Céphalées Primaires & Secondaires
Motif d’appel en urgence ou motif
de consultation chez les médecins
généralistes, les urgentistes, les
neurologues, ainsi que chez
d’autres spécialistes (ORL,
ophtalmologues, gynécologues...)
la céphalée est un symptôme
extrêmement fréquent qui
s’intègre dans des tableaux
cliniques très variés.
Intérêt
Céphalées Primaires & Secondaires
Certains de ces tableaux représentent une menace vitale ou fonctionnelle, ce sont les céphalées symptomatiques ou secondaires.
Dans d’autres cas, la céphalée est dite primaire, sans substratum lésionnel, du moins avec les examens dont on dispose à l’heure actuelle.
Ces céphalées se produisent souvent de manière récurrente, par crises. Si la vie ou le pronostic fonctionnel ne sont pas ici menacés, l’intensité de la douleur réclame un traitement rapide et efficace pour soulager le patient.
Intérêt
Céphalées Primaires & Secondaires
Dans le cas d’une première céphalée ou d’une céphalée d’installation récente, la préoccupation principale est de ne pas « laisser passer » une céphalée secondaire.
Il existe des signes d’alarme qui doivent inciter à faire pratiquer des examens complémentaires
Parfois, la gravité de la situation est évidente, la céphalée n’est qu’un élément dans un tableau clinique riche.
Mais la céphalée peut se présenter de façon isolée, son intensité n’est pas forcément liée à la gravité de la situation :
• une algie vasculaire de la face est une douleur atroce mais bénigne ;
• une fissuration d’anévrysme peut provoquer une douleur brutale mais rapidement régressive.
Intérêt
Céphalées Primaires & Secondaires La situation est encore plus
complexe si le patient est déjà un
céphalalgique, ce qui est le cas de
30 % de la population générale.
Il faut alors savoir reconnaître une
céphalée nouvelle, différente de la
céphalée habituelle. Un
migraineux n’est pas à l’abri de
faire une hémorragie méningée ! Il
l’exprime comme « la pire des
crises qu’il a jamais eu ».
Intérêt
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée primaire ou secondaire?
« Les drapeaux rouges »
Début après 40 ans.
Céphalée en coup de tonnerre.
Céphalée continue allant « crescendo ».
Céphalée nouvelle ou différente de la céphalée habituelle.
Céphalée orthostatique.
Signes généraux (fièvre, cervicalgies, perte de poids…).
Intérêt
ICHD-II : The International Classification of
Headache Disorders. 2nd edition.
Cephalalgia 2004 (24). Traduction française.
Classification Internationale
des Céphalées (ICHD-II)
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalées Primaires & Secondaires
Reconnaître à quel cadre appartient une céphalée est un des problèmes les plus délicats mais aussi les plus captivants de la neurologie et de la médecine générale.
Les éléments essentiels du diagnostic sont l’interrogatoire et l’examen clinique, les examens complémentaires ne devenant indispensables qu’en cas de suspicion de céphalée secondaire.
Il faut pour cela savoir consacrer du temps à une première consultation pour céphalée.
Diagnostic
Interrogatoire
pas aussi simple qu’on peut le
penser a priori.
Il s’agit du temps essentiel de
l’examen qui oriente le
diagnostic et guide l’approche
thérapeutique.
La céphalée est par définition
purement subjective.
Il est donc essentiel de
canaliser la situation en menant
un interrogatoire méthodique et
systématisé.
Céphalées Primaires & Secondaires
Cet interrogatoire comporte quatre à cinq
étapes successives d’une durée de temps
variable selon les individus (tableau 1.2).
Interrogatoire
1ere étape :
Laisser le patient s’exprimer
On demande au patient d’expliquer
le motif de sa consultation ou de sa
venue aux urgences.
Le médecin n’intervient pas à cette
étape, il ne pose pas de questions, il
laisse le patient s’exprimer. Il note
les points essentiels, observe le
comportement du patient,
éventuellement celui de son
entourage, la façon dont il exprime
sa douleur, les raisons qui l’ont
poussé à consulter.
Céphalées Primaires & Secondaires
1ere étape 2eme étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
2eme étape :
Caractériser la (ou les) céphalée(s)
il est préférable de suivre un interrogatoire systématisé en posant dix questions toujours dans le même ordre (tableau 1.3).
Il est important de faire préciser dès le début si le patient présente toujours le même type de mal de tête à des niveaux d’intensité différents, ou s’il a des maux de tête différents, auquel cas il faut appliquer les dix questions à chacun des types de céphalée.
