Journal Club 13-2-19
Constantin Filip
C’est-tu mon cœur, docteur?MCAS et angine stable en 2013… Dernières
lignes directrices américaines (Nov. 2012) et algorithmes de prise en charge
2. From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical
Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons
Ann Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011
Paru le: 20 NOVEMBRE 2012
1. From: Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice
Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American
Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons
FHQ: forte recommendation, haute qualité des données probantes
FMQ : forte recommendation, qualité moyenne des données probantes
FQF : forte recommandation, qualité faible des données probantes
Forte recommendation :-le bénéfice clairement excède de risque
-le risque clairement excède le bénéfice
Abbréviations
Angine
Angine typique (définitive)◦ Douleur ou inconfort rétrosternal d’une
qualité/durée charactéristiques (<30 min)◦ Provoquée par l’effort ou le stress émotionnel◦ Soulagée par le repos ou la NTG
Angine atypique (probable)◦ 2 critères sur 3
Douleur « non-cardiaque »◦ 1 critère ou moins
Angine
La caractérisation OPQRST clinique de la douleur thoracique devrait toujours être associée au questionnaire sur les facteurs de risque pour la maladie ischémique coronarienne
Classifier stable versus instable Instable si au repos, classe fonctionnelle III
ou IV de novo, classe III ou IV crescendo
Angine
Un ‘petit’ mot sur l’angine instable
Non modifiables ◦ Âge◦ Sexe (homme>femme)◦ ATCD familiaux
Facteurs de risque
Modifiables ◦ Tabagisme◦ Dyslipidémie ◦ Sédentarité◦ Excès de poids◦ Hypertension◦ Diabète
Facteurs de risque
Classes fonctionnelles : Société Canadienne de Cardiologie
Classe I : symptômes lors d’efforts importants, rapides ou prolongés (>7mets)Classe II : limitation légère, marche rapide >2 pâtés de maison, monter >1 palier d’escalier (5-7 mets)Classe III : limitation marquée, marcher 1-2 pâtés plat, monter un palier d’escalier (2-5 mets)Classe IV : incapacité ± symptômes aux repos (<2 mets)
Angine
Le diagnostic différentiel
Première question : Comment doit-on évaluer un patient avec DRS qui suggère une maladie cardiaque ischémique?
Deuxième question : Comment faire pour évaluer le risque de décès ou d’infarctus du myocarde si le diagnostic est positif?
Troisième question : Quelle devrait être l’approche pour combattre les facteurs de risque qui contribuent à la morbidité et la mortalité de la maladie coronaire ischémique?
Quatrième question : Quel est le rôle de la revascularisation dans la réduction de morbidité et de mortalité associée à la maladie coronaire ischémique? (pas couvert dans cette présentation)
Cinquième question : Comment les symptômes cliniques d’angine devraient-ils être « managés » avec la pharmacothérapie?
Objectifs…
Les recommendationsAnn Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011
Noter que les études inclues dans la revue de la littérature sont publiées avant Novembre 2011 le temps de rédiger/éditer/publier les articles.
R1-28 pour Diagnostic R1-48 pour Management
À noter
(R1) Faire l’histoire et l’examen physique pour établir la probabilité PRÉ-test de maladie coronarienne ischémique stable
FQF
Diagnostic
Probabilité pré-test
Probabilité pré-test
(R4)
Faire un ECG de repos, sauf si la douleur thoracique a une cause non-cardiaque évidente
FMQ
(R5)
Faire un ECG à l’effort si l’ECG de base est interprétable et un fonctionnement physique au moins modéré ou sans comorbidité invalidante
FQF
BBG complet Pacemaker pré-excitation (Wolff-Parkinson-White) >1mm dépression onde ST au repos Hypertrophie VG
ECG non-interpretable
(R6) Faire un stress test avec échocardiographe /
perfusion de radionucléide si l’ECG est non-interprétable
FMQ
(R9) Faire un stress test pharmacologique nucléaire ou avec écho cardiaque si incapable d’atteindre un niveau de fonctionnement physique modéré ou présence de comorbidité incapacitante
FMQ
(R11) Faire un écho cardiaque en plus si histoire d’infarctus, ondes Q pathologiques, signes ou symptômes d’insuffisance cardiaque, arythmies ventriculaires complexes, ou souffle cardiaque non diagnostiqué.
