Cours de troisième année de médecineK. Marhoum El Filali – Service des maladies infectieuses – CHU Ibn
Rochd
L’infection à VIH
Virus de l’Immunodéficience Humaine( VIH )
• Virus proche du SIV du singe
• Découvert par l’Institut Pasteur de Paris (Pr Montagnier)
• Origine du virus : l’Afrique
Structure du virus
ENVELOPPE
CORE
ARN
Gp 120
Le VIH s’attaque à certaines cellules
Cellules du sang Cellules du cerveau Globules rouges ∎ Neurones
Globules blancs ∎ Cellules gliales Polynucléaires Eosinophiles Lymphocytes:
• Lymphocytes B• Lymphocytes T : Lymphocytes T4 ou CD4
Plaquettes
La cible du VIH : le Lymphocyte T CD4
LYMPHOCYTE T4
VIH
Pénétration du VIH dans le lymphocyte
Lymphocyte CD4
Cycle de réplication du VIHCycle de réplication du VIH
CONSEQUENCES
Destruction des lymphocytes T4 ou CD4:
Immunodépression
Risque d’infections graves
Destruction des cellules gliales du cerveau :
Diminution des capacités intellectuelles….
La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA
ans
200
CD
4
Candida
ZonaKaposi
Lymphomes
Pneumocystose
Toxoplasmose
CMV MAC
4 8
SIDA
2 10
CV
PI Asymptomatique
Suivi biologique Suivi biologique de l'infection par le VIHde l'infection par le VIH
Deux paramètres :
- Charge virale : vitesse d'évolution - Taux de CD4 : distance du terme
Charge virale
100 000
10 000
1 000
1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
Taux de CD4
Un problème de santé mondial
Situation épidémiologique
Dans le monde
13
Nombre de PVVIH dans le monde (Fin 2010)
Adultes 30,1 millions Femmes 16,8 millions Enfants < 15 ans 3,4 millions
TOTAL 34 millions ONUSIDA, Novembre
2011
14
Estimation des PVVIH dans le monde (1990-2010)
Nombre de PVVIH
15
Nouvelles infections à VIH en 2010 dans le monde
Adultes 2,3 millions
Enfants < 15 ans 0,39 million
TOTAL 2,7 millions ONUSIDA,
Novembre 2011
16
Nouvelles infections et décès liés au sida dans le monde (1990-2010)
17
Décès dus au SIDA en 2009 dans le monde
Adultes 1,6 million
Enfants < 15 ans 0,26 million
TOTAL 1,8 million ONUSIDA,
Novembre 2010
Total : 34,0 millions [31,6 millions – 35,2 millions]
Europe occidentale & centrale840 000
[770 000 – 930 000]
Moyen-Orient & Afrique du Nord
470 000[350 000 – 570 000]
Afrique subsaharienne22,9 millions
[21,6 millions – 24,1 millions]
Europe orientale & Asie centrale
1,5 million [1,3 million – 1,7 million]
Asie du Sud & du Sud-Est
4,0 millions[3,6 millions – 4,5 millions]
Océanie54 000
[48 000 – 62 000]
Amérique du Nord1,3 million
[1,0 million – 1,9 million]
Amérique latine1,5 million
[1,2 million – 1,7 million]
Asie de l’Est790 000
[580 000 – 1,1 million]Caraïbes200 000
[170 000 – 220 000]
Répartition géographique des PVVIH
fin 2010
ONUSIDA, Novembre 2011
TOTAL 34,0 millions [31,6 millions – 35,2 millions]
2,7 millions[2,4 millions – 2,9 millions]
Adultes et enfants
nouvellement infectés par le
VIH
Adultes et enfants vivant
avec le VIH
Afrique subsaharienne