La situation la plus fréquemment rencontrée est celle des patients alternant des crises de migraines et des épisodes de céphalées de tension.
Céphalées Primaires & Secondaires
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
2eme étape : Caractériser
la (ou les) céphalée(s)
Les trois premières questions
portent sur le profil évolutif de la
céphalée et permettent de
différencier :
une céphalée récente d’une
céphalée chronique ;
une céphalée brutale d’une
céphalée lentement ou
rapidement progressive ;
une céphalée continue d’une
céphalée qui évolue par crises.
Céphalées Primaires & Secondaires
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
Profil évolutif (questions 1, 2 et 3)
On peut ainsi définir quatre types évolutifs différents :
une céphalée récente, d’installation brutale en coup de tonnerre évoque en premier lieu une hémorragie méningée par rupture d’anévrysme ;
une céphalée récente d’installation progressive fait penser à une céphalée secondaire, par volume expansif intracrânien par exemple ;
une céphalée chronique, évoluant par crise récurrente, débutant plus ou moins rapidement (mais pas brutalement), suggère une migraine ou une céphalée de tension épisodique
une céphalée chronique, évoluant de façon plus ou moins continue, évoque une céphalée de tension chronique ou une céphalée par abus médicamenteux.
Céphalées Primaires & Secondaires
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
Siège de la céphalée (question 4)
Céphalées Primaires & Secondaires
peut être un élément discriminant essentiel dans
les cas les plus caractéristiques :
la douleur migraineuse est habituellement en
hémicrânie, et pouvant changer de côté d’une
crise à l’autre ou au cours de la même crise ;
à l’inverse, dans l’algie vasculaire de la face
(AVF) la douleur est fixe, toujours du même
côté et reste localisée à la région orbitaire et
temporale,
la douleur est diffuse, holocrânienne dans la
céphalée de tension (attention aux lésions
expansives intracrâniennes), d’où la nécessité
de pratiquer un examen d’imagerie devant
toute céphalée de tension d’apparition
récente
dans les névralgies crâniofaciales, le trajet de
la douleur correspond au territoire du nerf
intéressé,
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
Durée et fréquence des crises
(questions 5 et 6)
Céphalées Primaires & Secondaires
Les céphalées qui évoluent par crises,
séparées par des intervalles libres de
toute douleur, sont dans la très grande
majorité des cas des céphalées
primaires. Il est tout à fait inhabituel
qu’une lésion organique se traduise
par des attaques récurrentes de
courte durée.
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
La durée des crises permet de
différencier les principales catégories de
céphalées primaires :
Interrogatoire
Caractère et intensité (questions 7 et 8)
Céphalées Primaires & Secondaires
Certains patients ont du mal à caractériser leur
douleur, on peut les aider en leur proposant une
liste de termes comparatifs et en leur demandant
de cocher celui ou ceux qui correspondent le
mieux à leur douleur :
la douleur migraineuse est typiquement
pulsatile ;
la douleur de la céphalée de tension est à type
de serrement ou de pesanteur ;
la névralgie est une sensation de décharge
électrique ou de brûlure ;
la douleur de l’AVF est à type de broiement ou
comme un couteau que l’on enfonce dans
l’oeil.
Cependant, aucun de ces qualificatifs n’est
nécessaire ni suffisant pour porter l’un de ces
diagnostics.
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
Caractère et intensité (questions 7 et 8)
Céphalées Primaires & Secondaires
L’intensité de la douleur est le paramètre le plus
subjectif, on peut utiliser une échelle verbale simple
(légère, modérée, sévère, très sévère), ou s’aider
d’une échelle numérique (EN) cotée de 0 (absence
de douleur) à 10 (douleur intolérable).
Si la douleur varie au cours d’une même crise
(spontanément ou sous l’effet des antalgiques), il
faut faire préciser au sujet des limites à ces
variations :
- la céphalée de tension est légère à modérée (EN 3–6) ;
- la douleur migraineuse est modérée à sévère (EN 4–8) ;
- la douleur de l’AVF est sévère à très sévère (EN 9–10) ;
- la céphalée en coup de tonnerre est la plus intense et
surtout la plus brutale atteignant son maximum en moins
de 60 secondes ;
- la douleur névralgique est aussi soudaine, sévère à très
sévère mais ne dure que quelques secondes.
