Iatrogènie avk

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Cas particuliers des Cas particuliers des anti-vitamine K anti-vitamine K Pr. Pierre-Marie Roy Pr. Pierre-Marie Roy Service des Urgences Service des Urgences Centre Hospitalier Universitaire Centre Hospitalier Universitaire Faculté de Médecine – Université d’Angers Faculté de Médecine – Université d’Angers ANGERS ANGERS - France - France

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Page 1: Iatrogènie avk

Cas particuliers Cas particuliers des des

anti-vitamine Kanti-vitamine KPr. Pierre-Marie RoyPr. Pierre-Marie RoyService des UrgencesService des UrgencesCentre Hospitalier UniversitaireCentre Hospitalier UniversitaireFaculté de Médecine – Université d’AngersFaculté de Médecine – Université d’AngersANGERSANGERS - France - France

Page 2: Iatrogènie avk

Madame T, 90 ansMadame T, 90 ans

ATCD :ATCD : Démence de type AlzheimerDémence de type Alzheimer HTAHTA Sclérose aortiqueSclérose aortique Syndrome dépressifSyndrome dépressif

Traitement :Traitement : Aldactazine – Kardégic - SeroplexAldactazine – Kardégic - Seroplex Aricept – Lexomil – Noctamide – Aricept – Lexomil – Noctamide –

RisperdalRisperdal Mopral – Forlax – DolipraneMopral – Forlax – Doliprane

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Etape 1Etape 1

Motif :Motif : Douleur du mollet ?Douleur du mollet ?

Clinique :Clinique : Induration en regard de la saph§neInduration en regard de la saph§ne

Echo-dopper :Echo-dopper : Thrombose veineuse superficielle Thrombose veineuse superficielle

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Etape 2Etape 2 Décision :Décision :

Traitement anticoagulant par PréviscanTraitement anticoagulant par Préviscan Suite 10 jours plus tard :Suite 10 jours plus tard :

Chute à la maison de retraiteChute à la maison de retraite Circonstance imprécise (pas de témoin)Circonstance imprécise (pas de témoin) Admission hôpital localAdmission hôpital local

Clinique :Clinique : Hématome du genouHématome du genou Contusion frontaleContusion frontale Pas de signe de gravité immédiate en particulier Pas de signe de gravité immédiate en particulier

hémodynamiquehémodynamique Pas de trouble neurologiquePas de trouble neurologique

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Etape 3Etape 3

Démarche réalisée :Démarche réalisée : Surveillance 24 heuresSurveillance 24 heures Retour à la maison de retraiteRetour à la maison de retraite

Suite 24 heures plus tardSuite 24 heures plus tard Obnubilation – fièvre – dyspnéeObnubilation – fièvre – dyspnée Admission SAUAdmission SAU

CliniqueClinique Pas de trouble hémodynamiquePas de trouble hémodynamique FR 24 – SpO2 : 94% AAFR 24 – SpO2 : 94% AA Somnolence importante : M5 Y3 V2Somnolence importante : M5 Y3 V2 Réponse plus lente hémicorps droite ?Réponse plus lente hémicorps droite ? Murmure vésiculaire diminué en base Murmure vésiculaire diminué en base

droite droite

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La suiteLa suite Démarche réalisée :Démarche réalisée :

Demande imagerie et biologie – 16h00Demande imagerie et biologie – 16h00

Démarche réalisée :Démarche réalisée : Vitamine K1 et PPSB – 20h00Vitamine K1 et PPSB – 20h00

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Anticoagulants : AVK Anticoagulants : AVK

600 000 patients sous AVK en France600 000 patients sous AVK en France(1% de la population)(1% de la population)

CausesCauses Cardiologie (60%) : troubles du rythme, Cardiologie (60%) : troubles du rythme,

valvulopathies, syndrome coronarienvalvulopathies, syndrome coronarien Maladie thrombo-embolique veineuse (20%)Maladie thrombo-embolique veineuse (20%)

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Efficacité démontréeEfficacité démontrée

Action :Action : Inhibition du cycle de la vitamine K Inhibition du cycle de la vitamine K

(facteurs II, VII, IX, X) (facteurs II, VII, IX, X) Réduction du risque Réduction du risque

thrombotiquethrombotique Inhibition du facteur X et facteur IIInhibition du facteur X et facteur II

Corrélation étroite avec l’INR Corrélation étroite avec l’INR En période d’équilibreEn période d’équilibre

