Revues morbi-mortalité
Apprendre de ses erreurs : lApprendre de ses erreurs : l’’apport des apport des Revues de Revues de MorbiMorbi--MortalitMortalitéé
(RMM)(RMM)
Dr Marie-Laure Pibarot Direction de la Politique Médicale Qualité, Sécurité des Soins
Qualité, Sécurité des Soins, Dr ML Pibarot
Direction de la Politique Médicale
Présentation
Pourquoi faire des RMM le projet d’implication des médecins dans la gestion des risqueso Analyse des décès et des complications
RMM : o Diversité des pratiques et modèle(s)
RMM en France o Constat sur les pratiques o Définitions et principes o Les RMM à l’AP-HP
Conclusion
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3
Faire des RMM pour amFaire des RMM pour amééliorer la sliorer la séécuritcuritéé
des patientsdes patients
ENEIS = Enquête nationale sur les événements indésirables associés aux soins
DécèsMenace vitale
Séquelles Hospitalisation ou ↑
durée de séjour
Il existe des Evénements Indésirables graves (EIG) liés aux soins, et non à
la maladie
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2010
* Enquête Nationale sur les Événement Indésirables associés aux Soins** Événement Indésirable Grave
*
**
**
•• Un sUn sééjour sur vingt est lijour sur vingt est liéé àà un un EIG associEIG associéé aux soins aux soins
•• Un EIG tous les cinq jours dans Un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits un service de 30 lits
2005
Et les systèmes de signalement des EI ne sont pas performants pour les repérer
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b‐milat@chu‐montpellier.fr
Accréditation / Certification des établissements (V 2010)
DDéémarche dmarche d’’EPPEPPIl est demandIl est demandéé
obligatoirement une analyse
de la obligatoirement une analyse
de la
mortalitmortalitéé‐‐morbiditmorbiditéé selon
une
mselon
une
mééthode
validthode validéée e
par la
HAS
en
anesthpar
la
HAS
en
anesthéésiesie‐‐rrééanimation,
en animation, en
chirurgie et en cancchirurgie et en cancéérologie.rologie.
•Programme d’accréditation volontaire des médecins des spécialités à
risque inclut la pratique des RMM
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7
RMM, des demandes des RMM, des demandes des ……
Médias : palmarès des hôpitaux
Représentants et Associations d’usagers, en cas d’EIG
Assureurs
… et juges
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RMM, une opportunitRMM, une opportunitéé pour impliquer les mpour impliquer les méédecinsdecins
Une tradition médicale ancienne, intégrée dans les pratiqueso 1911 : Ernest Codman
Outil pédagogique de formation des Chirurgiens
o 1973 – AGCME (accreditation council for graduate medical education)Tout service contribuant à la formation des chirurgiens organise des RMM
hebdomadaires pour discuter des complications
o 1987 - Royal College of Surgeonso Fin 1990 – une évolution vers des RMM améliorer la sécurité des
patients
Une pratique diffusée dans de nombreux paysappliquée à
toutes les spécialités
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RMM, une pratique qui a dRMM, une pratique qui a déémontrmontréé son efficacitson efficacitéé
Obstétrique
(E Papiernik, Bucourt 1998) : Diminution de moitié de la mortalité périnatale en Seine Saint Denis en
5 ans (10,5% en 1990 6,5% en 1994)
Anesthésie (enquête SFAR/INSERM, A Lienhart, 2007) : Diminution d’un facteur 10 de la mortalité (de 8
0,7/ 100 000)
Endoscopie digestive (Denis, 2007)Diminution du taux de complications de 4,7% 1,5% en 2 ans (n = 11
700 endoscopies NS)
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La RMM, une La RMM, une éévolution rvolution réécente des objectifscente des objectifs
D’un objectif uniquement pédagogique à
un objectif d’amélioration de la qualité
et de la sécurité
des soins
Critères de performance* 1. Intégration du point de vue de tous les acteurs impliqués2. Approche formalisée pour rechercher les causes3. Identification des personnes en charge du suivi des recommandations
* H. Aboumatar, P Pronovost, American journal of medical quality, aug 2007
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11
Beaucoup de progrBeaucoup de progrèès restent s restent àà fairefaire
Critères de performanceUn seul inclut le point de vue de tous les acteurs
Un seul utilise une méthode structurée d’analyse des cas
7 ont un plan de suivi organisé
Aucun ne répond à
l’ensemble des critères
Autres caractéristiques 2 font une synthèse des cas analysés
3 font une analyse bibliographique
Enquête au Johns Hopkins’Hospital portant sur 12 départements*
* H. Aboumatar, P Pronovost, American journal of medical quality, 2007
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RMM, un modèle conceptuel
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RMM, des pratiques qui diffèrent
Les médecins
Beaucoup de cas
Questionnement sur
décisions et pratiques médicales
Formalisme variable
(d’aucun registre des complications, décès, gravité, évitabilité +/- causes)
Public multiprofessionnel
Un nombre limité
de cas
Questionnement sur les organisations
Analyse systémique
Pédagogique Amélioration de la qualité
et sécurité
G. Bal, S. David, E Sellier, P François, lpm, 1010
Préparation en amont
Travail en aval
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L’analyse des EI en France : pratiques actuelles
Enquête Picardie, J Chir,2008, 83 réponses, 29 hôpitaux
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Freins Freins àà la mise en place des RMM la mise en place des RMM
M Gignon & all J Chir, 2008 : Enquête en Picardie, 29 hôpitaux, 83 réponses
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18
Besoin de mBesoin de mééthodes et de tempsthodes et de temps
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19
DDééfinition dfinition d’’une RMMune RMM
Un moment
d’analyse collective,
rétrospective et systémiqueo
de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient
et qui a pour objectif o
la
mise en œuvre et le suivi d’actions
o
pour améliorer la prise en charge des patients et
la sécurité
des soins.