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
Facteurs déclenchants et facteurs calmants
(questions 9 et 10)
Céphalées Primaires & Secondaires
un traumatisme crânien, une ponction
lombaire, l’altitude, l’hypoxie ou
l’hypoglycémie, une substance ou un
médicament peuvent être directement liés à
l’apparition d’une céphalée que l’on désigne
d’ailleurs par ce facteur causal (exemple
céphalée post-traumatique). Ces céphalées
sont classées dans les céphalées secondaires;
une circonstance particulière (le sommeil,
le froid, la toux, un effort, l’activité sexuelle…)
peut déclencher une céphalée. Ces
céphalées, dites circonstancielles, sont
classées dans le quatrième groupe des
céphalées primaires
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
Facteurs déclenchants et facteurs calmants
(questions 9 et 10)
Céphalées Primaires & Secondaires les autres céphalées primaires (migraine,
céphalée de tension, AVF et apparentés)
connaissent des facteurs déclenchants,
variables selon les patients et les périodes,
mais qu’il faut savoir identifier, car ils sont
plus ou moins spécifiques de certaines
étiologies (les règles pour la migraine, la
prise d’alcool pour l’AVF) et surtout, leur
éradication permet parfois d’améliorer la
situation et de diminuer la sévérité de la
maladie. ;
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
Facteurs déclenchants et facteurs calmants
(questions 9 et 10)
Céphalées Primaires & Secondaires
Pour les mêmes raisons, il est
important de rechercher des facteurs
calmants, comme le repos, le calme
et la pénombre pour le migraineux,
la relaxation ou l’activité physique
pour une céphalée de tension.
2eme étape 1ere étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
3eme étape :
identifier les signes
accompagnateurs Céphalées Primaires & Secondaires
3eme étape
1ere étape
2eme étape
4eme étape
5eme étape
Interrogatoire
4eme étape :
Resituer la céphalée dans le contexte du patient
Céphalées Primaires & Secondaires Certains éléments de l’histoire du patient recueillis
de façon systématique aident la démarche
diagnostique et orientent les choix thérapeutiques :
histoire familiale de céphalées, d’épilepsie, de
troubles anxiodépressifs ;
antécédents personnels de douleurs chroniques
ou de troubles somatoformes ;
comorbidité psychiatrique (dépression, attaques
de panique) ;
autres pathologies : diabète, hypertension
artérielle (HTA), pathologie vasculaire, obésité
avec leurs éventuels traitements ;
histoire sociale du patient et climat professionnel
et familial.
tendances addictives : café, tabac, alcool,
hypnotiques, drogues.
4eme étape
1ere étape
3eme étape
2eme étape
5eme étape
Interrogatoire
5eme étape :
Reconstituer l’historique
des traitements Céphalées Primaires & Secondaires
Ne concerne que le céphalalgique chronique.
- Beaucoup de patients estiment « avoir tout essayé »
mais sont incapables de se remémorer les noms ,les
posologies utilisées et la durée de ces traitements.
- La reconstitution méticuleuse de ce passé
thérapeutique permet d’identifier les effets
indésirables de telle ou telle classe thérapeutique,
d’éviter de se remettre en situation d’échec, et de se
rendre compte souvent que tout n’a pas été
réellement essayé ou à des doses insuffisantes et sur
des intervalles de temps trop courts.
- La tenue prospective d’un agenda des céphalées
jusqu’à la consultation suivante permet de quantifier
les prises d’antalgiques, de juger l’efficacité d’un
traitement de fond et de dépister un abus
médicamenteux susceptible d’aggraver et
d’entretenir les céphalées.
5eme étape
1ere étape
3eme étape
4eme étape
2eme étape
Examen
Clinique
Céphalées Primaires & Secondaires
Etude du comportement
Si le patient est vu en crise, il est important
d’analyser son comportement.
Le migraineux recherche le calme, la
pénombre, la position allongée, le
syndrome méningé arrive couché, prostré,
en chien de fusil ; certaines céphalées sont
aggravées par la position allongée
(hypertension intracrânienne [HTIC]),
d’autres n’apparaissent qu’en position
assise ou verticale et sont complètement
calmées par le décubitus (hypotension du
liquide céphalorachidien [LCR]). Un sujet
qui est en crise d’AVF est agité, ne tient
pas en place, déambule sans cesse. Le
repos n’atténue en rien sa douleur, bien au
contraire.
Examen
Clinique
Céphalées Primaires & Secondaires
Examen clinique Si le patient est vu pour la première fois pour
une céphalée d’apparition récente, l’examen
clinique doit être complet :
* signes vitaux (T°, TA, pouls, poids) ;
* examen somatique général, en particulier
palpation des globes oculaires, des
sinus, des artères temporales, des muscles péri
crâniens (masséters, temporaux,
trapèzes, sternocléidomastoïdiens) ;
* auscultation cervicale et oculaire.
