Atelier gériatrie : Cas Cliniques
HOPIPHARM Les 18 et 19 Mai 2016
AL. Betegnie, pharmacien CHANGE
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Cas clinique n°1
Patient de 90 ans• Arrivée aux urgences le 7 Aout pour chute
• Adressé par son aide ménagère qui l’a trouvé
à 12h au sol depuis 10h.
• Mode de vie: autonome, vit seul à domicile
• Passage aide ménagère 2 fois par semaine, se
déplace seul, gère ses traitements sans
pilulier, gère ses repas
• Fatigue accrue ces derniers temps décrite par
son aide ménagère, dans un contexte
d’insuffisance cardiaque gauche récent,
-HTA
-DNID
-ACFA paroxystique
-AOMI
-Myocardiopathie
hypertensive
-Ostéoporose
-Adénome de prostate
-Hernie inguinale
-Polyarthrose
ATCD notables
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
� Ionogramme:
• Na 133 mmol/l
• K 4,1 mmol/l
� Glycémie à 3,2 mmol/L
� Urée 32,9mmol/L
� Créatinine 206 µmol/l
(dernière connue à 143)
� Cl créat = 22ml/min
(Cockcroft)
� NFS normale
� HbA1c = 6%
73kg
TA 128/73 mmHg
FC 35/min
Saturation 96% en AA
Auscultation pulmonaire
normale
ECG: bradycardie sinusale
(35/minute)
Hypotension orthostatique
Désorienté
Pas de globe
Pas de chutes antérieures
Furosémide (Lasilix®) 40 mg: 2-1-0 (pendant 7 jours, puis 1-1-0)Diffu-K 600 mg: 1-1-0 (pendant 7 jrs, puis 1-0-0)Urapidil (Eupressyl®) 30 mg: 1-0-1Sotalol (Sotalex®) 160 mg: 1-0-0
Pravastatine (Elisor®) 20 mg : 0-0-1Kardegic 75 mg : 0-1-0
Gliclazide 60mg (Diamicron®) : 1.0.0
Allopurinol 100 mg : 0-1-0 tous les 2 joursRabéprazole (Pariet®) 10 mg : 1-0-0Tamsulosine (Josir®) LP 0,4 mg : 1 cp à 8hHydroxyzine (Atarax®) 25mg : 1 cp au coucherLamaline : 1 gélule 4 fois par jour
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Parmi ces médicaments de l’ordonnance de la patiente, lesquels ont pu favoriser la chute :
a) Sotalol (Sotalex)
b) Gliclazide (Diamicron)
c) Allopurinol
d) Tamsulosine (Josir®)
e) Hydroxyzine (Atarax®)
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Furosémide (Lasilix®) 40 mg: 2-1-0 (pendant 7 jours, puis 1-1-0)Diffu-K 600 mg: 1-1-0 (pendant 7 jrs, puis 1-0-0)Urapidil (Eupressyl®) 30 mg: 1-0-1Sotalol (Sotalex®) 160 mg: 1-0-0
Pravastatine (Elisor®) 20 mg : 0-0-1Kardegic 75 mg : 0-1-0
Gliclazide 60mg (Diamicron®) : 1.0.0
Allopurinol 100 mg : 0-1-0 tous les 2 joursRabéprazole (Pariet®) 10 mg : 1-0-0Tamsulosine (Josir®) LP 0,4 mg : 1 cp à 8hHydroxyzine (Atarax®) 25mg : 1 cp au coucher
Lamaline : 1 gélule 4 fois par jour
Déshydratation
Insuffisance rénale aigue
Période estivale
BRADYCARDIE
Surdosage en
bétabloquants
HYPOGLYCEMIE
HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
DESORIENTATION, CONFUSION,
SOMNOLENCE
= anticholinergique
CHUTE
Hyponatrémie
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Lors d’une séance d’analyse pluridisciplinaire de l’ordonnance de ce patient (muté dans le service de cardiologie), vous vous interrogez sur la prescription de rabéprazole :
a) Vous ne retrouvez pas du tout d’indications à cet IPP et proposez l’arrêt de ce médicament
b) Vous ne retrouvez pas d’indications à cet IPP et vous proposez d’appeler le médecin traitant pour en savoir plus
c) Vous ne retrouvez pas d’indications à cet IPP et vous suggérez de proposer au médecin traitant l’arrêt de l’IPP via le compte-rendu d’hospitalisation (ou via votre compte-rendu de relecture de l’ordonnance)
d) Vous retrouvez une indication à cet IPP en dose préventive et ne modifiez pas la prescription
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
IPP et aspirine chez les sujets âgés: que nous disent les recommandations?
