Bülent KarabulutEge ÜTF Tıbbi Onkoloji BD

Disiplinlerarası Üroonkoloji Toplantısı16-18 Aralık 2016, Antalya

T N M PSA Gleason

Evre I T1a-cT2aT1-2a

N0 M0 ‹10‹10X

≤ 6≤ 6X

Evre IIA T1a-cT1a-cT2aT2bT2b

N0N0N0N0N0

M0M0M0M0M0

‹20≥10 ‹20‹20‹20X

7≤ 6≤ 7≤ 7X

Evre IIB T2cT1-2T1-2

N0N0N0

M0M0M0

Any≥20Any

AnyAny≥8

Evre III T3a-b N0 M0 Any Any

Evre IV T4AnyAny

N0N1Any

M0M0M1

AnyAnyAny

AnyAnyAny

T1: Klinik olarak belirsiz tmT1a: İnsidental‹%5T1b: İnsidental ›%5T1c: İğne bx ile tümör(PSA yüksek)

T2: Prostat içinde tmT2a:Bir lobda ‹%50T2b: Bir lobda ›%50T2c: Her iki lobda

T3: Prostatik kapsül boyunca yayılımT3a:Ekstrakapsüler yayılımT3b: Seminal vesikül invazyonuT4:Tm fikse veya komşu organlara invaze(mesane, levator kası, pelvikduvar)

T evresi Gleason PSADüşük Riskli Lokalize Prostat Ca

cT1-2a ≤ 6 ‹ 10ng/ml

Orta Riskli Lokalize Prostat Ca

cT2b-T2c 7 10-20ng/ml

Yüksek RiskliLokalize Prostat Ca

cT3a 8-10 › 20ng/ml

D’Amico AV et al. J Urol 1995

T evresi

Gleason PSA Diğer kriterler

Çok Düşük Risk T1c ≤ 6 ‹ 10 3den az bx tm, herhangi birinde ≤ %50’den az tm, PSA densi: 0.15ng/ml/gr

Düşük Risk T1-2a ≤ 6 ‹ 10 -

Orta Risk T2b-2c veya

7 veya

10-20 -

Yüksek Risk T3a veya

8-10veya

›20 -

Çok Yüksek Risk T3b-4 - - -

Metastatik Any T Any Any N1 ve veya M1

NCCN v1.2014

Neoadjuvan ABT ve RP:Neoadjuvan tedavi tm boyutunu ve PSA düzeylerini azaltır. CS(+) ve LN tutulumu olanlarda da yararlıdır. Ancak biyokimyasal nüks ve GSKa etkisi gösterilememiştir.

RP+Adjuvan ABT: RP sonrası LN metastazı olanlarda hemen ABT verilmesi, klinik progresyon olduğunda ABT verilmesinde GSK açısından daha iyi, bir başka çalışmada hemen ABT verilenlerde biyokimyasal ve lokal nüksteanlamlı azalma olurken, sistemik progresyon ve kansere özgü SK açısından fark yok

*SWOG 8794: RP sonrası ekstrakapsüleryayılım, CS(+), seminal vezikül tutulumu olan pT3N0 olanlarda RT vs izlem karşılaştırılmış, 12 yıl takip sonunda RT alanlarda metastazsız ve Genel SK anlamlı oranda düzelmiş

*EORTC 22911: pT3 veya pT2 CS(+) hastalar, RT vs Biyokimyasal nükse kadar izlem. RT’ninbiyokimyasal PFS olumlu etkisi saptanırken, klinik PFS etkisi bulunmamış.

EORTC 22043-30041:pT3a/b veya pT2 CS(+) olanlarda erken RT+ABT vs RT çalışması devam ediyor

RP+Kemoterapi: Faz II çalışmada yüksek riskli lokalize hastalıkta RP veya RT öncesi dosetaksel+estramustin kullanımı ile 2 yıllık PFS %45, tolerable ve etkin bulunmuş, ancak faz III çalışması? SWOG 9921: 2yıl ADT ± Mitoksantron (AML riski yüksek)RTOG 05-21: Docetaxel+Prednizolon ile ADT karşılaştırılmış sonucu bilinmiyorRTOG 99 02: RT sonrası 2 yıl ADT vs 4 kür Pac+ Etoposide+ estramustin (toksisite yüksek)

Yüksek riskli olgularda ERT+ HT(2-3yıl) ile kombine edildiğinde, 8yıllık GSK %13 oranında artış elde edilmiştir.

RTOG 85-31 çalışması: Evre T3, LN(+) veya RP sonrası kapsül invazyonu, CS(+), seminal vezikül tutulumu olan olgular dahil edilmiş, RT+Goserelin vs tek başına RT nükste goserelin verilmiş. 10 yıllık SK oranı kombine kolda daha iyi (%49 vs %39). Lokal başarısızlık oranı %23 vs %38. 10 yıllık uzak metastaz %24 ve 39, hastalığa özgü mortalite oranı %16 vs %22’dir.

Sonuç olarak, RT sonrası uygulanan HT hem PFS hem de GSK iyileştirmektedir. Ayrıca 5 yıldan daha uzun HT alanlarda GSK ve PFS daha iyi

RTOG 9202 çalışması: Evre T2c-4, PSA‹150 olan olgular dahil edilmiş, 2ay RT öncesi , 2ayda RT ile birlikte toplam 4 ay Goserelin uygulanmış. RT sonrasında takip ve 24 ay Goserelin kollarına randomize edilmiş. Uzun süreli HT alan grupta özellikle Gleason 8-10 olan olgularda GSK daha iyi(%81 vs %70.7). Ayrıca uzun dönem HT alanlarda PFS, PK spesifik SK daha iyi, lokal progresyon, uzak metastaz ve biyokimyasal nüks daha düşüktür.

