FICHE D’INSCRIPTION
SAISON 2017/2018
Renseignements du pratiquant
Nom : __________________________________ Prénom :____________________
Date de naissance : _________________________ à : _______________________
Adresse : __________________________________________________________
Code Postal : _______________ Ville : ___________________________________
Téléphone fixe : _____________________
Portable (mère) : _____________________
Portable (père) : _____________________
Mail : ______________________________________@_____________________
Activités :
Judo Taïso self défense baby gym * Penkat Silat
Renseignements sur les parents
Père : Nom : ______________________________ Prénom : ___________________
Profession : ________________________________________________________
Mère : Nom : _____________________________ Prénom : ___________________
Profession : ________________________________________________________
Autorisation Parentale :
Je soussigné(e) M – Mme : _______________________________ Père, Mère, Tuteur
autorise le mineur désigné ci-dessus à pratiquer les activités proposées par le Dojo de
l’Espoir, ainsi qu’à participer aux compétitions et aux épreuves qualificatives aux
différents échelons. De plus j’autorise la prise en charge médicale pour tous incidents
survenant pendant la manifestation.
Par ailleurs, le représentant légal déclare :
Accepter que les informations mentionnées sur sa fiche individuelle soient
traitées informatiquement sachant :
o Que la loi du 6 janvier 1978, article 26 et 27, lui donne droit d’accès
et de rectification,
o Qu’elles peuvent faire l’objet de cessions
Avoir pris connaissance de la notice concernant l’assurance.
* pas de compétition pour cette activité
Acceptation prise de photos durant les cours et compétitions qui seront diffusé sur le
site internet, sur le journal du club, sur le stand lors des manifestations de la commune.
Accepter refuser
LICENCE
Nom du dernier club fréquenté :
Numéro de licence :
Dernier grade : Date d’obtention
MEDECIN TRAITANT
NOM :_____________________________________________________________
Téléphone Cabinet : ____________________
Certificat Médical Obligatoire
Sur le passeport sportif Papier libre (débutant)
DOJO
Saint-Louis Grand-Bourg
A ________________, le________________________
Signature :
ATTENTION Avant de remettre cette fiche au responsable des inscriptions, bien vérifier la présence : Des signatures des parents ou des responsables légaux pour les adhérents
mineurs, De la signature de l’adhérent majeur, Du certificat médical, sur papier libre pour les débutants, sur passeport pour les
autres, Du paiement intégral de la cotisation sous forme d’1 ou 3 chèques notamment. 1 photo, 2 enveloppes timbrées à votre adresse ou une adresse mail valide
145, résidence Opale – Desmarais - 97134 Saint-Louis de Marie-Galante
Club affilié à FFJDA sous le n° 20971480, Association loi 1901 déclarée sous le n° W9G2000293 – Agrément DDJS : 971 10 09 AAS 524 www.dojodelespoir.e-monsite.com SIRET 509 006 599 00013
05.90.97.29.61 [email protected]
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