‐ 1 ‐ 1
Prise en charge de la tuberculose sensible et résistante au CHR de la Citadelle.
Aspects diagnostiques, thérapeutiques, socio‐financiers (belta TB‐net), pharmaceutiques et considérations d’hygiène hospitalière.
‐ 2 ‐ 2
GGA
PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE SENSIBLE ET RESISTANTE AU CHR DE LA CITADELLE
15 mars 2010
1 La tuberculose sensible
1.1 Le diagnostic 1.1.1 Les moyens diagnostiques en général
‐ Clinique et/ou intradermoréaction (IDR) et/ou IGRA (tubes spécifiques
disponibles au laboratoire)
Tuberculine PPD RT23 0,1ml=2UI face ventrale avant bras Lecture 48 à 120 h après injection Contrôle du plus grand diamètre de l’induration On ne tient plus compte du statut vaccinal ni du type I, II, III, IV dans l’interprétation des résultats
Enfants IDR + si > 10 mm IDR + si > 5 mm et au moins un FR : ‐contact rapproché avec contaminateur potentiel ‐suspicion TBC active ‐séropositivité HIV ‐Immunosuppression IDR douteuse si entre 5‐10 mm et absence de facteur de risque IDR – si < 5 mm
Adultes IDR + si > 15 mm IDR + si > 10 mm si risque aacru de TBC (immigré, drogué IV, résidents ou travailleurs ds lieus à risque) IDR + si > 5 mm si inf HIV (ou FDR HIV et statut inconnu), contact récent avec TBC, cicatrice de TBC à la RX thorax, immunodéprimé
Place des IGRA (test de production d’interféron gamma) ‐ Exclusion (sensibilité 75% chez l’adulte et 65% chez l’enfant) ou confirmation de tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire, chez des sujets suspects, dont l'examen bactériologique est négatif et l’IDR non contributive ‐ Diagnostic ferme d'infection tuberculeuse chez les enfants vaccinés par le BCG ‐ Exposition à un cas de tuberculose (surtout si examens répétitifs, non validé chez enfant) Dépistage initial chez immunodéprimés (HIV) Avant un traitement immunosuppresseur (transplantation, anti‐TNF‐α)
‐ 3 ‐ 3
Place du test de libération d’IFN γ en pédiatrie :
En seconde intention :
‐ Notion de vaccination BCG et IDR > ou = 5mm
‐ Différenciation NMT vs MT notamment si IDR >ou= 5 mm
‐ IDR douteuse au niveau mm
‐ patient envoyé « de l'extérieur » avec IDR non lue par nous‐mêmes et résultat incertain
‐ Si forte suspicion TB maladie (surtout < 5 ans) et IDR négative
En première intention (en // IDR) :
‐ Enfant (< 5 ans) à haut risque développer TB maladie car contact certain avec cas index
contagieux
‐ Suspicion tuberculose congénitale ?
‐ Avant traitement IS : LTI à la place IDR
‐ Radiologie
o atteinte pulmonaire dans 80% des cas o images variables : infiltrats lobes sup., cavernes, nodules, tuberculomes,
épanchements, adénopathies,… ‐ Bactériologie
examen direct à la recherche de bacilles alcoolo‐acido‐résistants (BAAR) mais faux + et faux – coloration à l’auramine (sensibilité 90% si culture +) o cultures sur milieu liquide (6 semaines) et solide (8 semaines),
antibiogramme de base ( Rif, INH, ETB), envoi au centre de référence pour antibiogramme complémentaire si nécessaire.
o Pcr diagnostique Remboursée par l’INAMI sur prélèvement des voies respiratoires positifs à l’examen direct. Réalisée systématiquement sur prélèvements non respiratoires, LBA et aspirations bronchiques si demande de culture de Mycobactéries
‐ Anatomo‐pathologie (granulomes caséeux)
1.1.2 Les moyens diagnostiques en fonction du site atteint
‐ Tuberculose pulmonaire o expectorations, expectorations induites si pas d'expectorations
spontanées possible;mettre une flapule de LP hypertonique (natrichlo 6% flapule de 10ml), faire un aérosol complet, attendre 20-30 minutes puis expectoration spontanée si possible ou drainage par kiné avec masque de protection(3 x, une le matin au minimum)
o tubage gastrique, broncho‐fibroscopie et LBA, biopsies o Chez l’enfant, 3 tubages gastriques restent la technique de référence
avec une sensibilité équivalente à u LBA ‐ Tuberculose pleurale
o liquide pleural : exsudat lymphocytaire, diminution du glucose, culture + dans moins de 20% des cas, adénosine déaminase
‐ 4 ‐ 4
o biopsie de plèvre, granulomes dans 60 à 80 %, o Thoracoscopie médicale en dernier recours
‐ Tuberculose miliaire o diagnostic difficile o culture et/ou examen direct + dans 30% des cas o broncho‐fibroscopie plus biopsies transbronchiques positives dans 70%
des cas o Faire le test à l’interferon si IDR ‐
‐ Tuberculose ganglionnaire o aspirations, (biopsies mais risque de fistules)
‐ Tuberculose méningée o LCR : hausse de la protéinorachie, baisse de la glycorachie et du Cl o Prélever au moins 3 ml pour le labo de bactério en plus des tubes
classiques o examen direct + dans 25%
‐ Tuberculose génito‐urinaire, digestive o , urines, biopsies, aspect à la laparo.
1.1.3 Enfants : place des différents examens en fct de l’âge et du stade
BK latente BK pulmonaire Méningite/ miliaire BK
BK extra-pulmonaire
IDR Toujours Toujours Toujours Toujours
IDR après 3 mois Non Non sauf si négatif en phase aigue
Non sauf si négatif en phase aigue
Non sauf si négatif en phase aigue
Rx thorax F/P Toujours Toujours Toujours Toujours
PL Si < 1 an Si < 3 ans ou si signes cliniques méningite
Toujours Si < 3 ans ou si signes cliniques méningite
TG x3 Si < 1 an Toujours Toujours Toujours
Urine x1 Si < 1 an Si signe clinique atteinte rénale
Toujours Si signe clinique atteinte rénale
Fibroscopie/LBA Non Si suspicion compression/ obstruction bronchique
Si Rx thorax + Non
Ponction/biopsie Non Si pleurésie En fonction des résultats
En fonction de la localisation
Retinoscopie Non Non Toujours Non
Echo abdo Non Non sauf si HIV + Toujours Si suspicion clinique
1.2 Principes de traitement de la tuberculose sensible 1.2.1 Généralités
Toujours polychimiothérapie
‐ 5 ‐ 5
Doses adaptées (âge, insuffisance rénale, interaction avec autres médicaments,…) Régularité des prises (observance indispensable) intérêt théorique de la Direct Observed Therapy (DOT) malheureusement non disponible en Belgique ou peut être s’arranger avec les inf à domicile Durée du traitement suffisante
1.2.2 Traitement standard adultes ‐ Phase initiale : 2 mois mais si ex direct et/ou culture reste +, prolonger la phase
initiale 1 mois de plus et maintenir le PZA 3 ou 4 mois. o Isoniazide (INH) 5 mg/kg/j o Rifampicine (RMP) 10 mg/kg/j o Pyrazinamide (PZA) 25 mg/kg/j o Ethambutol (EMB) 15 mg/kg/j
‐ Phase de continuation : 4 mois o INH + RMP
‐ Phase de continuation : 7 mois si o absence de PZA dans la phase initiale o tuberculose cavitaire et culture sputum toujours + après 2 mois de
traitement
1.2.3 Traitement standard enfants Il varie fortement entre l’enfant et l’adulte en ce qui concerne le nombre de médicaments antituberculeux et la durée du traitement
Atteinte tuberculeuse Prise en charge
Contact rapproché
Enfant avec risque élevé : < 5 ans, adolescent, immunodéficience
Absence de facteurs de risque
Chimioprophylaxie jusqu’au contrôle IDR :
< 1 an : INH + RMP > 1 an : INH
Pas de traitement, attendre contrôle IDR
Tuberculose latente
< 1 an
> 1 an
INH + RMP 6 mois ou INH 9 mois (si R INH : RMP/PZA 3 m ou RMP 4 m)
INH + RMP 6 mois
Tuberculose pulmonaire INH + RMP + PZA 2 mois puis 4 mois INH + RMP
« Adult type » TB pulmonaire INH + RMP + PZA + EMB 2 mois puis4 mois INH + RMP
Miliaire TB – Méningite BK INH + RMP + PZA + EMB 2 mois puis 10 mois INH + RMP si évolution favorable et mycobactérie sensible
TB extra pulmonaire
(excepté miliaire ou méningite)
Même schéma que pour TB pulmonaire sauf seconde phase prolongée pendant 7 à10 mois en fonction de l’atteinte
‐ 6 ‐ 6
Médicament 1x/j Méningite/ miliaire TB (1x/j)
Remboursement INAMI
INH 5-10 mg/kg (300mg) 10-15 mg/kg (300mg) cat A 100%
RMP 10-20 mg/kg (600mg) 10-20 mg/kg (600mg) 100% si attestation B
PZA 25-50 mg/kg (2000mg)
25-50 mg/kg (2000mg)
cat A 100%
EMB 15-20 mg/kg (2500mg)
J0-J28 : 25 mg/kg > J29: 20 mg/kg (2500mg)
cat A 100%
1.2.4 Cas particuliers
1.2.4.1 Sites particuliers
‐ Tuberculose extra‐pulmonaire o en général, on applique le même traitement que pour la TBC
pulmonaire. Prolongation du traitement jusque 9 à 12 mois si atteinte sévère, réponse lente et/ou forme neuro‐méningée
‐ TBC ganglionnaire o traitement classique : 6 mois o excision chirurgicale exceptionnellement nécessaire o parfois nouveaux ganglions ou augmentation de volume pendant le
traitement (pas nécessairement un échec) utilisation de corticoïdes peut se révéler utile
‐ TBC osseuse et articulaire o traitement de 6 à 9 mois (de préférence 9 mois avec de la RMP)
‐ TBC péricardique o traitement classique de 6 mois o corticostéroïdes les 11 premières semaines (adultes prednisone 60 mg/j
pdt 4 semaines ; 30 mg/j pdt 4 semaines ; 15 mg/j pdt 2 semaines ; 5 mg/j pdt 1 semaine. Enfant, débuter à 1 mg/kg/j puis diminuer)
‐ TBC pleurale o traitement classique de 6 mois o utilisation des corticoïdes controversée o drainage si nécessaire (oui si empyème avec de nombreux bacilles)
‐ TBC méningée o traitement classique mais avec phase de continuation avec INH‐RMP de 7
à 10 mois
‐ 7 ‐ 7
o Ajout de corticoïdes dexaméthasone 3 semaines à 8 mg/j si < 25kg ; 12 mg/j si > 25 kg puis décroître ( à discuter selon le cas)
‐ TBC génito‐urinaire o traitement classique de 6 mois o pas de corticoïdes en prévention de la sténose urétérale o néphrectomie si TBC rénale avec rein non fonctionnel uniquement si
complications locales, fistules ou abcès ‐ TBC disséminée et miliaire
o traitement classique de 6 mois (9 mois pour les enfants) ‐ TBC abdominale
o traitement classique de 6 mois o pas de preuve pour les corticoïdes
‐ Corticothérapie chez l’enfant
Indications :
- Méningite- Compression bronchique > 50% par ganglions médiastinaux- Miliaire TB- Epanchement péricardique- Pleurésie ?- Réaction paradoxale sévère ?
Dose : Prednisone 2mg/kg (max 40mg/j) en 1x/j pdt 2 m puis régression progressive Dexaméthasone 0.3-0.4 mg/kg pdt 1-2 semaines puis régression progressiveIV ou PO
NB : plutôt Prednisone lors d’une obstruction bronchique ou lors d’un épanchement
péricardique. Plutôt Dexa lors d’une TB neuroméningée
‐ 8 ‐ 8
1.2.4.2 Hôtes particuliers
‐ Enfants, risque de progression
Age lors de l’infection BK Risque de progression vers maladie BK
< 1 an Pas de progression : 50% BK pulmonaire : 30-40% Miliaire ou méningite BK : 10-20%
1-2 ans Pas de progression : 75-80% BK pulmonaire : 10-20% Miliaire ou méningite BK : 2-5%
2-5 ans Pas de progression : 95% BK pulmonaire : 5% Miliaire ou méningite BK : 0,5%
5-10 ans Pas de progression : 98% BK pulmonaire : 2% Miliaire ou méningite BK : < 0,5%
> 10 ans Pas de progression : 80-90% BK pulmonaire : 10-20% Miliaire ou méningite BK : < 0,5%
Le diagnostic de tuberculose chez l’enfant requiert une vigilance particulière car :
- Il est plus susceptible de développer des tuberculoses graves voire mortelles
- Le délai entre l'infection tuberculeuse et la maladie peut être très court
- Il s'agit d'un évènement très bon indicateur de transmission récente recherche du contaminateur
‐ 9 ‐ 9
‐ patient VIH + o protocole de traitement standard de 6 mois mais faire attention aux
nombreuses interactions avec les traitements antirétroviraux. La rifampicine est habituellement remplacée par de la rifabutine, mais d’autres adaptations posologiques peuvent être nécessaires (cf. fiches pharmaceutiques individuelles fin de ce document ou http://www.hiv‐druginteractions.org/
o si pas encore sous traitement antirétroviral, débuter le traitement classique de la TBC d’abord, attendre minimum 15 jours et si possible 2 mois avant l’introduction du traitement antirétroviral
o risque accru d’effet paradoxal du traitement antiretroviral (immunoreconstitution) avec parfois nécessité de corticoïdes 1 mois
‐ femme enceinte o Rx thorax et analyse d’expectoration à faire si suspicion clinique o le traitement de la TBC est impératif mais la TBC n’est pas une indication
d’interruption de grossesse o traitement classique INH RMP EMB Pyridoxine 9 mois o PZA à éviter si possible car manque de données mais pas formellement
contre‐indiqué o streptomycine (SM) contre‐indiquée o éviter RMP les dernières semaines ou alors rendre de la vitamine K pour
éviter un risque hémorragique o TBC congénitale exceptionnelle mais attention à la transmission après la
naissance ‐ allaitement
L'allaitement maternel ne doit pas être interdit en tout cas pas lors de l'utilisation des
tuberculostatiques de première ligne. Le rapport des concentrations sériques:LM des
tuberculostatiques est d'environ 1:1 pour EMB, 30:1 pour PZA et 5:1 pour RMP. Cela ne renseigne
pas encore des concentrations sériques de ces médicaments chez l'enfant. Quoiqu'il en soit, les
concentrations sériques obtenues chez l'enfant sont insuffisantes pour être considérée comme une
prise en charge même en chimioprophylaxie. Un supplément de 10mg/j de Pyridoxine doit être
administré à tout enfant allaité recevant INH ou dont la mère reçoit de l'INH. Par contre, le lait en
poudre contient suffisamment de Pyridoxine, les suppléments n'étant ainsi pas nécessaire.
‐ 10 ‐ 10
La séparation mère‐enfant ne se justifie que lorsque la mère est contagieuse (moins de 2 semaines de traitement, TB bacillifère et hygiène toux insuffisante ‐ insuffisants rénaux : se reporter aux fiches pharmaceutiques individuelles et/ou
renadaptor°
‐ pathologies hépatiques o traitement classique o o si transaminases de départ > 3 x la norme, plusieurs possibilités
INH RMP EMB puis RMP INH RMP PZA EMB 9 mois
o si problèmes hépatiques sévères : RMP EMB et autre agent (par ex fluoroquinolone) (FQ) 2 mois puis RMP EMB 10 mois
1.2.5 Rechutes Définition : patient dont les cultures deviennent et restent négatives pdt le traitement mais se repositivent après la fin du traitement
‐ 11 ‐ 11
Que faire ? ‐ Faire un antibiogramme élargi avec PCR de résistance ‐ patient connu pour TBC sensible avec bon suivi thérapeutique : reprendre
quadrithérapie jusqu’à l’obtention d’un nouvel antibiogramme. En cas de forme sévère menaçant la vie, y ajouter 2 ou 3 autres molécules
‐ patient peu compliant et/ou traitement de départ sans RMP : INH + RMP + PZA + 2 ou 3 autres molécules en fonction des possibilités (FQ et injectable AMK)
1.2.6 Echecs du traitement Définition : persistance de cultures de sputum positives après 4 mois de traitement Que faire ?
