ENJEUX DE L’ANTIBIOTHERAPIE EN
PRATIQUES HOSPITALIERES
Dr B. GUERIN Février 2007
SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES ANNEES DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES ANNEES DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES
POUVOIRS PUBLICS FACE A L’EMERGENCE DE POUVOIRS PUBLICS FACE A L’EMERGENCE DE BACTERIES MULTI-RESISTANTESBACTERIES MULTI-RESISTANTES
Principales bactéries en cause : Cocci Gram+ :
- Augmentation de la prévalence de Pneumocoque Péni-R.
- Augmentation de la prévalence de Staphylocoques Méti-R.
- Apparition de souches d’Enterocoque Vanco-R (USA + + +, France 2006).
Bacilles Gram- :- Entérobactérie Bêta LES.- Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, …
STRATEGIES POUR DIMINUER STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE DE RESISTANCESL’EMERGENCE DE RESISTANCES
Diminution de la pression antibiotique en médecine vétérinaire Réglementation européenne en cours depuis une dizaine d’années.
Diminution des transmissions croisées :Mise en place d’une véritable politique d’hygiène via les CLIN :- Dépistage des patients porteurs de germes résistants dans les zones à risque.- Isolement des patients porteurs.- Diminution des transmissions croisées via le personnel.
Diminution de la pression antibiotique en médecine de ville : Campagne d’information grand public, formation des médecins généralistes
Diminution des consommations antibiotiques des établissements hospitaliers : Signature d’un accord national relatif aux bons usages des antibiotiques des établissements de santé concrétisé par des accords locaux avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les Agences Régionales d’Hospitalisation pour chaque établissement (signature en décembre 2006 pour CH Rodez).
Accord cadre relatif au bon usage des antibiotiques cible 2 domaines de
prescription - La prescription intra-hospitalière :
Mesurée par le nombre de doses définies journalières (DDJ) par an et pour mille journées d’hospitalisation.
- La prescription extra-hospitalière émanant des praticiens hospitaliers : Prescriptions de praticiens hospitaliers pour des patients exclusivement ambulatoire et les prescriptions post-hospitalisation.
ACCORDS CADRESACCORDS CADRES
Particularités de l’accord cadre CH Rodez :
Mise en place d’un programme de formation annuel sur le bon usage des antibiotiques. Mise à disposition, pour tous les praticiens du CH Rodez, d’un conseil en antibiothérapie en temps réel par téléphone 7 jours/7. Évaluation qualitative des prescriptions antibiotiques au sein des unités d’hospitalisation pour certaines familles d’antibiotiques « sensibles ». Collaboration avec les médecins inspecteurs CPAM, pour évaluer les prescriptions antibiotiques émanant du CH Rodez, afin de pouvoir proposer des mesures correctives adaptées.
COMMENT DIMINUER LA COMMENT DIMINUER LA PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES ET LES PRESSIONS DE SELECIONET LES PRESSIONS DE SELECION
Optimiser les indications et la durée de
l’antibioprophylaxie. Mieux sélectionner les indications de traitements
antibiotiques. Adapter au plus tôt l’antibiothérapie aux résultats de
l’antibiogramme pour utiliser la molécule au spectre le plus étroit.
Réduire la durée de traitement antibiotique. Favoriser les relais per os (impact essentiellement
au niveau du coût).
OPTIMISER LES INDICATIONS ET LA DUREE DE L’ ANTIBIOPROPHYLAXIE
- Cf. protocole d’antibio-prophylaxie, avec nécessité d’une appropriation par les prescripteurs (Anesthésistes et Chirurgiens).
- Nécessité d’une évaluation régulières des protocoles et éventuelles modifications.
- Sélectionner les indications de traitement.
UTILISER LES BONNES POSOLOGIES
Fleeming New-York Times – 26.06.1945 :« Les plus grands mots viendront de ce que l’auto-
médication entraîne l’utilisation de doses trop faibles d’antibiotiques. Au lieu d’éliminer l’infection, les microbes apprendront à résister à la Pénicilline et les microbes résistants seront transmis d’un individu à l’autre, jusqu’à ce qu’il provoque, chez l’un d’eux, une pneumonie ou une septicémie que la Pénicilline ne pourra pas guérir ».
Fleeming LECT SCI BASIS MED – 1953 :« Il est bien connu que les bactéries poussent à
des concentrations sub-létales ».
READAPTATION AU VUE READAPTATION AU VUE DE L’ANTIBIOGRAMMEDE L’ANTIBIOGRAMME
Utiliser la molécule :- Au spectre le plus étroit,- Induisant la moindre résistance croisée,- Ayant la meilleure diffusion tissulaire,- Ayant la toxicité la moins importante,- Favoriser la voie orale (coût),
NE PAS HESITER DE PRENDRE CONTACT AVEC L’UNITE DE CONSEIL
EN ANTIBIOTHERAPIE
RACCOURCIR LE RACCOURCIR LE TRAITEMENTTRAITEMENT
Objectifs : Éviter l’émergence de résistance et les surinfections à bactéries résistantes.
Modèle : Études ayant démontré clairement l’intérêt d’une réduction :• Cystite aiguë simple de la femme jeune.• Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sein.• Pneumopathies nosocomiales.• Péritonites
•Cystite aiguë simple de la femme : (BMJ 1967)
Traitement monodose = traitement 7 jours.Indication pour la femme < de 65 ans, sans facteur de risque urinaire ni terrain immunodéprimé.
•Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sain : (El Moussaoui, Air & All – BMJ 2006)
Équivalence de succès cliniques dans la pneumopathie franche lobaire aiguë :
AMOXYCILLINE 3 jours, versus
AMOXYCILLINE 8 jours.
