Calcul du risque hémorragique sous AVK à l’aide de scores
Abir PETITPharmacie
CHU AMIENS
Présentations Délaid’action
Duréed’action
Coumadine(Warfarine®)
Cps sécables : 2 mg, 5 mgDI : 4 mg / J, puis 1 à 20 mg /j 36 à 72 H 72 à 120 H
Fluindione(Préviscan®)
Cps quadrisécables : 20 mgDI : 20 mg / J, puis 5 à 20 mg / J 36 à 72 H 48 à 72 H
Acénocoumarol(Sintron®, Minisintron®)
Cps quadrisécables : 4 mg, 1 mgDI : 4 mg / J, puis à 1 à 8 mg / J 24 à 48 H 48 à 72 H
Phénindione(Pindione®)
Cps sécables : 50 mgDI : 75 mg / J, puis 12,5 à 150 mg /J 24 à 72 H 24 à 48 H
AVK : différentes spécialités
AVK : accidents hémorragiques• ÉpidémiologieÉpidémiologie
– Incidence des hémorragies sévères : 5% par an– Incidence de saignement majeur à 3 mois varie de 4 à 16%particulièrement en fonction du niveau de l’INR– Risque d’hémorragie mortelle : 0,5% par an
Ginsberg JS. Sixth ACCP consensus conference on antithrombotic therapy. Chest, 2001, 117 : 122S-131S
AVK : accidents hémorragiques
• Localisations habituelles des hémorragiesLocalisations habituelles des hémorragies – Tube digestif– Cerveau– Appareil urinaire– Loges musculaires des jambes et de la cuisse– Hémorragies gingivales ou cutanées, locales– Gaine du psoas
Ginsberg JS Chest 2001;117:122S-131S
AVK : Facteurs de risque hémorragique (1)
• Le risque est directement effet-dépendantLe risque est directement effet-dépendant INR• INR > 4 : risque hémorragique varie de 4,3% à 22,4% respect strict de la posologie pour éviter le saignement
Hirsh J Chest 1998;114:445S -69SLevine M Chest 1998;114:511S-23SVan der Meer FJ Arch Intern Med 1993:1557-62Hull R N Engl J Med 1982;307:1676-81
AVK : Facteurs de risque hémorragique (2)• La comorbidité associéeLa comorbidité associée
– Pathologies lourdes• Insuffisance cardiaque• Infarctus de myocarde récent• diabète• anémie sévère• Insuffisance hépatique• Insuffisance rénale
– Polymédication• exemple : Salicylés, AINS
Flatty M Am J Med 1987;82:703-13Landefeld C Am J Med 1993;95:315-28Fourrier A Rev Gériatrie 1996;21:473-82
AVK : Facteurs de risque hémorragique (3)
• Les antécédents hémorragiquesLes antécédents hémorragiques– un patient qui aura déjà saigné sous traitement
anticoagulant aura un risque accru de récidive, quelque soit le type de traitement qu’il aura reçu
Rechercher les antécédents de traitement anticoagulant et la façon dont ce traitement s’est déroulé
AVK : Facteurs de risque hémorragique (4)• Lésions sous-jacentesLésions sous-jacentes
– un grand nombre d’hémorragies sous anticoagulants ont révélé des lésions sous-jacentes, qui étaient muettes ou qui saignaient à bas bruit :
• lésion uro-génitale• lésion gastro-intestinale• les interventions chirurgicales récentes
Pretorius ES J Comput Assist Tomogr 1997;21:44-51
AVK : Facteurs de risque hémorragique (5)
• Le patient âgéLe patient âgé– > 80 ans : prévalence supérieure d’hémorragie– Avec l’âge, il existe une altération de la réponse générale aux
médicaments sur le plan cinétique et pharmacodynamique. Une plus faible dose est suffisante pour obtenir le même niveau d’anticoagulation
– Facteurs aggravants• Existence d’une ou plusieurs pathologies lourdes associées• Altération de la fonction rénale ou hépatique
Pinganaud G Mouvement cardio-Vasculaire 1996:206-7Feely J Clin Geriattr Med 1990;6:269-83
Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Beth et Landefeld
• Valider un index classant les patients en 3 niveaux de risque
• Prévoir une incidence de risque hémorragique en fonction du score obtenu
• Score s’appliquant aux malades tout venant
Beth J Am J Med 1998;105:91-99
Cohorte« Dérivation »
Cohorte« Validation » p
Rétrospective ProspectiveNombre Total
patients565 patients /
556 évaluables 264 patients
Traitement WarfarineDurée de traitement
(mois) 7 6 0,3
TEV 82 125 0,001Chirurgie cardiaque 319 48 0,001