‐ suspecter problème d’observance, de malabsorption ou de résistance ‐ si suspicion de résistance, attendre un nouvel antibiogramme avant de modifier
le traitement ‐ Faire un antibiogramme élargi avec PCR de résistance ‐ ‐ en cas d’urgence, ajouter au min 2 ou de préférence 3 nouvelles molécules FQ +
injectable (AK) + PAS, ou cyclosérine
1.2.7 Interruption du traitement ‐ Pendant la phase initiale
o arrêt > 14 jours : reprendre le traitement depuis le début o arrêt < 14 jours : poursuivre le traitement pour avoir 2 mois compliants
‐ Pendant la phase de continuation o doses prises > 80% des doses totales
arrêt si examen direct de départ ‐ ; sinon poursuivre traitement jusqu’à la fin
o doses prises < 80% des doses totales durée de l’arrêt > 3 mois ; reprendre traitement depuis le début
(phase initiale) durée de l’arrêt < 3 mois ; poursuite du traitement jusqu’à ce que
la totalité des doses soient reçues
1.2.8 gestion des effets secondaires ‐ symptômes gastro‐intestinaux : donner les médicaments pdt le repas plutôt que
de subdiviser les doses ‐ toxicité hépatique : hépatite médicamenteuse
o transaminases 5 x normes : toxicité légère o « 5 à 10 « : toxicité modérée o « > 10 « : toxicité sévère
si valeur des transaminases > 5 x normes ou 3 x normes avec symptômes associés : stop traitement hépatotoxique puis reprendre selon les modalités suivantes
‐ 12 ‐ 12
attitude française : stop INH et PZA et dès que retour à la norme, réintroduction INH à 3 mg/kg puis PZA 15‐20 mg/kg
attitude américaine : stop INH RMP et PZA et quand retour à 2 x la norme, réintroduire RMP puis INH puis PZA à une semaine d’intervalle à chaque réintroduction
‐ Fièvre médicamenteuse : exclure autre cause. Si pas d’autre cause, stop
traitement, shift vers amukin et 2 autres molécules puis réintroduction progressive
‐ Rash o mineur : antihistaminiques o pétéchie : contrôler plaquettes (RMP ?) o erythème polymorphe avec atteinte muqueuse et T° : stop traitement,
shift vers AK + 2 autres molécules puis réintroduction progressive (RMP puis EMB puis PZA)
1.3 Les mesures d’hygiène hospitalière Cf. pages 74 à 84 de ce document
2 La tuberculose résistante
2.1 Quand y penser ? ‐ Patients en provenance de zones géographiques à haute densité de TBC
(Afrique, Magreb, ex URSS, Europe de l’Est, Asie,…) ‐ Patient séjournant ou ayant séjourné en prison ‐ Toxicomanes IV ‐ TBC dans le passé « traitée » ‐ Contact avec TBC multi‐R ‐ Si premier traitement avec évolution clinique défavorable ‐ Positivité sous traitement des expectos au‐delà de 2 mois en examen
direct et 4 mois en culture
2.2 Types de résistance ‐ « Mono résistant » « drug‐resistant TB » résistance à un seul AB ‐ « Poly résistant » : résistance à plusieurs AB notamment INH ou RMP
mais pas la combinaison des 2 ‐ « Multi résistant » « MDR TB »
R INH et RMP
R INH RMP EMB
‐ 13 ‐ 13
‐ « Ultra R » « XDR‐TB » : R à INH + RMP+ FQ + au moins 1 injectable ou les 2 ( aminoglycoside et capréomycine)
ATTENTION : En cas de suspicion de résistance et patient en état clinique jugé satisfaisant, il est préférable d’attendre les résultats de la culture et les tests moléculaires afin d’éviter des monothérapies ou bithérapies prolongées. Si on possède l’antibiogramme du contaminant, on peut se référer à ce dernier
2.3 Les moyens diagnostiques : idem TBC sensible (cf. 1.1)
2.4 Analyse de la sensibilité au laboratoire
‐ Si suspicion d’une forme sensible : demander l’antibiogramme de base
‐ Si suspicion de forme R : antibiogramme de base + élargi vers la 2ème ligne
et PCR de résistance d’emblée et compléments si Ultra R (à discuter avec
le labo au cas par cas)
‐ La culture sur milieu solide est la technique de référence (technique des
proportions de Canetti) mais peut prendre 6 à 8 semaines pour obtenir
les résultats
‐ La culture en milieu liquide prend , en moyenne,3 semaines mais n’est
validée que pour 4 antibiotiques de base (INH, RMP, EMB, PZA)
Intért des tests génotypiques
Sensibilité de la technique:
résistance à la rifampicine (rpoB) 98% à 100 %
résistance à l’isoniazide 85%:
katG (haut niveau) dans 60 à 90%
InhA (bas niveau) dans 15 à 43 %
Tests de biologie moléculaire de 2ième ligne (se renseigner au laboratoire
pour disponibilité)
Fluoroquinolone (gyrA) 91 %
Amikacine/capreomycine (rrs) 85%
Ethambutol (embB) 69%
pyrazinamide (pncA): à voir avec le centre de référence
Spécificité de la technique: 100%
2.5 quel traitement en cas de résistance ?
2.5.1 Recommandations générales ‐ En cas d’échec, ne jamais ajouter ou modifier un seul AB
‐ En cas de résistance à INH, prolonger la phase initiale à 4 mois
‐ Lors de l’instauration du traitement ou sa révision, il faut toujours 3 AB
dont la S in vitro est démontrée
‐ Ne pas utiliser de traitement intermittent (sauf pour les AB injectables
,après la phase initiale (2 à 3 mois))
‐ 14 ‐ 14
‐ Ne pas utiliser les drogues R in vitro
‐ Si résistance à la RMP, ne pas utiliser rifabutine ou rifapentine même si S
in vitro
‐ Pas de résistance croisée entre les injectables (sauf AK et Kanamycine)
‐ Pour le PZA,.elle est rare si pas de R à un autre AB de première ligne
‐ Classification OMS des antituberculeux, dans l’ordre d’utilisation
recommandée
Groupe 1 : INH, RMP, PZA, EMB
Groupe 2 : Streptomycine, Amikacine, Kanamycine,
Capréomycine
Groupe 3 : Fluoroquinolones
Groupe 4 : ethionamide, PAS, Cyclosérine, (Thiacétazone)
Groupe 5 : Linezolide, Clofazimine, Amoxy‐clav, Clarithromycine
2.5.2 traitement en fonction du profil de résistance
‐ Mono résistance
traitement empirique : INH + RMP + PZA + EMB + FQ
traitement documenté : 4 AB différents S à l’antibiogramme
Durée : 6 à 9 mois
‐ Poly résistance
Phase initiale : INH + PZA + EMB + FQ pdt 6 à 9 mois
Phase de continuation INH + RMP
‐ Multi‐résistance
R à INH et RMP
au minimum 4 à 6 médicaments différents selon ABG
o PZA + EMB + FQ + AK en phase initiale (min 4 mois)
puis PZA + EMB + FQ en phase de continuation (pdt
18 à 24 mois)
R à INH, RMP, EMB
PZA + FQ + AK + TA (+ CYC) en phase initiale(min 4 mois) puis
PZA + FQ + TA (+CYC) en phase de continuation pdt 18 à 24
mois
R à INH + EMB
RMP + PZA + FQ (+AK) en phase initiale(min 4 mois) puis RMP
+ FQ en phase de continuation (pdt 9 mois)
‐ Ultra résistance
INH + RMP + FQ + injectable (AK ou CAP) ; traitement pdt 24
mois
Minimum 5 à 6 AB différents
Adapter selon l’ABG.
2.5.3 Si patient VIH +
‐ 15 ‐ 15
‐ Comme pour la TBC sensible, il convient de traiter d’abord la TBC puis
seulement lancer le traitement antirétroviral
‐ Le traitement est conduit comme pour le patient immunocompétent
sauf :
rifabutine à la place de RMP si traitement antirétroviral
déconseiller rifapentine (Priftin® USA)et INH en discontinu
thiacétazone contre‐indiqué : risque de Lyell
‐ NB : on manque de données chez les patients avec une pathologie
associée et résistance : mixture de principes généraux, d’extrapolation et
de conseils d’expert donc suivre les recommandations
2.5.4 Femme enceinte ‐ Il y a plus de risque pour la mère et l’enfant de ne pas traiter que de
traiter ( risque de fausse couche de retard de croissance in utero et de
prématurité.
‐ Proposer une interruption de grossesse ???
‐ Suivre les mêmes schémas que les non enceintes en cas de résistance
sauf que :
cyclosérine passe le placenta (uniquement si pas
d’alternative)
ethionamide : tératogène chez l’animal, passe le placenta, ne
devrait pas être utilisé
amikacine et capréomycine contre indiqués car risque
d’insuffisance rénale et de surdité
PAS : pas d’études mais a déjà été utilisé sans accidents : à
utiliser si pas d’alternative
quinolones : tératogènes, à ne pas utiliser
2.5.5 Enfants
2.5.6 Formes extra‐pulmonaires : idem supra
2.5.7 Place de la chirurgie ?
‐ but : diminuer la charge bactérienne
‐ Indiqué si guérison improbable avec le traitement médicamenteux seul
(moins de 3 AB utilisables)
‐ Idéalement, juste après négativation des expectos
‐ Résultats : pas d’études contrôlées, morbimortalité 2 à 22%
2.6 Quelle prophylaxie en cas de virage IDR ?
‐ germes à priori sensibles
INH pdt 6 mois et 9 mois si VIH ou lésions fibro kystiques
si pas INH : 2 mois RMP + PZA acceptable
si pas INH ou PZA 4 mois RMP
pas de preuve d’efficacités d’autres alternatives.
‐ 16 ‐ 16
suivi Rx à 6 mois minimum
‐ germes résistants
idem ci‐dessus et selon ATG du contaminant si connu
pas de preuve d’efficacité pour d’autres alternatives
suivi Rx pdt 2 ans
2.7 Précautions d’hygiène hospitalière Cf. pages 88 à 97 de ce document
2.8 que faire si un patient refuse le traitement ou l’isolement ?
VIDE JURIDIQUE cf lettre F Damas
Liège, le 6 juillet 2009
Le Comité d'Ethique a examiné lors de ses deux dernières réunions la question concernant l'attitude à adopter face à un patient souffrant d'une maladie contagieuse et refusant de se faire soigner. Dans quelle mesure peut-on contraindre le patient aux soins qui lui sont nécessaires pour lui et pour son entourage ?
Nous avons invité à notre deuxième réunion le Docteur Sophie Lokietek, médecin inspecteur du ministère de la santé dépendant de la Communauté Française.
La commission médicale provinciale prend en charge l'organisation des soins de première urgence comme la régulation des services 100 ainsi que l'organisation et le déclenchement des plans catastrophes. Les maladies contagieuses et leur déclaration sont du ressort du ministère de la santé de la Communauté Française.
Les réformes institutionnelles n'ont apporté que beaucoup de confusion dans l'attribution des compétences des différents niveaux de pouvoir.
En cas de difficulté dans la prise en charge de patients tuberculeux, il faut faire intervenir la FARES. Une des principales mission de la FARES est la socioprophylaxie de la tuberculose : contrôle de la prise en charge effective de tout cas de tuberculose avéré et de son entourage ; dépistage parmi les contacts du patient tuberculeux ; suivi du patient tuberculeux à la demande
‐ 17 ‐ 17
du médecin traitant, en cas de problème sociaux ou d'accès aux soins ou de déficience d'adhésion au traitement.
La loi autoriserait la police sur injonction du bourgmestre à hospitaliser de force un patient atteint d'une maladie contagieuse. Cette loi est pourtant difficilement applicable et son application entraînerait immédiatement des conséquences opposées au but poursuivi. Elle ferait fuir les patients illégaux et rendrait impossible tout contact médical. La FARES est la mieux armée pour prendre en charge la tuberculose des personnes illégales car elle peut leur fournir les médications gratuitement même pour les germes multirésistants.
D'autres populations sont plus difficiles encore à prendre en charge. Ce sont les personnes sans domicile fixe et les toxicomanes actifs. Leur prise en charge nécessite bien d'autres intervenants qu'un médecin seul puisqu'il faudrait leur fournir un soutien psychologique, social et économique. Le problème concernant ces personnes reste entier.
Il est possible que l'information sur le rôle de la FARES reste méconnu parmi les médecins. Une réunion sur le temps de midi pourrait être proposée à destination du corps médical du CHR.
En espérant que ces considérations soient utiles à quelque chose, reçoit , cher Eric, l'expression de nos meilleurs sentiments.
Pour le Comité d'Ethique,
Docteur François DAMAS;
Président.
‐ 18 ‐ 18
3. Informations destinées aux médecins
Le modèle BELTA-TBnet
3.1 Qu’est-ce que BELTA-TBnet
L’Arrêté Royal du 10 mars 2005 prévoit la mise en place d’un modèle particulier de prestation et de remboursement du traitement de la tuberculose en Belgique; celui-ci doit permettre l’accès à un traitement approprié pour tous les patients atteints de tuberculose, qu’ils présentent une tuberculose multirésistante ou non. Dans ce but, une convention a été conclue entre l’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) et la Belgian Lung and Tuberculosis Association (BELTA), l’organisation mère de la Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT) et du Fonds des Affections Respiratoires (FARES). Ce modèle particulier a reçu le nom de BELTA-TBnet. BELTA-TBnet a pour objectif de contribuer au contrôle de la tuberculose en Belgique en supprimant les obstacles financiers qui limitent l’ accès à la prévention, au diagnostic et au traitement. Ce projet devrait avoir pour conséquences une baisse du nombre de cas de tuberculose en Belgique, une diminution de la transmission du bacille tuberculeux et la prévention des cas de tuberculose multirésistante.
3.2 Quels patients peuvent être pris en charge par BELTA-TBnet?
BELTA-TBnet comprend 2 groupes cibles principaux:
1. Les patients tuberculeux ambulatoires 1 sans couverture sociale 2 (dont les indépendants assurés pour les gros risques font également partie jusqu’au 31 décembre 2007). Il peut s’agir aussi
1 En principe, il est convenu que les patients atteints de tuberculose pulmonaire dont les expectorations sont positives à l’examen microscopique direct restent hospitalisés jusqu’à la négativation de cet examen. 2 Dans le cadre de BELTA-TBnet, la notion de «couverture sociale» ne se limite pas à la définition stricte de ‘patients qui peuvent prétendre au remboursement de leur traitement par l’assurance-maladie obligatoire’. Les patients qui bénéficient de l’Aide Médicale Urgente octroyée par un CPAS ou qui sont pris en charge par un centre d’accueil (Fedasil, Croix-Rouge, Initiative Locale d’Accueil, etc.) ou par tout autre organisme d’aide sociale font également partie des «patients avec une couverture sociale».
BELTA-TBnet Bijzonder model voor opvang van tuberculosepatiënten
Modèle particulier de prise en charge des patients tuberculeux
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bien de patients atteints de tuberculose multirésistante que de patients atteints de tuberculose multisensible
2. Tous les patients atteints de tuberculose3 à bacilles multirésistants4 (c’est-à-dire résistants au moins à la rifampicine et à l’isoniazide).
En outre, 2 groupes cibles supplémentaires entrent en ligne de compte depuis 2007:
3. Les personnes ambulatoires, sans couverture sociale, et suspectes de tuberculose.
4. Les contacts de patients tuberculeux contagieux, pour autant que le traitement préventif ainsi que les examens prescrits pour exclure une tuberculose active ne soient pas pris en charge par la mutuelle ou par un autre organisme.
Si vous estimez qu’une personne n’entrant dans aucun des groupes cibles mentionnés ci‐dessus
devrait néanmoins être incluse dans BELTA‐TBnet, n’hésitez pas à prendre contact avec la
coordination du projet.
3.3 En quoi consiste l’intervention de BELTA-TBnet?
L’intervention de BELTA-TBnet est différente selon le groupe cible: voir tableau 1.
Tableau 1. Récapitulatif des interventions prises en charge par BELTA‐TBnet
Patients multisensibles Patients multirésistants
(y compris polyrésistants
et mycobactérioses non tuberculeuses
résistantes)
Hospitalisé Ambulatoire Hospitalisé Ambulatoire
Patient atteint
de tuberculose
avec une
couverture
sociale
- - Médicaments antituberculeux non ou partiellement remboursés
Médicaments antituberculeux non ou partiellement remboursés
Patient atteint
de tuberculose
sans couverture
sociale
- Médicaments antituberculeux, examens de suivi et consultations
Médicaments antituberculeux
Médicaments antituberculeux, examens de suivi et consultations
Patient suspect - Examens de - Examens de
3 Les patients qui ne sont pas contaminés par M. tuberculosis mais par des mycobactéries non tuberculeuses résistantes peuvent également faire appel à BELTA-TBnet.
4 La tuberculose polyrésistante (résistance à plusieurs médicaments à l’exception de l’association rifampicine-isoniazide) peut également être prise en charge par BELTA-TBnet. Les procédures sont identiques à celles appliquées aux patients atteints de tuberculose multirésistante.
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de tuberculose
sans couverture
sociale
diagnostic diagnostic
Contacts avec
une couverture
sociale
Médicaments préventifs non ou partiellement remboursés
Contacts sans
couverture
sociale
Examens destinés à exclure une tuberculose active
et
traitement préventif
3.4 Quels médecins peuvent assurer le suivi des patients dans le cadre de BELTA-TBnet?
Tous les médecins (pneumologues, internistes, autres spécialistes, généralistes) peuvent assurer le suivi des patients dans le cadre de BELTA-TBnet, à condition qu’ils s’engagent à respecter le protocole. En outre, il convient qu’ils se conforment, dans la mesure du possible, aux directives nationales 5 en matière de diagnostic et de traitement de la tuberculose dont les points suivants doivent faire l’objet d’une attention particulière:
Afin d’établir le diagnostic de tuberculose pulmonaire, il faut toujours réaliser un examen bactériologique des expectorations. Outre l’examen microscopique direct, il importe d’effectuer une culture. Si celle-ci s’avère positive, il faut, après identification de la mycobactérie, réaliser un antibiogramme de base en vue de tester au minimum la sensibilité à la rifampicine et à l’isoniazide. Si une résistance à ces deux antibiotiques est établie, la souche doit être envoyée à un laboratoire de référence afin de réaliser un antibiogramme étendu ainsi que le génotypage de la souche.
En phase initiale, il convient de prescrire empiriquement au minimum 4 médicaments antituberculeux auxquels le patient est probablement sensible.
Il importe que la durée du traitement soit appropriée. En cas de tuberculose pulmonaire multisensible, il faut poursuivre le traitement jusqu’à 4 mois après la négativation de l’examen microscopique direct, avec au minimum 2 mois de traitement intensif et 4 mois de traitement d’entretien. Il est peu utile de continuer le traitement si, par exemple, la radiographie met en évidence des lésions résiduelles. Pour certains patients atteints de tuberculose extrapulmonaire, un traitement plus long est recommandé. Pour les patients atteints de tuberculose multirésistante, on part du principe que la durée du traitement doit être comprise entre 18 et 24 mois, mais la durée effective dépendra de la tolérance du patient aux médicaments antituberculeux. Il est recommandé d’essayer de garder aussi longtemps que possible un médicament de deuxième ligne injectable dans le schéma de traitement.
Il est essentiel que le patient prenne correctement et régulièrement ses médicaments. Il y a lieu de faire appel au personnel infirmier du FARES ou de la VRGT afin de garantir l’observance du traitement chez les patients enregistrés dans BELTA-TBnet.
5 La tuberculose à germes (multi) résistants, FARES 2001 (en format pdf à l’adresse: www.fares.be >> Affections
respiratoires >> Tuberculose >> Publications.