Guide RMM, 2009
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20
Une RMM, ce nUne RMM, ce n’’est pasest pas
Une discussion sur la prise en charge d’un patient
Un staff «
académique
»
centré
sur un cas rare (case report)
Une analyse épidémiologique de plusieurs cas
Un outil de recensement des décès et des complicationso les RMM recensent la moitié des décès et 25% des complications*
Une enquête médico-judiciaire, un «
tribunal
»
avec recherche de responsables et de coupables
* Hutter, 2006, National Surgical, quality Improvment Program (NSQIP)
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Une RMM, c’est …
Une réunion de service • Pluri professionnelle
• Programmée (1 par mois ou tous les 2 mois)
• Durée 1h30
• Préparée, avec un animateur
• Portant sur un nombre
limité
de cas du service
comprendre, apprendre et agir pour améliorer la sécurité
des patients
(protocoles, organisation, formation..)
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http://www.has‐sante.frOnglet
: évaluation des pratiques professionnelles
•Revue de Mortalité et de Morbidité
‐
Guide 2009
•Modèle de procédure RMM•Aide pour l'analyse d'un cas•Fiche de suivi d'action •Critères de qualité
d'une RMM
•Check‐list des actions à réaliser pour mettre en oeuvre
une RMM
•Analyse systémique
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Analyse systAnalyse systéémique mique Le modLe modèèle dle d’’accident organisationnel daccident organisationnel d’’apraprèès J s J ReasonReason (1990(1990))
Exemples
1 - ERREURSPATENTES
Actes risqués des opérateurs :Lapsus, erreurs, violations
de règles
2 - « ERREURS »LATENTES
Insuffisance de conception et d’organ. du
système
3 - DEFENSES EN PROFONDEUR
Dont certaines sont érodées par l’habitude, les routines,
le manque de moyens..
ACCIDENTDétection, récupération,atténuation
Auto-détectionProcédures de contrôle
Détrompeurs..
Organisation du collectif
Équipe : manque de consensus Institution et Organisation :insuffisance des systèmes d’information
Individu : défaut de connaissance
Tâches : procédure mal définie
Conditions de travail: manque de tempsPatient : allergie
Ex :IN sur PTHDéfaillance sur
antibioprophylaxie
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Rates of All Complications, Major Complications, and Death after
Major Complications, According to Hospital Quintile of Mortality
Ghaferi
AA et al. N Engl
J Med 2009;361:1368-1375
84,730 patients - 36 months. Postop. mortality 3.5% - 6.9%
n.sn.s P<0,001
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-- > Distinguer: - la probabilité de complication
facteurs de risque, fréquence - la gestion de la complication
détection, récupération
Les hôpitaux qui ont un taux de décès post chirurgie bas ont autant de complications que les hôpitaux qui ont un
taux de décès élevé
mais ils ont une plus grande capacité à
les détecter et à
les récupérer
b‐millat@chu‐montpellier.fr
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Réduire les complications : la défense en trident.
