Dénutrition du sujet âgéprévention et prise en charge
Les besoins nutritionnels du SA (1)
• 2 à 2,5 l d ’eau/j (50% boissons)• 1800 Kcal (moyenne)/j ou 30Kcal/Kg/j
– 60% métabolisme de base– 10% effet thermique des aliments– 20% (facteur de variabilité) pour activité physique
• Répartition GLP– Protéines : 12% soit 1,1 à 1,2 g/kg/j (60% P
animales)– Glucides 50% (privilégier glucides complexes)– Lipides : 38%
Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000
Les besoins nutritionnels du SA (2)• Vitamines idem adultes (carences vit D et B en institution)• Minéraux
– Calcium :1200mg/j (4 produits laitiers/j)– Magnésium : 6mg/kg/j (Chocolat, fruit sec, fruits de mer)– Fer : 9à12 mg/j– Phosphore : 450 mg/j
• Oligoéléments– Zinc : 9 à 12 mg (huîtres, produits carnés)
Une alimentation régulière > 1500 Kcal/j couvre les besoins
Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000
Les fausses idées reçues (1)
Sur les apports en général• Les personnes âgées n’ont pas besoin de manger autant que les
jeunes• A mon âge, il n’est plus besoin de faire autant de repas qu’avant• Si je mange ce soir, je vais mal dormir
Au sujet des laitages• Le lait, c’est fait pour faire grandir les enfants• Le lait est indigeste• Le lait donne de la diarrhée• Le lait écrémé est moins riche en calcium que le lait entier• Le gruyère est un fromage de régime• Les yaourts décalcifient les os
Les fausses idées reçues (2) Au sujet des aliments protéiques
• Les œufs font mal au foie et donnent de l’albumine• Le foie de veau est le plus nourrissant• La viande blanche est moins nourrissante que la viande rouge• Le poisson nourrit moins que la viande• Il n’est pas utile de manger du poisson ; à mon âge, la mémoire ne reviendra plus
Au sujet des glucides• Les fruits et légumes crus font mal au ventre• Les épinards sont riches en fer• Les fruits et légumes sont moins bons en conserve ou en surgelés• Les biscottes ne font pas grossir• Le pain fait grossir• Les féculents constipent• Le chocolat est dangereux et constipe
L’évaluation du statut nutritionnel Interrogatoire
Perte de poids Quantification des apports Mini Nutritional Assessment (MNA)
Critères anthropométriques poids, Indice de Masse Corporelle (poids/taille2) Impédancemétrie (circonférences du mollet et
brachiale, plis cutanés)
Quantification des apports alimentaires
• Questionnement sur l’alimentation
des 24 dernières heures
• Feuille détaillée de surveillance
alimentaire (3 à 7 jours)
• Histoire alimentaire
• Pesée des plateaux (pour la recherche
à l’hôpital)
Les critères anthropométriques
Le poids
Cassure de la courbe de poids ?
Index de masse corporelle (IMC ou BMI)
Poids / Taille ²
Dénutri si BMI 20
La circonférence brachiale
Le pli cutané tricipital.
Les indicateurs biologiques
• Albumine (nle 40g/l)– Marqueur de dénutrition chronique– Facteur pronostique
• Préalbumine (Transthyréine)– Baisse rapidement lors des dénutritions et des
inflammations– Critère d’efficacité d’une renutrition
• CRP (nle 20mg/l)– Marqueur d’inflammation aiguë– Permet de dissocier une infection d’une autre inflammation
• Orosomucoïde– Marqueur d’inflammation chronique– Utile pour dissocier une guérison d’un passage à la
chronicité. • Taux de lymphocytes sanguins
Des causes multifactorielles de dénutrition
Vieillissement
Affections
Médicamentset régimes
Environnement
Malnutrition
Vieillissement Modification de la composition corporelle Anorexie du sujet âgé Intervention hormones et neuromédiateurs Perte de la sensation de soif Modification du goût (sucré+++) Etat buccodentaire
– 3% des 80+ ont une denture saine– 50% édentation complète
Hypochlorhydrie gastrique Malabsorption digestive sécrétion enzymes de digestion
Bonin-Guillaume S., Neuropsychogériatrie, 2002
Affections
• Dépression +++• Syndromes infectieux et inflammatoires• Intervention chirurgicale• Néoplasies• Pathologies digestives• Affections chroniques invalidantes• Escarres.
L’environnement
• Isolement matériel et affectif
• Perte d ’autonomie
• Hospitalisation
• Revenus précaires
• Séjour en institution
• Domicile inadapté.
Médicaments et régimes
• Polymédication
• Régime sans sel
• Régime sans fibres
• Régime sans sucre
• Régime sans graisses
• Idées reçues et tabous alimentaires.