FMQ
Date of download: 2/16/2013
Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.
From: Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons
Ann Intern Med. 2012;157(10):729-734. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00010
Diagnosis of patients suspected of having ischemic heart disease.CCTA = computed coronary tomography angiography; CMR = cardiac magnetic resonance; ECG = electrocardiogram; echo = echocardiography; IHD = ischemic heart disease; MPI = myocardial perfusion imaging; UA = unstable angina; UA/NSTEMI = unstable angina/non–ST-segment elevation myocardial infarction.* See Table 2 of reference 2 for short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with UA/NSTEMI. † CCTA is reasonable only for patients with intermediate probability of IHD.
Figure Legend:
Figure 1. Le diagnostic chez les patients à risque de maladie cardio-ischémie
Deuxième question : Comment faire pour évaluer le risque de décès ou d’infarctus du myocarde si le diagnostic d’MCAS est entretenu?
Le score Duke (avec protocole Bruce) L’angiographie
Cavéat : ECG à l’effort NB. Les B-bloqueurs ne devraient pas être
données 2 jours avant le test (sevrés si possible pour éviter rebond) (idéalement).
La sensibilité du test est relativement faible (autour de 50%) alors si la suspicion clinique est forte, ne pas choisir l’épreuve d’effort par ECG, mais par une méthode par imagerie.
(R21) … pour les survivants d’un ‘sudden cardiac death’ ou V-tach/fib.
FMQ (R22)… pour l’insuffisant cardiaque de novo
(chez pt auparavant stable)FMQ
(R23)… pour angine stable sévère FQF (R24)… pour angine stable dont les tests
révèlent un risque graveFQF
Indications d’angiographie
Date of download: 2/16/2013
Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.
From: Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons
Ann Intern Med. 2012;157(10):729-734. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00010
Risk assessment of patients with stable ischemic heart disease.CCTA = coronary computed tomography angiography; CMR = cardiac magnetic resonance; ECG = electrocardiogram; echo = electrocardiography; LBBB = left bundle branch block; MPI = myocardial perfusion imaging.
Figure Legend:
Figure 2. L’évaluation du risque des patients avec maladie cardio-ischémique stable.
Troisième question : Quelle devrait être l’approche pour combattre (les facteurs de risque qui contribuent à) la morbidité et la mortalité de la maladie coronaire ischémique?
R1 à 3 : sans grand intérêt (R4)
Gras saturés <7% des calories totalesGras trans <1% des calories totalesCholesterol <200mg par jour
FMQ
Diète
R5
Statines (si non contre-indiqué, et toléré).FHQ
Dyslipidémie
R9Encourager à faire 30-60 min d’activité
aérobique en intensité modérée, (e.g. marche rapide), ≥5x/sem (préférablement die).
FMQ Faire un programme médical supervisé
(‘réhab’ cardiaque) si haut risque. FHQ
Activité physique
R10 IMC ou tour de taille qvisite IMC 18.5 à 24.9 (kg/m2)tour de taille <40 po (hommes)
<35 po (femmes) (Caucasien)
FQF
Surveillance du poids
R12-16
Estrogène pour femmes ménopauséesFHQ
Vitamine C, E, B-carotene FHQFolate/B6/B12 avec ou sans homocystéinémie FHQChélation (EDTA) FQFAil, sélénium, chromium FQF
(*Pas pour cette indication (MCAS)… en connaissez-vous d’autres)
Interventions non suggérées* (e.g. sans ou peu de bénéfices)
Pharmacothérapie pour prévention de l’infarctus (IM) et/ou de mort
R17
En absence de C-I, l’AAS 75-162 mg est à continuer indéfiniment chez le patient atteint de maladie ischémique coronarienne.
FHQ
Rx… prévention (IM)/mort
Contre-indications à l’AAS:
Relatives◦ Allergies aux AINS◦ Syndrome asthme / rhinite /polypes nasaux
Rx… prévention (IM)/mort
R18
Le Clopidogrel (Plavix) est une alternative raisonable si l’AAS n’est pas indiqué.
FMQ
Rx… prévention (IM)/mort
R20
Thérapie avec un Beta-bloqueur devrait être initiée et continuée pour 3 ans chez tous les patients post-IM ou -SCA si FVG normale.