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Les patients atteints de tuberculose pulmonaire et positifs à l’examen microscopique direct et/ou à la culture doivent toujours être suivis sur le plan bactériologique. On ne peut, en effet, parler de guérison que si une négativation bactériologique est démontrée . Sans ce type de preuve, un patient ne peut être classé que dans la catégorie «traitement terminé sans preuve bactériologique de guérison».
Enregistrement des patients dans BELTA-TBnet
3.5 Quelles démarches faut-il faire pour inclure un patient dans BELTA-TBnet?
1. Informez BELTA-TBnet par téléphone ou par courrier électronique:
dès que vous posez un diagnostic de tuberculose et qu’il apparaît que le patient n’est pas en ordre avec l’assurance maladie ou qu’il ne peut prétendre à l’aide médicale urgente octroyée par un CPAS ou à toute autre forme d’aide sociale;
dès que vous diagnostiquez une tuberculose multirésistante (voir également les notes de bas de page3 et 4 à la page 1)
si des problèmes financiers empêchent la réalisation en ambulatoire des examens de diagnostic chez une personne suspecte de tuberculose sans couverture sociale;
si des problèmes financiers empêchent la réalisation des examens nécessaires à l’exclusion d’ une tuberculose active et/ou l’administration d’un traitement préventif aux contacts d’un patient tuberculeux contagieux.
Il est important de prendre contact le plus rapidement possible avec la coordination de BELTA-TBnet car la procédure d’enregistrement peut prendre un certain temps.
Coordination de BELTA-TBnet
Rue de la Concorde 56
1050 Bruxelles
Tél. 02 - 510 60 97
Fax 02 - 511 46 14
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2. À l’occasion de ce premier contact, la coordination de BELTA-TBnet vous fera part de la procédure à suivre et contactera l’infirmière locale du FARES / de la VRGT si la situation sociale du patient a besoin d’être clarifiée.
3. Assurez-vous que le patient dispose d’un numéro d’identification national. Vous trouverez ce numéro sur la carte SIS. Si le patient n’est pas assujetti à la sécurité sociale, la coordination de BELTA-TBnet demandera un numéro bis à la Banque Carrefour de la sécurité sociale. Afin d’accélérer cette demande, il est souhaitable que vous communiquiez, dès le premier contact, les informations suivantes relatives au patient: nom; prénom; sexe; date de naissance; nationalité; adresse en Belgique. Ces informations sont essentielles. Elles doivent être correctes et complètes.
4. Si le patient répond aux critères d’inclusion, la coordination de BELTA-TBnet vous fera parvenir: une copie du protocole détaillant le traitement et le suivi; un formulaire d’enregistrement (voir l’annexe: formulaire d’enregistrement).
5. Après avoir pris connaissance du protocole, complétez le formulaire d’enregistrement du patient. L’infirmière du FARES /de la VRGT peut vous y aider. Vous trouverez de plus amples informations sur un certain nombre de rubriques de ce formulaire dans le cadre ci-dessous. Renvoyez le document complété à la coordination de BELTA-TBnet.
6. La coordination de BELTA-TBnet vous enverra les formulaires de prescription nécessaires (voir ci-après) et éventuellement le numéro d’identification du patient. Si l’hôpital qui suit le patient a besoin d’une preuve de la prise en charge de celui-ci par BELTA-TBnet, la coordination peut transmettre un accord de collaboration (voir l’annexe: accord de collaboration).
7. Vous pouvez à tout moment faire appel à la coordination de BELTA-TBnet. L’infirmière locale du FARES/ de la VRGT vous assistera sur le plan administratif mais également pour veiller à l’observance du traitement.
Informations supplémentaires relatives au formulaire d’enregistrement des patients
Remplissez toujours toutes les rubriques de la manière la plus complète et la plus correcte possible.
Numéro d’identification national: voir le point 3 ci-dessus.
Pays d’origine de la famille: un patient peut être né en Belgique et avoir la nationalité belge, tout en appartenant à une famille originaire d’un pays endémique. Cette situation augmente le risque qu’il soit contaminé par le bacille tuberculeux.
Dossier BELTA : cette rubrique est complétée par la coordination de BELTA-TBnet.
Adresse: il s’agit de l’adresse du domicile du patient lors de la déclaration de la tuberculose. Mentionnez toujours le code postal exact.
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Résultats bactériologiques: communiquez toujours le résultat de l’examen microscopique direct. Si les résultats de la culture et de l’antibiogramme ne sont pas encore connus, n’attendez pas pour renvoyer le formulaire. Faites-les parvenir dès que vous les recevez.
Traitement de l’épisode actuel de tuberculose: le schéma de traitement peut avoir changé entre le début du traitement et l’inclusion dans BELTA-TBnet. Le cas échéant, donnez des détails sur les traitements successifs. Exemple: un traitement a été débuté le 6 août chez un patient avec une couverture sociale et celui-ci a été enregistré le 12 septembre dans BELTA-TBnet en raison d’une tuberculose multirésistante:
06/08/07 RMP, INH, EMB, PZA à l’hôpital
12/09/07 EMB, PZA, Amukin 5x/semaine en IV, Avelox à l’hôpital.
Unité: en principe, c’est l’unité du FARES ou de la VRGT qui se charge de surveiller l’observance du traitement; toutefois, dans certains cas, un autre service pourra assumer cette responsabilité.
Raison de la prise en charge: cochez une seule case. Pour un certain nombre d’items, il convient de donner des explications supplémentaires :.
Couverture sociale non (encore) régularisée: il peut s’agir de patients dont la demande d’adhésion à la mutuelle ou la demande d’aide médicale urgente est encore en cours. Sont aussi concernés les patients qui, par exemple, ont une mutuelle mais n’ont toujours pas reçu l’attestation du médecin-conseil pour le remboursement de certains médicaments tels que la Rifadine.
Patient « non multirésistant » ayant une mutuelle et traité avec des médicaments de deuxième ligne: font partie de ce groupe : les patients contaminés par M. tuberculosis polyrésistant ou par des mycobactéries non tuberculeuses résistantes ainsi que ceux qui ne supportent pas les médicaments de première ligne (par exemple, en raison d’une toxicité hépatique). Seuls les patients contaminés par M. tuberculosis multirésistant sont repris dans la catégorie «patients MR avec une mutuelle».
Considérations sociales: par exemple, les patients avec une mutuelle qui ne peuvent payer le ticket modérateur.
Catégorie de prise en charge: cochez s’il s’agit:
1. d’un patient qui suit un traitement contre la tuberculose;
2. d’une personne qui reçoit un traitement préventif;
3. d’une personne suspecte de tuberculose dont les examens de diagnostic doivent être pris en charge.
Pour la catégorie 2, les données relatives au traitement peuvent être complétées, mais aucune information concernant le diagnostic ne sera disponible. Pour la catégorie 3, les données relatives au diagnostic et au traitement ne seront complétées que lorsque la tuberculose sera confirmée.
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Modalités de remboursement du coût des médicaments par BELTA-TBnet
3.6 Quels sont les médicaments remboursés par BELTA-TBnet?
1. Les médicaments antituberculeux spécifiques commercialisés en Belgique (également s’ils sont prescrits comme traitement préventif) et la pyridoxine (voir le tableau 2)
Tableau 2. Médicaments antituberculeux pris en charge par BELTA‐TBnet
Substance active Médicament Catégorie INAMI
rifampicine Rifadine® (Aventis) A (remboursé à 100%) i
D (100% à charge du patient s’il a été prescrit comme traitement préventif)
isoniazide Nicotibine® (Econophar) A (remboursé à 100%)
pyrazinamide Tebrazid® (Continental Pharma) A (remboursé à 100%)
éthambutol Myambutol® (Pharma Logistics) A (remboursé à 100%)
amikacine Amukin® (Bristol-Myers Squibb) B (remboursé à 75%) i
moxifloxacine Avelox® (Bayer) ou
Proflox® (Therabel Pharma)
B (remboursé à 75%)
rifabutine Mycobutin® (Pharmacia) A (remboursé à 100%) i
prothionamide ii Ektebin® (Econophar) Hors catégorie (100% à charge du patient)
cyclosérine ii Cycloserine® (Econophar) Hors catégorie (100% à charge du patient)
capréomycine³ Hors catégorie (100% à charge du patient)
PAS³ Hors catégorie (100% à charge du patient)
linézolide Zyvoxid® (Pfizer) D (100% à charge du patient)
i Nécessite une attestation du médecin‐conseil de la mutuelle (voir les attestations supplémentaires ci‐
dessous)
ii Actuellement disponible en Belgique. A commander via la pharmacie de l’hôpital ou l’officine
publique auprès de la société Econophar.
³ doit être importé de l’étranger (nécessité d’une déclaration du médecin relative à l’importation de
médicaments non disponibles en Belgique).
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2. Certains médicaments contre les effets indésirables apparaissant lors du traitement de la tuberculose, principalement chez les patients atteints de tuberculose multirésistante (voir le tableau 3). Uniquement si prescrits sous DCI.
Tableau 3. Médicaments pris en charge par BELTA‐TBnet pour le traitement des effets
indésirables des médicaments antituberculeux
Substance active Dosage
par
comprimé
Conditionnement Catégorie INAMI
Pyridoxine 250 mg 20 comprimés D (100% à charge du patient)
Cétirizine 10 mg 50 comprimés Cs (60% à charge du patient)
Dompéridone 10 mg 30 comprimés D (100% à charge du patient)
Fluoxétine 20 mg 56, 60 ou 84 gélules B (25% à charge du patient)
Lorazépam 2,5 mg 50 comprimés D (100% à charge du patient)
150 mg 56, 60, 100 ou 120 comprimés Ranitidine
300 mg 56, 60, 90 ou 100 comprimés
C (50% à charge du patient)
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Ce n’est qu’en cas d’apparition d’effets secondaires graves représentant un danger pour le patient ou un frein pour la poursuite du traitement qu’il est justifié de faire appel à BELTA-TBnet. Ce cas de figure se présentera principalement chez les patients atteints de tuberculose multirésistante qui sont traités depuis longtemps par des médicaments de deuxième ligne. Chez un patient multisensible recevant une quadrithérapie standard, ce type de médicaments sera rarement pris en charge par le projet.
BELTA-TBnet rembourse les médicaments figurant dans le tableau 3 à condition que:
le médecin rédige une prescription sous DCI (dénomination commune internationale); le pharmacien délivre le médicament en se conformant à l’arbre de décision de l’INAMI6 en
matière de prescriptions sous DCI.
3. Les préparations magistrales destinées aux enfants
4. Les médicaments antituberculeux de deuxième ligne qui, dans certains cas de tuberculose multirésistante, doivent être importés de l’étranger (tels que capréomycine ou PAS). Il s’agit de médicaments hors catégorie.
5. Outre le remboursement des médicaments au sens strict, BELTA-TBnet prend également en charge les frais liés à l’injection d’amikacine chez les patients ambulatoires sans couverture sociale:
si l’amikacine est administrée par voie intraveineuse, BELTA-TBnet rembourse les frais d’hospitalisation de jour;
si l’amikacine est administrée par voie intramusculaire, BELTA-TBnet rembourse les frais liés aux soins à domicile.
Remarques
1. Si, pour une raison motivée, vous estimez que BELTA-TBnet devrait rembourser d’autres médicaments que ceux repris dans le protocole, vous devez prendre contact le plus rapidement possible avec la coordination de BELTA-TBnet afin d’établir une convention spécifique (par exemple: autre fluoroquinolone si la moxifloxacine n’est pas tolérée ou médicaments du groupe 5 selon la classification de l’OMS7).
6 Voir http://www.inami.fgov.be/drug/fr/drugs/general-information/prescription/index.htm ou consulter le site www.inami.be >> sous Médicaments et autres…, choisir: Médicaments >> sous Informations générales, cliquer sur: Prescription sous DCI 7 Groupe 5: agents dont l’efficacité n’est pas démontrée (non recommandés par l’OMS pour un usage systématique chez les patients atteints de tuberculose multirésistante): clofazimine, amoxicilline/clavulanate, clarithromycine,.. Voir: Principes directeurs à l’intention des programmes antituberculeux pour la prise en charge des tuberculoses pharmacorésistantes, Annexe 5. Organisation Mondiale de la Santé, Genève, 2006. Pour le document en anglais, consulter l’adresse: http://www.stoptb.org >> Resource Centre >> faire défiler Documents 2006 >> cliquer sur le titre (Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis) pour télécharger le document en format pdf.
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2. Le remboursement par BELTA-TBnet est tributaire de la situation sociale du patient (voir tableau 4). Lorsque celui-ci est sous tutelle d’une institution sociale (CPAS, centres d’accueil pour demandeurs d’asile, Initiative Locale d’Accueil) une convention clarifiant les modalités de remboursement peut s’avérer nécessaire.
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Tableau 4. Intervention de BELTA‐TBnet dans le remboursement des médicaments mentionnés
dans les tableaux 2 et 3 en fonction de la situation sociale du patient
Situation sociale du patient Intervention de BELTA‐TBnet
Patient avec une mutuelle Ticket modérateur pour les médicaments des catégories B, C et Cs
100% pour les médicaments de catégorie D
100% pour les médicaments hors catégorie
Patient pris en charge par une Initiative Locale d’Accueil (ILA) ou un CPAS
100% pour les médicaments de catégorie D
100% pour les médicaments hors catégorie
Patient pris en charge par un centre d’accueil pour demandeurs d’asile
100% pour les médicaments hors catégorie
Patient sans couverture sociale 100% pour tous les médicaments (catégories A, B, C, Cs, D et hors catégorie)
100% des frais d’hospitalisation de jour ou de soins à domicile pour l’injection d’amikacine
3.7 Comment prescrire les médicaments antituberculeux?
Patients atteints de tuberculose multirésistante et hospitalisés
Les médicaments sont prescrits chaque jour en utilisant les formulaires habituels de l’hôpital.
Patients ambulatoires qui vont chercher leurs médicaments dans une pharmacie publique
Les médicaments remboursables dans le cadre de BELTA-TBnet doivent être prescrits sur un formulaire de prescription spécifique au projet:
Formulaire de prescription A: médicaments antituberculeux (voir l’annexe: Formulaire A) et Formulaire de prescription A bis: médicaments contre les effets indésirables du traitement de la tuberculose (voir l’annexe: Formulaire A bis)
à utiliser pour un patient atteint de tuberculose – multirésistante ou non – et sans couverture sociale. Les médicaments figurant sur les formulaires de prescription A et A bis sont intégralement remboursés par BELTA-TBnet. Ces deux formulaires doivent toujours être accompagnés d’une prescription de l’INAMI invalidée (ordonnance vierge
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barrée) afin que le pharmacien puisse, grâce au code-barres, identifier le médecin prescripteur.
Formulaire de prescription B: médicaments antituberculeux (voir l’annexe: Formulaire B) et
Formulaire de prescription B bis: médicaments contre les effets indésirables du traitement de la tuberculose (voir l’annexe: Formulaire B bis)
à utiliser pour un patient atteint de tuberculose multirésistante et disposant d’une couverture sociale.
Patient en ordre de mutuelle: étant donné qu’un certain nombre de médicaments sont remboursés totalement ou partiellement par l’INAMI, il convient de joindre aux formulaires B et B bis de BELTA-TBnet une prescription ordinaire de l’INAMI. Les modalités de prescription sont les suivantes:
les médicaments intégralement remboursés par l’INAMI ne figurent que sur la prescription de l’INAMI;
les médicaments partiellement remboursés par l’INAMI et pour lesquels BELTA-TBnet prend en charge le ticket modérateur figurent aussi bien sur la prescription de l’INAMI que sur les formulaires B et B bis de BELTA-TBnet.
Les médicaments qui ne sont pas remboursés par l’INAMI ne figurent que sur les formulaires B et B bis de BELTA-TBnet. S’il s’agit du seul type de médicaments que vous prescrivez, joignez une prescription de l’INAMI invalidée afin que le pharmacien puisse vous identifier grâce au code-barres.
Patient pris en charge par un centre d’accueil pour demandeurs d’asile ou un CPAS/une ILA: il y a lieu de joindre aux formulaires B et B bis une prescription de l’INAMI. Les médicaments sont prescrits de la manière suivante:
les médicaments remboursés par le centre d’accueil (catégories INAMI A, B, C, Cs et D) ou par le CPAS / l’ILA (catégories INAMI A, B, C et Cs) ne figurent que sur la prescription de l’INAMI.
les médicaments qui ne sont pas pris en charge par le centre d’accueil ou le CPAS / l’ILA ne doivent figurer que sur les formulaires B ou B bis de BELTA-TBnet. Il convient toutefois de joindre une prescription de l’INAMI invalidée afin que le pharmacien puisse identifier le médecin prescripteur grâce au code-barres.
Formulaire de prescription «adapté»: en cas de dérogation à la liste standard des médicaments remboursés repris dans le tableau 2 (par exemple prescription de préparations magistrales ou de capréomycine, de PAS ou de tout autre médicament ne figurant pas sur le formulaire standard), la coordination de BELTA-TBnet vous fera parvenir un formulaire de prescription A ou B «adapté».
Attestations supplémentaires de la mutuelle: afin que l’INAMI puisse rembourser (totalement ou partiellement) divers médicaments, certaines attestations supplémentaires doivent être demandées auprès du médecin-conseil de la mutuelle du patient. Demandez-les le plus rapidement possible étant donné qu’il faut très souvent plusieurs semaines avant que le patient ne les reçoive. Rifampicine: Attestation b. L’INAMI rembourse la rifampicine à 100% si elle est prescrite pour le
traitement de la tuberculose. Il n’existe pas de formulaire obligatoire pour demander l’attestation.
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Si vous ne disposez pas encore d’un formulaire pré-imprimé, vous pouvez prendre exemple sur le modèle en annexe: Demande de remboursement pour Rifadine.
Amikacine: Attestation b. L’INAMI rembourse partiellement l’amikacine s’il s’agit de la poursuite, en ambulatoire, d’un traitement débuté à l’hôpital. Il est toutefois recommandé d’administrer l’amikacine par voie intraveineuse en hospitalisation de jour. Un exemple de formulaire de demande pour cette attestation est joint en annexe: Demande de remboursement pour Amukin.
