Dosages hormonaux❉
fonctions thyroïdiennesvariations -» confusions
Johnny Deladoëy MD PhDpédiatre endocrinologue
1mercredi 29 février 12
Cortisol
variation circadienne du cortisol est connue
cependant
variation circadienne (et autres) de la TSHl’est moins... ce qui est dommage sachant que la TSH
est le prélèvement hormonal le plus prescrit
2mercredi 29 février 12
Peu de choses sont statiques....
3mercredi 29 février 12
TSH prescrites
Sur 200 jours* en 2011(tests de stimulation exclus) :
- 55 TSH / jour (en augmentation?)- 6 cortisol / jour (stable)
Coûts 2009-2010 TSH 1,6$*; 12,803 tests ➢ 20,500$ Cortisol 3,1$* , 2,029 tests ➢ 6,300$
CLINIQUE TSH %DIABURGPEDI112NENDO EXTERIEUROBSTautres
474 4509 5514 5796 7
1276 111846 161946 173654 35
11015 100
35 %
17 % 16 %
11 %
7 %5 %5 %4 %
TSH % par cliniques
DIAB URG PEDI 112N ENDO EXTERIEUR OBST autres
données fournies par Dr Anissa Djemli* unité pondérée
4mercredi 29 février 12
TSH résultats
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112N DIAB EXT PEDI
0200
400
600
CLINO
TSH
ADO ENDO OBST URG
5mercredi 29 février 12
Rappel: TSH
Dr J.-M Vuissoz, UKBB, Basel
6mercredi 29 février 12
Rappel: T4 et T3Synthèse
Young & Chanson, Traité d’Endocrinologie, Flammarion ed., 2005
7mercredi 29 février 12
Rappel: T4 et T3activation / inactivation
8mercredi 29 février 12
Rappel: T4 et T3action cellulaire
incorporation tissulaire de T4 et T3 (processus ATP dépendant) est diminuée lors de ‘low T3 syndrome’ (Krenning et al, FEBS Lett, 1981) diminution de la D1 et augmentation de la D3 tissulaire (Peeters et al. JCEM, 2003)
Young & Chanson, Traité d’Endocrinologie, Flammarion ed., 2005
9mercredi 29 février 12
PLANA) Variations de TSH
1. variation des normes en fonction de l’âge2. variation saisonnière3. variation circadienne (jour / nuit)4. variation technique (inter-essai)5. variation en fonction du poids (obésité / anorexie)6. variation dans certaines conditions (e.g. Down)7. variation en cas de maladie aiguë / chronique8. variation en cas de prise de certains médicaments
B) Influence des ces variations sur l’interprétation desrésultats de TSH et la prise en charge (suivi, traitement éventuel)
10mercredi 29 février 12
A) Variations de TSH
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Variations de la TSH selon l’âgePlus on est jeune, plus la TSH est élevée
--» plus les limites supérieures de la normales sont élevées
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0 100 200 300 400 500 600
02
46
810
age
tsh
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(jours)derivé des données deDjemli et al., Clin Biochem, 2004
12mercredi 29 février 12
Variations saisonnières de la TSHTSHs sont plus hautes en hiver (de 10-15%) dans
l’hémisphère nord
1 z = 10%
Maes et al., Clin Endocrinol 1997
N=26 (13 F; 13 M); échantillonnages q 1 mois sur 12 mois
13mercredi 29 février 12
Variations journalières de la TSH
TSHs sont plus hautes durant la nuit+ 70% de la TSH moyenne1
donc
si durant la journée votre TSH est = 5.0elle peut monter jusqu’à 8.5
Allan et al. JCEM 1994
14mercredi 29 février 12
pic nocturne de la TSH
= HSJ patient # 1923700: • At 0200h:
• TSH: 9.33 mU/L • Free T4: 9.78 pmol/L
• At 1400h: • TSH : 1.79 mU/L • (TPO Abs negative)
Reference: Circadian variation of serum TSH in 96 normal children (mean±SE) (Rose and Nisula, JCEM 68: 1086, 1990)
Normal range (+ 2 SD) of serum TSH at 0000 – 0200 h extends to ~ 9.7 mU/L
enveloppe = s.e.m
15mercredi 29 février 12
Variations de mesure de la TSH
Même dans le meilleur laboratoire du mondetoutes les mesures comportent des variations inter-essai
càd même échantillon mesuré 10 fois n’aura pas toujours le
même résultat; cette variation étant encore plus prononcée pour les valeurs au delà de l’étendue normale
16mercredi 29 février 12
↑TSH et ↑T3 libre secondaire à l’obésité
Reinehr T et al., JCEM 1996: Hyperthyrotropinemia in Obese Children Is Reversible after Weight Loss and Is Not Related to Lipids.
