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Pascal ALBEROLA & Florence SAMINDirection Juridique Gras Savoye
Actualités juridiques : Le nouveau cahier des charges du contrat responsable
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LE CONTRAT RESPONSABLE
LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE
LES GARANTIES « RESPONSABLES »
Les dépassements d’honoraires
L’optique
LES POINTS EN SUSPENS
QUESTIONS / REPONSES
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LE CONTRAT RESPONSABLEL’ancien dispositif
Création de la notion de « contrat responsable »
Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale
2006
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LE CONTRAT RESPONSABLEL’ancien dispositif
Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale
2006
Remboursement minimum de certaines dépenses médicales
Mise en place du parcours de soin
Mise en place de pénalités en cas de non respect du parcoursnon prises en charge par la complémentaire
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LE CONTRAT RESPONSABLELe nouveau dispositif
Premières mises en conformité…
1er avril 2015
Définition des plafonds de prise en chargeDécret
18 nov. 2014
Date d’entrée en vigueur + différenciation des niveaux de remboursements si CAS / non-CAS
Art 14 LRFSS 2014
8 août 14Annonce du nouveau cahier des charges
du « contrat responsable »Art 56
LFSS 2014
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LE CONTRAT RESPONSABLELe nouveau dispositif
Encadrement des garantiesNouveaux planchers et nouveaux plafonds
Les garanties devront respecter un « tunnel » de remboursement pour garantir le caractère responsable du régime
2015
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LE CONTRAT RESPONSABLEL’intérêt de respecter le cahier des charges « responsable »
Un contrat Collectif, Obligatoire et Responsable permet de bénéficier :
Exonération
Cotisations de Sécurité sociale
Déductibilité fiscale
de la cotisation salariale
Taux de TCA à 7%
Contre 14% si non responsable
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LE CONTRAT RESPONSABLELa mise en conformité des contrats
Principe :
Tous les contrats, bulletins ou règlements
devront se mettre en conformité lors de leur renouvellement postérieur au 1er avril 2015
20151er avril
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LE CONTRAT RESPONSABLELa mise en conformité des contrats
Par exception :
Tous les contrats « responsables » issus d’une DUE, d’un accord collectif ou d’un référendum conclus avant le 09.08.2014 continuent de bénéficier des dispositions d’exonération :
• jusqu’à la prochaine entrée en vigueur de toute modification des actes juridiques formalisant les régimes
• jusqu’au 31.12.2017
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LE CONTRAT RESPONSABLELa mise en conformité des contrats
Cas n°1 : Acte modifié avant le 9/08/14
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Période transitoire
J’ai modifié mon acte
avant le 9 août 2014
Je peux conserver mon dispositif à l’identique jusqu’1er janvier 2018
au plus tard.
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Conformité
LE CONTRAT RESPONSABLELa mise en conformité des contrats
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Période transitoire
Cas n°2 : Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15
Je modifie ou créé mon acte
entre le 9 août 2014 et le 1er avril 2015
Je dois mettre mon régime en conformité avant
le 1er janvier 2016
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LE CONTRAT RESPONSABLELa mise en conformité des contrats
Cas n°3 : Création de l’acte après le 1er avril 2015
Conformité
Je créé mon acte après le 1er avril
2015
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Je dois mettre mon régime en
conformité immédiatement
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LE CONTRAT RESPONSABLELa mise en conformité des contrats
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Cas n°4 : Acte modifié après le 01/04/15
Conformité
Je modifie mon acte après le 1er
avril 2015
Mon régime doit être conforme
avant le1er janvier 2016
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9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
LE CONTRAT RESPONSABLELa mise en conformité des contrats
Mon acte est modifié après le 1er janvier 2016
Cas n°5 : L’acte est modifié après le 1er janvier 2016
Conformité
Je dois mettre mon régime en
conformité immédiatement
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LE CONTRAT RESPONSABLELa mise en conformité des contrats
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Acte modifié avant le 9/08/14
Période transitoire
Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le
01/04/15 ConformitéPériode transitoire
Création de l’acte après le 1er avril 2015
Conformité
Acte modifié après le 01/04/15
ConformitéPT
L’acte est modifié après le 1er janvier
2016 Conformité
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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
Le contrat responsable devra prendre en charge :
L’intégralité des tickets modérateurs (consultations de médecins, pharmacie, frais de labo., optique) sauf cures thermales, homéopathie et médicaments dont le service médical est modéré ou faible
L’intégralité du forfait journalier hospitalier quelle que soit la durée de l’hospitalisation
Les dépassements d’honoraires* des médecins n’ayant pas adhéré au CAS dans la limite de :-125% du tarif de responsabilité en 2015 et 2016
- 100 % du tarif de responsabilité à partir de 2017
Et à condition que ce remboursement soit inférieur de 20% au moins à celui perçu par un médecin adhérent au CAS
* Si le contrat couvre les dépassements d’honoraires.
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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLELes dépassements d’honoraires
Exemple 1 : Garantie « consultation d’un généraliste » à 100 % des frais réels
Généralisteadhérant au CAS
Généraliste n’adhérant pas au CAS
Plafondgaranti
yc Sécurité sociale:
100 % des frais réels 225 % de la BR (23€)Soit 51.75 €
>> Application de la limite prévue par le décret
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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLELes dépassements d’honoraires
Exemple 2 : Garantie « consultation d’un spécialiste » à 200 % de la BR
Spécialisteadhérant au CAS
Spécialisten’adhérant pas au CAS
Plafond garanti
yc Sécurité sociale:
200 % de la BR (25 €)Soit 50 €
180 % de la BR (25 €)Soit 45 €
>> Application de la décote de -20%
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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLELes dépassements d’honoraires
Exemple 3 : Garantie « consultation d’un neuro/psychiatre » à 300 % de la BR
Spécialisteadhérant au CAS
Spécialisten’adhérant pas au CAS
Plafond garanti
yc Sécurité sociale:
300 % de la BR (37 €)Soit 111 €
225 % de la BR (37 €)Soit 83.25 €
>> L’application de la décote de -20% sur 300% dépasse les 225% maximum hors CAS.
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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLEL’optique
125 €
200 €
125 €
200 €
200 €
50 €
Minimum*
470 €
610 €
750 €
660 €
800 €
850 €
Do
nt
15
0 €
po
ur
la m
on
ture
Maximum *
* Si le contrat prévoit la prise en charge des dépassements
Renouvellement des lunettesPas de
limitation
1 paire tous les 2 ans (1 / an pour les mineurs et modification de
correction)
Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre
complexe
Equipement optique complet avec 2 verres complexes
Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre
TRES complexe
Equipement optique complet avec 1 verre complexe et 1
verre TRES complexe
Equipement optique complet avec 2 verres TRES
complexes
Equipement optique complet avec 2 verres simples
TM
TM
TM
TM
TM
TM
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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLELes autres postes
• Lentilles oculaires : aucune contrainte
• Prothèses auditives : aucune contrainte
• Frais dentaires :• Prise en charge prévue dans le panier de soins minimum• Pas de plafond
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LES POINTS EN SUSPENS
Comment seront identifiés les médecins CAS et non-CAS ?
Quid de la sur-complémentaire et des options ?
Si je change d’assureurs ou de courtier ?
Quid de la modification de la correction ? A partir de quelle ampleur ?
Quid des compteurs « lunettes tous les 3 ans » ?
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Actualités juridiques : Le nouveau cahier des charges du contrat responsable
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