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Complications Complications hémorragiqueshémorragiques

4.9 -13,4 % accidents graves / patient-4.9 -13,4 % accidents graves / patient-annéeannée

1.15% hémorragies intracrâniennes1.15% hémorragies intracrâniennes 0.8 % accidents mortels (5000 à 0.8 % accidents mortels (5000 à

6000/an)6000/an) Première cause d’hospitalisation pour Première cause d’hospitalisation pour

accident iatrogène (17300 en 1998) accident iatrogène (17300 en 1998) Van der Meer. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1557-62 Linkins Ann Intern Med 2003;139:893-900 Detournay Therapie 2000 ; 55: 137-9Pouyanne BMJ 2000 ; 320 : 1036

Page 10: Iatrogènie avk

Facteurs de risque de Facteurs de risque de saignementsaignement

Age Age Anticoagulation d’initiation récenteAnticoagulation d’initiation récente Intensité de l’anticoagulation (INR > 5)Intensité de l’anticoagulation (INR > 5) Stabilité de l’INR = temps en zone Stabilité de l’INR = temps en zone

thérapeutiquethérapeutique((Nombre d’INR en zone thérapeutique / nombre d’INR Nombre d’INR en zone thérapeutique / nombre d’INR mesurés)mesurés)

Antécédents d’hémorragie en particulier Antécédents d’hémorragie en particulier digestivedigestive

Antécédents d’accident vasculaire cérébralAntécédents d’accident vasculaire cérébral Insuffisance rénale et hypertension artérielleInsuffisance rénale et hypertension artérielle

The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126 

Page 11: Iatrogènie avk

Les moyens d’actionLes moyens d’action

1.1. Les indicationsLes indications

2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique

3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents

4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques

Page 12: Iatrogènie avk

Les moyens d’actionLes moyens d’action

1.1. Les indicationsLes indications

2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique

3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents

4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques

Page 13: Iatrogènie avk

Bénéfice risqueBénéfice risque

RISQUE

Page 14: Iatrogènie avk

Bénéfice risqueBénéfice risque

BENEFICE

RISQUE

Page 15: Iatrogènie avk

Risque thrombotique / anRisque thrombotique / an Thrombose superficielleThrombose superficielle <1%<1% FA isolée FA isolée 1%1% Thrombose distaleThrombose distale 3%3% FA à risque FA à risque 5%5% FA + cardiopathie à fort risque FA + cardiopathie à fort risque 12%12% Valve de Saint Jude (2 ailettes) aortique Valve de Saint Jude (2 ailettes) aortique 12%12% Valve de Bjork aortique (1 ailette) Valve de Bjork aortique (1 ailette) 23%23% Valve de Saint Jude mitrale Valve de Saint Jude mitrale 22%22% Thrombose proximale ou EPThrombose proximale ou EP 30%30% Multiples valves de Saint Jude Multiples valves de Saint Jude 91%91%

The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126 

Page 16: Iatrogènie avk

Les moyens d’actionLes moyens d’action

1.1. Les indicationsLes indications

2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique

3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents

4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques

Page 17: Iatrogènie avk

Difficultés Difficultés thérapeutiques thérapeutiques

Instauration sous couvert d’une Instauration sous couvert d’une héparinothérapiehéparinothérapie

Fenêtre thérapeutique étroiteFenêtre thérapeutique étroite Pas de dose standard (variation génétique)Pas de dose standard (variation génétique) Nombreuses variations circonstanciellesNombreuses variations circonstancielles

Alimentation – digestionAlimentation – digestion Métabolisme – affection intercurrenteMétabolisme – affection intercurrente Médicaments Médicaments

Surveillance lourde et difficile à Surveillance lourde et difficile à standardiséestandardisée

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Le choix de la moléculeLe choix de la molécule

DCIDCI Nom commercialNom commercial Demi-vieDemi-vie PosologiePosologiemoyennemoyennemg/jourmg/jour