Moyen-Orient /Afrique Nord
Asie du Sud et du Sud-Est
Asie de l’Est
Amérique latine
Caraïbes
Europe orientale /Asie centrale
Europe occidentale et centrale
Amérique du Nord
Océanie
22,9 millions[21,6 millions – 24,1 millions]
4,0 millions[3,6 millions – 4,5 millions]
1,5 millions[1,2 millions – 1,7 millions]
1,5 million[1,3 million – 1,7 million]
1,3 million[1,0 million – 1,9 million]
1,9 million[1,7 million – 2,1 millions]
270 000[230 000 – 340 000]
100 000[73 000 – 140 000]
160 000[110 000 – 200 000]
58 000[24 000 – 130 000]
470 000[350 000 – 570 000]
790 000[580 000 – 1,1 millions]
200 000[170 000 – 220 000]
840 000[770 000 – 930 000]
54 000[48 000 – 62 000]
59 000[40 000 – 73 000]
88 000[48 000 – 160 000]
12 000[9400 – 17 000]
30 000[22 000 – 39 000]
3300[2400 – 4200]
1,8 million[1,6 million – 1,9 million]
Décès d’adultes et d’enfants dus au sida
1,2 million[1,1 million – 1,4 million]
250 000[210 000 – 280 000]
67 000[45 000 – 92 000]
90 000[74 000 – 110 000]
20 000[16 000 – 27 000]
35 000[25 000 – 42 000]
56 000[40 000 – 76 000]
9000[6900 – 12 000]
9900[8900 – 11 000]
1600[1200 – 2000]
0,8%[0,8% - 0,8%]
Prévalence chez l’adulte (15‒49) [%]
5,0%[4,7% – 5,2%]
0,3%[0,3% – 0,3%]
0,4%[0,3% – 0,5%]
0,9%[0,8% – 1,1%]
0,6%[0,5% – 0,9%]
0,2%[0,2% – 0,3%]
0,1%[0,1% – 0,1%]
0,9%[0,8% – 1,0%]
0,2%[0,2% – 0,2%]
0,3%[0,2% – 0,3%]
Situation épidémiologique selon les régions, 2010
20
Tendances dans la région MENA (1990-2009)
Nombre de personnes vivant avec le VIH
Nouvelles infections à VIH
Milliers
M
illiers
21
Epidémiologie de l’infection à VIH, Région MENA
On estime que : 75 000 [61 000- 92 000] personnes ont contracté le VIH en
2009 460 000 [400 000– 530 000] personnes vivaient avec le VIH
en 2009
Le Soudan et Djibouti connaissent les plus fortes prévalences de la région.
Les rapports hétérosexuels non protégés constituent le plus important facteur de risque d’infection à VIH.
L’exposition à du matériel d’injection de drogues contaminé : Est la principale voie de transmission en Afghanistan, en
Iran, en Libye et en Tunisie Contribue à l’épidémie en Algérie, au Maroc et en Syrie.
Rapports ONUSIDA, 2008, 2009, 2010
Situation épidémiologique
Au Maroc
Situation épidémiologique au Maroc
4057 cas de sida cumulés à fin octobre 2011
Sida: Répartition par période
1986-200023%
2001-201077%
49% des cas ont été déclarés entre 2006-2010
Sida : La proportion des femmes est en augmentation
1986- 2000 2004- 2008
40%
18%
Situation épidémiologique et tendance de l’infection à VIH/sida au Maroc (à octobre 2011)
De 1986 jusqu’au 31 Octobre 2011, 6194 cas de VIH/SIDA : - 2137 cas de VIH - 4057 cas de Sida50% des cas de VIH/SIDA sont notifiés au cours de la période 2007- 2011
Modes de transmission(2007 – octobre 20011)
VIH/sida: Répartition selon l’âge(2007 – octobre 2011)
• 70% sont âgés entre 25 et 44 ans• 64 % des moins de 15 ans, ont moins de 5 ans.