Rifabutine: Attestation d. L’INAMI rembourse la rifabutine à 100% chez:
les patients atteints de tuberculose à bacilles résistants à la rifampicine mais qui sont encore sensibles à la rifabutine;
les patients atteints de tuberculose et séropositifs pour le VIH qui reçoivent un traitement anti-rétroviral.
Vous trouverez en annexe un exemple de formulaire de demande pour cette attestation: Demande de remboursement pour Mycobutin.
Déclaration du médecin relative à l’importation de médicaments non disponibles en Belgique: pour rendre possible l’importation de médicaments de deuxième ligne qui ne sont pas commercialisés en Belgique, vous devez fournir une déclaration spéciale (voir l’annexe: Déclaration du médecin) au pharmacien afin qu’il puisse les commander à l’étranger.
3.8 Comment compléter les formulaires de prescription de BELTA-TBnet? Les formulaires doivent toujours être remplis en trois exemplaires. Les formulaires A et B sont
disponibles en version auto-copiante. Pendant la phase pilote, les formulaires A bis et B bis sont uniquement disponibles sous forme de photocopies. En cas de dérogation à la prescription standard, le formulaire «adapté» doit également être photocopié. L’original et la première copie sont destinés au patient qui les remet au pharmacien. La dernière copie est à insérer dans le dossier du patient.
Indiquez le nom et le numéro d’identification du patient ainsi que son statut social. Pour les patients sans couverture sociale (formulaires A et A bis), le numéro d’identification dit «numéro bis» attribué par la Banque Carrefour de la sécurité sociale vous sera communiqué par la coordination de BELTA-TBnet. Pour les patients avec une couverture sociale (formulaires B et B bis), mentionnez le numéro NISS qui se trouve sur la carte SIS.
Indiquez le nombre total de boîtes que vous prescrivez pour chaque médicament (sur une prescription de l’INAMI, vous ne pouvez mentionner qu’une seule boîte par prescription8, mais cette restriction ne s’applique pas aux formulaires de BELTA-TBnet.)
3.9 Comment facturer les médicaments à BELTA-TBnet?
Médicaments délivrés par la pharmacie de l’hôpital
8 Un code multiplicateur a été demandé pour la moxifloxacine, pour qu’à l’avenir il soit possible, par exemple, de prescrire 6 boîtes (pour un mois complet) sur une seule prescription de l’INAMI.
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L’hôpital envoie directement la facture à BELTA-TBnet, soit tous les mois, soit à la fin de la période d’hospitalisation. Cette facture ne doit mentionner que les médicaments pris en charge par le projet . Après vérification, BELTA-TBnet assure le remboursement sur la base des tarifs de l’INAMI.
Médicaments délivrés par une pharmacie publique
Tous les mois, le pharmacien envoie au service de tarification l’original ainsi qu’une copie des formulaires de prescription A, A bis, B et B bis.. Ce service traite ces formulaires séparément des ordonnances de l’INAMI et envoie une facture globale à BELTA-TBnet. Après vérification, BELTA-TBnet assure le remboursement sur la base des tarifs de l’INAMI.
3.10 Comment les frais liés à l’injection d’amikacine sont-ils pris en charge?
Si un patient ambulatoire reçoit de l’amikacine par voie intraveineuse, il est préférable que celle-ci soit administrée lors d’une hospitalisation de jour. Les frais liés à celle-ci sont pris en charge par BELTA-TBnet pour les patients sans couverture sociale. L’hôpital envoie la facture directement à BELTA-TBnet, soit tous les mois, soit à la fin de la période d’administration de l’amikacine.
Il peut arriver qu’un patient reçoive de l’amikacine par voie intramusculaire. Cette administration peut être réalisée par un service de soins à domicile. Les frais liés à cette administration sont pris en charge par BELTA-TBnet chez les patients sans couverture sociale. Le service de soins à domicile doit envoyer la facture directement à BELTA-TBnet, soit tous les mois, soit à la fin de la période d’administration de l’amikacine.
Remboursement des examens et des consultations par BELTA-TBnet
3.11 Quels sont les examens et les consultations remboursés par BELTA-TBnet?
BELTA-TBnet intervient pour:
les examens de suivi et les consultations des patients tuberculeux ambulatoires sans couverture sociale (voir tableau 5);
les examens de diagnostic prescrits en ambulatoire9 chez les personnes suspectes de tuberculose et sans couverture sociale (voir tableau 5);
9 Le médecin doit décider si l’état du patient permet de réaliser les examens en ambulatoire.
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les examens de diagnostic prescrits en ambulatoire afin d’exclure la tuberculose avant de débuter un traitement préventif chez les personnes contact d’un patients tuberculeux contagieux si elles sont dépourvues de couverture sociale, (voir tableau 6).
Si un patient est pris en charge par un centre d’accueil, un CPAS ou un autre organisme d’aide sociale, cette institution prend normalement à sa charge les frais liés aux examens et aux consultations. Néanmoins, il est parfois nécessaire, de passer des accords avec ces organismes sociaux afin de définir les modalités de remboursement pour un patient donné.
Outre les examens de routine repris dans le tableau 5, il est possible que le patient ait besoin d’examens complémentaires ou de consultations chez un ou plusieurs spécialistes. Le protocole de BELTA-TBnet prévoit la possibilité d’effectuer des consultations ophtalmologiques et ORL. D’autres consultations complémentaires (par exemple orthopédiques, neurologiques) peuvent éventuellement être prises en charge par BELTA-TBnet à condition que la coordination ait marqué son accord au préalable. Ceci s’applique également aux examens radiologiques complémentaires tels que CT scan, IRM, etc. Si BELTA-TBnet n’a pas été informé au préalable de ces examens, ils ne pourront faire l’objet d’un remboursement.
3.12 Comment prescrire les examens de suivi?
Les examens de suivi spécifiés dans le présent protocole se pratiquent généralement dans des services de radiographie et des laboratoires rattachés à un hôpital. Ils peuvent toutefois être réalisés dans un service de radiographie ou un laboratoire extrahospitalier. Les demandes sont effectuées soit via des formulaires propres à l’hôpital ou au service externe en étant attentif à ne mentionner que les examens pris en charge par BELTA-TBnet, soit via des formulaires spécifiques à BELTA-TBnet :
formulaire C pour les demandes d’examens de laboratoire (voir l’annexe: Formulaire C)
formulaire D pour les demandes d’examens d’imagerie (voir l’annexe: Formulaire D)
L’utilisation de ces formulaires spécifiques n’est pas obligatoire mais elle permet de garantir que seuls les examens remboursés par le projet sont réalisés et que les laboratoires et services de radiographie sont informés que la facture doit être adressée à BELTA-TBnet.
Assurez-vous que le nom et le numéro d’identification du patient soient toujours indiqués sur ces formulaires.
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Tableau 5. Examens et consultations remboursés par BELTA‐TBnet
pour les personnes ambulatoires sans couverture sociale
Patients ambulatoires atteints de TB
Patients multisensibles Patients multirésistants
(y compris polyrésistants
et mycobactérioses non
tuberculeuses
résistantes)
Personnes ambulatoires
suspectes de TB
Examen direct
des expectorations (1)
Après 2 mois et à la fin du traitement
Jusqu’à 4 x pendant la période ambulatoire
1 x
Si nécessaire, passer à l’expectoration induite ou à la
bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire
Mise en culture
des expectorations (1)
Après 2 mois et à la fin du traitement
Jusqu’à 4 x pendant la période ambulatoire
1 x
Antibiogramme
des expectorations (1)
1 x en cas d’évolution défavorable
1 x en cas d’évolution défavorable
1 x
Biologie
clinique (2)
2 x pendant la période ambulatoire
Jusqu’à 10 x pendant la période ambulatoire
1 x
Radiographie (thorax
de face)
2 à 3 x pendant la période ambulatoire
+ contrôle 6 mois après la fin du traitement
Jusqu’à 9 x pendant la période ambulatoire
+ contrôle 6 mois après la fin du traitement
1 x
Imagerie
complémentaire
À discuter avec la coordination de BELTA-TBnet CT scan si la radiographie du thorax n’apporte pas de
réponse
Examens diagnostics
complémentaires en
cas de suspicion de
TB extrapulmonaire
À discuter
avec la coordination de
BELTA-TBnet
Consultation Mensuelle (ou moins)
+ contrôle 6 mois après la fin du traitement
2 x
Consultation
ophtalmologique
Uniquement en cas de plaintes.
(À vérifier régulièrement par le médecin
‐ 34 ‐ 34
(vision des couleurs) qui assure le suivi du patient atteint de TB)
Consultation ORL
(audiogramme)
2 x pendant la période ambulatoire
En cas de traitement avec de l’amikacine
(1) Ou autre échantillon pertinent
Globules rouges; globules blancs; hémoglobine; hématocrite; formule; thrombocytes
Vitesse de sédimentation; protéine C réactive
Bilirubine totale; bilirubine directe; SGOT; SGPT; γGT; phosphatases alcalines
Urée; créatinine; acide urique
(2)
T3; T4; TSH (uniquement en cas d’administration de prothionamide)
Tableau 6. Examens prescrits en ambulatoire et remboursés par BELTA‐TBnet afin d’exclure une
tuberculose active avant un traitement préventif chez les personnes contact de patients
tuberculeux contagieux qui ne disposent pas de couverture sociale
1 x une consultation
1 x une radiographie du thorax
1 x une biologie clinique (2)
En cas de radiographie et de
biologie normales
En cas de radiographie douteuse ou de résultats de laboratoire
montrant un éventuel processus inflammatoire
DÉBUTER un traitement préventif
NE PAS DÉBUTER un traitement préventif
Examen direct des expectorations (1)
Si nécessaire, passer à l’expectoration induite ou à la bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire
Mise en culture des expectorations (1)
Examen
bactériologique
Antibiogramme des expectorations (1)
CT scan
Contrôle après 6 à 12 mois: 1 x une consultation
1 x une radiographie du thorax
Consultation complémentaire
(1) Ou autre échantillon pertinent
(2) Globules rouges; globules blancs; hémoglobine; hématocrite; formule; thrombocytes
Vitesse de sédimentation; protéine C réactive
‐ 35 ‐ 35
Bilirubine totale; bilirubine directe; SGOT; SGPT; γGT; phosphatases alcalines
3.13 Comment facturer les examens de suivi et les consultations?
Les examens et les consultations sont remboursés sur la base des tarifs de l’INAMI, y compris le forfait pour les examens radiographiques et de laboratoire. Lorsque les patients sont suivis en ambulatoire dans les consultations d’un hôpital, celui-ci envoie une facture par patient et par prestation directement à BELTA-TBnet. Cette facture doit clairement indiquer la nature des consultations, des examens radiographiques et des examens de laboratoire.
Les laboratoires et les services de radiographie qui ne sont pas rattachés à un hôpital envoient également une facture par patient et par prestation directement à BELTA-TBnet.
Les médecins qui suivent des patients tuberculeux et qui ne sont pas rattachés à un hôpital envoient à BELTA-TBnet un formulaire E (voir l’annexe: Formulaire E) par consultation. Ce formulaire sert de facture. Il peut aussi bien être utilisé par le médecin qui assure le suivi du patient que par les spécialistes chez lesquels le patient est référé selon le protocole. BELTA-TBnet rembourse directement les médecins concernés.
‐ 36 ‐ 36
Suivi des patients enregistrés dans BELTA-TBnet
3.14 Un patient pris en charge par BELTA-TBnet requiert-il un suivi spécial?
Il est primordial que tous les patients tuberculeux suivent leur traitement de manière adéquate. Pour garantir cette observance du traitement, le personnel infirmier du FARES /de la VRGT joue un rôle essentiel. BELTA-TBnet insiste donc pour que, dès le début du traitement, une collaboration étroite s’instaure avec ce personnel.
3.15 Faut-il compléter des dossiers ou des rapports spéciaux pour BELTA-TBnet?
Comme d’habitude un dossier clinique complet doit être constitué et conservé pour chaque patient.
Pour les patients non multirésistants il n’est pas nécessaire de transmettre à BELTA-TBnet une copie de tous les rapports Il suffit d’envoyer à la fin de la période de prise en charge par BELTA-TBnet un formulaire de suivi dûment complété (voir l’annexe: Formulaire de suivi). Dans l’encadré ci-après, vous trouverez de plus amples informations relatives à un certain nombre de rubriques de ce formulaire. Le personnel infirmier du FARES /de la VRGT peut vous aider à le remplir et à transmettre les données à BELTA-TBnet.
Pour les patients multirésistants, une copie des rapports peut être transmise. Le formulaire de suivi à la fin de la prise en charge par BELTA-TBnet est également requis. Étant donné que le traitement chez les patients multirésistants peut être long et qu’entre temps des modifications importantes du schéma thérapeutique ou de la situation du patient peuvent intervenir, le coordinateur de BELTA-TBnet enverra régulièrement un formulaire adapté en vous demandant de bien vouloir inscrire toutes les modifications intervenues d’une fois à l’autre ..
En outre, vous pourrez être contacté par le coordinateur de BELTA-TBnet afin de fournir des informations complémentaires dans le cadre de l’évaluation du modèle BELTA-TBnet ou pour des recherches épidémiologiques ou opérationnelles.
‐ 37 ‐ 37
Informations complémentaires relatives au formulaire de suivi
Dossier BELTA: à compléter par la coordination de BELTA-TBnet.
Suivi de l’examen microscopique direct et de la culture: il est très important qu’un patient, dont l’examen microscopique direct et/ou la culture étaient positifs au moment du diagnostic, présente un résultat négatif avant la fin du traitement. Essayez donc toujours d’indiquer ce résultat négatif sur le formulaire. Si, après un résultat négatif, un résultat positif est à nouveau relevé, indiquez-le dans les « Remarques ».
Antibiogramme: il est possible que les résultats de l’antibiogramme figurent déjà sur le formulaire d’enregistrement. Toutefois, la plupart du temps ce n’est pas le cas et il est donc important de l’indiquer sur le formulaire de suivi. Veuillez noter qu’il s’agit de l’antibiogramme au moment du diagnostic. Les résultats d’éventuels antibiogrammes réalisés ultérieurement doivent être communiqués séparément.
Aperçu du traitement : complétez une nouvelle ligne à chaque modification du schéma thérapeutique, de la voie d’administration, de suivi du patient ou si celui-ci déménage.
Unité: en principe, c’est l’unité du FARES /de la VRGT qui est chargée de surveiller l’observance du traitement ; toutefois, dans certains cas, un autre service peut être concerné.
‐ 38 ‐ 38
4. Récapitulatif des antituberculeux , des modalités et du
délai d’obtention
Dans le tableau suivant, vous trouverez les différents antituberculeux et autres antibiotiques utilisés
dans le traitement de la tuberculose avec leurs caractéristiques et les délais nécessaires pour les
obtenir.
Ce délai moyen, donné à titre indicatif, s’entend en terme de jours ouvrables et pour autant que la
demande soit faite avant midi à la pharmacie.
De plus, les produits importés font souvent l’objet de quotas au niveau mondial ce qui entraîne
l’indisponibilité des antituberculeux concernés.
Pour pouvoir importer ces médicaments, la pharmacie doit disposer d’une demande d’importation
remplie et signée par le médecin (document type dans les dossiers publics à « pharmacie »
« document pour importation ») en plus de la prescription habituelle. Dans le cas du Lamprène®, un
second document rempli et signé par le médecin est à joindre (disponible à la pharmacie (Mme
Dewez ou Mme Hermesse) et les dossiers publics.
La plupart de ces médicaments n’étant pas en stock au CHR de la Citadelle, en cas de nécessité, un
dépannage peut être envisagé à l’hôpital Saint Pierre de Bruxelles par l’intermédiaire de la pharmacie
du CHR. Cependant, ce dépannage ne peut être assuré que dans les limites des stocks disponibles à
Saint‐Pierre à ce moment et pour lesquels il n’est pas possible d’établir une liste précise.
Les médicaments suivants nécessitent une autorisation de remboursement pour les patients
ambulants ou externes : rifampicine, amikacine, rifabutine.
Le linézolide (Zyvoxid®) est uniquement disponible en pharmacie hospitalière. Ce médicament est
hors critère pour les tuberculoses et doit absolument être pris en charge par Belta TB net.
L’éthionamide (trecator®) n’est pas pris en charge par Belta‐TBnet car le prothionamide (ektebin®) a
la même efficacité mais est mieux toléré au niveau hépatique. Cependant, l’Ektebin® sera
prochainement retiré de vente et nous ne savons pas à l’heure actuelle quelle spécialité le
remplacera.
Belta‐TB‐net prend en charge la part que le patient devrait payer.
FARES : tél. : 04/344 79 43 (contact : Mme Henrotte Maguy)
Belta‐TBnet : 02/510 60 97 (contact : Docteur Groenen Guido)
‐ 39 ‐ 39
DCI nom
commercial pays forme
prix/cdtnmt (€)
prix hospit/unité
Au formulaire
du CHR
Dans le forfait hospi
Attest. si ambu ou
ext.
délai de commande
Rifampicine Rifadine® Belgique pdre 600 mg 10ml 3,7 3,04 oui oui oui /
caps 300 mg x 50 34,21 0,4802 oui oui oui /
caps 150 mg x 100 34,21 0,2401 oui oui oui /
Pyrazinamide Tebrazid® Belgique cp séc 500 mg x 100 16,41 0,0984 oui oui /
Isoniazide Nicotibine® Belgique cp séc 300 mg x 30 4,17 0,0833 oui oui /
Ethambutol Myambutol® France cp 400 mg x 100 33,59 0,2339 oui oui / Amikacine Amukin® Belgique vial 100 mg/2ml x 2 7,99 2,395 oui oui oui / vial 1g/4ml x 2 50,82 19,94 oui oui oui /
vial 500 mg/2ml x 2 30,16 9,98 oui oui oui /
Capréomycine Capréomycine®/ Capastat®
Irlande/IDIS ou Econophar inj: 1 000 000 UI 80,89 non(importé)
non
3 jours
Rifabutine Mycobutin® Belgique gel 150 mg x 100 284,11 2,6546 non oui oui 24-48h
EEEttthhhiiiooonnnaaammmiiidddeee TTTrrreeecccaaatttooorrr®®® UUUSSSAAA/// IIIDDDIIISSS cccppp 222555000 mmmggg xxx 111000000 111222777 111,,,222777 nnnooonnn((( iiimmmpppooorrr tttééé))) nnnooonnn 555 jjjooouuurrrsss ???
