Dysfonction cardiaque du pri-partumBertrand Delannoy IHLDESC Ranimation MdicaleGrenoble Mai 2006
Cardiopathie prexistante
Stress hmodynamique de la grossesseDeuxime trimestre ++Augmentation du dbit cardiaqueAugmentation de la volmieAnmie
tude pidmiologique: Siu; Circulation 2001
617 grossesses avec cardiopathie prexistante 75% de cardiopathies congnitales 4% dcompensent une insuffisance cardiaque40% = Valvulopathies acquises soit 12% dincidence30% = Cardiopathies congnitales soit 1.5%20% = Cardiomyopathies: CMD, CMI, CMH soit 2.2%
Cardiomyopathie du pripartum: CMPPSyndrome de meadows
Dcrite depuis le 18 sicle
Cardiomyopathie dilate
Rare: 1 sur 3000 4000 naissances aux EU
Grave: 25% 50% de mortalit squelles, voire transplantation
Rcidivante?
Mystrieuse
DfinitionDfinition historique: Demakis; Circulation 1971
Survenue durant le dernier mois de la grossesse ou les 5 premiers mois aprs laccouchementPas de diagnostic tiologiquePas de pathologie cardiaque prexistante
Ractualise: Heider; Obstet Gynecol Surv 1999
dysfonction systolique du VG lETTFEVG < 45% et/ouFR < 30%DTDVG > 2.7 cm/m2
Facteurs de risqueReconnus: Lampert; Am Heart J 1995
Age maternel > 30 ansMultiparitGrossesse gmellaireSujet de race noire
Rapports:
Malnutrition, carence en slniumPr-clampsieUsage de cocaneInfection chlamydiaCas familiauxAbus de tocolytiques
EtiologiesIl ny en a pas par dfinition
Est-ce une entit distincte de la cardiomyopathie idiopathique?
Beaucoup dhypothses
Myocardite, Melvin; NEJM 1982; Midei; Circulation 1990Histologie positive dans 9 80% des cas selon les tudesAuto-immune ou virale? AutoimmunitTranslocation de cellules ftales durant la grossesse avec induction dune rponse la recouvrance de limmunocomptanceAnticorps anti-tissu cardiaque: Ansari; Clin Immunol Immunopathol 1993
Tocolyse prolonge?Dysexpression cytokinique: IL1 et TNFa?Carence en slnium?
Mconnaissance
DiagnosticClinique aspcifique et trompeuse durant la grossesse
Survenue 90% dans le post-partum: plus facile
liminer un diagnostic diffrentielvcu de fin de grossesseToxmie gravidiqueEmbolie pulmonaireAnmieCardiomyopathie autre: myocardite virale.., valvulopathie
ETT +++
Biopsies endomyocardiques inconstamment positives
Complications++Thromboemboliques: 50%Troubles du rythme
Traitement conventionnelRestriction hydro-sode
Diurtiques
IEC +++ (post-partum)
Beta-bloqueurs (post-partum ~)
Dobutamine si besoin
Prvention du risque thromboembolique Voire dcoagulation si FEVG
Traitement immunosuppresseur Mason; NEJM 1995Prednisone + ciclosporine ou + Azt chez 111 myocardites prouves histologiquement Pas de diffrence de mortalit ni amlioration FEVG
Des cas dcritsMelvin; NEJM 1982: 3 cas avec amlioration FEVGMidei; Circulation 1990: 9 cas
Bozkurt; J Am Coll Cardiol 1999: Immunoglobulines polyvalentes ( 6 cas vs 11 patients groupe historique)
Recommandations NHLBI; JAMA 2000
Uniquement si myocardite prouve histologiquementEt en labsence damlioration aprs 2 semaines de traitement mdical conventionnel
La transplantationRserve aux patientes rfractaires au traitement mdical optimal
88% de survie 2 ans ~ CMD idiopathique
Risque de rejet de 30% suprieur aux greffs pour CMD idiopathique
Complications infectieuses plus frquentes par ncessit de fortes doses dimmunosuppresseurs.
Keogh; J Heart Lung Transplant 1994
Assistance circulatoire en attendant
Laccouchement
Dbat: obsttricien-cardiologue-anesthsiste
Amliore linsuffisance cardiaque
Permet de mieux traiter la mre
Peu de consquences ftales au contraire
Dclanchement dans 20% des cas OConnell; J Am Coll Card 1986
Voie basse discuter, possible.
Monitorage hmodynamique invasif discuter
Pronostic25% 50% de mortalit dont la moiti dans les 3 premiers mois du post-partum
Dpend de la normalisation 6 mois de la fonction et de la taille du VG
50%: Normalisation volution favorable mais perte de rserve de contractilit lcho de stress Lewis; South Med J 1997
50%: Persistance dune dysfonction85% de mortalit 5 ans Demakis; Circulation 1971 Sutton; Am J Heart 1991
Une nouvelle grossesse?
44 grossesses Gr 1, n=28, FEVG N Gr 2, n=16, FEVG< 50% ITG: Gr 1: 20% Gr 2: 25%
Prmaturit: Gr 1: 11% Gr 2: 37% Recommandations NHBLI; JAMA 2000: dconseille si pas de rcupration ad integrum de la FEVG 6 mois
conclusionPathologie rare et grave
Pathologie mal connue
Y penser!! ETT
Traitement peu spcifique
Risque de rcidive
Y Klein
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