Recommandation de bonne pratique, AFSSAPS 2007 :« le risque de complications ulcéreuses sous aspirine à faible dose est plus élevé chez les sujets âgés, principalement en raison de l’effet intrinsèque de l’âge sur le risque ulcéreux »
HAS Juin 2009 :
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
IPP et aspirine chez les sujets âgés: que nous disent les recommandations?
Le Guide P.A.P.A - Nov 2014
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Synthèse du cas clinique :
• Stop :– En lien avec la bradycardie :
• Avis cardiologique : Switch sotalol par
bisoprolol (contrôle uniquement de la FC)
– En lien avec l’hypotension orthostatique: association de 4 hypotenseurs et TA 128/73
• Tamsulosine - Josir® le soir au coucher
• Stop urapidil - Eupressyl® (critère stop)
– En lien avec l’hypoglycémie
• Stop gliclazide -Diamicron® (critère stop avec Cl
créat < 30ml/min) et contrôle Hba1c à 3mois
– En lien avec la désorientation
• Stop hydroxyzine – Atarax® (critère stop car
anticholinergique)
• Lamaline® : réévaluation de la douleur
• IPP : indication à rediscuter
– Autres :
• Stop statine (en prévention primaire)
• Stop allopurinol (pas de crise de goutte
connue)
• Start : – Start anticoagulation (FA
paroxystique) ?
• Scores :
-> HAS-BLED : 4 = 10,4%
-> CHADS-VASC-2 : 7 = 9,6%
– Supplémentation vit D (fort
risque de chute+ ostéoporose)
– Si anxiété : Start benzo à ½ vie
courte comme oxazepam (Seresta®)
10mg ou si insomnie : start zopiclone
(Imovane®) 3,75mg au coucher)
– Start IEC sur néphropathie
diabétique ? Selon TA après arrêt
Eupressyl® et switch sotalol
Ref : Outil d’aide à l’optimisation de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé – CH Annecy Genevois, version 2 Mars 2016Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Rappel des objectifs glycémiques chez les SA
Fiche mémo : stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. HAS - Janvier 2013
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Cas clinique n°2
Anne-Marie, 91 ans
• Veuve, 3 enfants éloignés• Vit en EHPAD depuis 3 ans• Souffre de troubles cognitifs secondaires à de multiples AVC• Réside dans le secteur de vie non protégé de l’EHPAD, se rend régulièrement au PASA• Marche avec un déambulateur 2 roues, instabilité surtout le matin au réveil•Une seule chute il y a 2 ans, avant l’AVC
AVC en 2011, 2014 et
2015 avec séquelles
cognitivo-
comportementales
AOMI
HTA
Ostéoporose avec
multiples fractures
Hypothyroidie
ATCD notables
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Dernier bilan en sortie d’hospitalisation en Juillet 2015 : � NFS et ionogramme
normal� Cl MDRD = 81ml/minet Cl CG = 44ml/min� LDL 0,9g/L � TSH = 10,5 mUI/L (VN
: 0,3-6)
� Albu = 31g/L
� ECG sinusal� ETT : pas de
cardiopathie emboligène
� TSA : surcharge bilatérale non sténosante
Kardegic ® 160mg : 1 sachet le midiCalcium 500mg : 2 sachets à 8hVitamine D (Uvedose®) : 1amp/3moisAtorvastatine (Tahor®) 80mg : 1 comprimé le soirIndapamine (Fludex®) LP 1,5mg : 1 cp le matinPérindopril (Coversyl®) 4mg : 1cp le matinNicardipine (Loxen®) 20mg : 1cp le matin, midi et soirLevothyroxine (Levothyrox®) 75µg : 1 cp à 8hAcide alendronique(Fosamax ®) : 1cp le Lundi matin
MMS = 13/30
TA = 115/75 mmHgFC = 70
Poids : 55kg
Test d’hypotension
orthostatique : perte de 2pts
de systolique
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Parmi ces médicaments, lesquels pourraient être des médicaments potentiellement inappropriés pour cette patiente?