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AAAlll llleeemmmaaagggnnneee/// EEEcccooonnnoooppphhhaaarrr cccppp 222555000 mmmggg xxx 555000 111222000,,,666222 222,,,444111222444 nnnooonnn((( iiimmmpppooorrr tttééé)))
nnnooonnn 333 jjjooouuurrrsss
Cyclosérine Cyclosérine® Allemagne caps 250 mg x 100 512,5 5,125 non(importé) non 3 jours Ac p-aminosalicylique Paser® USA/IDIS sachet 4g x 30 222,717 7,4239 non(importé)
non
3 jours
Pas-Fatol® fl perf 13,49g 500ml x 10 522 ? 5,22 ? non(importé) non 5 jours ? Moxifloxacine Avelox® Belgique cp 400 mg x 5 27,47 3,456 oui oui / cp 400 mg x 10 45,34 3,456 oui oui /
fl perf 400mg/250 ml 34,378 32,956 oui oui /
Clofazimine Lamprène® Suisse/IDIS caps. 50 mg x 100 166 1,66 non(importé) non 3 jours
‐ 40 ‐ 40
DCI nom
commercial pays forme
prix/cdtnmt (€)
prix hospit/unité
Au formulaire
du CHR
Dans le forfait hospi
Attest. si ambu ou
ext.
délai de commande
Clarithromycine Maclar® Belgique cp 500 mg x 60 94,31 non oui 24-48h
Clarithromycine Biclar® Belgique cp 250 mg x10 14,23 0,5820 oui oui /
cp 500 mg x10 25,54 1,0480 oui oui /
fl perf 500 mg 15,62 9,37 oui oui /
sirop 125 mg/5ml 120 ml 15,66 0,2671/5ml oui oui /
Linézolide Zyvoxid® Belgique cp 600 mg x 20 1323,57 65,823 non oui Hors critère 24-48h
perf 600 mg 72,93 65,82 non oui Hors critère 24-48h
susp. Buvable 100mg/5ml 150 ml 336,231 10,9707/5ml non
oui
Hors critère 24-48h
‐ 41 ‐ 41
5. FICHES DES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ET AUTRES ANTIBIOTIQUES UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
Avertissement
Bien que les membres du GGA qui ont participé à l’élaboration de ces fiches aient rassemblé leurs
données avec le plus grand soin, une erreur et/ou une imprécision restent toujours possibles.
Nous vous demandons donc d’être vigilants et de nous faire part de toute remarque utile.
Le GGA ne peut en aucun cas être tenu pour responsable de quelque dommage que ce soit résultant
de l’usage partiel ou total des éléments de ces fiches.
Ces fiches ne reprennent que les informations concernant la tuberculose (les indications ne sont
donc pas exhaustives) et dans la plupart des cas, elles ne mentionnent que les posologies se
rapportant aux patients adultes.
Fiches disponibles :
Acide para‐aminosalicylique ( PAS ): Paser®
Amikacine : Amukin®
Capréomycine : Capastat®, Capréomycine®
Clarithromycine : Maclar® , Biclar®
Clofazimine : Lamprène®
Cyclosérine : Cyclosérine®
Ethambutol : Myambutol®
Ethionamide : Trécator® attention : non pris en charge par Belta TB net
Isoniazide : Nicotibine®
Linezolide : Zyvoxid®
Moxifloxacine : Avelox®
Prothionamide : Ektebin® difficilement disponible
Pyrazinamide : Tebrazid®
Rifabutine : Mycobutin®
Rifampicine : Rifadine®
‐ 42 ‐ 42
5.1 ACIDE PARA‐AMINOSALICYLIQUE (P.A.S.)
Nom commercial Paser®
DCI Acide p‐aminosalicylique (P.A.S.)
Firme Disponible aux USA via IDIS
Importation Oui : délai de commande : 3 jours ouvrables si demande reçue avant midi ET si
IDIS en a de stock ce qui est tout à fait imprévisible ! Il faut donc s’y prendre
largement à l’avance.
Disponible au CHR
Non
Formulation Sachet de 4g de P.A.S.
Conservation Au frigo (t°< 15 °C) dans l’emballage d’origine
Ne pas utiliser si le sachet est gonflé ou si les granules ont changé de couleur
(décolorés ou passés au brun foncé ou pourpre).
Indications Traitement adjuvant de la tuberculose en association avec d’autres
antituberculeux.
Voie et mode
d’administration
Per os : saupoudrer le contenu du sachet sur une compote de pommes ou un
yogourt et avaler sans mâcher.
La suspension dans un jus de fruit acide (pH< 5 )comme l’orange ou la tomate
protège l’enrobage des granules pendant 2 heures. Les remettre en suspension
avant la prise.
Spectre d’activité Mycobacterium tuberculosis
Per os
Chez l’adulte : 10‐12g/j en 2‐3 prises (4g/8h)
Chez l’enfant : 200 à 300 mg/kg/j en 2 ou 4 prises
Posologie
IR : Clcr 10‐50 ml/min : 50‐75% de la dose
<10 ml/min : 50% dose
‐ 43 ‐ 43
Hémodialyse : administrer en postdialyse : 50% de la dose
Dialyse péritonéale : administrer en postdialyse : 50% de la dose
Hémofiltration artérioveineuse continue : 50% de la dose
Effets indésirables Troubles gastro‐intestinaux, cardiovasculaires, du SNC, dermatologiques,
endocriniens et métaboliques, hématologiques, hépatiques, oculaires,
respiratoires
Contre‐indications Hypersensibilité (fréquence de 5 à 10%) à l’acide p‐aminosalicylique ou à l’un
des constituants, se traduisant par rash, fièvre et troubles gastro‐intestinaux,
insuffisance rénale sévère, problèmes hépatiques (mauvaise tolérance).
Précautions chez les patients souffrant d’ulcères gastriques, les diabétiques,
sous régime désodé, insuffisance cardiaque, déficit en glucose‐6‐phosphate
déshydrogénase
Grossesse Facteur de risque C : tératogène chez l’animal, pas d’étude contrôlée chez
l’homme
Lactation Passage dans le lait
Interactions Diminution des taux sériques de la vitamine B12 et de la digoxine ;
Réduction de l’acétylation de l’isoniazide surtout chez les acétyleurs rapides et
donc augmentation des taux sériques (prendre ces 2 médicaments à 4h
d’intervalle au moins)
Risque d’hépatotoxicité augmenté avec l’éthionamide
forme prix/conditionnement (€)
Sachets de 4g de granules 7,4239 €/sachet
Prix
Boîte de 30 sachets 222,717€/bte
Conditions de
remboursement
Médicament importé
Pris en charge par BELTA‐TBnet : sous dérogation pour certains cas de
multirésistances
‐ 44 ‐ 44
5.2 AMIKACINE
Nom commercial Amukin®
DCI Amikacine
Firme Bristol Myers Squibb Belgium
Importation Non
Disponible au CHR Oui (forme ready to use)
Formulation Flacon lyophilisé IM‐IV : 2 x 500mg + 4ml solvant
2x 1g + 5 ml solvant
Flacon Ready to use IM‐IV : 2 x 100mg/2ml
2 x 500mg/2ml
2 x 1g/4ml
Voie et mode
d’administration
IV : 500mg dans 100 à 200ml de L.P. ou G5% en 30‐60 min
100mg dans 50 ml de L.P. ou G5%
IV lente en 2‐3 min
Ne pas mélanger avec d’autres produits (ex : incompatibilité avec
l’héparine,‐lactames), administrer séparément
Conservation Ready to use : 3 ans à T° <30°C
Poudre pour injectable : 2 ans à T° < 30°C, à l’abri de la lumière
Solution reconstituée : 24h à T°amb si conc <5mg/ml
‐ 45 ‐ 45
Indications Traitement d’infections sérieuses, septicémie, méningites, infections intra‐abdominales,
tuberculose, infections dues à des mycobactéries sensible à l’amikacine, etc…
Spectre d’activité Pseudomonas, Proteus, Serratia, autres bacilles gram‐, anaérobies, mycobactéries
Rmq : 2‐4x plus actif que la kanamycine A sur Mycobacterium Tuberculosis
Posologie chez
l’adulte
15 à 20mg/kg/j et pendant la phase de continuation, la même dose peut être donnée 3x/
semaine pendant 4 voire 6 mois.
Effets
indésirables
Ototoxicité (augmente en cas d’IR), néphrotoxicité, neurotoxicité, troubles rénaux, du
SNC,
cutanés, gastrointestinaux, musculosquelettique, oculaires, sanguins et lymphatiques,
cardiovasculaire
Contre‐
indications
Hypersensibilité à l’amikacine, à l’un des constituants ou aux aminosides
Myasthénie, grossesse, allaitement
Précautions chez les IR ou en cas de signe d’ototoxicité, néphrotoxicité
Grossesse Facteur de risque D
Passe la barrière placentaire
Allaitement Passage dans le lait
Interactions Potentialise l’action curarisante des myorelaxant et des anesthésiques généraux. Effet
additif avec les autres substances ototoxiques ou néphrotoxiques (kanamycine,
gentamycine, tobramycine, néomycine, streptomycine, céphaloridine, paromomycine,
polymyxine B, colistine, vancomycine, furosémide)
Prix forme prix hospit/unité (€)
vial 100 mg/2ml 2,395 €
vial 1g/4ml 19,94 €
vial 500 mg/2ml 9,98 €
Conditions de
remboursement
Catégorie A et B
Dans le forfait en hospi
Pris en charge par BELTA‐TBnet pour les patients sans couverture sociale
‐ 46 ‐ 46
Indications Traitement de la tuberculose, en conjonction avec au moins un autre
antituberculeux
Spectre d’activité Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium
kansassi, Mycobacterium avium
Posologie chez l’adulte 1g/j pendant 60‐120 j, ensuite : 1g 2‐3x/sem pendant 6‐12 mois Max
1g/j
IR : Clcr > 100ml/min : 13‐15mg/kg/24h
80‐100 ml/min : 10‐13mg/kg/24h
5.3 CAPREOMYCINE
Nom commercial Capastat®, Capréomycine®
DCI Capréomycine
Firme Via IDIS (Irlande)
Importation Oui :délai de commande : 3 jours ouvrables si demande reçue avant midi
Disponible au CHR Non
Formulation Poudre de 1 g à reconstituer : 1 000 000 UI
Voie et mode
d’administration
IM profond :
Pour 1 dose de1g diluer avec 2ml de L.P. ou A.D. et reprendre l’entièreté
du flacon ; 2 à 3 minutes sont nécessaires pour dissolution complète.
Pour des doses de moins d’1g, ajouter 2,15 ml de LP ou AD pour obtenir une
concentration de 350 mg/ml, 2,63 ml pour obtenir 300 mg/ml, 3,3 ml pour
obtenir 250 mg/ml ou 4,3 ml pour obtenir 200 mg/ml.
Conservation Poudre : 15‐30°C
Reconstitué : 24h au frigo
‐ 47 ‐ 47
60‐80 ml/min : 7‐10mg/kg/24h
40‐60 ml/min : 11‐14mg/kg/48h
20‐40 ml/min : 10‐14mg/kg/72h
< 20ml/min : 4‐7mg/kg/72h
Effets indésirables Ototxicité, néphrotoxicité, hypersensibilité, troubles hématologiques,
troubles du SNC, troubles hépatiques
Contre‐indications Hypersensibilité à la capréomycine ou à l’un des constituants, grossesse,
myasthénie
Précautions : insuffisance rénale, enfant, personnes âgées
Grossesse Facteur de risque C : tératogène chez l’animal, pas d’études contrôlées
adéquates chez l’homme.
Balancer les risques/bénéfices
Allaitement Passage dans le lait inconnu
Interactions Augmente l’effet/toxicité des « agents bloquants la dépolarisation
neuromusculaire »
Augmente la toxicité des aminoglycosides
forme Prix/conditionnement en €
Prix
inj: 1 000 000 UI
80,8905 €
Conditions de
remboursement
Importé, non remboursé
Pris en charge par Belta‐TBnet
‐ 48 ‐ 48
5.4 CLARITHROMYCINE
Nom commercial Maclar®, Biclar®, Clarithromycine®, Heliclar®
DCI Clarithromycine
Firme Abbott, EG, Sandoz, Merck, Teva,..
importation non
Disponible au CHR Oui gamme Biclar® sauf Biclar® Uno, sirop baby et sirop kids
Formulation Cp à 250 mg x10 cp
Cp à 500 mg (Biclar® Forte x 10 cp, Maclar® x60 cp, Héliclar® x 21cp, génériques
x10, x14 , x 20 ou x 21 cp)
Cp à 500 mg à libération prolongée (forme Uno) x 5 ou x 10 cp
Flacon perf Biclar® i.v.à 500 mg à diluer
Sirop baby Biclar® 125mg/5 ml 60 ml
Sirop junior Biclar® 125mg/5 ml 120 ml
Sirop kids Biclar® 250mg/5 ml 80 ml
Conservation Les comprimés doivent être conservés à l’abri de la lumière.
Flacon perf. : à température ambiante avant reconstitution ,24 h à température
ambiante ou 48 h au frigo après reconstitution
6 h en perfusion à température ambiante ou 48 h au
frigo
sirops :14 j à température ambiante après reconstitution (pas au frigo)
‐ 49 ‐ 49
Indications Infections mycobactériennes disséminées ou localisées en association avec
d’autres antituberculeux et en dernier recours vu le manque d’efficacité.
Voie et mode
d’administration
Cp et sirops : voie orale
Biclar® i.v. : perfusion i.v. après dilution : 500 mg+10 ml eau stérile pour injection
puis dilution dans 250 ml de glucose 5% ou de NaCl 0,9%.
Spectre d’activité Groupe C, F, G, des streptococci, Legionella, Moraxella catarrhalis, Pasteurella
multocida, Bacteroides, Clostridium spp sauf C difficile, Chlamydia, Mycoplasma
pneumoniae, Neisseria, Bordetella pertussis, Campilobacter jejuni et
Helicobacter pylori, Mycobactérium avium, M. leprae, M.kansasii M.chelonae,
M. fortuitum, M. intracellulare
Résistances : rares souches de Streptocoques A B‐hémophyliques et
Haemophilus influenzae.
N’est pas un premier choix pour traiter la tuberculose causée par M.
tuberculosis.
IV : 1 g / 24 h en 2 perfusions de 60 mn
Per os : 500 mg ou 1 g / jour en 2 prises (ou une pour UNO)
Infections à Mycobacterium avium complexe (MAC) : 1 g / jour en 2 prises
,
Posologie chez
l’adulte
Chez les patients insuffisants rénaux (clearance à la créatinine < 30 ml / mn ), la
posologie sera réduite de moitié càd 250 mg / jour ou 250 mg 2 x / jour pour les
infections plus sévères ; Biclar UNO ne sera pas utilisé et le traitement ne sera
pas prolongé plus de 14 jours.
Effets indésirables Avec la forme injectable : inflammation du site d’injection, sensibilité de la peau,
phlébite, douleur au site d’injection.
Avec les formes orales : surtout d’ordre gastro‐intestinal : nausées, dyspepsies,
douleurs abdominales, vomissements et diarrhées. Maux de tête, goût modifié
et élévation passagère des enzymes du foie. Elévation transitoire des
transaminases avec risques d’hépatite cholestatique avec ou sans ictère.
Des réaction allergiques allant de l’urticaire et d’éruption cutanées aux réactions
anaphylactiques.
Allongement de l’intervalle QT avec risque de torsade de pointe.
Contre‐indications Hypersensibilité aux macrolides ; association aux alcaloïdes de
l’ergot ;insuffisance hépatique grave ; association à cisapride, terfénadine,
pimozide ; patients avec hypokaliémie ; clairance à la créatinine <30 ml/min
‐ 50 ‐ 50
grossesse Facteur de risque C
La clarithromycine ne peut être prescrite à la femme enceinte qu’en évaluant les
risques par rapport aux avantages et cela particulièrement pendant les trois
premier mois de grossesse.
Lactation La clarithromycine est excrétée dans le lait maternel.
Interactions Risque d’ergotisme par association aux alcaloïdes de l’ergot de seigle.
Métabolisation par le même isoenzyme 3A : alprazolam, carbamazépine,
cilostazole, cisapride, ciclosporine, disopyramide, lovastatine,
méthylprednisolone, midazolam, oméprazole, anticoagulants oraux, pimozide,
quinidine, rifabutine, sidénafil, simvastatine, tacrolimus, terfenadine, triazolam
et vinblastine.
Autre isoenzyme : phénytoïne, theophilline et valproate.
(voir notice compendium pour liste exhaustive)
forme prix/conditionnement (€) prix hospit/unité (€)
Biclar® cp 250 mg x 10 14,23 € 0,5820 €
Biclar® cp 500 mg x 10
(Forte ou Uno)
25,54 € 1,0480 €
Biclar® i.v. 500 mg 15,62 € 9,37 €
Sirop junior Biclar®
125mg/5 ml 120 ml
15,66 € 0,2671 €/5ml
Maclar® cp 500 mg x 60 94,31 € 0,9310 €
Héliclar® cp 500 mg x 21 38,83 € 0,9305 €
Prix
Conditions de
remboursement
Remboursé en catégorie B
Dans le forfait pour les patients hospitalisés
‐ 51 ‐ 51
5.5 CLOFAZIMINE
Nom commercial Lamprène®
DCI Clofazimine
Firme Via IDIS ou Pharma International (PI) ou Svizera Europe
importation oui (Suisse) : délai de commande : 3 jours ouvrables si demande reçue avant
midi pour IDIS, 8 à 10 jours pour Pharma International
Disponible au CHR non
Formulation Caps. à 50 mg X 100 caps.