L’examen neurologique comprend un(e) :
* examen des nerfs crâniens, en particulier
examen du fond de l’oeil à la recherche
d’hémorragies ou d’oedème papillaire ;
* recherche de paralysies oculomotrices
extrinsèques ou intrinsèques ;
* recherche d’une asymétrie du tonus et de la
force musculaire, des réflexes ostéotendineux
et cutané-plantaires ;
* étude de la sensibilité superficielle et
profonde, de l’équilibre et de la coordination.
Au décours de ce
bilan clinique, on
met en évidence
des signes
d’alarmes
(tableau 1.6)
incitant à
prescrire des
examens
complémentaires
Céphalées Primaires & Secondaires
Orientation Diagnostique
Céphalée aiguë et nouvelle (I)
Céphalée récente et d’installation
progressive (II)
Céphalée chronique évoluant par
crises récurrentes (III)
Céphalée chronique évoluant de
façon continue (IV)
Orientation Diagnostique
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée aiguë et nouvelle
Elle est aiguë et nouvelle soit parce que le
patient n’avait jamais eu de céphalée auparavant,
soit parce qu’elle est différente des céphalées
habituelles du sujet.
Il faut faire attention à ce type de situation
pouvant facilement être à l’origine d’erreur ou
de retard de diagnostic.
Une céphalée nouvelle doit être considérée,
jusqu’à preuve du contraire, comme secondaire.
Un bilan para clinique s’impose en urgence, en
commençant par un scanner cérébral sans
injection, qui peut mettre en évidence du sang
dans : le parenchyme cérébral ou cérébelleux ;
les cavités ventriculaires et surtout dans l’espace
sous-arachnoïdien.
Orientation Diagnostique
I II III IV
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée aiguë et nouvelle
Un angio-scanner ou une angio-IRM permet de localiser l’origine du saignement (anévrysme cérébral, fistule artérioveineuse, thrombose veineuse cérébrale, apoplexie pituitaire).
Si scanner normal ou s’il existe un syndrome méningé fébrile, une ponction lombaire (PL) permet de diagnostiquer une méningite ou une hémorragie méningée a minima.
Si scanner et PL sont normaux, une angio-IRM doit être demandée. Si ce dernier examen s’avère normal, une artériographie numérisée peut être effectuée pour montrer des anomalies des petites artères intracrâniennes (angéites cérébrales, angiopathie cérébrale aiguë réversible),
En l’absence de toute anomalie clinique et paraclinique, on peut retenir le diagnostic de céphalée « en coup de tonnerre » primaire
Orientation Diagnostique
I II III IV
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée récente et d’installation progressive
Cette phase d’installation est plus ou moins longue, se chiffrant en heures, jours, semaines ou même mois ; l’intensité du mal de tête augmente au fil du temps, les antalgiques sont de moins en moins efficaces.
Qu’elle soit isolée ou accompagnée de signes généraux (fièvre, amaigrissement, altération de l’état général) ou de signes neurologiques (syndrome méningé, signes en foyer), cette céphalée est presque toujours secondaire.
Un bilan paraclinique s’impose, en commençant par un scanner, ou de préférence par une IRM si cela est possible, à la recherche d’un processus expansif intracrânien (tumeur, abcès, hématome sousdural chronique) responsable d’une hypertension intracrânienne.
Si tel n’est pas le cas, une ponction lombaire est pratiquée pour mettre en évidence une méningite subaiguë ou chronique, ou bien une hypertension intracrânienne bénigne
Orientation Diagnostique
II I
III IV
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée récente et
d’installation progressive
Une maladie de Horton est envisagée au-delà de
50 ans et en cas de syndrome inflammatoire
chronique associé, une biopsie de l’artère
temporale est pratiquée.
Si la céphalée survient exclusivement à
l’orthostatsisme, une IRM recherche les signes
caractéristiques d’une hypotension
intracrânienne.
Ici encore, si ce bilan reste négatif, une
artériographie conventionnelle peut être
pratiquée à la recherche d’une anomalie des
petites artères intracrâniennes.
Orientation Diagnostique
II I
III IV
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée chronique évoluant
par crises récurrentes
La situation est ici bien différente ; le
patient souffre de la sorte depuis
longtemps, « depuis toujours » dit-il
parfois.
Ce mal de tête est toujours le même et
évolue par périodes. La durée des crises
et leur périodicité permettent de faire la
distinction entre toutes ces entités
(tableau 1.7). Il s’agit presque toujours de
céphalées primaires, dominées par la
migraine et les céphalées de tension
épisodiques.