a. Atorvastatine 80mg/j (Tahor®)
b. Kardegic® 160mg/j
c. Nicardipine (Loxen®)
d. Levothyroxine (Levothyrox®)
e. Acide alendronique (Fosamax ®)
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Kardegic ® 160mg : 1 sachet le midiCalcium 500mg : 2 sachets à 8hVitamine D (Uvedose®) : 1amp/3moisAtorvastatine (Tahor®) 80mg : 1 comprimé le soirIndapamine (Fludex®) LP 1,5mg : 1 cp le matinPérindopril (Coversyl®) 4mg : 1cp le matinNicardipine (Loxen®) 20mg : 1cp le matin, midi et soirLevothyroxine (Levothyrox®) 75µg : 1 cp à 8hAcide alendronique(Fosamax ®) : 1cp le Lundi matin
12h : déjeuner
+
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Kardegic ® 160mg : 1 sachet le midiCalcium 500mg : 2 sachets à 8hVitamine D (Uvedose®) : 1amp/3moisAtorvastatine (Tahor®) 80mg : 1 comprimé le soirIndapamine (Fludex®) LP 1,5mg : 1 cp le matinPérindopril (Coversyl®) 4mg : 1cp le matinNicardipine (Loxen®) 20mg : 1cp le matin, midi et soirLevothyroxine (Levothyrox®) 75µg : 1 cp à 8hAcide alendronique(Fosamax ®) : 1cp le Lundi matin
Récidives d’AVC
12h : déjeuner
+
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Lors d’une séance d’analyse pluridisciplinaire de l’ordonnance de cette patiente à l’EHPAD (en présence de son médecin généraliste), vous vous interrogez sur la prescription d’atorvastatine 80mg/jour :
a) Vous estimez qu’une statine à pleine dose est recommandée devant les antécédents de la patiente, et proposez de laisser l’atorvastatine à la dose de 80mg/jour
b) Vous estimez qu’au regard des comorbidités de la patiente, et prenant en compte une amélioration potentielle de l’observance de la patiente au Kardegic®, une diminution de la posologie de l’atorvastatine devrait être envisagée
c) Vous estimez qu’au regard des comorbidités de la patiente, et prenant en compte une amélioration potentielle de l’observance de la patiente au Kardegic®, un arrêt de l’atorvastatine devrait être envisagée
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Statine chez les sujets de plus de 80ans : que nous dit la littérature ?
Le Guide P.A.P.A - Nov 2014
REPONSE : Absence d’essais randomisés menés chez les sujets polypathologiques et vulnérables
Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Synthèse du cas clinique :
1. Adaptation plan de prise :
� Heure de prise du Kardegic® : matin /gouter / soir ? (+surveiller la prise)� Heure de prise du Calcium : décaler à 10h
� IM avec la levothyroxine : le Ca empêche son absorption digestive -> TSH élevée
2. Stop :
� Stop Loxen® 20mg :� risque vol coronaire� préférer Loxen LP 50mg
� Diminution poso Statine ? dénutrition + polymédication + espérance de vie > 5ans ? + LDL = 0,9g/L + amélioration observance au Kardegic
3. Start : bas de contention
Ref : Outil d’aide à l’optimisation de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé – CH Annecy Genevois, version 2 Mars 2016Hopipharm Clermont Ferrand Mai 2016
Top Related