Conservation Température ambiante (max. 25 °C) et à l’abri de l’humidité
‐ 52 ‐ 52
Indications Traitement de la lèpre et de l’érythème noueux lépreux.
Traitement des infections à Mycobactéries atypiques et notamment M. avium
intracellulaire en association avec la clarithromycine
Voie et mode
d’administration
Voie orale
A prendre au cours du repas ou avec du lait pour assurer une absorption
maximale.
Spectre d’activité Activité bactériostatique et faiblement bactéricide sur Mycobacterium leprae et
les Mycobacteries atypiques
Posologie chez
l’adulte
Lèpre : 300 mg le 1er jour du mois puis 50 mg par jour pendant 26 jours. Utilisé
en association avec la rifampicine et la dapsone.
Erythème noueux lépreux : clofazimine à la dose de 200 à 300 mg/j + dapsone +
rifampicine. Ne pas utiliser ces doses élevées pendant plus de 3 mois.
Tuberculose multi‐résistante, en dernier recours : 100 à 300 mg/j.
L’administration de doses quotidiennes supérieures à 100 mg ne doit pas se
poursuivre au‐delà de 3 mois. A associer à d’autres antituberculeux.
Effets indésirables Coloration rouge de la peau, des larmes, de la conjonctive, de la sueur, des
expectorations, des urines, des fèces, des sécrétions nasales, du sperme et du
lait maternel , réversible après plusieurs mois ou années à l’arrêt du traitement.
Sécheresse de la peau, dermatite, prurit, photosensibilisation,…
Nausées, vomissements, douleur abdominale, diarrhées (lors de traitement
prolongé ou de fortes doses), entéropathie et occlusion intestinale par
accumulation et précipitation de la clofazimine dans les tissus lors de traitement
prolongé à doses élevées.
Sécheresse, irritation des yeux, vision floue, pigmentation brune de la cornée
(réversible)
Céphalées, asthénie, névralgies, dysgueusie.
Contre‐indications Hypersensibilité à la clofazimine ou aux excipients de Lamprène®
Précaution d’emploi : insuffisance hépatocellulaire sévère.
Grossesse Facteur de risque C : expérience limitée, passage de la barrière placentaire,
coloration de la peau des nouveau‐nés.
Voir la balance bénéfices/risques
‐ 53 ‐ 53
Lactation Passage dans le lait maternel et coloration de la peau du nouveau‐né.
Voir la balance bénéfices/risques
Interactions Avec dapsone : augmentation passagère de l’excrétion urinaire de la dapsone et
diminution possible des effets anti‐inflammatoires de la clofazimine
Avec rifampicine : la clofazimine diminue l’absorption de la rifampicine,
augmente le temps nécessaire pour atteindre les concentrations sériques max.
et prolonge la ½ vie.
Avec isoniazide : à doses de 300 mg/j pour clofazimine et isoniazide, on constate
des concentrations de clofazimine plus élevées dans le plasma et les urines et
plus faibles dans la peau.
forme prix/conditionnement (€) prix hospit/unité (€)
1,66 € (IDIS)
Prix
Capsules 50 mg x 100
166 € (IDIS)
124,6 € (PI) 1,246 € (PI )
Conditions de
remboursement
Médicament importé
Pris en charge par BELTA‐TBnet
‐ 54 ‐ 54
5.6 CYCLOSERINE
Nom commercial Cycloserine®
DCI Cycloserine
Firme Econophar
Importation Oui via Econophar : 3 jours ouvrables
Disponible au CHR Non
Formulation Capsule : 250mg
Conservation < 25°C dans un récipient hermétique
Indications Traitement adjuvant de tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire
Voie et mode
d’administration
Per os
Spectre d’activité
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Mycobacterium atypique,
gram‐ (E. Coli, St. Aureus)
Traitement initial : 250mg 2x/j pendant 14 jours
Ensuite : 500mg à 1g/j en 2 prises séparées pendant 18‐24 mois.
Max 1g/j
Rmq : index thérapeutique étroit : dosage toutes les semaines afin de maintenir
une conc.sérique <30µg/ml plasma
Posologie chez
l’adulte
IR : Clcr 10‐50ml/min : 250‐500 mg/j mais pas recommandé car accumulation
<10 ml/min : 250 mg/j mais pas recommandé car accumulation
Hémodialyse et dialyse péritonéale : 250 mg 1x/j ou 500 mg 3x/semaine
Effets indésirables Troubles cardiovasculaires, neurologiques, dermatologiques, endocriniens et
métaboliques, hématologiques, hépatiques, neuromusculaires. Réactions
d’hypersensibilité
Les effets neurologiques sont dose‐dépendants
‐ 55 ‐ 55
Rmq : l’administration de 100‐300mg/j de pyridoxine (vit.B6) en plusieurs prises
permet de prévenir les effets neurotoxiques.
Contre‐indications ‐Hypersensibilité à la cyclosérine ou à l’un des constituants,
‐épilepsie, dépression , anxiété sévère, psychose ;
Précaution avec l’alcool et chez les patients insuffisants rénaux sévères ou avec
antécédents psychiatriques
Grossesse Facteur de risque C
A éviter, balancer risque/bénéfice
Passage de la barrière placentaire
Lactation Passage dans le lait
Interactions La toxicité est augmentée lors de la prise concomitante d’alcool, isoniazide,
éthionamide.
La cyclosérine inhibe le métabolisme de la phénytoïne : risque d’apparition
d’une intoxication à la phénytoïne
forme Prix hospi/unité (€) Prix
caps 250 mg (100 pc) 5,1250 €
Conditions de
remboursement
Médicament importé
Pris en charge par BELTA‐TBnet
‐ 56 ‐ 56
5.7 ETHAMBUTOL
Nom commercial Myambutol®
DCI Éthambutol
Firme Teofarma, distribué par pharmalogistics (France)
Importation Non
Disponible au CHR Oui
Formulation Comprimés à 400mg
Conservation Température ambiante < 25 °C
Indications Infections à Mycobacterium tuberculosis en association avec d’autres
antituberculeux
Infections à Mycobacterium atypiques et prévention des infections récurrentes à
Mycobacterium avium intracellulaire chez les patients HIV
Ne pas utiliser seul
Voie et mode
d’administration
Per os, de préférence le matin à jeun (mais ok aussi si pris au repas)
Spectre d’activité
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium
Posologie chez
l’adulte
15 à 20 mg/kg 1x/jour
OU
50mg/kg 2x/sem (max. 4g/prise) ou 25‐30mg/kg 3x/sem (max 2g/prise) en DOT
(directly observed therapy)
Dmax : 25mg/kg/j
‐ 57 ‐ 57
IR: Clcr: 50‐90ml/min : 15 mg/kg/j
10‐50ml/min: 15 mg/kg toutes les 24‐36h
<10 ml/min : 15 mg/kg toutes les 48h
Hémodialyse 3x/semaine et dialyse péritonéale toutes les 48h : administrer en
postdialyse 15 à 20 mg/kg
Hémodiafiltration : 15 mg/kg toutes les 48h
Hémodiafiltration continue : 15 mg/kg toutes les 24 à 48h
Effets indésirables Troubles visuels : diminution de l’acuité visuelle, cécité irréversible(névrite
rétrobulbaire), troubles de la vision des couleurs
Hypersensibilité, arthralgie, troubles gastrointestinaux, troubles du SNC et
périphérique, hépatotoxicité, troubles hématologiques, goutte, infiltrat
éosinophile pulmonaire, hyperuricémie
Contre‐indications < 13ans, hypersensibilité à l’éthambutol ou à un des excipients, névrite optique
reconnue, incapacité à rapporter des troubles visuels
Précautions : insuffisance rénale, diabète, alcoolisme chronique, tabagisme
Grossesse Facteur de risque B selon le Sandford, non mentionné dans d’autres ouvrages
Risque fœtal inconnu
Lactation Excrété dans le lait mais compatible avec l’allaitement
Interactions Diminution de l’absorption par les sels d’aluminium (antiacides)
Interaction avec la fentolamine : peut donner un résultat faussement positif
pour le phéochromocytome
forme prix/conditionnement (€) prix hospit/unité (€) Prix
cp 400 mg x 100 33,59 € 0,2339 €
Conditions de
remboursement
Catégorie A
Rmq : au formulaire et forfaitarisable
Pris en charge par BELTA‐TBnet pour les patients sans couverture sociale
‐ 58 ‐ 58
5.8 ETHIONAMIDE
Nom commercial Trecator®
DCI Éthionamide
Firme Via IDIS (USA)
Délai de commande : 5 jours ( ?) ouvrables si demande reçue avant midi
Importation Oui
Disponible au CHR Non
Formulation Comprimés : 100x250mg, conditionnés dans un flacon
Conservation Température ambiante
Indications Traitement adjuvant de la tuberculose résistante .
Administrer sur base d’un antibiogramme montrant la sensibilité du germe, en
combinaison avec un autre antituberculeux actif
Infections à mycobactéries atypiques, lèpre
Voie et mode
d’administration
Per os, indépendamment des repas ou non (la prise avec du jus d’orange ou du
lait améliore la tolérance).
Spectre d’activité Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium leprae,
Mycobacterium avium complex
‐ 59 ‐ 59
15‐20 mg/kg/j max 1g/j
Dose initiale de 250mg/j pendant 1‐2jours puis augmenter à 250mg 2x/j
pendant 1‐2 jours et augmenter ainsi graduellement jusqu’à la dose maximale
tolérée. En moyenne : 750mg/j en 3 prises.
Max 1g/j en 3‐4 prises
Posologie chez
l’adulte
IR : Clcr <50 ml/min : 250‐500mg/j toutes les 12h
< 30 ml/min : 250‐500 mg 1x/j
Hémodialyse : 250 à 500 mg 1x/j
Dialyse péritonéale : dose normale
Hémofiltration : pas de données
Effets indésirables Troubles gastro‐intestinaux, génito‐urinaires, hépatiques, hématologiques,
neuromusculaire, oculaires, respiratoires, neurologiques, cardiovasculaires,
endocriniens et métaboliques (hyperglycémie, hypothyroïdies), goût métallique
Rmq : des suppléments en pyridoxine (50 ‐100 mg/j)(= vit.B6) permettent de
limiter les effets neurotoxiques
Contre‐indications Hypersensibilité à l’éthionamide ou à l’un des constituants, insuffisance
hépatique sévère, grossesse
Précautions : diabète, alcoolisme chronique, antécédent psychiatrique,
exposition au soleil
Grossesse Facteur de risque C : tératogène chez l’animal, pas d’étude significative chez
l’homme.
Traverse la barrière placentaire
Ne pas utiliser
Lactation Passage dans le lait inconnu
Interactions L’éthionamide potentialise les effets secondaires des autres antituberculeux.
Notamment : l’usage concomittant de rifampicine ou de PAS augmente le risque
d’hépatotoxicité.
‐ 60 ‐ 60
Associé à la cyclosérine ou à l’isoniazide, c’est la neurotoxicité qui est
augmentée ;
forme prix/conditionnement (€) Prix
cp 250 mg x 100 127 €
Conditions de
remboursement
Prix plein, médicament importé
N’est pas pris en charge par Belta‐TBnet car préférence à donner au
prothionamide, équivalent et mieux toléré au niveau hépatique.
‐ 61 ‐ 61
5.9 ISONIAZIDE
Nom commercial Nicotibine®
DCI Isoniazide
Firme Econophar
Importation Non
Disponible au CHR Oui
Formulation Comprimé à 300 mg
Conservation A l’abri de la lumière
A température ambiante < 25°C
Indications Infections à Mycobacterium tuberculosis.
Prévention :
- chez les personnes en contact proche d’un patient tuberculeux diagnostiqué récemment.
- chez les patients récemment infectés - patients avec test tuberculine positive et thérapie prolongée aux
corticoïdes ou thérapie immunosuppressive ou maladies hémato, diabète, silicose ou gastrectomie
- éventuellement lors d’un test tuberculine positive chez un individu de moins de 35 ans
Voie et mode
d’administration
Per os
sur un estomac vide : 1h avant ou 2h après le repas
Spectre d’activité
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium kansasii
Posologie chez
l’adulte
5 mg/kg en 1 prise (Max 300 mg/j)
OU 15 mg/kg 2x/sem ou 15mg/kg 3x/sem en DOT (directly observed therapy)
(Max 900mg/j)
‐ 62 ‐ 62
IR : Clcr < 10ml/min : 50% de la dose ou dose usuelle toutes les 48h
Hémodialyse : administrer en postdialyse 50% de la dose ou dose usuelle toutes
les 48 h
Dialyse péritonéale/hémofiltration : 50% dose ou dose usuelle toutes les 48h
IH : réduire la dose en cas d’insuffisance hépatique sévère
Effets indésirables Hypersensibilité
Perturbations gastro‐intestinales, hépatotoxicité, troubles hématologiques
Troubles cardiovasculaires, dermatologiques, oculaires, neuromusculaires
NOTE : chez les patients dénutris ou à risque de neuropathie (alcoolique,
diabétique) : administrer 10 à 50 mg/j de pyridoxine (vit.B6).
Contre‐indications Hypersensibilité aux principes actifs ou à un des excipients, maladie hépatique
aigue, antécédent de troubles hépatiques sous isoniazide, alcool
Grossesse Facteur de risque C
Traverse la barrière placentaire mais les études rétrospectives montrent une
bonne tolérance chez la femme enceinte.
Si traitement pendant la grossesse, supplément de pyridoxine recommandé (25
mg/j)
Lactation Passage dans le lait :
Probablement compatible mais surveiller les effets secondaires chez l’enfant.
Interactions Substrat du CYP 2E1 – inhibiteur du CYP 1A2‐2C9(léger), 2A6‐2D6‐2E1 (modéré),
2C19, 3A4 (fort) – inducteur du CYP2E1 (léger)
Influence de l’isoniazide sur l’effet des molécules associées (par inhibition
enzymatique‐induction enzymatique)
‐ 63 ‐ 63
- ↑ : amphétamines, benzodiazépines, bêta‐bloquants, antagonistes calciques, dextrometorphan, ISRS, ifosfamide, anesthésiques halogénés volatiles, éthosuximide, carbamazépine, phénytoine, rispéridone, ritonavir, tacrolimus, théophylline, antidépresseurs tricycliques et les autres substrats des CYP2A6, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4 (p/r au 3A4 : contre‐indications de certaines benzodiazépine, inhibiteur de la HMG‐CoA réductase, cisapride, pimozide, sildénafil)
- ↓ prodrogues passant par le CYP 2D6 : codéine, hydroxycodone, oxycodone, tramadol
Diminution de l’absorption de l’acide folique et altération du métabolisme de la
pyridoxine
Influence des molécules associées sur l’effet de l’isoniazide :
- ↓ par les sels d’aluminium (anti‐acides) Influence les effets indésirables :
- Antabuse augmente les réactions d’intolérance - Rifampicine ,carbamazépine et alcool augmentent le risque
d’hépatotoxicité
forme prix/conditionnement (€) prix hospit/unité (€) Prix
cp séc 300 mg x 30 4,09 € 0,0817 €
Conditions de
remboursement
Catégorie A
Rmq : au formulaire et forfaitarisable
Pris en charge par BELTA‐TBnet pour les patients sans couverture sociale
‐ 64 ‐ 64
5.10 LINEZOLIDE
Nom commercial Zyvoxid®
DCI Linézolide
Firme
pharmaceutique
Pfizer
Importation Non
Formulations Solution à 2mg/ml pour perfusion (1 poche = 300 ml = 600mg)
Comprimés pelliculés à 600mg
Granulés pour suspension buvable à 100mg/5ml
Disponible au CHR Non
Conservation T° ambiante dans l’emballage d’origine
Indication A utiliser en dernier recours en cas de tuberculose multirésistante
Voie et mode
d’administration
Perfusion i.v. en 30 à 120 minutes de la solution prête à l’emploi.
Voie orale : les comprimés et la suspension peuvent être pris avec ou sans
nourriture.
Préparation de la suspension buvable :
Séparer les granulés et reconstituer à l’aide de 123 ml d’eau (à ajouter sous
forme de deux parties +/‐ égales) pour obtenir 150 ml de suspension.
Agiter vigoureusement entre chaque addition d’eau.
Avant utilisation, basculer le flacon à plusieurs reprises mais ne pas le secouer.
Le passage de la voie parentérale à la voie orale se fait sans aucune adaptation
de dose car la biodisponibilité orale est de +/‐ 100%.
‐ 65 ‐ 65
Incompatibilités :
Ne rien ajouter à la solution pour perfusion.
Physiquement incompatible avec amphotéricine B, chlorpromazine HCl,
diazepam, pentamidine iséthionate, lactobionate d’érythromycine, phénytoïne
sodique, sulfaméthoxazole/triméthoprim.
Spectre d’activité
Actif sur bactéries aérobies Gram +, y compris entérocoques résistants à la
vancomycine et les staphylocoques aureus méthicillino‐résistants.
Actif sur certaines bactéries anaérobies Gram + : Clostridium perfringens,
Peptostreptocoques anaerobius, Peptostreptocoques species.
Microorganismes résistants : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Neisseria species, Enterobacteriaceae, Pseudomonas species.
Posologie chez
l’adulte
600mg 2x/jour
Posologie chez
l’enfant
Le linézolide n’est pas recommandé en pédiatrie.
Adaptation des
doses
Insuf. rénale : pas d’adaptation mais à utiliser avec précaution chez les
insuffisants rénaux sévères traités ou non par dialyse.
A administrer après la dialyse.
Insuf. hépatique : pas d’adaptation mais à n’utiliser que si le bénéfice est
supérieur au risque théorique.
Effets indésirables ‐Troubles généraux : céphalées, candidose orale ou vaginale,…
‐Troubles sanguins et lymphatiques : anémie, leucopénie, neutropénie,
thrombocytopénie, pancytopénie et myélosuppression,
‐Tests fonction hépatique anormaux,
‐Troubles du syst. nerveux : vertiges, insomnies, paresthésies, neuropathies
périphériques et optiques avec risque de perte de la vision (cas de patients
traités pendant plus de 28 jours),
‐Goût métallique,
‐ 66 ‐ 66
‐Hypertension,
‐Troubles gastro‐intestinaux (dont rarement pancréatite),
‐Troubles cutanés (dermatite, rash, troubles cutanés bulleux,…),
‐Troubles urogénitaux.
