Copenhague 12 juin 2009
Henri LelloucheHopital Lariboisière et IAL Nollet
PARIS
Actualités des infiltrationsActualités des infiltrations
www.henrilellouche.com
Généralités 1
► Le terme infiltration est le plus souvent utilisé pour une injection de cortisone
► Elle peut être faite dans une articulation, au contact d’un tendon ou dans un canal fibreux en cas de compression neurologique
► Le terme synoviorthèse est réservé à l’ injection d’un dérivé isotopique dans une articulation
► Pour tout les autres produits nous parlerons simplement d’injection comme par exemple pour l’acide hyaluronique
Généralités 2
► Depuis quelques années : regain d’intérêt pour les gestes locaux
► Nécessité de limiter les effets généraux des traitements
► Apparition de nouveaux traitements à action locale comme l’acide hyaluronique
► Modification des habitudes des rhumatologues
► augmentation du nombre de gestes pratiqués
Généralités 3
►Augmentation considérable du nombre de publications sur le sujet
►Liée aussi à la nécessité de valider les infiltrations et les injections
►selon les règles de l’évidence based medecine
►Recommandation sur les techniques (taille de l’aiguille , seringue , asepsie ,produits)
Actualités des infiltrations
► Patients à risque
► Information patient
► Asepsie
► Produits
► Position intra articulaire de l’aiguille
► Ménagement articulaire
PLAN
Les patients à risque
►Sous aspirine , anti agregant plaquettaire
►Sous AVK
►Diabétique insulino- dépendant►Diabétique non insulinodépendant
►Dialysé►Curage ganglionnaire
Anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires
(aspirine)
► Aujourd’hui, on sait qu’il y a plus de risques cardio circulatoires à modifier le traitement du patient
► Que de l’infiltrer sous anticoagulant ou aspirine
► Le risque local à type d’hématomes peut être contrôlé (sauf pour le rachis , et la hanche )
► Importance d’avoir une bonne technique d’injection
Diabétiques 1
Il faut distinguer► les patients bien équilibrer sous un ou
deux médicaments antidiabétiques oraux
►Les patients insulino-dépendants qui savent contrôler leurs doses d’insuline
►Ces patients peuvent sans risque important avoir une infiltration
►Il faut choisir un produit cortisoné d’action et d’élimination rapides
Diabétiques 2
►Alors qu’un patient qui prend 2 ou 3 antidiabétiques oraux et qui a un diabète instable peut déséquilibrer son diabète
►Il peut alors passer sous insuline►Ce qui est souvent mal vécu par le patient►Il faut éviter les infiltrations cortisonées
chez ce patient►Alors que les injections d’acide
hyaluronique ne sont pas contre indiquées
Asepsie
Cabinet de consultation en villeSalle des infiltrations à l’hôpital Salle de radio ou d’échographie
Médecin: Lavage des mains+ blouse + gants?+ masque + calot + plateau stérile + …
Patient : lavage des mains puis désinfection soigneuse de la peau
ETRE ATTENTIF ET METHODIQUE+++
Il semble exister plusieurs niveaux d’asepsie
Médico-légal
►Information au patient doit aujourd’hui être complète
►Orale et écrite►Le patient doit prendre avec le
médecin la décision thérapeutique►En bonne connaissance des risques et
avantages du traitement local
Les Produits
Présence d’un reflux ? Acide hyaluronique
Prednisolone acetate (hydrocortancyl)
Cortivazol (altim)
Betaméthasone (diprostène)
Acetonide de triamcinolone (kenacort)
Hexacétonide de triamcinolone (hexatrione)
Radio-isotopes
Par ordre croissant d’agressivité
Importance du bon positionnement de l’aiguille
►Efficacité : exemple ,acide hyaluronique
►Risque pour les structures extraarticulaires :
Hexacétonide de triamcinolone, radio-isotopes
►Difficultés techniques aggravées par l’arthroseAccuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee.
Jackson DW et al. J Bone Surgery 2004
Dégradation de l’état anatomique local
Artrose = Destructions Artrose = Destructions articulairesarticulaires
► Pincement de l’interligne articulairePincement de l’interligne articulaire
► Sub-luxation Sub-luxation
► Ostéophytes Ostéophytes
Comment être sûr d’être intra Comment être sûr d’être intra articulaire ?articulaire ?
► Ponction de liquide avant injectionPonction de liquide avant injection
Conrozier T et al. Rev Rhum 2003
Comment être sûr d’être intra articulaire ?
► Présence d’un reflux ?
Glattes RC et al . A simple acurate method to confirm placement of intraarticulaire knee injection. Am J Sports Med. 2004; 32(4):1029-31
Infiltration sous radio Infiltration sous radio
ostéophytes
petites articulations
produits agressifs
Infiltration sous radioInfiltration sous radioInfiltration sous radioInfiltration sous radio
cutanées
lumineux
métalliques
arthrographiques
échographiques
cutanées
lumineux
métalliques
arthrographiques
échographiques
Les repères
Le ménagement articulaireLe ménagement articulaire ►quelque soit le produit
►Dans les suites immédiates de l’injection
►Diminue le risque de réactions douloureuses
►Augmente l’efficacité du traitement
Les complications
►Douleurs après injection►Atrophie cutanée►Hématome►Calcifications►Sepsis 1/ 30000 à 1/70000 selon les séries
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