexe M O F O Date de naissance : f f f f f f f
Téléphone .................................. Mail ................................................................................................
O Licencié FFTri N° f f f f f f f f f f f f Club ...................................................(joindre la photocopie de la licence)
O NON Licencié : Joindre un certifi cat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en compétition (mention obligatoire) de moins de 1 an
bulletin d’inscription 2014
Merci de libeller vos chèques à l’ordre du REIMS TRIATHLONJe soussigné(e) .............................................................................certifi e avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y soumettre. Date : .......... / .......... / 2014 Signature :
OBLIGATOIRE
Autorisation parentale pour les mineursJe soussigné(e) ..........................................................autorise mon enfant à participer au triathlon.Date : .......... / .......... / 2014 Signature :
JEUNES
FFTRI
5€ Onon-licencié
7€ O
XS
FFTRI
10€ Onon-licencié
12€ O
M
FFTRI
28€ ONON-LICENcIé
48€ O
* Remplir 1 bulletin par participant. Ouvert aux licenciés uniquement.
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