FMQ
Rx… prévention (IM)/mort
R21
Métoprolol, carvedilol ou bisoprolol devraient être utilisés si FVG<40% avec insuffisance cardiaque ou IM antérieur sauf si contre-indiqué.
FHQ
Rx… prévention (IM)/mort
Contre-indications aux beta-bloqueurs: Absolues
◦ Bradycardie sévère◦ Bloc atrioventriculaire haut degré◦ sick sinus syndrome◦ Insuffisance cardiaque réfractoire
Relatives ◦ Bronchospasme, MAP active (vasodilatation)
Rx… prévention (IM)/mort
Beta-bloqueurs: Attention chez diabétiques type I Cessation abrupte dangereuse
◦ Viser 1-3 semaines de ‘sevrage’◦ Risque d’infarctus, ‘sudden death’ rebond
Rx… prévention (IM)/mort
R22
Un IECA est recommandé si HTA avec DB/FE<40% et/ou IRC si pas contre-indiqué
FHQ
Rx… prévention (IM)/mort
IECA
Contreindications◦ Angioedème/allergie◦ Sténose rénale artérielle◦ Sténose aortique sévère
Rx… prévention (IM)/mort
R23
ARA, si IECA indiqué et non-toléré.
FHQ
Rx… prévention (IM)/mort
R24
Vaccin annuel influenza!
FMQ
Rx… prévention (IM)/mort
R25
Les beta-bloqueurs sont le premier choix.
FMQ
Pharmacothérapie pour symptomatologie
R26
Les ICC ou nitrates avec action-prolongée lorsque beta-bloqueurs sont contre-indiqués ou non-tolérés.
FMQ
Pharmacothérapie pour symptomatologie
Effets secondaires des beta-bloqueurs :◦ Nausée, diarrhée, bronchospasme, fatigue
étourdissement (*hypotension/orthostatique), ◦ dyspepsie, céphalée, intolérence au
froid/↑Raynaud, dysfonction érectile. ◦ hypoglycémies
Pharmacothérapie pour symptomatologie
R27
Les ICC ou nitrates action-prolongée, en combinaison avec beta-bloqueurs si échec aux beta-bloqueurs seuls.
FMQ
Pharmacothérapie pour symptomatologie
R28
La nitroglycérine SL ou spray devrait être utilisée pour le soulagement immédiat.
FMQ
Pharmacothérapie pour symptomatologie
R29
L’acupuncture n’est pas recommandé comme alternative.
FQF
Pharmacothérapie pour symptomatologie
Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.
From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons
Ann Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011
Guideline-directed medical therapy for patients with stable ischemic heart disease.ACCF = American College of Cardiology Foundation; ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AHA = American Heart Association; ARB = angiotensin-receptor blocker; ASA = aspirin; ATP III = Adult Treatment Panel III; BP = blood pressure; CCB = calcium-channel blocker; CKD = chronic kidney disease; JNC VII = Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood Institute; NTG = nitroglycerin.* The use of bile acid sequestrant is relatively contraindicated when triglyceride levels are 200 mg/dL or greater and is contraindicated when triglyceride levels are 500 mg/dL or greater.† Dietary supplement niacin must not be used as a substitute for prescription niacin.
Figure Legend:
Date of download: 2/16/2013
Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.
From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons
Ann Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011
Revascularization to improve survival of patients with stable ischemic heart disease.
Figure Legend:
Date of download: 2/16/2013
Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.
From: Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons
Ann Intern Med. 2012;157(10):735-743. doi:10.7326/0003-4819-157-10-201211200-00011
Revascularization to improve symptoms of patients with stable ischemic heart disease.CABG = coronary artery bypass grafting; PCI = percutaneous coronary intervention.
Figure Legend:
Articles en question (1,2)1. Amir Qaseem, Stephan D. Fihn, Sankey Williams, Paul Dallas, Douglas K. Owens, Paul Shekelle, ;
Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Annals of Internal Medicine. 2012 Nov;157(10):729-734.
2. Amir Qaseem, Stephan D. Fihn, Paul Dallas, Sankey Williams, Douglas K. Owens, Paul Shekelle, ; Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Annals of Internal Medicine. 2012 Nov;157(10):735-743.
UpToDate.com (3) DCC 26 (Ulaval) (4)
References
Top Related