VIH/sida : répartition par sexe et âge(2007 – octobre 2011)
Répartition selon l’âge et le stade de maladie(2007 – octobre 2011)
Evolution de la féminisation des cas de VIH/sida
Sur la période 2007- Oct 2011, les femmes représentent :• 48% des cas VIH-SIDA • 43% des cas de SIDA• 58% des cas de VIH
Modes de transmission(2007 – octobre 2011)
Cas de SIDA déclarés par région 52% des cas dans 3 régions
Régions 1986-2005 2001/05
Sous Massa Draâ 23 % 24 %
Marrakech Tensift Al Haouz
15 % 16 %
Grand Casablanca 18 % 12 %
Rabat Salé Zemmour Zaïr 9 % 10 %
Doukkala Abda 8 % 9 %
1
2
3
Estimation du nombre de personnes vivant avec le VIH
1784019290 20770
2233023960
2580027790
2982032030
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Prévalence du VIH au Maroc Surveillance Sentinelle
2009 2010
Femmes enceintes 0,17 % 0,17 %
Tuberculeux 0,37 % -
Porteurs d’IST 0,32 % -
Prisonniers 0,43 % 0,58 %
Professionnelles du sexe 2,38 % 2,68 %
Usagers de Drogues Injectables 1,6 %* 13,95 %
* : étude réalisée en 2008
Prévalence du VIH (%) chez la femme enceinte
0,13
0,10
0,06
0,08
0,12
0,15
0,010,03
0,03
0,07
0,0
0,1
0,2
1994 1996 1997 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2007
Prévalence du VIH (%) chez les Professionnelles du Sexe
Hétérogénéité du risque d’exposition
au VIH dans une population donnée
Populations passerelles Population
générale(populations vulnérables comprises)
Groupe Clé(UDI,HSH, Tr. Sex)
39
Niveaux épidémiques
EPIDEMIE PEU ACTIVE <1% Femmes enceintes
<5% Populations à risque
EPIDEMIE CONCENTREE<1% Femmes enceintes
>5% Populations à risque
EPIDEMIE GENERALISEE>1% Femmes enceintes
Modes de transmission du VIH
Le mode de transmission hétérosexuel représente plus des 3/4 des cas
5% 4% 3% 1%2% 5% 4%
76%Hétérosexuel HSH Drogue PérinatalTransfusion Multirisque Inconnu Bisexuel
Le mode de transmission hétérosexuel a progressé pour atteindre : - 83% entre 2001 et 2005
- contre 24% entre 1986 et 1990
Région Tanger Tétouan Mode de transmission (1996-
2005)
6%
0% 8%6%
8%
Drogue17%
Hétéro55%
Hétérosexuel Homosexuel DrogueIV Périnatal
Transfusion Multirisque Inconnu
Démarche diagnostique
• ELISA ou test rapide VIH négatif : Le sujet n ’est pas infecté par le VIH
• ELISA Positif : Faire un test de confirmation par Western Blot
WB positif : Sujet infecté par le VIH WB négatif : Sujet non infecté par le VIH WB indéterminé : Sujet à retester après 4 à 6 semaines
Confirmation par Western Blot
Les tests rapides
Respect de l’éthique :Test de dépistage
Proposer et non exiger
Obtenir le consentement éclairé
Jamais à l’insu du patient
Confidentialité
Confiance médecin-malade
Communication de résultat
Remis par un médecin qui en expliquera la signification
Négatif ou positif, le résultat doit toujours être communiqué :
• De manière strictement personnelle
• Jamais par courrier ou par téléphone.
Confidentialité
Consentement éclairé
Signification d’un résultat négatif
Signification d’un résultat positif
Réalisation du test
Convenir de la date du résultat
Counseling pré-test
Counseling post-test
Signification d’un résultat négatif
Absence d’infection ou Trop tôt pour détecter les anticorps
Information de prévention pour éviter une éventuelle infection
Counseling post-test
Signification d’un résultat positif
Infection certaine par le VIH
Mesures de prévention de la transmission
Orientation vers des réseaux de soutien
Discuter des avantages du suivi et du traitement