↑TSH et ↑T3 libre secondaire à l’obésité : normalisation avec perte de poids
17mercredi 29 février 12
↑TSH secondaire à l’obésité
Jankovic et al, Obes Surg (2012) : normalisation des TSH post-chirurgie
18mercredi 29 février 12
↑TSH est une conséquence, pas une cause, de l’obésité
Reinehr T, Curr Opin Pediatr (2011)
• 10 à 23% des enfants obèses ont des TSH modérément élevées (entre 4 et 10 mU/L) avec des T4 libres normales et des T3 libres légèrement élevées (↑ désiodase 1 dans tissus adipeux)• TSH se normalisent avec perte de poids• TSH↑ est une conséquence de l’obésité, traitement avec LT4 n’est pas indiqué; d’ailleurs certains essais ont montré aucun bénéfice a/n du poids et du profil lipidique.
19mercredi 29 février 12
↓TSH et ↓T4 et T3 libre secondaire à l’anorexie
Estour et al, JCEM 2010
20mercredi 29 février 12
T3 libre en fonction du poids
Estour et al, JCEM 2010
21mercredi 29 février 12
↓TSH et ↓T4 et T3 libre secondaire à l’anorexie est réversible avec gain de poids
Reinehr et al.Horm Res Ped 2008
22mercredi 29 février 12
↓T4 et ↑ TSH chez les nouveaux-nés T21
Van Trotsenburg et al., JCEM 2003 : Lower Neonatal Screening Thyroxine Concentrations in Down Syndrome Newborns.Fort et al., J Peds 1984
T21 ControlsTSHT21 = 6.2-9.8 mU/LControls = 3.96 mU/L
∆ = 0.5 nmol/L
23mercredi 29 février 12
Efficacité d’un Tx LT4 pour tousles nouveaux-nés T21?
Van Trotsenburg et al., JCEM 2005
ERC à double insu, sur 24 mois: 90 LT4 / 91 placebo
☞
?
24mercredi 29 février 12
Efficacité d’un Tx LT4 pour tousles nouveaux-nés T21?
Van Trotsenburg et al., JCEM 2005
ERC à double insu, sur 24 mois: 99 LT4 / 96 placebo
= - 0,7 mois = - 3 semaines
😡
☁☔
‘never believe a post-hoc analysis’
Le bénéfice du traitement apparait mince
25mercredi 29 février 12
Low T3 Syndrome Non Thyroidal Illness Syndrome
1. ‘Bloc’ périphérique en phase aiguë (↓conversion T4→T3)2. Dépression centrale en phase chronique ou phase aiguë sévère
en phase de ‘recovery’ la TSH est augmentée
26mercredi 29 février 12
Low T3 SyndromeNon Thyroidal Illness Syndrome
Mendel et al, Metabolism, 1991
In situ hybridization study for TRH mRNA in the PVN
Subject who died w/o NTIS
Subject who died with NTIS
27mercredi 29 février 12
Low T3 SyndromeT3 basse = mauvais ‘outcome’
Bettendorf, Ped Res, 1997 Thyroid hormone status was assessed in 132 children with congenital heart defects!undergoing cardiac surgery (median age 3.1 y; range 2 d to 16.2 y).
• Chez enfants ayant T3 totale < 0.6 nmol/L post-op • Période plus longue de ventilation assistée • Tx ICU plus long • Doses des inotropes et des amines plus htes
– Corrélation + – Mais une T3 est la conséquence ou la cause des
phénomènes observés ?
28mercredi 29 février 12
Low T3 Syndromealors...on traite avec de la T3?
Rappel:1. ‘low T3’ secondaire à ↓ de conversion T4 en T32. donc Tx avec LT4 semble peu indiqué3. entrée de T4 et T3 dans cellules est ATP dépendant4. donc entrée cellulaire de T3 evtl.↓ lors catabolisme5. diminution de la T3 est peut-être un mécanisme de protection!
29mercredi 29 février 12
Low T3 Syndrome↑désiodase 3 et ↓T3 lors d’hypoxie
Simonides et al, J Clin Invest 2008 (Group Steven A. Huang)
30mercredi 29 février 12
Low T3 Syndromealors...on traite avec de la T3?
