DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Personnes âgées Garches: 1,2 et 3 avril 2009
Coordonnateur : Coordonnateurs : Philippe AZOUVI et Jean-Michel MAZAUX
Titre : Traitements du syndrome dysexécutif
Auteurs : Philippe Azouvi, Josette Couillet, Pascale Pradat-Diehl, Claire Vallat-Azouvi
© Cofemer 2008 et l’auteur
Traitements du syndrome dysexécutif
Philippe Azouvi, Josette Couillet, Pascale Pradat-Diehl, Claire Vallat-Azouvi
INSERM-UPMC 731Service de MPR, Hôpital Raymond Poincaré, GarchesUniversité de Versailles-Saint-QuentinService de MPR, Hôpital de la Salpétrière, ParisUGECAM-Antenne UEROS, Garches
PlanStratégies de restauration
Résolution de problèmesAspects exécutifs de l’attention et de la mémoire de travail
Compensation, régulation comportementaleAides externesPharmacothérapie
Stratégies de restauration (1)
Résolution de problèmes, planification, organisation
Approches restauratives: premiers travaux
Luria, 1963; Luria & Tsvetkova, 1967; Derouesné, Seron & Lhermitte, 1975Guidance externe pour remplacer l’absence de schémas auto-générés
Pré-organisation et segmentation de l’activitéEstompage progressif de la régulation externe
Médiation verbale: rôle du « langage interne » pourla formulation d’un plan de solution à un problèmela régulation du comportement pendant l ’exécution
Généralisation ?
Problem Solving Training (PST)(von Cramon, Matthes-von Cramon & Mai, 1991; von Cramon & Matthes-von Cramon, 1992; 1995)
Décomposer un problème complexe en sous-étapes simplesEntraînement spécifique des différentes étapes
Identification et analyse du problèmeDistinguer les informations pertinentes et non pertinentesReconnaître et combiner les relations entre les informationsGénération d’hypothèsesUtiliser différentes stratégies pour proposer des solutionsMonitoring et évaluation des solutions
Aide du thérapeute: Indiçage saturéIndices visuels (dessins, schémas...) ou auditifs (questions, informations, suggestions…)D’abord généraux puis de plus en plus spécifiques si nécessaire
Von Cramon et al. (1991)
Comparaison de deux groupesPST (n=20)Memory training (MT, n=17)
Amélioration supérieure du groupe PSTTâches de résolution de problème (Tour de Hanoi)Tests de raisonnement et de catégorisationQuestionnaire de comportement en vie quotidienne
Études de cas ayant utilisé ce type de stratégie
Von Cramon & Matthes-von Cramon (1995) « retour au travail avec un syndrome dysexécutif chronique ? »
Jeune médecin, TC sévèreRééducation intégrée sur l’activité professionnelleTravail de la médiation verbaleAprès 30 semaines de rééducation
Taux de diagnostic correct proche de 100%Nouveaux schémas de base acquis, appliqués systématiquementLimites: pas de transfert sur des problèmes différents
Aubin et al. (1999)Techniques d’indiçage (Fasotti et al., 1994)Tâches écologiquesAmélioration dans la vie quotidienne
Goal Management Training (GMT)Robertson, 1996; Levine et al., 2000
Modèle du « goal neglect » (Duncan, 1986)Absence de prise en compte de certains objectifs et sous-objectifs pendant la réalisation de tâches complexes« oubli » du but recherché, menant à des comportements non adaptés par rapport àl’objectif initial
Surtout en cas de compétition entre buts
Etape 1
Etape 2
Etape 3
Etape 4
Etape 5
STOP!
DEFINIR
Apprendre
LISTER
Vérifier
Je le fais!
Que suis-je en train de faire?
l’objectif principal
les étapes (sous-objectifs)
les étapes(Est-ce que je connais les étapes?)
Suis-je en train de faire ce qui était prévu?
A……B…….
C……….
OuiNon
OuiNon Levine et al. (2000), JINS, 6, 299-312
Goal Management Training (GMT)Levine et al., JINS (2000), 6, 299-312
Étude 1: deux groupes randomisés de 15 patients TC
GMT vs. motor skill training (MST)Une session unique (environ 1h)
Tâches papier-crayon « écologiques »
Lectures d’épreuves en détectant diverses ciblesClassement de personnes selon différents critères d’age et de sexeOrganisation d’une salle de réunion comprenant des personnes appartenant à 5 entreprises différentes
Goal Management Training (GMT)Levine et al., JINS (2000), 6, 299-312
Étude 2: étude de cas5 mois après une méningo-encéphaliteApplication à une situation de cuisineDeux sessions d’entraînement tâche-spécifique
Mettre le four à températureRassembler les ingrédientsPréparer les ingrédientsRéaliser les étapes une par une Instructions de cuisson
02468
101214161820
nombre de problèmes par
session
pré Post 1 m 3 m 6 m
Rééducation de la mémoire de travail
Rééducation de l’administrateur central de la mémoire de travailCicerone, Brain Injury, 2002,16,185-195
8 patients traumatisés crâniens légersGroupe rééduqué vs groupe contrôleRééducation
Tâches de n-back, 3 niveau de complexité1h/semaine, 11 à 27 semaines
RésultatsPas d’effet sur la vitesse de traitement (TMT)Amélioration des tests d’attention et de mémoire de travailPlus marquée que dans le groupe contrôleDiminution des plaintes en vie quotidienne
Etude de cas (tumeur temporale gauche)Rééducation cognitive
Charge de traitementMise à jourDouble-tâche
Rééducation écologiqueAnalyse de scénariosSimulation de vie quotidienne
Effets significatifsSur les testsEn vie quotidienne
Spécificité des effets ?
