CAS CLINIQUES COMPARES
Cas AS042 (J) et AS048 (B)
Anne Menin-Sicard, Orthophoniste
Formatrice indépendante
[email protected] amsformation.jimdo.com
Journées Cliniques d’
7 octobre 2016 à Nîmes
AS042
(J)
AS048
(B)
Comment deux cas similaires… aboutissent à
des résultats différents…
Ces photos ne sont pas celles des patientes : disponibles sur le web
Deux cas de dysphonie dysfonctionnelle
avec lésions nodulaires
AS042 (J) AS048 (B)
Visibles sur la base de données en ligne
libre de droit : vocalab.org
Plainte identique
• Voix parlée fatigable en fin
de journée
• Difficultés à monter dans les aigus
Introduction – similitudes
AS042 (J) AS048 (B)
Femme Femme
Enseignante (maternelle) Enseignante (collège)
Charge vocale +++ Charge vocale +++
Stress ++ Stress ++
Nodules Nodules
Bonne intelligibilité Bonne intelligibilité
Repos vocal améliorant Repos vocal améliorant
Bonne hygiène de vie Bonne hygiène de vie
Pas d’autres pathologies Pas d’autres pathologies
Introduction- différences
AS042 (J) AS048 (B)
Deux enfants Trois enfants
62 ans 48 ans
Pratique du sport Pas de sport
tabagisme Pas de tabagisme
Contexte émotionnel compliqué Contexte émotionnel stable
Exposition au bruit ++ Exposition au bruit +
Pas de trouble d’articulation Trouble d’articulation
Résistances ++ Demande forte
Peu motivée Motivée
Contexte personnel et professionnel
Apparition insidieuse
Evolution en dents de scie, en fonction des périodes
Difficultés liées au surmenage
Tempérament anxieux et hyperactive
Contexte émotionnel ++
Classe difficile avec enfants perturbateurs => stress important
Fatigabilité importante, lassitude
A du mal à faire chanter les enfants, à se faire respecter
AS0042 (J)
Contexte professionnel et personnel
Installation progressive
Fatigabilité surtout le soir
Voix parlée qui ne porte pas du tout, pénible, soufflée parfois éraillée
Prend des cours de chant
Frein de langue court, volume lingual important massé derrière
Léger trouble d’articulation, sigmatisme
Posture de repos atypique
Santé et hygiène de vie bonne
Prolixe bavarde,
Charge vocale importante
Le cas AS048 (B)
AS042 (J)Kissing nodules
Sans autre précisions
A déjà suivi des séances
d’orthophonie sans grands
résultats
Pas de RGO
A pas mal fumé
AS048 (B)
CR avec photo en
phonation
- Pli vocal gauche plus
volumineux
Ondulations
désynchronisées
Fuite glottique
Forçage modéré
Données médicales
Bilan ORL
Bilan phoniatrique
Pronostic d’amélioration
Le cas AS0042 (J) : bon car dysphonie dysfonctionnelle
avec quelques réserves :
- l’âge
- l’ancienneté des nodules
- contexte émotionnel
Le cas AS0048 (B) : bon sans réserves
Modalités de suivi
AS042 (J) AS048 (B)
Bilan initial : 02/06/2014 Bilan initial : 15/09/2014
Suivi en juillet à deux séances par
semaine) puis au mois de septembre
passage à une seule jusqu’au mois de
Novembre
Une séance par semaine
Bilan final fait en Novembre (+ 5 mois) Bilan final fait en Mars (+7mois)
Suivi irrégulier (en octobre seulement
deux séances)
Suivi régulier
18 séances réalisées 20 séances réalisées
Autoévaluation initiale
AS0042 (J)
11/25
02/06/2014
Autoévaluation initiale
AS0048 (B)
14/25
15/09/2014
AS0042 (J) AS0048 (B)
11/25 Gêne marquée 14/25 gêne modérée
Performance : 2
Qualité : 2
Performance : 2
Qualité : 4
Autoévaluation initiale
AS0042 (J) est plus gêné et trouve sa voix de mauvaise qualité
AS0048 (B) est moins gêné mais trouve sa voix de qualité
« On consulte car on trouve
notre voix peu adaptée à ses
besoins
Professionnels". »
Evaluation objective
Timbre vocal