Aucun changement dans la mise à jour 2009
31mercredi 29 février 12
Médicaments et fonction thyroïdienne
Thyroïde
1. Synthèse et sécrétion- TSH: SST - Dopamine (et analogues)- T4/T3: Rx avec iode (amiodarone); Lithium- TSH & T4/T3: Cytokines (IFN, IL) → dysrégulation immunitaire2. Transport (TBG; transthyretin et albumine)- déplacement de T4 par GCstéroïdes; diurétiques; NSAID; héparine; AGL; flavonoïdes
3. Métabolisme- inducteurs de la P450 (antiépileptiques; rifampicine)- inhibiteurs de la désiodase: PTU, beta-bloqueurs, dexamethasone (et autre GC à hte dose), Rx avec iode
4. Action- amiodarone- phenytoïne
TSH
T4/T3
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32mercredi 29 février 12
Médicaments et fonction thyroïdienne
33mercredi 29 février 12
B) Influence des ces variations sur
l’interprétation desrésultats de TSH et la prise en charge (suivi, traitement
éventuel)
34mercredi 29 février 12
Énormes variations explique que des valeurs ‘limites hautes’ se
normalisent fréquemment
1.Lazar et al., JCEM 2009 : En pédiatrie, des TSH inférieures à 7.5 se normalisent (dans cas avec anticorps NEG; retrospectif; n=121,052 patients avec TSH sur population de 1.043 Mio)2. Wazniewska et al., Eur J Endocrinol 2009 : Ac-; prospectif3.Moore RC, Arch of Ped Adol Med 1996 : Ac-; retrospectif4.Radetti et al. Clin Endocrinol 2011: Ac- vs Ac+; retrospectif
35mercredi 29 février 12
plus de 70% des cas re-testés se normalisent
et 100% des cas avec TSH initiale inférieure à 7.5 mU/L se normalisent
étude sur registre nationale de laboratoire, n= 121,052
36mercredi 29 février 12
Normalisation de la TSHWasniewska et al, Eur J Endocrinol 2009
Valeurs de TSH déclinent avec le temps chez patients pédiatriques avec hypothyroïdie sous-clinique
La majorité des patients (88-94%; 1/10) normalisent ou maintiennent leurs TSHs inchangées
Total (Moore 1996), n=18
38 % (7)
56% (10)
6% (1)
N= 92 (50 garçons), < 15 ans, référés par pédiatres et GP pour consultation en endocrinologie
37mercredi 29 février 12
..ok, et si TSH est < à 10 mais lesanticorps sont positifs?
hypothyroïdie sous-clinique avec Ac + ou -chez enfants et adolescents
Radetti et al., Clin Endocrinol, 2011
Group 0: TSH < 5Group 1: TSH 5-10Group 2: TSH > 10
3 yr follow-up
Ac-
Ac+
38mercredi 29 février 12
..ok, et si TSH est < à 10 mais lesanticorps sont positifs?
hypothyroïdie sous-clinique avec Ac + ou -chez enfants et adolescents
Radetti et al., Clin Endocrinol, 2011
We found that in patients with isolated hyperthyrotropinemia, but not in those with Hashimoto, the presence of coeliac disease, elevated TSH or TPOAb at presentation (??? study desing), increased the risk of developing hypothyroidism after 3 years.
39mercredi 29 février 12
Hypothyroïdie subclinique et fonctions cognitives
hypothyroïdie sous-clinique associé à des meilleurs scores en lecture et en ‘block design’, et ‘pas pire’ en
arithmétique !*
Wu et al., BMC Pediatrics 2006N.B.: il s’agit d’adolescent, pas de nouveaux-nés et/ou de nourrissons (hypothyroïdie subclinique congénitale est un autre débat)
40mercredi 29 février 12
Hypothyroïdie subclinique : doit-on traiter des chiffres?
sujet controversé chez l’adulte, et très controversé chez l’enfant ... explosif chez la femme enceinte
• adulte: prévalence de 4 à 10% (7-26% + âgés)• pas d’évidence que le Tx avec L-T4 améliore les symptômes, le taux de cholesterol et/ou la fonction cardiaque (Villar et al, Cochrane
Database Syst Rev 2007; 18:CD003419) • peu d’étude chez l’enfant, cependant normalisation est le règle si TSH < à 7,5 mU/L et Ac- (Lazar et al., JCEM 2009)• adolescents avec HS n’ont pas de déficits cognitifs (Lazar et al., BMC
Pediatrics 2006)• beaucoup de cas due à des variants du récepteur TSH•.....étude en cours semblent montrer aucun effet du Tx chez les enfants avec hypothyroïdie subclinique (à suivre)
41mercredi 29 février 12
Conclusion
Variations de la TSH nécessitent:
(i) un regard critique des résultats
(ii) l’importance de la clinique (pourquoi ce test a été fait?; patient est-il symptomatique? Est-ce que ses symptômes sont réellement la conséquence d’une TSH marginalement haute?)
(iii) de suivre le patient (clinique) et au besoin de refaire un test.
42mercredi 29 février 12
Merci de votre attention
43mercredi 29 février 12
Absorption des hormones thyroïdiennes
1. diminution d’absorption intestinale- protéine de soya- carbonate de calcium- sulfate ferreux- charbon actif- cholestyramine- sucralfate
2. diminution de l’entrée cellulaire- amiodarone
44mercredi 29 février 12
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