Temps deTemps denormalisation normalisation

de de la coagulationla coagulation

Prescriptions Prescriptions 20032003

AcénocoumarolAcénocoumarol SINTROM®SINTROM® 4mg4mg

8 heures8 heures 2 à 82 à 8 2 à 3 jours2 à 3 jours21%21%

MINISINTROM® MINISINTROM® 1mg1mg

8 heures8 heures 2 à 82 à 8 2 à 3 jours2 à 3 jours

FluindioneFluindione PREVISCAN®PREVISCAN®20 mg20 mg

31 heures31 heures 10 à 4010 à 40 3 à 4 jours3 à 4 jours 72%72%

WarfarineWarfarine COUMADINE®COUMADINE®2 ou 5 mg2 ou 5 mg

35 à 45 35 à 45 heuresheures

4 à 104 à 10 4 jours4 jours 6%6%

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Interactions Interactions médicamenteusesmédicamenteusesNiveau Niveau

preuvepreuvePotentialisationPotentialisation InhibitionInhibition

11 Alcohol (if concomitant liver disease)Alcohol (if concomitant liver disease)amiodarone anabolic steroids,amiodarone anabolic steroids,cimetidine, clofibrate,cimetidine, clofibrate,cotrimoxazole erythromycin,cotrimoxazole erythromycin,fluconazole, isoniazid, metronidazole, fluconazole, isoniazid, metronidazole, miconazole,miconazole,omeprazole, omeprazole, phenylbutazonephenylbutazone,,piroxicam, propafenone,piroxicam, propafenone,propranolol, propranolol, sulfinpyrazonesulfinpyrazone

Barbiturates, carbamazepine,Barbiturates, carbamazepine,chlordiazepoxide, chlordiazepoxide, cholestyramine,cholestyramine,griseofulvingriseofulvin, nafcillin, rifampin,, nafcillin, rifampin,sucralfate, high vitamin K sucralfate, high vitamin K contentcontentfoods/enteral feeds, large foods/enteral feeds, large amountsamountsof avocadoof avocado

22 Acetaminophen, chloral hydrate,Acetaminophen, chloral hydrate,ciprofloxacin, dextropropoxyphene,ciprofloxacin, dextropropoxyphene,disulfiram, itraconazole, quinidine,disulfiram, itraconazole, quinidine,phenytoin (biphasic with laterphenytoin (biphasic with laterinhibition), tamoxifen, tetracycline,inhibition), tamoxifen, tetracycline,flu vaccineflu vaccine

DicloxacillinDicloxacillin

33 Acetylsalicylic acid, disopyramide,Acetylsalicylic acid, disopyramide,fluorouracil, ifosphamide,fluorouracil, ifosphamide,ketoprofen, lovastatin, metozalone,ketoprofen, lovastatin, metozalone,moricizine, nalidixic acid,moricizine, nalidixic acid,norfloxacin, ofloxacin,norfloxacin, ofloxacin,propoxyphene, sulindac, tolmetin,propoxyphene, sulindac, tolmetin,topical salicylatestopical salicylates

Azathioprine, cyclosporine, Azathioprine, cyclosporine, etretinate,etretinate,trazodonetrazodone

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Axes d’actionAxes d’action

Formation – information des Formation – information des médecinsmédecins

Education thérapeutique des Education thérapeutique des patientspatients

L’aide informatisée à la décisionL’aide informatisée à la décision Les « cliniques » des anticoagulants Les « cliniques » des anticoagulants L’auto-surveillance L’auto-surveillance

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RecommandationsRecommandations

Le même laboratoire « certifié »Le même laboratoire « certifié » Contrôle après CHAQUE modification Contrôle après CHAQUE modification

thérapeutique ou événement thérapeutique ou événement intercurrentintercurrent

Contrôles répétés toutes les 48 -72 Contrôles répétés toutes les 48 -72 heures jusqu’à équilibre puis heures jusqu’à équilibre puis espacement progressifespacement progressif

Surveillance étroite des personnes à Surveillance étroite des personnes à risquerisque

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Principaux résultats des enquêtes AVK 2000 et 2003

 BIOLOGISTES 2000 2003

INR en zone cible < 50% < 50%

Délai entre deux prélèvements > 6j 50% 50%

 PHARMACIENS 2000 2003

Médicaments associés (N, extrêmes) 4,37 (0-15) 4,52 (0-15)

Association déconseillée 31% 53%

Carnet de surveillance 34,5% 34,9%

Malade informé 82,7% 80,5%

Valeurs cibles connues 41,6% 33,7%*

Tous signes surdosage connus 6,7% 12,5%

Contre indication AINS connue 38,3% 45,8%

2001 : grande campagne de sensibilisation médicale

Page 23: Iatrogènie avk

Aide informatiséeAide informatisée

Carter, 1987,Carter, 1987, n=367 n=367 92% / 87%92% / 87% White, 1991, White, 1991, n=50n=50 42% / 46%42% / 46% Poller, 1993, Poller, 1993, n=575n=575 55% / 50%55% / 50% Mungall, 1994, Mungall, 1994, n=452n=452 78% / 73%78% / 73% Vadher, 1997, Vadher, 1997, n=1638n=1638 58% / 44%58% / 44% METAANALYSE, n=3082METAANALYSE, n=3082 65% / 54%65% / 54%