Aire dynamique vocale
Placement
Indicateurs
Phonétogramme
F0+ Etendue
vocale
TPM
Rendement court terme
Timbre vocal sur /a/- bilan initial
AS0042 (J)Juin
Timbre vocal sur /a/- bilan initial
AS0042 (J)
durée du A : faible (7 sec)
Attaque dure en hyperfonctionnement
Bonne stabilité en hauteur
Bonne stabilité en intensité
Rapport signal sur bruit limite
Grande pauvreté harmonique
Juin
Timbre vocal sur /a/- bilan initial
AS0048 (B)Septembre
Timbre vocal sur /a/- bilan initial
durée du A excellente : bon rendement 17 sec
Richesse harmonique : bonne, formant extra-vocalique
A limite chanté (voix travaillée)
Attaque souple
Légère instabilité en hauteur en fin de production
Timbre propre
AS0048 (B)
Juin
Placement de la voix-bilan initial
AS0042 (J)– Fondamental usuel moyen en voix conversationnelle
163 Hz (mi 2) FUM grave pour une femme, le FUM
s’aggrave au fur et à mesure
Composantes dans les graves
Prosodie normale
Placement de la voix – bilan initial
AS0048 (B)– Fondamental usuel moyen en Voix conversationnelle
209 Hz (Sol 2) FUM parfaitement normal pour une femme
Composantes dans les graves mais moins importantes
Prosodie normale, légère éraillure en fin de phrase
Placement de la voix-bilan initial
AS0042 (J) – étendue vocale sur une sirène
Etendue vocale sub-normal – gêne passage M1 en M2, bloque à 440 Hz ,
ne peut aller au-delà, mauvais contrôle de la hauteur
Placement de la voix-bilan initial
AS0048 (B)
– étendue vocale sur une sirène
Etendue vocale sub-normale – gêne passage M1 en M2, rupture gênante dans le chant
Phénomène de clapet vélaire, bon contrôle de la hauteur
Rendement de la voix-bilan initial
AS0042 (J)
Durée du /a/ insuffisante
Durée du /s/ limite (blocage diaphragmatique)
Durée du /z/ quasi normal
Rendement laryngé normal
Rendement articulatoire normal
Valeurs brutes dans la moyenne faible
Mais homogènes liés au problème de diaphragme
Pas de soucis articulatoires
Rendement de la voix-bilan initial
AS0042 (J)
Rendement de la voix-bilan initial
AS0048 (B)
Durée du /a/ sub-normale
Durée du /s/ sub-normale
Durée du /z/ sub-normale
Rendement laryngé sub-normal
Rendement articulatoire excellent malgré le sigmatisme
Valeurs brutes supérieures, homogènes ,
Rendement de la voix-bilan initial
AS0048 (B)
Aire dynamique Vocale
AS0042 (J)
Voix d’appel
Voix déclamée
Peu étendue dans les aigus pour une institutrice de maternelle
Dynamique correcte , voix d’appel à améliorer
Voix d’appel soufflée (déperdition d’air )
Gênée en M2
Dynamique un peu faible
Aire dynamique fonctionnelle
AS0042 (J)
Aire dynamique fonctionnelle
AS0048 (B)
Voix d’appel
Voix déclamée
Aire dynamique fonctionnelle
AS0048 (B)
ADV large et étendue
Bon rendement
Bonnes compétences en voix projetée
ADV fonctionnelle dans son ensemble
Axes thérapeutiques
Proprioception respiratoire
Décontraction diaphragmatique (très difficile)
Décontraction, assouplissements des articulateurs
Contrôle de la hauteur (M1 et M2)
Contrôle expiratoire
Travail de la résonance extra-vocalique
Régulation de la charge vocale
Techniques de communication
Ostéopathie : une séance
AS0042 (J)
Axes thérapeutiques
Proprioception articulatoire
Rendement articulatoire
Dissociation des articulateurs
Travail du voile du palais (tonification)
Travail de la résonance extra-vocalique
Prégnance consonantique (travail du /s/ et du /ch/)
Régulation de la charge vocale
Passage d’un mécanisme 1 à mécanisme 2 (sirène)
AS0048 (B)
Timbre vocal sur /a/- bilan final
AS0042 (J)Novembre
Juin
Timbre vocal sur /a/- bilan final
AS0048 (B)
Sept.
