Critères d’orientation de la personne âgée aux
urgences
Dr A. di CASTRI CHU Nî[email protected]
Collège Régional des Urgences du Languedoc RoussillonNarbonne 27 mai 2011
Les lieux : Urgences = …
Service d’accueil des urgences
mais aussi
Unités d’hospitalisation de courte durée
Quelles personnes âgées ?
Sujet âge ≥ 75 ans:- limite gériatrique- limite de la conférence de consensus de Décembre 2003- environ 27 à 28 personnes/jour aux CHU de Montpellier ou Nîmes (soit environ 20% des passages/j)
Polypathologique:- plus de 3 pathologies ?
…et fragile
Qu’est ce un patient fragile ?
Patient présentant un état instable caractérisé par la diminution des réserves fonctionnelles (latente),
susceptible de décompensations multisystémiques brutales, souvent en cascade,
lors d’une situation de stress, parfois minime.
Repérage du patient fragile
En l’absence d’un « gold standard », multiplicité des grilles (dont locales)
Aux urgences:ISAR (Identification Senior At Risk, 1999) 6 critères (Conf. 2003)HARP (Hospital Admission Risk Profile, 1996) 3 critèresTRST (Triage Risk Screening Tool, 2001) 6 critèresSHERPA (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie, 2002) 5 critèresSEGA (Short Emergency Geriatric Assessment, 2004) 13 critères
ISARIdentification of Seniors At Risk
Identification Systématique des Aînés à RisqueMc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an
emergency visit: the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237
Self administred questionaire
Previous hosp. admission (6 m.) Yes/ No
Vision problems Yes/ No
Memory problems Yes/ No
Premorbid help need Yes/ No
Current help need Yes/ No
More than 3 medications Yes/ No
HARP Sager et al. J Am Geriatr Soc 1996
AGE75 ans, 075- 84; 185 2
MMS abrégé15-21 00- 14 1
IADL 2 semaines avant l’admission6 - 7 00 - 5 1
TOTAL
0 - 1 risque faible
2 - 3 risque intermédiaire
4 - 5 risque élevé
Nîmes 2009
Critères de fragilité
Age ≥ 85 ans
Troubles « cognitifs »
Dénutrition
Comorbidités évolutives, polymédication (iatrogénie)
Troubles visuels
Chutes avec critères de gravité
Hospitalisation < 6 mois
Isolement / vie en institution
Perte ADL, IADL aides à domicile
Perception subjective de l’état de santé
Organisation nîmoise
Evaluation de l’urgentiste
Suivant la conférence de consensus de 2003:
- anamnèse exhaustive
- examen somatique complet
- examens complémentaires orientés (biologie, imagerie)
Les pièges (raccourcis) à éviter (1)
Hospitalisation pour « Placement » :souvent mauvaise évaluation initiale; ne pas tomber dans le piège évaluation minutieuse
Hospitalisation pour « Syndrome de Glissement » :personne ne sait à quoi cela correspond (pas de consensus); le plus souvent = AEG
Les pièges (raccourcis) à éviter (2)
Ne pas interroger le médecin traitant, les témoins, aidants, etc.
Examen incomplet, notamment ne pas faire marcher le patient lorsqu’il vit seul
Ne pas rechercher une hypoTA orthostatique ( chute)
Ne pas faire de bilan biologique de débrouillage (NFS, CRP, iono sang, urée, créatininémie, calcémie)
Orientation
Comorbidités évolutives ?
1. Hospitalisation (± courte)
Critères de gravité connus:
syndrome confusionnel,neutropénie fébrile,pneumopathie avec critères de Fine,accident des anticoagulants,hypoglycémie sous sulfamides,syncope vérifiée,etc.
2. Critères pour RAD
Pas de pathologie évolutive
Environnement socio-familial présent
Médecin traitant disponible, possibilité d’une consultation gériatrique rapprochée pour suivi
Pas de bouleversement autonomie
3a. Intervention gériatrique
Durée intervention d’environ 1h/patient:
Evaluation complète du cadre de vie
Evaluation sommaire des syndromes gériatriques (lien étroit avec critères de fragilité)
Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) et locomotrice
Réévaluation clinique
3b. Intervention gériatrique
Proposition de complément d’investigations (si indiquées)
Propositions: thérapeutiques, aides humaines et/ou sociales
Aide à l’orientation (par exemple, en 2010 à Nîmes):- vers court séjour gériatrique (28%) ou autre court séjour de médecine (11%)- vers SSR dont gériatrique (5%),- vers structures hébergement temporaire (2%),- vers hôpitaux locaux (4%),- vers domicile (ou EHPAD) ± programmation de suivi ambulatoire (48% des patients vus)
Conclusion
Collaboration étroite urgentistes – équipe mobile gériatrique
Importance de la fragilité individuelle et de l’environnement, nécessité de définir un outil de repérage
Meilleure orientation dans la filière de soins
Mais… prise en charge chronophage; limitations structurelles par rapport à l’importance de la vague « grise »
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