01

2

OR Computer / Control

Chatellier G. MEDINFO 98, IOS Press 

Page 24: Iatrogènie avk

Education thérapeutiqueEducation thérapeutique

Quoi ?Quoi ? ConnaissanceConnaissance Savoir faireSavoir faire Savoir êtreSavoir être

Comment ?Comment ? Isolée (non étudiée)Isolée (non étudiée) Dans le cadre des Cliniques des Dans le cadre des Cliniques des

Anticoagulants Anticoagulants

Page 25: Iatrogènie avk

CAC : comment ?CAC : comment ?

Coordination de la surveillance Coordination de la surveillance des AVKdes AVK MédecinMédecin BiologisteBiologiste PatientPatient

Aide informatiséeAide informatisée Information - formationInformation - formation

Page 26: Iatrogènie avk

CAC : efficace ?CAC : efficace ?EtudeEtude Prise en Prise en

chargechargeNb de Nb de patientspatients

Hémorragies Hémorragies gravesgraves

Accidents Accidents thrombotiquesthrombotiques

Hamilton, 1985Hamilton, 1985 MTMT

CACCAC4949

41416,8%6,8%

6,5%6,5%8%8%

8%8%

Garabedian, Garabedian, 19851985

MTMT

CACCAC2626

262612,4%12,4%

2,4%2,4%6,2%6,2%

00

Cortelazzo, 1993Cortelazzo, 1993 MTMT

CACCAC271271

2712714,7%4,7%

0,1%*0,1%*6,6%6,6%

0,6%*0,6%*

Bussey, 1996Bussey, 1996 MTMT

CACCAC9292

1101104,3%4,3%

0,9%*0,9%*11,7%11,7%

3,6%3,6%

Chiquette, 1998Chiquette, 1998 MTMT

CACCAC142142

1761763,9%3,9%

1,6%1,6%11,811,8

3,0%3,0%

Matchar, 2002Matchar, 2002 MTMT

CACCAC190190

1731731,6%1,6%

1,7%1,7%4,2%4,2%

3,5%3,5%Randomisée

Page 27: Iatrogènie avk

Auto-surveillance : Auto-surveillance : possible ?possible ?

Mesure capillaire du TPMesure capillaire du TP CoaguChek (Roche diagnostic) CoaguChek (Roche diagnostic) ProTime (International Technidyne ProTime (International Technidyne

Corporation)Corporation) FiabilitéFiabilité

CorrecteCorrecte Pas de témoinPas de témoin Suivi techniqueSuivi technique

Page 28: Iatrogènie avk

Auto-surveillance Auto-surveillance Auto-management : efficace Auto-management : efficace

??

INR en zone thérapeutique : INR en zone thérapeutique : 58,6% vs 58,6% vs 55,6% 55,6%

hémorragie grave : hémorragie grave : 1,1% vs 1,9%1,1% vs 1,9% hémorragie mineures : hémorragie mineures : 14,9 vs 36,3 14,9 vs 36,3 ThrombosesThromboses : 1,1 vs 5,4 % : 1,1 vs 5,4 % Décès : Décès : 1,6% vs 4,1%1,6% vs 4,1%

Menendez Ann Intern Med 2005; 142: 1-10.

Page 29: Iatrogènie avk

Limites ?Limites ?

Fitzmaurice D A. J Clin Pathol 2002 ; 55 : 845-849. .

Coût et prise en charge des système Coût et prise en charge des système d’auto-contrôled’auto-contrôle

Expériences des CAC en FranceExpériences des CAC en France Peu de CliniquesPeu de Cliniques Peu de patientsPeu de patients

Perte de la relation personnalisée ?Perte de la relation personnalisée ?médecin – patientmédecin – patient

Page 30: Iatrogènie avk

Les moyens d’actionLes moyens d’action

1.1. Les indicationsLes indications

2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique

3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents

4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques

Page 31: Iatrogènie avk

Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques

SiègeSiège Hématome sous dural : 20% de décèsHématome sous dural : 20% de décès Hématome intraparenchymateux : Hématome intraparenchymateux :

46%46% x 2 / hémorragie sans AVKx 2 / hémorragie sans AVK

Terrain :Terrain : Age du patientAge du patient

Délai avant prise en chargeDélai avant prise en chargeHSD : mortalité x 3 en 6 heuresHSD : mortalité x 3 en 6 heures

Page 32: Iatrogènie avk

Risques liés à Risques liés à l’interruption ?l’interruption ?