Mars
Placement de la voix-bilan final
AS0042 (J)– Fondamental usuel moyen – voix conversationnelle
BI 163 Hz (mi 2) BF à 161 Hz
le FUM s’est abaissé
Dégradation du timbre , fatigabilité, éléments dépressifs
Prosodie descendante, rires blasés
Juin
Novembre
Placement de la voix – bilan finalAS0048 (B)– Fondamental usuel moyen – Voix conversationnelle
BI 209 Hz (Sol 2) BF 242 Hz un peu moins de prosodie
mais moins de composantes dans les graves
Plus de composantes dans les aigus
Sept.
Mars
Placement de la voix-bilan final
AS0042 (J)– étendue vocale sur une sirène
Juin
Novembre
Etendue vocale moins importante, ne passe pas en M2
Placement de la voix-bilan final AS0048 (B)– étendue vocale sur une sirène
Etendue vocale améliorée – plus de gêne passage M1 en M2, grande homogénéité
Excellent contrôle de la hauteur
Sept.
Mars
Rendement de la voix-bilan final
AS0042 (J) Juin
Novembre
Rendement de la voix-bilan final
AS0048 (B) Septembre
Mars
Autoévaluation finale
AS0042 (J)
11/25 => 14/25
Toujours gênée
Au niveau
performances
Novembre
Autoévaluation finale
AS0048 (B)
14/25 => 20/25
Autoévaluation finale
AS0042 (J) AS0048 (B)
11/25 Gêne marquée 14/25 gêne modérée
Performance : 2
Qualité : 2
Performance : 2
Qualité : 4
14/25 gêne modérée 20/25 gêne discrète
Performance : 2
Qualité : 3
Performance : 4
Qualité : 4
« Je n’ai pas progressé au
niveau des performances. »
«Je suis très
satisfaite de ma
progression. »
Attitude face au suivi
AS048 (B) AS0042 (J)
Très demandeuse Peu motivée
Exercices faits à la maison Oublis quasi systématiques
concentrée Peu concentrée
Impliquée Peu impliquée
Pas de stratégie d’évitement Stratégies d’évitement
Ponctuelle et régulière Ponctuelle mais moins régulière
Progression
AS0048 (B) AS0042 (J)
Amélioration des performances Stagnation
Décalage FUM dans les aigus Décalage FUM dans les graves
Moins de composantes dans les
graves
Passage moins heurté dans les aigus Passage toujours difficile
Amélioration de la participation
vélaires
Moins de compensation délétères Etendue vocale : pas de progression
voire même régression
Proposition d’arrêt de suivi Peu motivée pour poursuivre le suivi
Conclusion
Deux cas très similaires mais avec des pronostics de départ différents
AS0042 a peu progressé voire même régressé sur certains paramètres
AS0048 a bien progressé sur tous les paramètres
Pourquoi ?
Importance de la disponibilité et le contexte émotionnel
Importance de la motivation (âge)
Les outils objectifs aident à identifier et lever les résistances mais pas quand elles sont trop fortes
Importance de l’interdisciplinarité Orthophonie/ostéopathie/psychologie
Bibliographie
BAKEN R., J., ORLIKOFF, R. (1999). « Clinical measurement of speech and voice. »,
San Diego : Singular.
BARBÉRA O., FRENAY C. (2016)., "Acquisition d’une population adulte tout venant
pour la caractérisation de l’évolution de la voix au cours du vieillissement par le
logiciel VOCALAB : questionnement des limites entre pathologie et normalité.",
Ecole d'orthophonie de Lyon.
REMACLE A. (2013). "La charge vocale : De sa quantification à l’étude de son
impact sur la fonction phonatoire et sur la qualité vocale". Université de Liège,
Belgique.
TITZE I. R. (2000). « Principles of voice production ». National Center for Voice and
Speech.
Deux cas décrits dans l’ouvrage qui vient
de paraître chez DeBock Supérieur
« Evaluation et réhabilitation de la voix : approche
clinique et objective »
Chapitre 4
anne,[email protected]
S’interroger sur ses échecs
fait progresser plus vite
que de se réjouir
de ses réussites…
Merci de votre attention
Merci à toute l’équipe d’Orphéo
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