Encourager pour l’annonce aux partenaires
Suivi de l’infection à VIH
Evolution clinique
Evolution du taux des lymphocytes CD4
Evolution de la charge virale
Intérêt de la numération des CD4
Prédire la survenue des infections opportunistes
Déterminer le moment pour démarrer : une prophylaxie un traitement ARV
Evaluer l’efficacité d ’un traitement antirétroviral
Manifestations cliniques et CD4
CD
4
-200
100 -
TUBERCULOSE
PNEUMOCYSTOSE
TOXOPLASMOSE
LYMPHOMESCMV
CANDIDOSE
KAPOSI
CRYPTOCOCCOSE
Histoire naturelle
Exposition Pas d'infection
Infection PI Symptomatique 60%
Primo-Infection Séropositif asymptomatique
10 ans plus tard
* Non -progresseur 5-10% * Pré-SIDA 20% * SIDA 70%
Evolution de la charge virale et des CD4
Log
ch
arge
vir
ale
Nb
re C
D4/
mm
3
Années
L’INFECTION A VIHUne maladie chronique CONTAMINATION
Primo-infection CATEGORIE A Infection asymptomatique
Infections mineures Amaigrissement CATEGORIE B Asthénie
Infections opportunistes Tumeurs Infections respiratoires récidivantes CATEGORIE
C Encéphalopathie à VIH
Classification de l’infection à VIH pour les adultes et les adolescents
(CDC 1993)
Nombre de lymphocytes
CD4
A
asymptomatiqueprimo-infection
PGL
B
symptomatiquesans critères
A ou C
C
500/µl ou >29 %
A1 B1 C1
200-499/µl ou 14-28 %
A2 B2 C2
< 200/µl ou < 14 %
A3 B3 C3
Le SIDA
INFECTIONS OPPORTUNISTES
CANCERS
ENCEPHALOPATHIE A VIH
INFECTIONS RESPIRATOIRES RECIDIVANTES
Circonstances de découverte de l’infection à VIH
Nbre % Symptomatologie respiratoire Diarrhées chroniques Polyadénopathies Symptomatologie neurologique Amaigrissement Sarcome de Kaposi Dépistage Don de sang
214 195 64 60 52 46 46 15
23,5 21,4
7 6,6 5,7 5
5 1,7
Infections mineures(n = 455)
Nbre % Candidose buccale Herpès génital Zona Leucoplasie chevelue
373
68
37
4
40,9
7,5
4,1
0,4
Infections opportunistes (n = 567)
Nbre % Candidose œsophagienne Tuberculose Pneumocystose Cryptosporidiose Toxoplasmose Rétinite à CMV Cryptococcose Salmonellose mineures Microsporidiose Isosporidiose
225 192 68 52 47 23 28 11 7 5
24,7 21,1 7,5 5,7 5,2 2,5 3,1 1,2 0,8 0,5
• Taux de CD4 < 350 cellules/mm3
• Odynophagie
• Dysphagie douloureuse
• Diagnostic :- Symptômes + C. buccale- Fibroscopie digestive H.
Candidose œsophagienne
• Immunodépression modérée : symptômes similaires au sujet immunocompétent
• Immunodépression profonde :- Fréquence des formes extensives et graves- Emergence de BK résistant- Effets secondaires des antituberculeux
• Diagnostic :- BK ++- Rx thorax :
souvent normale
Tuberculose
• Taux de CD4 < 200 cellules/mm3 et en absence de traitement prophylactique
• Localisation pulmonaire :- Symptômes respiratoires- Rx thorax : Syndrome interstitiel
Syndrome alvéolaire- LBA / Expectoration induite : Pneumocystis
jiroveci- Hypoxémie / LDH élevé
• Localisation extra-pulmonaire :Ganglion, rate, foie, thyroïde, moelle osseuse et rétine
Pneumocystose
• Cryptosporidiose intestinale :- Fréquente au cours du sida- Diarrhée aiguë ou chronique- Douleur abdominale
• Cryptosporidiose des voies biliaires :- Cholangite progressivement sclérosante- Douleur abdominale- Nausées + vomissements
• Diagnostic :- Examen parasitologique des selles
- Biopsie lors d ’une colonoscopie- Echographie abdominale
Cryptosporidiose
Diarrhées chroniques
Cryptosporidiose Isosporose
• Taux de CD4 < 100 cellules/mm3 et en absence de traitement prophylactique
• Symptomatologie neurologique :- Céphalées / Convulsions- Déficit neurologique