EORTC 22823 çalışması: Gleason ≥7, klinik evre T1-2 veya herhangi bir dereceli T3-4. Tek başına RT vs RT sonrası HT (3 yıl Goserelin 3.6 + 1 ay Ciproterone asetate 150mg/gün) 5 yıllık PFS ve GSK oranı kombine kolda daha iyi (%74 vs %40 ve %78 vs %62). Ayrıca 3 yıl HT alanlarda GSK ve PFS daha iyi, 10 yıllık PK spesifik mortalite daha düşük

EORTC 22961 çalışması:pT1c-2a, pN1-2, kT2c-4, PSAx40kat olan olgular dahil edilmiş, RT ile birlikte 6ay HT uygulandıktan sonra izlem vs 2.5 yıl LHRH analogu ile HT uygulanmış.Uzun süreli tedavi uygulanan kolda ölüm oranı, prostat kanserine özgü mortalite, klinik progresyon ve biyokimyasal progresyon daha düşüktür. Kardiyak olaylar arasında fark yok, ancak ateş basması ve seksüel fonksiyonlarda azalma

Meta analiz: 5 çalışma 3424 hasta. Uzun süreli HT ile mutlak yararlanım oranı uzak metastaz açısından %11.5, lokal yineleme açısından %11.7dir.

ABT: Bilateral orşiektomi(cerrahi kastrasyon), LHRH agonist veya antagonistleri(medikal kastrasyon) en sık kullanılan ve eşit etkinlikteki yöntemlerdir.

Tek başına LHRH agonistlerinin kullanımı flare sendromuna yol açar, Antiandrojen tedavi daha önce veya LHRH ile birlikte verilmeli ve en az 7gün uygulanmalıdır.

LHRH antagonistleri hızlı ve doğrudan androjen salınımını inhibe eder. Anti androjen tedavi ile birlikte verilmesine gerek yoktur. Degarelix ilk FDA onaylı LHRH antagonistidir. Leuprolide ile eşit etkinlikte serum testosteron düzeyini düşürür.

Kombine Androjen BlokajıMetaanalizlerde non-ciproterone asetateantiandrojenler (bicalutamide) tek başına LHRH agonisti kullanımı ile karşılaştırıldığında GSK %5-20 düzelme sağlamakta

Üçlü androjen blokajı (finasteride veya dutasteride + antiandrojen+ medikal veya cerrahi kastrasyon ) tek başına kastrasyonaüstün değil

Anti androjen monoterapisi medikal veya cerrahi kastrasyondan daha az etkin, tek başına önerilmez.

ABT neoadjuvan/konkomitan/adjuvan olarak lokalize veya lokal ileri Prostat Ca da kullanılır.

Erken evre, düşük riskli yaşlı hastalarda SK katkısı yoktur

Adjuvan ABT RP sonrası LN tutulumu olanlarda kullanılır

Kohort analizde RP sonrası 4ay içinde ABT başlanmasının SK yararı olmadığı gösterildi

AI, RP veya RT alan erken evre prostat kanserli hastalarda monoterapi olarak adjuvanbicalutamide kullanımının yararı yok, Lokal ileri prostat kanserinde ise DFS’yi uzatmakta

RP veya RT alan LN tutulumu olmayan hastalarda 150mg bicalutamide vs plasebo 2yıl kullanılmış,PSA PFS uzatıyor ancak GSK etkisi yok.

Erken evre prostat kanserinde adjuvanbicalutamide’in yeri yok

RP sonrası LN(+) hastalarda hemen vs daha sonra ADT İzlem süresi 11.9 yıl Erken ADT ile tüm SK (HR:1.8), PKS SK (HR: 4), PFS(HR:3) düzelme

•Messing EM, et al. Lancet Oncol 2006

RP sonrası PSA relapsında bicalutamide +RT vs RT

7-Yr Outcome, % Bicalutamide + RT (n = 387)

Placebo + RT(n = 383)

P Value

OS 91 86 --*FFP 57 40 < .0001 GS < 7 63 50 < .02 GS 7 55 39 < .0006 GS 8-10 56 26 < .0008Metastatic PC 7 13 .041

•Shipley WU, et al. ASCO GU 2011. Abstract 1.

Intermittent vs Continuous ADT?

Median follow-up: 6.9 yılRT sonrası PSA yüksekliği olanlarda intermittent vs continuous Androjen supresyonuIAS noninferior OS HR: 1.02 (95% CI: 0.86-1.21)Hormon refrakter duruma geçene kadar sürede iyileşme HR: 0.80 (95% CI: 0.67-0.98; P = .024)

Yan etkiler açısından fark yok sıcak basması IAS kolunda daha az

Outcome IAS(n = 690)

CAD(n = 696)

Median OS, yrs 8.8 9.1Deaths, n 268 256Disease related 122 97Unrelated 134 146

•Klotz L, et al. ASCO GU 2011. Abstract 3.

RT+ ADT(2-3yıl) RT+ brakiterapi ± ADT(2-3yıl) RP + PLND-CS(+), seminal vezikül invazyonu, ekstrakapsüler

yayılım, PSA yüksek ise RT eklenir veya izlenir-LN metastazı durumunda ADT ± pelvik RT veya izlenir Yaşam beklentisi 5yıldan az ise RT veya ABT

NCCN v1.2014

RT+ ADT(2-3yıl) RT+ brakiterapi ± ADT(2-3yıl) RP + PLND-CS(+), seminal vezikül invazyonu, ekstrakapsüler

yayılım, PSA yüksek ise RT eklenir veya izlenir-LN metastazı durumunda ADT ± pelvik RT veya izlenir Seçilmiş hastalarda ADT

NCCN v1.2014