• Pneumopathie nosocomiale sous ventilation assistée(Jean SASTRE, Michel Wolf……., Jama 2003)
Équivalence ………………… et thérapeutiques 8 jours, versus 15 jours (sauf pour pneumopathies à Pseudomonas aeruginosa).
RELATIONS ENTRE LA DUREE RELATIONS ENTRE LA DUREE D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ET LE D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ET LE
RISQUE D’EMERGENCE DE RISQUE D’EMERGENCE DE RESISTANCERESISTANCE
(Circulation 2000 S. Abartt)
- Infections sur sites opératoires sur 231 opérations cardio-vasculaires : 8.7 %. Antibiothérapie supérieure à 48 heures : pas de diminution des ISO mais augmentation de résistance antibiotique (OR : 1.6, CI : 1.1, Too : 2.6).- Pneumopathie nosocomiale : 8 jours, versus 15 jours.Survenue d’infections avec germes multi-résistants (rechute ou autre infection) : 42.1 % pour le bras 8 jours, versus 62 % pour le bras 15 jours.
- Didier Guimaux - Claude Carbon (Jama 98) : Etude portage de pneumocoque résistant à la Pénicilline.
Facteurs de risque d’un portage de PRP :- Durée de l’antibiothérapie supérieure à
5 jours (OR : 3.5, IC : 95 %, 1.3 – 9.8), P = 0.02.
- Prise de β-lactamine orale dans les 30 jours précédents : OR 5.9 (95 % IC), (1.1 – 8.3), P = 0.03.
- Sous-dosage en β-lactamine : OR 5.9, 95 % IC (2.1 – 16.7 %), P = 0.002.
Nous sommes responsables de l’écologie de nos patients.
Toute antibiothérapie a un impact sur notre flore bactérienne notamment cutanés et digestifs
Induction d’une sélection de germes résistants.
Évolution Résistance Staph Doré au CH-Rodez
2001
2002
2003
2004
2005
2006
% SAMR global
31% 32,6%
28% 29% 35,5%
36,4%
Hospitalisés
34% 34,6%
29,3%
29,5%
36,4%
37,5%
MCO 29% 30,2%
26,2%
25% 31,6%
32,6%
MS/LS 68% 55,5%
63,6%
66,6%
62,7%
75,7%
Evolution de la sensibilité de E.coli
2002N=904
2003N=930
2004N=888
2005N=995
2006N=1109
Amox 55% 54% 51,5% 50% 47,3%
Amox+ac.clav 70% 64% 76% 61% 62,6%
Piper-tazo 93% 96,5% 96,5% 93% 96%
Céfotaxime 98% 99% 99% 96,5% 98%
Imipénème 99,9% 100% 100% 99,9% 100%
Gentamicine 94,5% 94,5% 96% 93% 94,6%
Amikacine 98,5% 99,5% 99,5% 99% 99%
Ac Nalidixique 87% 86,5% 85,5% 82% 82%
Cipro / Oflo 93% 94% 92,5% 89,5% 86,5%
Evolution de la sensibilité de P.aeruginosa
2002N=214
2003N=203
2004N=190
2005N=165
2006N=222
Ticarcilline 63% 37,5% 21,5% 31,5% 28,4%
Ticar+ac.clav 63,5% 49% 36% 46,5% 40%
Piperacilline 77% 79% 72% 81,5% 76,3%
Ceftazidime 86,5% 80% 76,5% 82% 82,4%
Imipénème 74,3% 84% 87% 85% 84,2%
Gentamicine 45% 59% 74% 80% 75,2%
Amikacine 77% 73,5% 77,5% 83,5% 77,5%
Ciprofloxacine 66,5% 72% 71% 71,5% 64,4%
Fosfomycine 64% 71% 72,5% 41%* 45%
Budget Antibiotique
2002 2003 2004 2005 2006
Total
€
290 337 265 368 279 367 292 505 245 349(- 19 %)
Β-lactamines
(Tienam)
156 727
(17 725)
143 490
(13 324)
163 446
(40 890)
178 334
(48 355)
158 965
(43 322)
Quinolones
(Ciflox)
81 212
(24 018)
75 267
(23 529)
75 000
(21 559)
62 391
(20 842)
45 957
(17 177)
Glycopeptides
(Targocid)22 794
(12 880)
15 128
( 8 328)
22 966
(14 334)
22 975
(10 800)
12 391
(6 662)
Zyvoxides 1 203 6 138 886 5 569 8 607
( + 35 %)
Coût jounalier des antibiotiques Coût jounalier des antibiotiques posant problèmeposant problème
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Oflocet 200mg IV Ciflox 400 mg IV
3,12 € versus 21,00 €__________________________________________________________
Tavanic 500 mg PO Tavanic 500 mg IV
2,32 € versus 22,00 €
____________________________________________
Gentamicine 160 mg Amikacine 1 g
0,42 € versus 3,47 €
Coût Journalier des antibiotiques Coût Journalier des antibiotiques posant problèmeposant problème
_____________________________________________________________________________
Vanco 2g Targo 400 mg Zyvoxid 1200 mg
versus versus
7,16 € 47,25 € 126,6 €__________________________________________________________
Pipéracilline 12 g Tazocilline 12 g versus
5,82 € 50,49 €_____________________________________________________________________
Fortum 6 g Tienam 4 g versus
85,74 € 109,04 €
UNITE DE CONSEIL EN UNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIEANTIBIOTHERAPIE
06.77.94.47.67
Wifi : Dr GUERIN : 22.74 Dr BREVET : 22.71 Dr PHAM : 22.73 Dr BRUN : 22.72
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