Hémorragie

Prothèse de valve mécanique :Prothèse de valve mécanique : Théorique : Théorique :

6 semaines d’arrêt = risque de thrombose 6 semaines d’arrêt = risque de thrombose 0,67%0,67%

Pratique :Pratique : Interruption de 7 jours = pas de thromboseInterruption de 7 jours = pas de thrombose

Thrombose

Page 33: Iatrogènie avk

Objectifs de la prise en Objectifs de la prise en chargecharge

Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire

INR en zone thérapeutique

Normalisation immédiate de l’hémostase

Hémorragie grave

Page 34: Iatrogènie avk

Hémorragie « grave »Hémorragie « grave »

Par l’importancePar l’importance Instabilité Instabilité

hémodynamiquehémodynamique Nécessité de Nécessité de

transfusiontransfusion

Par la localisationPar la localisation CérébraleCérébrale Intra-rachidienneIntra-rachidienne Rétro-orbitaireRétro-orbitaire Rétro-péritonéaleRétro-péritonéale Hématome profondHématome profond Syndrome de logeSyndrome de loge HémopéritoineHémopéritoine HémopéricardeHémopéricarde HémoptysieHémoptysie

Par la nécessité Par la nécessité de chirurgie de chirurgie urgente urgente (d’hémostase)(d’hémostase)

Toute hémorragie

non contrôlée par

des moyens u

suels

Page 35: Iatrogènie avk

Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire

INR 6-10INR 4-6 INR > 10

Vitamine K15 mg PO

INR à H8 ± 1-2 mg vit. K1

Arrêt de l’AVKjusqu’à INR < 3

Reprise ½ dose

Vitamine K11-2 mg PO

Arrêt de l’AVKjusqu’à INR < 3

Reprise à posologie moindre

Supprimer la prochaine prise

Reprise à posologie moindre

INR cible2,5

Page 36: Iatrogènie avk

Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire

INR 6-10INR 4-6 INR > 10

Vitamine K1 1-2 mg+ avis spécialisé

Vitamine K1 1-2 mg+ avis spécialisé

Arrêt de l’AVKjusqu’à INR < 4

Reprise ½ dose

Pas de vitamine K1sans avis spécialiséPas de vitamine K1sans avis spécialisé

Supprimer la prochaine prise

Reprise à posologie moindre

Pas de saut de prise

Diminuer posologie

INR cible3-4

Page 37: Iatrogènie avk

Recherche de la cause du surdosage systématique Recherche de la cause du surdosage systématique et correction thérapeutique éventuelleet correction thérapeutique éventuelle

Surveillance et contrôle Surveillance et contrôle Contrôle INR J1 puis identique à mise en place du Contrôle INR J1 puis identique à mise en place du

traitementtraitement Education thérapeutique à contrôlerEducation thérapeutique à contrôler

Prise en charge ambulatoire à privilégier chaque Prise en charge ambulatoire à privilégier chaque fois que possible.fois que possible.

Hospitalisation (courte) préférable en présence Hospitalisation (courte) préférable en présence de facteurs de risques hémorragiquesde facteurs de risques hémorragiques Age, antécédents, comorbiditésAge, antécédents, comorbidités

Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire

Page 38: Iatrogènie avk

Hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital / fonctionnel

Arrêt des AVK Vitamine K110 mg PO ou IVL

INR à 60 minutes

Après 48 heures et si hémorragie contrôlée Discuter un traitement par héparine

PPSB1 ml/kg IVL ou selon reco

INR à 8 heures

± Vitamine K1 si INR encore élevé5 mg PO ou IVL

± PPSB si INR encore élevé0,5 ml/kg IVL

Page 39: Iatrogènie avk

Objectifs de la prise en Objectifs de la prise en chargecharge

Normalisation immédiate de l’hémostase

Traumatisme grave

Page 40: Iatrogènie avk

Traumatisme grave

Arrêt des AVK Vitamine K110 mg PO ou IVL

INR à 60 minutes

Après 48 heures et si pas d’hémorragie ou hémarragie contrôlée - Discuter un traitement par héparine

