CANCER DE LA PROSTATE
«Diagnostic, médicament et chirurgie (traitements) en discussion»
Prof P. Jichlinski - CHUV
Déclaration des conflits d’intérêt en lien avec cette présentation
• Aucun
Cancer de la prostate
• Données épidémiologiques
• Histoire naturelle de la maladie et dépistage
• Méthodes d’investigation• Maladie localisée
• Maladie métastatique
• Prise en charge thérapeutique• Maladie localisée
• Maladie métastatique
• Impact sur le grand âge
Données épidémiologiques
Estimation du vieillissement de la population Sources ONU & divers
2015 2050
> 80 ans 125 millions 450 millions
> 65 ans 84 millions en 2008 141 millions
• 70% des gens au delà de 80 ans auront un cancer en 2030• Espérance de vie de 20 ans à 65 ans et de 5-7ans à 80 ans
Mortalité
Incidence
Le cancer de la prostate dans le canton de Vaud
Cancer de la prostate
Données générales
Premier cancer chez l’homme > 65 ans par ordre de fréquence après les cancers cutanés
Représente > 50% des cancers chez l’homme > 70 ans
Deuxième cause de décès par cancer chez l’homme
Décès lié au cancer de la prostatePyramide des âges
Lancet 2008; 371: 1710-1721
Pic de décès entre75 et 90 ans
Le cancer de la prostate : un enjeu épidémiologique ?
• Diagnostic• Diagnostic précoce versus retardé
• Maladie déclarée• Maladie localement avancée versus maladie métastatique
• Patient en EMS• Avec un cancer de la prostate
• Avec les complications d’un traitement d’un cancer de la prostate
Histoire naturelle de la maladie et dépistage
N: > 400,000 pts.
Modulation de l’histoire naturelle en fonction du traitement choisi.
Le risque de développer un cancer de la prostate à partir de 50 ans
Population générale
Cancer infra-clinique
Cancer clinique
Cancer mortel
Adapté du Lancet (2008) 371: 1710
Le PSA ou le « casse-tête » pour le médecin de premier recours
BB 1953
• PSA entre 9 et 11 depuis 2007.
• Toucher rectal : Grosse prostate, souple et lisse
• 2007 : 54 ans. BP: 1 microfoyer Gl3+3=6 de 1mm, soit 1% de la longueur totale des 12 prélèvements.
• 2009 IRM : normale.
• 2014 : 61 ans IRM normale
MA 1943• 2003 PSA 2.3 (ratio 11%)
?
• 2009 PSA 4.1 (ratio 22%)
• Toucher rectal ?
• 2010 PSA 2.6 (ratio 32%)
• 09/2011 PSA 5.9 + lombalgies
• 12/2011 PSA 13,
• cT3N1M1b, Gleason 4+5=9
• 05/2014 : Décès
Absence de toucher rectal dans plus de 50% des examens de dépistageArch Intern Med 2004; 164: 313.
Prostate Specific Antigen
Prostate specific, not cancer specific (BPH; inflammation)
Déclinaisons du PSA & autres biomarqueurs• PSA
• Evolution au cours du temps• Temps de dédoublement
• Vélocité : > 35ng/ml/an ou >75ng/ml/an
• PSAlibre/total
• proPSA phi index
• Densité du PSA• Risque de cancer si > 0,15
• PCA3• RNA non codant dans l’urine
Aucun marqueur sanguin ou urinaire fiable pour le diagnostique d’un CaP significatif
Valeur de PSA entre 0-4 ug/l et risque d’avoir un CaP
Pas de valeur de PSA avec aucun risque de
CaP
Quel mode de dépistage et pour quel patient décision partagée
diminution de la mortalité de 20 %
pas de diminution de la mortalité
Associé à un risque de sur-diagnostic
Dépistage opportuniste allongement exclusif du délai de latence « lead time » ou impact sur la progression de la maladie ?