Orientation Diagnostique
III II I
IV
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée chronique évoluant
par crises récurrentes
Orientation Diagnostique
III II I
IV
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée chronique évoluant par crises récurrentes
Les examens paracliniques sont donc en principe inutiles, car normaux.
En pratique cependant, il est bien rare que ce type de patient n’ait pas réussi à se faire faire un scanner ou une IRM cérébrale. Si tel n’est pas le cas, on peut être amené à faire cet examen pour rassurer le patient.
Mais il faut savoir que cet examen peut montrer des anomalies « silencieuses » (comme les hypersignaux de la substance blanche) qui ne font qu’accroître l’anxiété du patient
Orientation Diagnostique
III II I
IV
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée chronique évoluant de façon continue On considère qu’un sujet présente des
céphalées chroniques quotidiennes (CCQ), lorsqu’il souffre au moins 4 heures par jour, plus de 15 jours par mois depuis plus de 3 mois.
Il s’agit d’un problème majeur de santé publique, Les centres de consultations spécialisés dans les céphalées font état de 30 à 40 % de patients venant consulter pour des CCQ.
La plupart de ces sujets ont des antécédents de migraine ou de céphalées de tension épisodiques. La chronicisation des céphalées se fait progressivement au fil des mois ou des années, sous l’influence de deux facteurs principaux :
• l’abus médicamenteux ;
• la comorbidité anxiodépressive
Orientation Diagnostique
IV
II I
III
Céphalées Primaires & Secondaires
Céphalée chronique évoluant de façon continue
L’augmentation de fréquence des céphalées entraîne une augmentation de la consommation d’antalgiques. Il s’installe un fond douloureux quasi permanent, de type céphalée de tension, les antalgiques donnent des répits de plus en plus courts, pour des doses de plus en plus fortes. Tous les antalgiques sont concernés, en tête ceux contenant du paracétamol, de la caféine ou de la codéine, mais aussi les anti-migraineux spécifiques, gynergéne et triptans.
Les sujets souffrant de CCQ ont des scores de dépression plus élevés que ceux souffrant de migraine épisodique. Il est difficile de dire si cette comorbidité psychiatrique est la cause ou la conséquence des CCQ, car ce type de profil psychopathologique est retrouvé chez tout douloureux chronique.
Orientation Diagnostique
IV
II I
III
Céphalées Primaires & Secondaires
Conclusion
Quand référer une céphalée
au spécialiste ?
Céphalée atypique n’entrant dans aucun grand
cadre diagnostique.
Suspicion d’une céphalée secondaire.
Nécessité d’un bilan spécialisé ORL,
ophtalmologique ou stomatologique.
Echec à plus de deux traitements de crise chez
un migraineux.
Echec de deux traitements de fond chez un
migraineux.
Céphalée associée à un abus médicamenteux.
Demande du patient qui exprime une
insuffisance de prise en charge.
Céphalées Primaires & Secondaires
Conclusion
Recommandations* AHS Juin 2013
L’American Headache Society s’est jointe à l’American Board of
Internal Medicine Foundation pour développer la liste des 5
recommandations de bonne pratique les plus importantes dans le
domaine de la céphalée.
1- ne pas faire d’imagerie chez un patient migraineux dont le
tableau clinique est stable ;
2- ne pas explorer une céphalée avec un scanner cérébral (en
dehors du contexte des urgences) et privilégier l’imagerie
par résonnance magnétique ;
3- ne pas réaliser de désactivation chirurgicale des points
« gâchette » de crise en dehors de tout essai clinique ;
4- ne pas prescrire d’opioïdes ou de barbituriques en
première intention pour les céphalées récurrentes ;
5- ne pas recommander une utilisation fréquente ou prolongée
de traitements antalgiques en OTC (Médicaments sans ordonnance)
L’AHS propose que tous les praticiens prenant en charge des
patients céphalalgiques utilisent cette liste.
* Choosing Wisely in Headache Medicine: The American Headache Society's List of Five
Things Physicians and Patients Should Question, Loder E, Weizenbaum E, Frishberg Bet al.
Headache 2013 ; 53(10):1651-9.
Céphalées Primaires & Secondaires Conclusion
La céphalée est un motif fréquent de consultation, et c’est le médecin généraliste qui est en première ligne.
En respectant les quelques règles simples énoncées dans ce chapitre, le généraliste doit être en mesure d’effectuer dans la plupart des cas une prise en charge adaptée et efficace.
Il existe toutefois des situations où il est préférable qu’il passe la main et qu’il adresse le patient au spécialiste concerné, le neurologue le plus souvent mais pas exclusivement.
Conclusion
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