Contre‐indications ‐Hypersensibilité au linézolide ou à l’un des excipients,
‐Ne pas utiliser en association avec des IMAO A ou B ou dans les 2 semaines
suivant la prise de ces médicaments,
‐Ne pas administrer aux patients présentant les pathologies sous‐jacentes
suivantes : hypertension non contrôlée, phéochromocytomes, cancer,
thyréotoxicose, dépression bipolaire, trouble schizo‐affectif, états confusionnels
aigus,
‐Ne pas utiliser en association avec certains médicaments (voir « interactions »)
‐ La suspension orale reconstituée contient une source de phénylalanine
(aspartame) équivalent à 20mg/5ml. Dès lors cette forme ne peut pas convenir
aux patients souffrant de phénylcétonurie. On leur recommandera les
comprimés ou la solution pour perfusion.
‐ La suspension contient aussi du sucrose, du mannitol, et du sodium à
concurrence de 1.7 mg/ml. Elle ne doit pas être administrée à des patients
présentant des problèmes héréditaires rares d’intolérance au fructose, de
malabsorption du glucose‐galactose ou de déficit en sucrase‐isomaltase.
Grossesse A n’utiliser qu’en cas de nécessité absolue si le bénéfice escompté surpasse le
risque potentiel.
Facteur de risque C
Allaitement Passage possible dans le lait : interrompre l’allaitement durant le traitement
Interactions ‐Ne pas associer aux IMAO A ou B, à la pseudo‐éphédrine, à la
phénylpropanolamine HCl, aux bronchodilatateurs adrénergiques, aux
substances dopaminergiques, aux vasopresseurs (ADR,NADR,…), aux inh. de la
recapture de la sérotonine, aux antidépresseurs tricycliques, auxtriptans, à la
péthidine, à la buspirone.
‐Eviter de prendre des quantités excessives de boissons ou d’aliments à teneur
‐ 67 ‐ 67
élevée en tyramine,
‐Surveiller l’INR lors de l’association à la warfarine.
forme prix ambu/unité (€) prix hospit/unité (€)
Solution pour perfusion
300ml 72,9300€ 65,8200€
Comprimés 600 mg 66,1785€ 65,8230€
Prix
Suspension buvable
100mg/5ml 11,2077€/5ml 10,9707€/5ml
Conditions de
remboursement
Uniquement disponible à l’hôpital : délivrance aux externes possible si
administration antérieure à l’hôpital soit de linézolide, soit d’un glycopeptide.
Catégorie B avec critères pour les ambulants et externes.
Dans le forfait pour les hospitalisés.
Pris en charge par Belta‐TBnet
‐ 68 ‐ 68
5.11 MOXIFLOXACINE
Nom commercial Avelox® (+ Proflox® )
DCI moxifloxacine
Firme Bayer (+ Therabel Pharma)
Importation Non
Disponible au CHR Oui
Formulation Comprimés à 400 mg
Fl perf 400mg/250ml UH
Conservation Fl perf : administrer directement après ouverture, ne pas mettre au
réfrigérateur/congélateur, conserver dans l’emballage d’origine car doit rester à
l’abri de la lumière.
Comprimés : < 25°C
Indications Médicament de réserve dans le traitement de la tuberculose, en association
avec rifampicine et pyrazinamide.
Voie et mode
d’administration
Cp : per os, avaler sans croquer avec une quantité suffisante de liquide,
indépendamment des repas.
Fl perf : perfusion constante sur 30 min, compatible avec eau pour injection,
NaCl 0,9 %, NaCl 1 M, G5%, G10%, G40%, xylitol 20%, sol Ringer, Hartmann.
Ne pas mélanger avec d’autres médicaments.
Ne pas diluer avec NaCl 10% ou 20%, bicarbonate sodique 4.2% ou 8.4%,
Ne pas injecter en IV rapide/bolus
Spectre d’activité
Gram +, gram ‐, anaérobies, Mycoplasma pneumoniae, Mycobactérium
tuberculosis,…
IV : 400 mg 1x/j puis relayer en per os
Per os : 400 mg 1x/j
Posologie chez
l’adulte
Pas d’adaptation de la posologie chez les insuffisants rénaux (Clcr >10ml/min),
les personnes âgées, les personnes de faible poids corporel ; Pas de données
‐ 69 ‐ 69
pour les patients sous dialyse chronique.
Hémodialyse, dialyse péritonéale et hémofiltration : dose habituelle mais peu de
données.
IH : Child Pugh A et B : pas d’adaptation de la posologie
Child Pugh C : non recommandé
Effets indésirables Douleur abdominale, céphalées, réactions au site d’injection, asthénie, douleur,
malaise, réactions allergiques, hypersensibilité, troubles du système nerveux,
gastro‐intestinaux, respiratoires, cutanés, cardiovasculaires (↑ [QT]), uro‐
génitaux, musculosquelettiques, anomalies des tests hépatiques, perturbation
de l’odorat et du goût, rupture tendineuse,…
Contre‐indications Hypersensibilité, femmes enceintes ou allaitantes, enfants et adolescents en
période de croissance, antécédents de troubles tendineux avec des quinolones,
patients avec allongement congénital/acquis de [QT], troubles électrolytiques
(hypokaliémie), bradycardie, insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection
ventriculaire gauche diminuée, antécédent d’arythmie symptomatique,
insuffisance hépatique de stade C, transaminases 5x supérieures à la normale,…
Précautions : troubles du SNC prédisposant à des convulsions ou à un
abaissement du seuil épileptogène, antécédents familiaux de déficience en
glucose ‐6‐phosphate déshydrogénase (prédispose aux réactions hémolytiques),
exposition au soleil
Grossesse Facteur de risque C : non évalué chez l’homme mais toxique chez l’animal :
arthropathie, faible poids du fœtus, retard dans le développement du squelette.
Balancer risques/bénéfices mais contre‐indication
Lactation Passe dans le lait maternel : non recommandé
Interactions Allongement de l’intervalle QT : anti‐arythmique de classe IA, III, antidépresseur
tricyclique, neuroleptique, certains anti‐malariques, érythromycine iv,
pentamidine, certains anti‐histaminiques, cisapride, vincamine iv, cations
bivalents/trivalents (anti‐acide à base de Mg, Al, sucralfate, préparation
contenant du Fe, Zn : prendre à 6h d’intervalle), anticoagulants, corticoïdes :
augmentation du risque de troubles tendineux.
Prix forme prix/conditionnement (€) prix hospit/unité (€)
‐ 70 ‐ 70
cp 400 mg x 5 27,47 € 3,456 €
cp 400 mg x 10 45,34 € 3,456 €
Fl perf 400mg/250 ml 34,3780 € 32,956 €
Conditions de
remboursement
Comprimés : catégorie B
Flacons iv : catégorie B
Au formulaire, forfaitarisable
Pris en charge par BELTA‐TBnet pour les patients sans couverture sociale
‐ 71 ‐ 71
5.12 PROTHIONAMIDE
Nom commercial Peteha® / Ektebin®
DCI Prothionamide, protionamide
Firme Via elisenbrunnen (Allemagne) / Econophar : 3 jours ouvrables
Importation Oui
Disponible au CHR Non
Formulation Comprimés à 250 mg (x 100)
Conservation À l’abri de la lumière
Indications Traitement adjuvant de la tuberculose, infections à mycobactéries atypiques,
lèpre
Voie et mode
d’administration
Per os
Spectre d’activité
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium atypiques, Mycobacterium leprae
15‐20mg/kg/j
500mg à 1g/j en 1 prise ou en plusieurs prises pour améliorer la tolérance
digestive (Max 1g/j)
! Souvent, la dose maximale tolérée est de 750mg/j
Posologie chez
l’adulte
IR : 7.5‐15mg/kg/j
IH sévère : à éviter
Effets indésirables Troubles musculaires, gastro‐intestinaux, dermatologiques, endocriniens,
hépatiques, neurologiques, cardiovasculaires, goût métallique, asthénie,…
Rmq :
- des suppléments en pyridoxine permettent d’éviter les effets neurotoxiques.
‐ 72 ‐ 72
- Suivre la fonction hépatique au cours du traitement : une élévation des transaminase supérieure à 10 x la normale nécessite l’arrêt.
Contre‐indications Grossesse, insuffisance hépatique, hypersensibilité au prothionamide ou à l’un
des constituants
Précautions : diabète, alcoolisme chronique, antécédents psychiatriques,
exposition au soleil, insuffisance rénale
Grossesse Tératogène chez l’animal et chez l’homme => contre‐indication
Lactation Données insuffisantes : déconseillé
Interactions Le prothionamide potentialise les effets secondaires des autres antituberculeux.
Notamment : l’usage concomittant de rifampicine ou de PAS augmente le risque
d’hépatotoxicité.
Associé à la cyclosérine ou à l’isoniazide, c’est la neurotoxicité qui est
augmentée ;
forme prix/conditionnement (€) Prix
cp 250 mg x 100 120,62 €
Conditions de
remboursement
Médicament importé
Pris en charge par BELTA‐TBnet
‐ 73 ‐ 73
5.13 PYRAZINAMIDE
Nom commercial Tebrazid®
DCI Pyrazinamide
Firme Kela continental pharma
Importation Non
Disponible au CHR Oui
Formulation Comprimé à 500 mg
Conservation Température ambiante
Indications Infection à Mycobacterium tuberculosis : traitement adjuvant (en association
avec isoniazide et rifampicine)
(utilisé seul : émergence rapide de résistance)
Tuberculose pulmonaire et tuberculose méningée car passage dans le LCR
Voie et mode
d’administration
Per os
Spectre d’activité
Mycobacterium tuberculosis
Posologie chez
l’adulte
15 – 30 mg/kg/j en 1 ou plusieurs prises. (Max 2g/j)
OU 50‐70 mg/kg 2x/sem (Max 4g/j) en DOT (directly observed therapy)
50‐70 mg/kg 3x/sem (Max 3g/j) en DOT
40 – 55 kg 56 – 75 kg 76 – 90 kg
1x/j en mg 1000 1500 2000 (Dmax)
‐ 74 ‐ 74
(en mg/kg) (18,2 – 25) (20 – 26,8) (22.2 – 26.3)
2x/sem en mg
(en mg/kg) DOT
2000
(36.4 ‐ 50)
3000
(40 – 53.6)
4000 (Dmax)
(44.4 – 52.6)
3x/sem en mg
(en mg/kg) DOT
1500
(27.3 – 37.5)
2500
(33.3 – 44.6)
3000 (Dmax)
(33.3 – 39.5)
Chez les personnes âgées: commencer par 15mg/kg et ajuster selon la tolérance
IR : Clcr < 10 ml/min : éviter l’usage ou réduire les doses à 10‐20mg/kg/j
Hémodialyse : 15‐30 mg/kg 3x/sem en post dialyse
Dialyse péritonéale : 10‐20 mg/kg
Hémofiltration : pas de données donc à éviter
Cirrhotique : réduire la dose de 50% et surveiller l’uricémie
Effets indésirables Hépatotoxicité (effet dose‐dépendant), hyperuricémie (allopurinol en prévention
des crises de goutte), anémie sidéroblastique, troubles de la coagulation,
troubles digestifs, arthralgie, myalgie, malaise, troubles cutanés, photosensibilité
Contre‐indications Grossesse, IH, hyperuricémie, IR, antécédent de goutte, hypersensibilité à la
pyrazinamide ou à un des excipients, porphyrie
Précautions : enfant, diabète, personne âgée, exposition au soleil, cirrhose
Grossesse Facteur de risque C : tératogénicité prouvée chez l’animal mais non prouvées
par des études contrôlées chez l’homme.
Risque fœtal inconnu
Lactation Passage dans le lait
Interactions Risque d’hépatotoxicité augmenté en usage concomitant avec la rifampicine,
mais interaction souhaitée vu son efficacité sur bacilles résistants.
‐ 75 ‐ 75
forme prix/conditionnement (€) prix hospit/unité (€) Prix
cp 500 mg x 100 16,41 € 0,0984 €
Conditions de
remboursement
Catégorie A
Rmq :au formulaire et forfaitarisable
Pris en charge par BELTA‐TBnet pour les patients sans couverture sociale
‐ 76 ‐ 76
5.14 RIFABUTINE
Nom commercial Mycobutin®
DCI Rifabutine
Firme Pfizer
Importation Non
Disponible au CHR Non
Formulation Capsule : 100 x 150mg
Conservation Température ambiante
Indications Prévention de la dissémination du complexe Mycobactérium avium chez les
patients infectés par le HIV
Tuberculose pulmonaire chronique multirésistante, prévention des
infections opportunistes chez les patients infectés par le HIV
Toujours en combinaison avec un autre antituberculeux qui ne fait pas partie
du groupe des rifampicines
Voie et mode
d’administration
Per os, prise unique, indépendamment ou non des repas
Spectre d’activité Mycobacterium avium, mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
fortuitum, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi
Posologie chez
l’adulte
Prophylaxie des infections à Mycobacterium avium‐cellulare (MAC) chez des
patients immunodéprimés : 300mg/j
Traitement des infections à MAC en association avec d’autres
antibactériens : 450‐600 mg/j jusqu’à 6 mois après la négativisation des
cultures. En association avec clarithromycine diminuer la dose de
Mycobutin® à 300mg.
Traitement des tuberculose pulmonaire chronique multirésistante : 300‐450
mg/j jusqu’à 6 mois après la négativisation des cultures.
Ou 5 mg/kg/j (Max 300mg/j)
Ou 5 mg/kg/j 2x/sem (Max 300 mg/j) en DOT (directly observed therapy)
‐ 77 ‐ 77
IR : Cl cr < 30 ml/min : 50% de la dose usuelle
IH modérée : pas d’adaptation de la posologie
IH sévère : réduction de la posologie
Effets indésirables Troubles dermatologiques, gastro‐intestinaux , hématologiques, musculo‐
squelettiques, réactions d’hypersensibilité ; apparition d’uvéites réversibles
en association aux macrolides dans le traitement des infections à MAC ou en
association au fluconazole ou aux fortes doses ; coloration de l’urine et des
autres sécrétions en rouge‐orange
Contre‐indications Hypersensibilité à la rifabutine ou à l’un des constiturants, femme enceinte
ou allaitante, enfant
Taux de GB < 1000/mm³ ou taux de plaquette < 50000/mm³
Grossesse Facteur de risque B
Allaitement Passage dans le lait inconnu
Interactions Substrat et inducteur sévère du CYP3A4
Augmente l’effet du clopidogrel,
L’usage concomitant d’isoniazide peut augmenter le risque d’hépatotoxicité
Diminution de l’effet des contraceptifs oraux, analgésiques, anticoagulants
coumariniques, corticostéroïdes, cyclosporine, digitaliques (sauf digoxine),
dapsone, hypoglycémiants oraux, analgésiques narcotiques, phénytoine,
quinidine.
Interactions avec les anti‐acides : séparer les prises d’au moins 3h.
L’effet de la rifabutine peut être réduit par les inducteurs du CYP3A4
L’effet de la rifabutine est augmenté par les dérivés azolés, macrolides et
inhibiteurs de protéase (risque d’uvéite avec clarithromycine et/ou
fluconazole : diminuer la dose de Mycobutin® à 300mg)
forme prix/conditionnement (€) prix hospit/unité (€) Prix
caps 150 mg x 100 284,11 € 2,6546 €
‐ 78 ‐ 78
Conditions de
remboursement
Catégorie A sous attestation
Hors formulaire, forfaitarisable
Pris en charge par BELTA‐TBnet pour les patients sans couverture sociale
‐ 79 ‐ 79
5.15 RIFAMPICINE
Nom commercial Rifadine®
DCI Rifampicine
Firme Sanofi‐Aventis
Importation Non
Disponible au CHR Oui
Formulation Capsule à 150mg
Capsule à 300mg
Flacon perf : 600 mg poudre
Conservation À l’abri de la lumière excessive
Solution reconstituée : stable 6h à T° ambiante
Indications
principales
Infections à Mycobacterium tuberculosis (en association avec isoniazide et
pyrazinamide)
Voie et mode
d’administration
Per os
Moment de prise: sur estomac vide: min 30 min avant ou 2h après repas
IV : perfusion lente de 2 à 3h.
Modalité de reconstitution de la forme injectable : ajouter l’ampoule de
solvant à la poudre lyophilisée, agiter vigoureusement pendant 30 secondes
puis (après dissolution totale et disparition de la mousse) diluer 1 ampoule
dans 500 ml de G5% de préférence ou de NaCl 0,9%
Spectre d’activité
Gram+ aérobies, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
Gram‐ aérobies, Neisseria ménigitidis, Haemophilus influenzae
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae
Posologie chez
l’adulte
Tuberculose :
‐ 80 ‐ 80
Per os : 8‐12 mg/kg/j en 1 prise (Max 600 mg/j).
Souvent : 450 mg/j si < 50kg, 600 mg/j si > 50 kg
OU
10 mg/kg 2x/sem OU 10 mg/kg 3x/sem sous surveillance (DOT=
directly observed therapy)
IR : pas d’adaptation de la dose
Rmq : les taux de rifampicine ne sont pas altérés de façon significative par
l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale
IH : réduire les doses pour réduire l’hépatotoxicité. Ne donner qu’en cas de
nécessité, sous surveillance médicale étroite
Effets indésirables Troubles gastrointestinaux, hépatiques et dermatologiques, hypersensibilité,
troubles cardiovasculaires, du SNC, endocriniens et métaboliques, oculaires,
rénaux, neuromusculaires, syndrome pseudogrippal, coloration de l’urine et des
selles en orange.
Contre‐indications Troubles de la fonction hépatique modérés à sévères, hypersensibilité à la
rifampicine, porphyrie, alcool, allaitement, précautions chez les patients sous
anti‐rétroviraux ; grossesse
Grossesse Facteur de risque C : tératogénicité prouvée chez l’animal, pas de données
prouvées par des études contrôlées chez l’homme.