Lancet 2008; 371: 1710-1721
Comment à la fois ????- éviter la progression vers une maladie
métastatique et - réduire les risques inhérents aux
traitements choisis
Investigations : maladie localisée
Biopsie échoguidée multiple (6-12-18…>35) de la prostate
IRM dans le Cancer prostatique• Identification des foyers tumoraux
• Bilan d’extension extra-prostatique
• Recherche des métastases
• T2w axial et sagittal haute résolution• DWI axial• DCE-MRI haute résolution temporelle durant 5 min
L’IRM détecte plus de 85% des CaP significatifs
mpMRI
T2 - Hyposignal DCE ADC
• Sequences: T2, Contrast (DCE), Diffusion (DWI/ ADC)
L’IRMmp• Séquences en différents modes
• T2 (architecture, hyposignal..)• Contraste• Diffusion (DWI/ADC)• (Spectroscopie)
• Avantages: • technique d’imagerie• Score de suspicion (Pirads)• Biopsies et traitements ciblés par
fusion IRM-Echo• Extension du cancer, planning
thérapeutique
• Inconvénient : • le coût Frs. 1500.-
GM 60 ansToucher rectal : induration du lobe droit02.09 – PSA: 27//Biopsie: PIN à droite, Ø à gauche06.09 – PSA: 31//Biopsie: Gleason 3+3 (2/5-1&2mm); Ø à droite
Est ce que les cancers cliniquement significatifs peuvent être détectés par l’IRMmp?Adapté de Eur Urol 2015 (Janvier)
• 2011 – 2013
• Compilation de 12 études
• Taux de détection global34 – 84
Voir 100% (RP)
Valeur prédictive négative63 – 98%
50 ans.- PSA 3,5ng/ml.Père dcd ca métastatiqueà suivre…
Biopsies ciblées: augmente de 60% le diagnostique de maladiesignificative (Gleason 4+3)
Biopsies ciblées: 90% de concordance entre le score de Gleason des biopsies et la pathologiefinale
Siddiqui et al., 2013, Eur UrolBaco et al., 2014, Eur Urol
Biopsies ciblées de la prostate
Template Prostate Mapping Biopsy
Template Prostate Mapping Biopsy
Grading du carcinome prostatique - Gleason
5 grades (1 à 5) correspondant à des patterns architecturaux de moins en moins bien différenciés (corrélés à une agressivité biologique croissante)
GG1: score Gleason ≤ 6
GG 2: score Gleason 3+4=7
GG 3: score Gleason 4+3=7
GG 4: score Gleason 4+4=8; 3+5=8; 5+3=8
GG 5: score Gleason 9 et 10
6- Groupes de Grade 2014
Investigations : maladie métastatique
Cancer de la prostateLocalisation des métastases
En CH ≈ 1200/année
Os 90%
Poumons20%
Foie 10%
Investigation maladie métastatique
• Classique• CT scan
• Scintigraphie osseuse
• En évaluation• PET-CT PSMA
• Total body IRM
Prise en charge thérapeutique : maladie localisée
Classification du risque de progression selon l’EAU ou d’Amico
Patients à très bas risque évolutif: low,low risk disease
Patients à très haut risque d’une évolution défavorable : Gleason 9 – 10 versus 8. J Urol 2015; 194: 91-97
Les « points de rupture » biologiques du cancer de la prostate
Klotz L. Curr Opin Endocrin Diabetes Obes 2013; 20(3): 204-209.
Prise en charge thérapeutiquedu cancer de la prostate localisé
1. Chirurgie (patient jeune, sans contre-indication a chirurgie)
2. Radiothérapie externe (patient plus age, plus de co-morbidités)
3. Brachythérapie
4. Active surveillance ou surveillance active
5. Watchful waiting ou observation attentive (pas de traitement a visée curative)
6. Traitements en cours d’évaluation1. HIFU (traitement localise d’une partie de la glande, le but étant de diminuer les
effets secondaires lié aux traitements)2. Photothérapie (Tookad)3. Autres…
Nouvelles approches :les traitements ciblés…
Concept: Traitement de la lésion index
• HIFU
• Curiethérapie focalisée
• Cryothérapie
• Photothérapie
• Thermothérapie laser interstitielle
• Eléctroporation « nanotechnologie »
Ahmed Lancet Oncol 2012
Options de prise en charge du cancer localisé de la prostate
Cancer de la prostateTraitements radicaux Surveillance active
RisquesSur-traitementIncontinenceDysfonction érectileTroubles rectauxCoût
RisquesSous-évaluationProgression du cancerCharge psychologiqueStress lié au protocoleCoût
Lignes de conduites CHUV – EAUNe pas sous-estimer la qualité de vie
Risque de décès Risque de décès stratifié en fonction de l’âge
Risque de décès d’une autre cause : 9 fois plus élevé !
CaP
Autre cause
21-Mar-18
HIFU
• Indications:• Traitement initial
• Ablation focale élargie
• Récidive après radiothérapie
mpMRI in Focal Therapy
2. Treatment planning (HIFU)
Prostatectomie radicale
• Risques immédiats : fuites d’urine, dysfonction érectile (préservation des faisceaux vasculo-nerveux)
Récupération 6 mois à 4 ans
• Risques tardifs :
Récidive biochimique
PSA > 0,2 ng/ml
Long délai (6 ans)
Rôle des marges positives ?