• Image d’abcès:
TDM IRM
• Amélioration sous traitement
Toxoplasmose cérébrale
• Taux de CD4 < 50 cellules/mm3
• Localisation rétinienne +++- Troubles de la vision- Fond d’œil :
exsudats nécrose hémorragique
- Risque = cécité
• Localisation extra-rétinienne :- Colite, œsophagite, gastrite, cholangite- Encéphalite, myélite, neuropathie périphérique- Pneumopathie
Infections à CMV
• Taux de CD4 < 50 cellules/mm3
• Localisation cérébrale :- Céphalées, fièvre- Syndrome méningé fébrile- Signes de localisation- Troubles psychiatriques
• Localisation extra-cérébrale :- Pulmonaire, cutanée, hépatique- Ostéo-articulaire, médullaire, ganglionnaire
• Diagnostic :- Recherche crypto dans le sang et le LCR- Biopsie
Cryptococcose
• Taux de CD4 < 50 cellules/mm3
• Diagnostic : hémoculture sur tubes spéciaux
• Mycobacterium avium complexe : atteinte multiviscérale
• Mycobacterium kansasii : atteinte pulmonaire
Mycobactérioses atypiques
KAPOSI
Localisation cutanée Localisation viscérale
Lymphomes
TDM IRM
Traitements curatifs - Infections opportunistes
- Tumeurs
Prophylaxies Prise en charge Counselling
TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
Prise en charge de l’infection à VIH
La recherche pharmaceutique
Le traitement
TRAITEMENT A VIE
RT
Provirus
ProteinsRNA
DNA
RNA
DNA
DNA
RT Protéines de régulation
Protease
Reversetranscriptase
Integrase
RNA
RNA
Fixation, fusion et entrée
DNA
DNA
DNA
Inhibiteurs de la
Nucléocapside
Les Antirétroviraux Les inhibiteurs de la transcriptase inverse :
Nucléosidiques Non nucléosidiques
Les inhibiteurs de la protéase
Les inhibiteurs de l’intégrase
Les inhibiteurs de fixation ou de fusion
Objectifs Réduction de la charge virale
Restauration de l’immunité
INHIBITEURS NUCLEOSIDIQUES DE LA REVERSE TRANSCRIPTASE
DCI SPECIALITES LABORATOIRES
Zidovudine (AZT) RETROVIR GLAXO, Générique
Didanosine (ddi) VIDEX BMS, Générique
Zalcitabine (ddc) HIVID ROCHE
Stavudine (d4T) ZERIT BMS, Générique
Lamivudine (3TC) EPIVIR GLAXO, Générique
AZT + 3TC COMBIVIR GLAXO, Générique
AZT + 3TC + ABC TRIZIVIR GLAXO
Abacavir (ABC) ZIAGEN GLAXO, Générique
Ténofovir (TDF) VIREAD GILEAD
Ténofovir + Emtricitabine TRUVADA GILEAD, Générique
INHIBITEURS NON NUCLEOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE
DCI SPECIALITES LABORATOIRES
Nevirapine VIRAMUNE BOERINGER-INGELHEIM, Générique
Délavirdine RESCRIPTOR PHARMACIA- UPJHON
Efavirenz SUSTIVA/STOCRIN MSD, Générique
Etravirine INTELENCE TIBOTEC
INHIBITEURS DE LA PROTEASE
DCI SPECIALITES LABORATOIRES
Saquinavir INVIRASE, FORTOVASE ROCHE
Indinavir CRIXIVAN MSD, Générique
Ritonavir NORVIR ABBOTT
Nelfinavir VIRACEPT ROCHE
Lopinavir/Rito KALETRA, ALUVIA ABBOTT
Amprénavir AGENERASE GLAXO
Atazanavir REYATAZ BMS
Tipranavir APTIVUS Boehringer Ingelheim
Darunavir PREZISTA TIBOTEC
Expérience marocaine d’accès aux
thérapies antirétrovirales
0
1
2
3
4
5
0 8 24 48 72
Ch
arg
e v
ira
le m
oy
en
ne
(L
og
10)
0
100
200
300
400
0 16 32 48 64 80
semaines
semaines
CD
4 (
ce
llu
les
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3 )
CONCLUSION
Les nouvelles thérapeutiques améliorent de façon importante le pronostic de l’infection à VIH/Sida.
Le dépistage de l’infection à VIH doit être renforcé avec la contribution de tous les prestataires de santé.
Ces thérapeutiques sont coûteuses et nécessitent un respect rigoureux de la prescription ainsi qu’un suivi médical étroit.
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