PPSB1 ml/kg IVL ou selon reco

INR à 8 heures

± Vitamine K1 si INR encore élevé5 mg PO ou IVL

± PPSB si INR encore élevé0,5 ml/kg IVL

Page 41: Iatrogènie avk

Chute de sa hauteur sans retenuChute de sa hauteur sans retenuAbsence de circonstance Absence de circonstance précisepréciseToxique…Toxique…= traumatisme grave = traumatisme grave

TC et trouble neurologiqueTC et trouble neurologique TDM cérébrale immédiateTDM cérébrale immédiate

TC sans trouble neurologiqueTC sans trouble neurologique

TDM cérébrale à H24 de TDM cérébrale à H24 de préférencepréférence

Traumatisme cranien

Page 42: Iatrogènie avk

Reprise de Reprise de l’anticoagulationl’anticoagulation

Dans tous les casDans tous les cas Jamais une urgence immédiate (> 48 heures)Jamais une urgence immédiate (> 48 heures) Lorsque l’hémorragie est contrôléeLorsque l’hémorragie est contrôlée Discussion multidisciplinaireDiscussion multidisciplinaire Héparine ou HBPM +/- reprise AVKHéparine ou HBPM +/- reprise AVK

En cas d’hémorragie intracrânienneEn cas d’hémorragie intracrânienne Valve mécanique : attendre 1 à 2 semaines de Valve mécanique : attendre 1 à 2 semaines de

normocoagulation (grade C)normocoagulation (grade C) MTEV récente : idem + envisager la pose d’un filtre MTEV récente : idem + envisager la pose d’un filtre

cave si thrombose de moins d’un mois (grade C)cave si thrombose de moins d’un mois (grade C) Pathologie artérielle (AC/FA) : contre-indication Pathologie artérielle (AC/FA) : contre-indication

définitive si hémorragie hémisphérique (grade A)définitive si hémorragie hémisphérique (grade A)

Page 43: Iatrogènie avk

Les moyens d’actionLes moyens d’action

1.1. Les indicationsLes indications

2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique

3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents

4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques

Page 44: Iatrogènie avk

HBPM vs HNF ?HBPM vs HNF ? 22 études – 8867 patients ayant une TVP et/ou EP22 études – 8867 patients ayant une TVP et/ou EP

HBPMHBPM HNFHNF OR (IC à 95%)OR (IC à 95%)

Récidive thrombo-Récidive thrombo-emboliqueembolique

3,6%3,6% 5,4%5,4% 0,68 (0,55-0,68 (0,55-0,84)0,84)

Diminution du Diminution du thrombusthrombus

53%53% 45%45% 0,69 (0,59 – 0,69 (0,59 – 0,81)0,81)

Hémorragie graveHémorragie grave 1,2%1,2% 2,0%2,0% 0,57 (0,39-0,57 (0,39-0,83)0,83)

MortalitéMortalité 4,5%4,5% 6,0%6,0% 0,76 (0,62-0,76 (0,62-0,92)0,92)

Van Dogen et al. The Cochrane Database of Systematic Review 2006

Page 45: Iatrogènie avk

IIaIIa (thrombine(thrombine

))IIII

FibrinogènFibrinogènee

FibrinFibrinee

Voie Voie extrinsèqueextrinsèque

VoieVoie intrinsèqueintrinsèque

XaXa

FondaparinuxFondaparinuxIdraparinuxIdraparinuxSSR126517ESSR126517E

RivaroxabanRivaroxabanApixabanApixabanLY-51,7717LY-51,7717YM-150…YM-150…

Anti XaAnti Xa

XimelagatranXimelagatranDabigatranDabigatran

HirudineHirudineArgatrobanArgatroban

Anti IIaAnti IIa

““Nouvelles” moléculesNouvelles” molécules

Page 46: Iatrogènie avk

Les anticoagulantsLes anticoagulants1.1. Les indicationsLes indications

Risque thrombotique / 5%/risque Risque thrombotique / 5%/risque hémorragiquehémorragique

2.2. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents URGENCE++ thérapeutiqueURGENCE++ thérapeutique Jamais d’urgence à la reprise de Jamais d’urgence à la reprise de

l’anticoagulationl’anticoagulation

3.3. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques Prochaine mise au point ?Prochaine mise au point ?