Conférence médecins 20 novembre 2014
Risque de décès par cancer à 10 et 15 ans après une prostatectomie radicale pour une maladie à bas risque évolutifadapté de Scardino PT, JCO 2009; 27:4300-4305
• Cohorte multicentrique, n:12.677; 1987-2005
10 ans 15 ans
PSA<10; Gl 6; T1c ou T2a 0.9% 2%
Biopsie Gl score 2 – 6 1 – 3 % 6%
PSA < 4PSA 4 – 10
2%3%
4%10%
La surveillance active est une option possible dans les maladies à bas risque
Stereo-radiotherapy at CHUV :
Prostate tumor >dose (10 / 5 fx)
Urethral protection
Rectal spacer
Prostate prophylactic dose (7.25/5 fx)
Traitement plus efficace pour patient jeune et/ou maladie agressive
Enjeu sur la vie sexuelle
• 65% des hommes et des femmes rapportent un impact important de la maladie sur leur vie sexuelle
• Chez l’homme, la vie sexuelle demeure un centre d’intérêt important et socialement valorisant, malgré l’avancée dans l’âge.
Importance d’une information précise sur la maladie et les conséquences des décisions thérapeutiques!
Mariage et mortalité dans le cancer de la prostate
• Tendance : • Les hommes mariés ont une survie médiane significativement plus longues
que les hommes divorcés, célibataires, séparés ou veufs.
Etude sur 143000 pts. de 1973 à 1990. Krongrad et al. J Urol (1996) 156: 1696.
Prise en charge thérapeutique : maladie métastatique
Castration
Castration chirurgicale : orchidectomie bilatérale = pulpectomie 1941
Administration d’oestrogènes : Diéthylstilbestrol(abandonné en 1ère intention) 1945
Inhibition de la sécrétion de FSH/LH par un rétrocontrôle négatif au niveau des cellules hypophysaires
5%
0%
95%
Clarence V. Hodges, MD1914 – 2001
Charles Brenton Huggins, MDNobel Laureate in Urology
1901 – 1997
Principe de la déprivation androgénique
Traitement irréversible
• Castration chirurgicale• Orchidectomie bilatérale (sous-
albuginée)
Traitements réversibles
• Castration chimique• Analogues de la LHRH
• Antagonistes des GnRH
• Antiandrogènespériphériques
Définition du niveau de castration sérique de la testostéroneAdmis < 50ng/ml – Optimal < 20ng/ml.
Effets secondaires de la privation androgénique
Hot flashes
Gynecomastia
Heart disease
↓ Muscle
↑ Body fat
↓ Bone mineral density
Impotence
Anemia
Metabolic syndrome
Fatigue
Shahinian NEJM 2005, Smith NEJM 2001, Keating JNCI 2010, Strum Br J Urol 1997, Tsai JNCI 2007
Prostate Cancer exemple de sequence
Localized PC Metastatic PC Symptoms
Castration
mCRPC
Docetaxel Abiraterone
Cabazitaxel
Radium-223
EnzalutamideBicalutamide
< 1996 2004 2010 2012
Zoledronic acid
Sipuleucel-T
ADT
Cabazitaxel
Denosumab
Abiraterone
Docetaxel
Enzalutamide
Radium-223
Zoledronic acid
Sipuleucel-T
ADT
Cabazitaxel
Denosumab
Abiraterone
Docetaxel
Zoledronic acid
ADT
Docetaxel
ADT
58
Courtesy B Tombal
Mitoxant.
2018
Apalutamide
Cancer de la prostate
Stratification des risques d’évolution et de mortalité à plusieurs étapes
or infraclinic
(5) 10 à 30 (40) ans
Cancer de la prostateRésistance à la castration
• Récidive biochimique : 2,5 ans
• Maladie métastatique : 1à 1,5 ans
• Colloque type « tumor board » en l’absence du patient.
• Colloque multidisciplinaire en présence et souvent à la demande du patient ou de son médecin.
• Décision partagée.
Conférence médecins 20 novembre 2014
Les coûts
Médicaments Utilisation estimée Prix
LHRH analogue 4 ans 12.000
bicalutamide 6 mois 800
docetaxel 4 mois 5.000
cabazitaxel 3 mois 36.000
abiraterone 4 mois 20.000
denusomab 2 ans 12.000
Enzalutamide 5 mois 22000
En plus:Les visites médicalesLabo et radioRadiothérapie palliativeLes hospitalisationsSoins palliatifs…. 63
Mécanisme d’action anti-androgène
AR = récepteur des androgènes
Cancer de la prostate métastatique: évolution de la prise en charge
Evaluation gériatrique
Changement de paradigmeDu dépistage du cancer à la survie ou
des caractéristiques du cancer au traitement « personnalisé »
21-Mar-18
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