Approuvée quand‐même chez la femme enceinte (notamment si l’isoniazide
n’est pas appropriée).
Risque fœtal : risque hémorragique postnatal chez l’enfant ET chez la mère au
cours des dernières semaines de grossesse : donner des suppléments de vit K
Traverse la barrière placentaire.
Lactation La rifampicine est excrétée dans le lait maternel : n’allaiter que si le bénéfice
‐ 81 ‐ 81
potentiel pour le nourrisson l’emporte sur le risque éventuel .
Interactions Inducteur puissant des CYP1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 3A4
nombreuses interactions médicamenteuses par induction enzymatique :
La rifampicine diminue l’effet du paracétamol, antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine II, antagonistes des 5HT3, dérivés azolés, barbituriques,
benzodiazépines et apparentés, bêta‐bloquants, antagonistes calciques,
corticostéroïdes, cyclosporine, ISRS, contraceptifs, inhibiteurs de l’HMGCoA
réductase, dérivés morphiniques, antidépressseurs tricycliques, anticoagulants
oraux, glycosides cardiotoniques, anticonvulsivants, hypoglycémiants oraux,
certains anti‐rétroviraux…
La rifampicine augmente l’effet du clopidogrel
Le risque d’hépatotoxicité est augmenté en cas d’usage concomitant
d’isoniazide, pyrazinamide, inhibiteurs de protéases ou de prise d’alcool
L’administration concomitante avec l’halothane doit être évitée : prévenir
l’anesthésiste.
La toxicité de la rifampicine est augmentée par les macrolides .
Réaliser les examens radio de la vésicule biliaire avant la prise matinale de
rifampicine (sinon diminution de l’élimination des produits de contraste).
forme prix/conditionnement (€) prix hospit/unité (€)
pdre 600 mg 10ml 3,7 € 3,04 €
caps 300 mg x 50 34,21 € 0,4802 €
Prix
caps 150 mg x 100 34,21 € 0,2401 €
Conditions de
remboursement
Catégorie A ou B sous attestations
les trois conditionnements sont au formulaire et forfaitarisables
Pris en charge par BELTA‐TBnet pour les patients sans couverture sociale
‐ 82 ‐ 82
5.16 Bibliographie du chapitre 5
- Répertoire commenté des médicaments 2007 - Compendium 2006, 24° éd - Drug Information Handbook International, lexi‐comp’s, Drug Reference Handbooks 2006‐
2007, 14°éd - Martindale, 30°éd, The ExtraPharmacopoeia, The Pharmaceuticals Press - www.biam2.org - www.inami.be - The Sanford Guide to antimicrobial therapy 2006‐2007, 20°éd of the Belgian/Luxembourg
version - www.fda.gov - Tuberculosis a comprehensive clinical reference H Simon Schaaf; Alimuddin Zumla 2009
Saunders Elsevier - John Hopkins Poc‐it ABX Guide
‐ 83 ‐ 83
6 Aspects liés à l’hygiène hospitalière
6.1 Gestion d’un cas de Tuberculose au point de vue de l’hygiène hospitalière
6.2 Cas diagnostiqué rapidement
Remarque préliminaire : En cas de suspicion de tuberculose, dans l’attente de la confirmation du diagnostic, appliquer les précautions des points 4 (vis-à-vis du patient) et 8 (médico-technique et brancardage).
6.2.1 Définition
La tuberculose est une maladie infectieuse causée par Mycobacterium tuberculosis (BK ou Bacille de
Koch). D’autres Mycobactéries dites « atypiques » peuvent donner des symptômes similaires mais ne
nécessitent pas de mesures de précautions particulières.
C’est une maladie à déclaration obligatoire (au médecin responsable de l'inspection d'hygiène www.sante.cfwb et à la FARES)
)
‐ 84 ‐ 84
On parle de tuberculose multirésistante lorsque la mycobactérie est résistante au moins à l’isoniazide
et à la rifampicine, les 2 médicaments majeurs du traitement antituberculeux.
Il faut recourir à des médicaments dont l’efficacité est moindre ce qui entraine un taux de guérison
plus faible.
6.2.2 Mode de transmission
La transmission de la tuberculose est interhumaine et se fait par voie aérienne. Les patients qui
présentent des atteintes des voies respiratoires (tuberculose pulmonaire, bronchique, laryngée et
dans une moindre mesure, pleurale) sont contagieux.
Le patient infecté émet des aérosols de microparticules (« droplet nucleï », < 5µm) qui contiennent
les Mycobactéries.
Ces microparticules peuvent être véhiculées par les flux d'air sur de longues distances (plusieurs
dizaines de mètres), et être inhalées par un hôte susceptible.
6.2.3 Traitement médical
Le traitement du patient symptomatique comprend deux phases :
La phase initiale « intensive » durant laquelle minimum 3 antibiotiques antituberculeux sont
prescrits. Elle dure en général 2 mois.
La phase de continuation durant laquelle le patient prend le plus souvent 2 médicaments
antituberculeux. Sa durée doit être suffisamment longue (minimum 4 mois) afin que tous les bacilles
puissent être éliminés.
‐ 85 ‐ 85
La durée du traitement est au minimum de 6 mois. Dans certains cas, elle peut être prolongée,
notamment en présence d’une forme sévère de la maladie.
6.2.4 Précautions additionnelles à appliquer chez le patient
→ Le patient sera obligatoirement placé en chambre seule, si possible en pression négative.
La porte de la chambre doit rester fermée.
La fenêtre peut rester ouverte (aération souhaitable).
→ Appliquer les précautions de type aérienn (voir fiches 3A/3B)
Porter un masque de protection individuelle de type FFP2 avant d’entrer dans la chambre.
Cas particulier : la tuberculose multirésistante :
Il faut à tout prix éviter la dissémination de ces Mycobactéries multirésistantes.
Ces patients seront toujours placés en chambre seule à pression négative (USI et S27).
Une attention particulière sera portée aux précautions d’hygiène.
Le patient ne pourra pas quitter sa chambre sans raisons médicales valables.
Levée des précautions additionnelles :
Le médecin qui a pris en charge le patient décidera de la levée des précautions, classiquement après 3
examens directs négatifs pendant 3 jours successifs. Pour les tuberculoses multirésistantes, il faut
idéalement que 6 examens microscopiques directs espacés d'au moins 3 jours soient consécutivement
négatifs.
6.2.5 Mesures vis-à-vis de la famille
Avertir la famille des précautions à prendre avant de pénétrer dans la chambre.
‐ 86 ‐ 86
Les visites sont courtes et limitées (elles sont interdites pour les enfants de moins de 5 ans).
La famille doit prendre contact avec son médecin traitant.
La FARES (Fond des Affections RESpiratoires), peut être amenée à contacter la famille.
6.2.6 Précautions pour le linge et la literie
Pas de précautions particulières.
Eviter de secouer les draps
6.2.7 Précautions pour l’entretien ménager
Tant que les précautions aériennes sont maintenues, le personnel d’entretien doit porter un masque
FFP2 avant de pénétrer dans la chambre.
A priori, lorsque le patient quitte l’hôpital, il n’est plus contagieux et les précautions ne doivent plus
être maintenues. Si les locaux ont été bien aérés, il n’est pas nécessaire de les désinfecter, un
entretien habituel de la chambre sera réalisé et le port du masque n’est plus nécessaire. Si les
tentures sont visiblement propres, elles ne doivent pas être changées.
Si le patient est amené à quitter le service avant sa guérison, sa chambre devra être aérée pendant 2
heures minimum. La porte sera maintenue fermée durant cette période et le port du masque est
toujours requis. Au terme de ce délai, un entretien habituel peut être réalisé sans masque.
.
Toutes les mesures doivent être renforcées en présence d’une tuberculose multirésistante.
‐ 87 ‐ 87
6.2.8 Services médico-techniques et brancardage
→ Eviter les sorties de la chambre autant que possible (pour examens, transfert,…)
Les sorties sont interdites sans raison médicale valable en cas de tuberculose multirésistante
→ Si le patient doit absolument sortir de sa chambre, il doit porter un masque de type chirurgical.
Veiller à ce qu’il soit correctement appliqué sur la bouche et le nez.
Le personnel du secteur où le patient sera transporté doit être au courant des mesures à prendre.
6.2.9 Pour le personnel
Si les mesures de précautions additionnelles sont appliquées (point 4), il n’y a pas de risque de
transmission pour les membres du personnel en charge du patient.
Les membres de la cellule HH :
Dr Firre, dect 26134
Dr Senterre, dect 26965
L.Bequé, dect 28562
C.Dispas, dect 27520
J.Labalue, dect 26422
‐ 88 ‐ 88
6.3 Gestion d’un cas de tuberculose à diagnostic tardif
6.3.1 Définition
Le diagnostic est considéré comme tardif s’il a été posé alors que le patient était hospitalisé et que
des précautions additionnelles de type aérien n’ont pas été prises.
6.3.2 Mesures à prendre pour le patient
→ Prendre les précautions additionnelles de type aériennes (voir partie 1).
‐ 89 ‐ 89
6.3.3 Premières mesures à prendre
→ Avertir la cellule Hygiène Hospitalière ; possibilité d’organiser une séance d’information
à destination des membres du personnel.
→ Il peut être nécessaire de créer une cellule de crise (à initier par la cellule hygiène, en accord avec
la direction), réunissant le médecin chef de service, les médecins du service, le médecin chef de
service de pneumologie ou son représentant, l’infirmier(e) chef d’unité et l’infirmier
coordinateur, des représentants de la cellule Hygiène, le SIPP.
6.3.4 Mesures vis-à-vis de la famille
→ Avertir la famille et orienter vers le médecin traitant et la FARES
6.3.5 Mesures vis-à-vis des autres patients
→ Dresser une liste de tous les patients qui auraient été en contact avec la personne infectée.
Rechercher les coordonnées des éventuels voisins de chambre qui auraient quitté le service ou
l’hôpital (voir les lettres modèles : 6.4)
→ Informer tous les patients du service qui ont été en contact avec le cas index .
Le médecin de l’unité de soins se chargera de contacter les patients qui ont quitté l’hôpital.
‐ 90 ‐ 90
6.3.6 Mesures vis-à-vis des membres du personnel
→ Prévenir du risque de contagion tous les membres du personnel ayant eu un contact à
risque : infirmières, AH, kinés, journalières, assistants sociaux, diététiciens, psychologues,
médecins, assistants…, sans oublier de contacter les stagiaires, les agents de polyclinique, la
salle d’OP, les services médico‐techniques, le service des prélèvements, le brancardage et les
agents administratifs.
→ Tous les membres du personnel ayant eu un contact à risque (c'est‐à‐dire non protégé par un
masque ad hoc) seront convoqués à la médecine du travail pour réaliser une intradermo‐réaction
(minimum 6 semaines après le contact à risque). Une liste des agents concernés sera transmise
au SPMT.
6.3.7 Mesures concernant l’entretien ménager
Cf : 6.2.7
‐ 91 ‐ 91
6.4 Lettres modèles
Madame, Monsieur,
Dans le décours de votre hospitalisation vous avez été en contact avec un patient atteint de tuberculose. Les mesures d’isolement adéquates n’ont pu être prises qu’au moment du diagnostic.
Le risque que vous ayez été infecté est très faible.
Par précaution, nous vous conseillons de vous adresser à votre médecin traitant 6 semaines après votre sortie de l’hôpital. Même si vous avez été infecté, vous n’êtes pas contagieux pendant cette période.
Une lettre d’information sera adressée à votre médecin traitant.
L’équipe d’hygiène hospitalière est à votre disposition si vous désirez des renseignements complémentaires.
En espérant que vous suivrez les recommandations de cette démarche préventive, veuillez croire, Madame, Monsieur, à l’expression de nos sentiments dévoués.
Dr…………………
‐ 92 ‐ 92
Concerne : Patient …………….
Chère Consœur, Cher Confrère,
Dans le décours de son hospitalisation votre patient(e) a été en contact avec un malade atteint de tuberculose. Les mesures d’isolement adéquates n’ont pu être prises qu’au moment du diagnostic.
Le risque que votre patient(e) ait été infecté est très faible.
Par précaution, nous lui avons demandé de prendre contact avec vous dans plus de 6 semaines pour réaliser un test de dépistage. Il n’y a pas de risque de contagiosité pendant cette période.
L’équipe d’hygiène hospitalière est à votre disposition si vous désirez des renseignements complémentaires.
En espérant que vous accueillerez favorablement cette démarche préventive, veuillez croire, chère Consœur, cher Confrère , à l’expression de nos sentiments dévoués.
Dr……………………
‐ 93 ‐ 93
7. Table des matières 1 La tuberculose sensible 2 1,1 Le diagnostic 2 à 4 1,1,1 Les moyens diagnostiques en général 2 à 3 1,1,2 Les moyens diagnostiques en fct du site atteint 3 à4 1.1.3 Enfants : place des différents examens en fct de l’âge et du stade 4 1,2 Principes de traitement de la TBC sensible 5 à 11 1,2,1 Généralités 5 1,2,2 Traitement standard 5 1.2.3 Traitement standard des enfants 5 1,2,4 Traitement des cas particuliers 6 à 10 1,2,4,1 Traitement des sites particuliers 6 à 8 1,2,4,2 Traitement chez les hôtes particuliers 8 à 10 1,2,5 Traitement des rechutes 10 1,2,6 Echecs du traitement 10 1,2,7 Interruption du traitement 10 à 11 1,2,8 Gestion des effets secondaires du traitement 11 1,3 Les mesures d'hygiène hospitalière 11 2 La tuberculose résistante 12 à 17 2,1 Quand y penser ? 12 2,2 Types de résistances 12 2,3 Les moyens diagnostiques de la TBC résistante 12 2,4 Analyse de la sensibilité au labo 12 à 13 2,5 Quel traitement en cas de résistance ? 13 à 17 2,5,1 Recommandations générales 13 2,5,2 Traitement en fct du profil de résistance 13 à 14 2,5,3 Traitement de la TBC du patient VIH 14 2,5,4 Traitement de la TBC de la femme enceinte 14 2,5,5 Traitement de la TBC des enfants 15 2,5,6 Traitement des formes extra pulmonaires 15 2,5,7 Place de la chirurgie au sein de l'arsenal thérapeutique 15 2,6 Quelle prophylaxie face à une TBC a priori résistante ? 15 2,7 Précautions d'hygiène hospitalière pour une TBC résistante ? 15 2,8 Que faire si un patient refuse le traitement ou l'isolement ? 15 à 17 3 BELTA-Tbnet: informations destinées aux médecins 18 à 40 3,1 Qu'est-ce-que BELTA-Tbnet ? 18 3,2 Quels patients peuvent être pris en charge par BELTA-Tbnet ? 18 à 19 3,3 En quoi consiste l'intervention de BELTA-Tbnet ? 19 à 20 3,4 Quels médecins peuvent assurer le suivi dans le cadre de
BELTA-Tbnet ? 20 à 21 3,5 Quelles démarches faut-il faire pour inclure un patient dans
BELTA-Tbnet ? 21 à 23 3,6 Quels sont les médicaments remboursés par BELTA-Tbnet ? 24 à 28 3,7 Comment prescrire les antituberculeux ? 28 à 30 3,8 Comment compléter les formulaires de prescription de BELTA-
Tbnet ? 30 3,9 Comment facturer les médicaments à BELTA-Tbnet ? 30 à 31 3,10 Comment les frais liés à l'injection d'amikacine sont-ils pris en
charge ? 31
‐ 94 ‐ 94
3,11 Quels sont les examens et les consultations remboursées par BELTA-Tbnet ? 31 à 32
3,12 Comment prescrire les examens de suivi ? 32 à 35 3,13 Comment facturer les examens de suivi et les consultations ? 35 3,14 Un patient pris en carge par BELTA-Tbnet requiert-il un suivi
spécial ? 36 3,15 Faut-il compléter des dossiers ou des rapports spéciaux pour
BELTA-Tbnet ? 36 4 Récapitulatif des antituberculeux, des modalités et du délai
d'obtention 38 à 40 4,1 Tableau récapitulatif des antituberculeux 39 à 40 5 Fiches des médicaments antituberculeux et autres antibiotiques
utilisés dans le traitement de la TBC 41 à 82 5,1 Acide para-aminosalicylique (P.A.S.) 42 à 43 5,2 Amikacine 44 à 45 5,3 Capréomycine 46 à 47 5,4 Clarithromycine 48 à 50 5,5 Clofazimine 51 à 53 5,6 Cycloserine 54 à 55 5,7 Ethambutol 56 à 60 5,8 Ethionamide 58 à 60 5,9 Izoniazide 61 à 63 5,10 Linezolide 64 à 67 5,11 Moxifloxacine 68 à 70 5,12 Prothionamide 71 à 72 5,13 Pyrazinamide 73 à 75 5,14 Rifabutine 76 à 78 5,15 Rifampicine 79 à 80 5,16 Bibliographie du chapitre 5 82 6 Aspect liés à l'hygiène hospitalière 83 à 92 6,1 Gestion d'un cas de TBC au point de vue de l'hygiène hospitalière 83 6,2 Cas diagnostiqué rapidement 83 6,2,1 Définition 83 6,2,2 Mode de transmission 84 6,2,3 Traitement médical 84 6,2,4 Précautions additionnelles à appliquer chez le patient 85 6,2,5 Mesures vis-à-vis de la famille 85 à 86 6,2,6 Précautions pour le linge et la literie 86 6,2,7 Précautions pour l'entretien ménager 86 6,2,8 Services médico-techniques et brancardage 87 6,2,9 Pour le personnel 87 6,3 Gestion d'un cas de TBC à diagnostic tardif 88 6,3,1 Définition 88 6,3,2 Mesures à prendre pour le patient 88 6,3,3 Premières mesures à prendre 89 6,3,4 Mesures vis-à-vis de la famille 89 6,3,5 Mesures vis-à-vis des autres patients 89 6,3,6 Mesures vis-à-vis des membres du personnel 90 6,3,7 Mesures concernant l'entretien ménager 90 6,4 Lettres modèles 91 à 92
‐ 95 ‐ 95
7 Table des matières 93 à 95
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