Rééducation de l’administrateur central(Duval, Coyette & Seron, Neuropsychol Rehabil 2008)
Rééducation cognitive hiérarchisée des composantes de la mémoire de travail (Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., soumis)
0
20
40
60
80
100
120
5 sec 10 sec 20 sec
P1
Brown-Peterson avec calcul mental
0
20
40
60
80
100
120
5 sec 10 sec 20 sec
Deux patients TC sévèresDifficultés de retour au travail30 et 36 mois après l’AVPRéentraînement spécifique de l’administrateur central et des systèmes esclavesDeux séances par semainePendant 8 (P1) or 6 (P2) mois
P2
Rééducation cognitive hiérarchisée des composantes de la mémoire de travail (Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., soumis)
Généralisation dans la vie quotidienne 0
20
40
60
80
baseline 1 baseline2 post-therapy
follow-up
P1P2control
0
5
10
15
20
25
30
35
40
baseline 1 baseline 2 post-therapy follow-up
P1P2
Questionnaire des plaines de MdT (Vallat et al., 2005)
Echelle d’évaluation du comportement attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991)
Aides externes
Aménagement de l’environnement, aides humaines…
Goal Management Training: rôle de facteurs exogènes (Manly et al., Neuropsychologia, 2002)
Effet de signaux d ’alerte survenant de façon périodique et aléatoire durant la réalisation d’une tâcheLes signaux doivent rappeler au sujet l’objectif principal de la tâche10 patients TC (surtout sévères) en phase chronique
vs. 10 contrôles
Correction de prospectusTri de badges de conférenciers Recherche de numéros de téléphoneOuverture et fermeture de portes de garage à certains moments spécifiques Tri d’une collecte de charitéClassement de factures de clients
Tâche de l’hotel(Manly, Robertson et al –adaptation du test des 6 éléments
.
Effet d’alertes auditives périodiques sur la réalisationd’une tâche complexe proche du test des 6 élémentsManly et al. (2002) Neuropsychologia 40, 271-281
Compensation, régulation comportementale
“Time pressure management”(Fasotti, 1999; Fasotti et al., 2000)
Compenser le ralentissement cognitifDans des tâches comportant une contrainte temporelle, la prise de décision peut être déplacée àdes niveaux ou ces contraintes sont moins présentes
Prise de décision avant l’exécution ou pendant des moments offrant plus de marge de manœuvre
Applicationidentifier la contrainte de tempsprévenir la contraintepréparer des programmes permettant de gérer la contrainte le cas échéantsurveiller le déroulement du programme
Généralisation ?
Régulation comportementale, anosognosie
Alderman et al. (1995): étude de casPrincipe: auto-régulation pour remplacer un schéma comportemental par un autre plus adaptéTravail de la prise de conscienceRenforcement positif ou surtout négatif (time-out, responsecost)
Medd & Tate (2000) étude de groupe (n=16)Gestion de la colèreFeed-back et auto-instructionAmélioration significativeSans amélioration de l’anosognosie
Onsworth et al. (2000) étude de groupe (n=21)Travail spécifique de la prise de conscienceRésultats bénéfiques
L’approche holistique
Ben Yishay, Prigatano: « milieu thérapeutique »Développement de la conscience de soi et de l’acceptation de soiGroupe de discussion entre patients et thérapeutes:
renforcement social (valorisation par le groupe de la conscience de soi)Modelage (observation des progrès des autres)
Approche holistique
Efficacité difficile à évaluer objectivementIntérêt de prendre en compte la globalité du patientDéveloppement de l’acceptation, de l’estime de soiPrise en compte de l ’environnement social et familial
Prise en charge à distance de l’accident, après la sortie du centre de rééducation:une étude randomisée (Powell et al., 2002)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Index deBarthel
BICRO-39:score total
soinspersonnels
mobilitˇ capacitˇd'organisation
psycho-affectif
vie sociale travail
groupe traitégroupe contrôle
*
*
*
*
N=110. Durée du traitement: 2 séances /sem durant 27,3 (et: 19,1) semaines
Traitementspharmacologiques
Aucune AMM dans cette indicationAbsence de “evidence-based
guidelines” (Warden et al., J Neurotrauma, 2006, 10, 1468-1501)
Étude randomisée en double aveugle contre placebo en cross-overDose unique (2.5 mg) de Bromocriptine, 24 TC sévères
Effet de la bromocriptine sur la motivationPowell et al., JNNP 1996,60,416-421
N=11 (TC ou HAS), délai: 2 mois-5 ans
Humeur
cognition
Effet du Methylphenidate (Ritaline)
Kim & Kim (Clin Rehabil 2006;20, 24-30)
Étude randomisée en double aveugle vs. placebo d’une dose unique (n=18 TC chroniques)Amélioration significative
Mémoire de travailAttention visuo-spatiale
Effet du Methylphenidate (Ritaline)
Whyte et al.: 2 études (Am J Phys Med Rehabil, 1997;2004)Randomisation, double aveugle vs. placebo, cross-overn=19 et 34Amélioration significative
Vitesse de traitement2 échelles de vie quotidienneComportement attentionnel dans une tâche écologique
Effect-size: petit à moyenPas d’effet sur
DistractibilitéAttention soutenueAttention diviséeVitesse motrice
Conclusion
Des techniques de réentraînement spécifiques semblent efficacesMais insuffisance d’études contrôléesLes limites
troubles du comportementMotivation, participation
Prendre en compte la globalité du patientRééducation « holistique » (Ben Yishay)
Médicaments: à évaluerMécanismes cérébraux à l’origine de l ’amélioration ?
Merci !
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