ATCD d’hémorragie GI 58 11 0,003ATCD d’AVC 66 44 0,06
Diabète 46 41 0,002IR 100 56 0,324
IDM 24 15 0,4Hématocrite < 30% 47 19 0,5
Score de Beth et Landefeld - Population
Beth J Am J Med 1998;105:91-99
Score de Beth et Landefeld - Méthode
1 - Facteurs de risque1 - Facteurs de risque
Age 65 ansATCD d’AVCATCD d’hémorragie gastro-duodénaleComorbidité : IDM, IR, diabète, anémie
2 - Additionner les facteurs de risque2 - Additionner les facteurs de risque
ZéroFaible
1-2Moyen
3-4Elevé
3 - Classer le risque3 - Classer le risque
Beth J Am J Med 1998;105:91-99
Score de Landefeld - Résultats
Beth J Am J Med 1998;105:91-99
Dérivation cohorte Validation cohorteHémorragie majeure 65 / 565 (12%) 22 / 264 (8%)Hémorragie fatale (décès) 10 / 565 (2%) 3 / 264Incidence cumulative 1 mois 3% 2% 12 mois 11% 8% 48 mois 22% 12%
Dérivation cohorte Validation cohorte
N = 556 Hémorragiemajeure à 12 mois
Incidencecumulative N = 264 Hémorragie
majeure à 12 moisHaut risque 34 48% P = 0,99 18 30%Risqueintermédiaire
336 12% P = 0,11 166 8%
Faible risque 186 3% P = 0,06 80 3%P < 0,001 P < 0,005
c index = 0,72 c index = 0,78
Variables ORAge 60 ans 1 1,6 60 ans 0 1,6Sexe, M/F 0/1 1,3Malignité (chirurgie ou traumatisme récent),présente/absente 1/0 2,2
Surface corporelle, m2
2 1 2,4 2 0 2,4Dérivé coumarinique Longue durée d’action 1 1,3 Durée d’action courte 0 1,3
Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Kuijer
Kuijer PM Arch Intern Med 1999;159(5):457-60
En se basant sur des caractéristiques qui augmentent le risque hémorragique Score = [1,6 x âge] + [1,3 x sexe] + [2,2 x chir ou trauma récent]
Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Kuijer
Kuijer PM Arch Intern Med 1999;159(5):457-60
• Détermination des seuils de points pour prédire les complications hémorragiques 3 points = risque hémorragique élevé1 à 3 points = risque hémorragique intermédiaire0 point = risque hémorragique faible
• Evaluation sur un groupe test de 241 patients20% des patients sont classés à haut risque hémorragique
– 26% de complications hémorragiques– 14% de complications hémorragiques majeures
• Validation sur une cohorte de 780 patients20% des patients sont classés à haut risque hémorragique
– 17% de complications hémorragiques– 7% de complications hémorragiques majeures
Populations comparables :âge moyen = 60 ans
Sexe masculin essentiellementtraitement par un anticoagulant pour MTEV
Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Kuijer
Kuijer PM Arch Intern Med 1999;159(5):457-60
En se basant sur des caractéristiques qui augmentent le risque hémorragique Score = [1,6 x âge] + [1,3 x sexe] + [2,2 x chir ou trauma récent]
• Objectifs– Développer un programme de « management » du traitement par Warfarine– Et déterminer son effet sur la fréquence d’une hémorragie majeure
• Education au traitement, suivi du TP, dosage de Warfarine
• Méthode– 325 patients 65 ans traités par Warfarine durant leur hospitalisation– Stratification sur le risque hémorragique majeur– Randomisation en deux groupes
• 163 patients reçoivent le programme par leur médecin traitant• 162 patients sans programme
– Pendant 6 mois– Mesure du taux d’hémorragie majeure, de décès, de récidive de MTEV
Education thérapeutique pour prévenir le risque hémorragique
Beth J Ann Intern Med 2000;133:687-695
• Résultats– Hémorragies majeures à 6 mois
• contrôle : 8/163 (12%) vs 17/162 (5,6%) : éducation (p < 0,05)• Sites : gastro-intestinal >> intracrânien• Facteurs de risque :
– automédication (Ibuprofène)– cancer métastatique de la prostate
– Décès à 6 mois• contrôle : 13% vs 16% : éducation (NS)
– Récidive de MTEV à 6 mois• contrôle : 8,6% vs 13% : éducation (NS)
Education thérapeutique pour prévenir le risque hémorragique
Beth J Ann Intern Med 2000;133:687-695
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