Les douze signes d’alerte (1)
• Revenus insuffisants• Perte d’autonomie physique ou
psychique• Veuvage, solitude, état dépressif• Problèmes bucco-dentaires• Régimes• Troubles de la déglutition• Deux repas par jour
Les douze signes d’alerte (2) • Constipation
• > 5 médicaments par jour
• Perte de 2 kg dans le dernier mois
ou de 4 kg dans les 6 derniers mois
• Albuminémie < 35 g/l, cholestérol < 1,6 g/l
• Toute maladie aiguë
Aucun de ces signes n ’évoquent à lui seul une dénutrition
Facteur indépendant de surmortalité : RR: 2,53 (IC95%: 1,55-5,25)
Augmentation des coûts de santé (jour) : +60,5% (138$ vs 228$/pt)
Augmentation de la durée d’hospitalisation 16.7±24.5 vs 10.1±11.7 (jours)
Fréquence pathologies infectieuses X2
Conséquences MPE (1)
Covinski et al.,Ann Intern Med. 1999130:563-569;
Isabel M, et al, Clinical Nutrition (2003) 22(3): 235–239
Conséquences de la MPE (2)
Escarres Troubles fonctions
immunitaires Infections Fracture Troubles cognitifs Surdosage
médicamenteux
Anémie Faiblesse musculaire Fatigue Œdème Décès
Mesures préventives Évaluation régulière du poids, MNA, biologie (Albuminémie)
Éviter les régimes stricts et réévaluer tous les régimes
Éviter la polymédication
Lutter contre les fausses idées reçues
Maintenir un nombre de repas suffisants
(3 principaux et 2 collations)
Préserver la convivialité des repas
Activité physique régulière (maintien du capital musculaire)
Stratégie Nutritionnelle
ALIMENTATION ORALE
repas enrichis
compléments alimentaires
(10h-16h-21h)Pas à la place de ...mais en plus de...
Stratégie Nutritionnelle ALIMENTATION ARTIFICIELLE
Alimentation entérale Alimentation parentérale
Sonde naso-gastrique Voie veineuse centrale
Durée limitéeVoie naturelleRisque reflux
Durée limitéeC I voie entéraleRisque infectieux
Sonde de gastrostomie Portacath
Durée illimitéePeu d ’effets secondaires
Durée illimitéePeu de risque infectieux
Complications nutrition entérale
• Mortalité (8%) et morbidité (22%) précoces (<30 jours)• Diarrhée (40%) la plus souvent osmolaire• Occlusion de sonde• SNG
– Reflux gastro-oesophagien– Pneumopathies d’inhalation (43%)
• GPE: – Hématome ou infection de paroi– Fuite de la stomie
Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p
Complications nutrition parentérale
• Plaies veineuses, malposition du cathéter• Obstruction du cathéter• Complications thrombotiques
– VVP: 70% à J5– VVC: 10%
• Complications infectieuses (18-25%)• Complications métaboliques
– Hyperglycémie (20%)– Troubles Hydroelectrolytiques (Na+, K+, Ca++, Mg)
Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p
Indications de la GPE
Pronostic > 4 semaines Obstruction oesophagienne (tumeur bénigne ou
maligne) Dysphagie sans obstruction (AVC, paralysie
pseudobulbaire) Refus alimentaire (dépression mélancolique)? Alimentation associée au cours de chimiothérapie ou
radiothérapie
Efficacité de la renutrition
• Appétit
• Guérison des infections
• Cicatrisation des escarres
• Reprise de la force musculaire
• Augmentation de la préalbumine et albumine et diminution de CRP
Dimension éthique
• Améliorer le pronostic
• Eviter les complications
• Assurer le confort
Cas clinique
• Madame X 85 ans est hospitalisée pour une infection pulmonaire basse. Le problème infectieux est en voie de résolution après 48 heures d’antibio. ATCD: insuffisance cardiaque, état anxiodépressif et mise en place de prothèse totale de hanche il y a 1 an suite à une fracture.
Cas clinique
• TTT actuel: lasilix et augmentin
• Mme X est apyrétique mais reste asthénique et anorexique. On note un amaigrissement de 2 kg en 1 mois avec un poids de 48 kg pour 1,65 m. Difficultés à se lever de son siège mais station debout possible.
Cas clinique
• Que pensez-vous de l’état général de cette patiente?
Cas clinique
• Existence d’une malnutrition protéino-énergétique par hypercatabolisme
• IMC < 18
• Perte de poids
• Anorexie
• Episode infectieux récent
Cas clinique
• Que demandez-vous à la patiente concernant ses habitudes?
Cas clinique
• Enquête alimentaire au mieux sur 3 jours
• Echelle MNA
Cas clinique
• Quelles constantes biologiques peuvent vous aider?
Cas clinique
• Albumine
• Préalbumine
• CRP
Cas clinique
• Quelles conséquences redoutez-vous?
Cas clinique
• Risque de fonte musculaire aggravée ou sarcopénie
• Risque de chutes et de perte d’autonomie
• Risque d’escarres
• Nouvel épisode infectieux
Cas clinique
• Quels moyens peut-on proposer?
Cas clinique
• Couvrir les besoins énergétiques minimum de 1700Kcal/j
• Suppléments oraux si nécessaire
• Voire nutrition entérale
• Éviter la nutrition parentérale car insuffisance cardiaque
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