FICHE D’INSCRIPTION

SAISON 2017/2018

Renseignements du pratiquant

Nom : __________________________________ Prénom :____________________

Date de naissance : _________________________ à : _______________________

Adresse : __________________________________________________________

Code Postal : _______________ Ville : ___________________________________

Téléphone fixe : _____________________

Portable (mère) : _____________________

Portable (père) : _____________________

Mail : ______________________________________@_____________________

Activités :

Judo Taïso self défense baby gym * Penkat Silat

Renseignements sur les parents

Père : Nom : ______________________________ Prénom : ___________________

Profession : ________________________________________________________

Mère : Nom : _____________________________ Prénom : ___________________

Profession : ________________________________________________________

Autorisation Parentale :

Je soussigné(e) M – Mme : _______________________________ Père, Mère, Tuteur

autorise le mineur désigné ci-dessus à pratiquer les activités proposées par le Dojo de

l’Espoir, ainsi qu’à participer aux compétitions et aux épreuves qualificatives aux

différents échelons. De plus j’autorise la prise en charge médicale pour tous incidents

survenant pendant la manifestation.

Par ailleurs, le représentant légal déclare :

Accepter que les informations mentionnées sur sa fiche individuelle soient

traitées informatiquement sachant :

o Que la loi du 6 janvier 1978, article 26 et 27, lui donne droit d’accès

et de rectification,

o Qu’elles peuvent faire l’objet de cessions

Avoir pris connaissance de la notice concernant l’assurance.

* pas de compétition pour cette activité

Acceptation prise de photos durant les cours et compétitions qui seront diffusé sur le

site internet, sur le journal du club, sur le stand lors des manifestations de la commune.

Accepter refuser

LICENCE

Nom du dernier club fréquenté :

Numéro de licence :

Dernier grade : Date d’obtention

MEDECIN TRAITANT

NOM :_____________________________________________________________

Téléphone Cabinet : ____________________

Certificat Médical Obligatoire

Sur le passeport sportif Papier libre (débutant)

DOJO

Saint-Louis Grand-Bourg

A ________________, le________________________

Signature :

ATTENTION Avant de remettre cette fiche au responsable des inscriptions, bien vérifier la présence : Des signatures des parents ou des responsables légaux pour les adhérents

mineurs, De la signature de l’adhérent majeur, Du certificat médical, sur papier libre pour les débutants, sur passeport pour les

autres, Du paiement intégral de la cotisation sous forme d’1 ou 3 chèques notamment. 1 photo, 2 enveloppes timbrées à votre adresse ou une adresse mail valide

145, résidence Opale – Desmarais - 97134 Saint-Louis de Marie-Galante

Club affilié à FFJDA sous le n° 20971480, Association loi 1901 déclarée sous le n° W9G2000293 – Agrément DDJS : 971 10 09 AAS 524 www.dojodelespoir.e-monsite.com SIRET 509 006 599 00013

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