Une défense efficace se construit sur une triple approche
PRÉVENTIONATTÉNUATION INTERCEPTION(RÉCUPÉRATION)
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Un exemple
Un hôpital de l’AP-HP
Un service de chirurgie infantile viscérale de 26 lits
Activité
diversifiée : chirurgie oncologique, hépatobiliaire
mais aussi chirurgie de proximité
et urgences
Staff tous les matins o Chirurgiens et internes, cadre paramédical +/- anesthésisteo Discussion sur les patients entrants, hospitalisés et sortants, planning
Pratique des RMM récentes
Sepsis grave chez une enfant de 8 ans, 4 jours après une réimplantation urétérale (intervention de Cohen) pour
pyélonéphrite à répétition. Passage en USCC et prolongation d’hospitalisation de 5 jours
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Les 3 temps clés de l’analyse d’un événement
Analyse systémique
ALARMRecueil de données =
Analyse factuelle
Elaboration de mesures
correctives
EIEI
Problèmes de soinsErreurs patentesFacteurs contributifsBarrières
Sélection cas
Mise en œuvreEvaluation, suivi
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La chronologie
Juin –
cion chirurgicale et décision d’opérer en septembre
Aout –
cion
anesthésie
– rappelle qu’un ECBU doit être fait à l’entrée de l’enfant la veille
de l’intervention (variable selon les anesthésistes) prévoit antibiothérapie prophylactique, selon protocole : céfacidal : 25mg / kg
J-1 hospitalisation à
17h
o ECBU prélevé à 17h30, reçu à 17h52 en bactériologie, disponible sur le site informatique du labo 18h09 (106 E Coli, 106 leucocyturie)
o ECBU non récupéré par l’infirmière, non demandé par l’anesthésiste ni l’interne de chirurgie qui passent vers 18h
o ECBU non vérifié au staff du matin
J0 –
Bloc opératoire 11h30 (vendredi)
o Ni l’inf de salle ni les intervenants au BO ne recherche le résultat d’ECBUo Céfacidal administré, selon le protocole prévuo Intervention ss particularité , retour en salle avec sonde urinaire
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La chronologie
J1 post-op (samedi), vue par le CCAo Va bien, apyrétique, urines rosées,
J2 post-op (dimanche), vue par le PHo Sonde urinaire enlevée, apyrétiqueo Le soir 38°1, douleur traitée par antalgique
J3 post-op o Staff du matin – résultat ECBU –o Bandelette + nitrites, prescription NFS, CRPo Examen clinique : difficile à examiner, diagnostic de pyélonéphrite postopératoire évoquéo Pédiatre du service exceptionnellement absento Interne prescrit avec accord du chef de service antibiotique par voie orale – OROKENo Après midi : CRP 314, 4790 leucocytes avec 90% PN , 38°5 , l’interne appelle le senior d’astreinte . Passer à
antibiothérpie parentérale (rocéphine / gentalline) si la température augmenteo 21h – l’infirmière trouve que l’enfant n’est pas bien (38°9, FC : 164, FR : 41, PA : 92 / 60)o Appel anesthésiste qui prescrit l’abthérapie parentérale et remplissage
Prolongation de séjour, Evolution favorable
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Problèmes identifiés
- Intervention sur les voies urinaires sur urines septiques (+++) sans accompagnement autre que l’antibioprophylaxie conventionnelle
- Antibiothérapie insuffisante par rapport au diagnostic évoqué
et Retard à
la mise en œuvre
d’une antibiothérapie efficace +++
- Pas de recherche systématique d’une complication (échographie abdominale ?
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Erreurs latentes / Facteurs contributifs Erreurs latentes / Facteurs contributifs ((ChCh
Vincent)Vincent)
1-
liés au patient(+)
L’enfant arrive tard la veille de l’interventionDifficile à
examiner
2-
liés aux acteurs de soins(++)
Méconnaissance des traitements et procédures thérapeutiques adaptées à
la situation
3-
liés aux tâches(+++)
Absence de procédures de réalisation et de contrôle des résultats des examens complémentaires pré
opératoire
Pas d’utilisation de la Check list4-
liés au fonctionnement de
l’équipe (++)Insuffisance de coordination / communication
anesthésistes/chirurgiens (staff, bloc..)
5-
liés aux conditions de travail -
6-
liés à
l’organisation(+++)
Absence exceptionnelle du pédiatreMultiplicité
des intervenants et forte ambigüités sur qui
fait quoi
7. Liés au contexte politique -
Qualité, Sécurité des Soins, Dr ML Pibarot
Direction de la Politique MédicaleBarrières / défenses : celles qui ont bien marché, celles qui ont été
déficientes
Barrières qui ont défailli o Prévention : Intervention sur des urines non stériles , sans
traitement adaptéo Récupération : retard à la mise en œuvre d’un traitement
antibiotique efficace
Barrières et défenses qui ont bien marchéo Récupération : l’infirmière de nuit a alerté l’anesthésiste de
garde parce qu’elle estime l’état clinique de l ’enfant préoccupant +++
o Atténuation : Mise en œuvre d’un traitement efficace en USCC +++
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Les actions d’amélioration proposées par l’équipe
Elaborer (et évaluer) Protocole de réalisation et récupération des examens pré-opératoireso (immédiat, équipe inf – prévention)
Mettre en œuvre la Check list
au BO o (immédiat et équipes bloc – détection)
Elaborer protocoles thérapeutiques avec le référent antibiotique en cas d’intervention sur urines septiqueso (moyen terme – équipe d’anesthésie – prévention / atténuation)
Modifier heure du staff pour permettre la participation des anesthésistes et renforcer la continuité
et la
coordination des soins o (immédiat, chef de services chirurgie / anesthésie) – prévention)
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35
1. Engagement service / pôle / hôpital
2. Structuration / organisation de la RMM
M -3
M -2
M -1
M -
0
M + 1
M > 12
3. Préparer
4. Animer
5. Tracer / Archiver / Diffuser
6 Valoriser les RMM : Partager / Valider l’EPP
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36
RMM : des rôles bien dRMM : des rôles bien dééfinis finis
Organise / soutient RMM mais aussi les actions d’amélioration
Crée le climat de confiance
Montre l’exemple
Aide méthodologique dans l’analyse des cas
Aide à
la mise en œuvre et à
l’évaluations des actions d’amélioration
Inclut les RMM dans le contrat de pôle
Réalise une synthèse des cas analysés et des actions et diffuse les bonnes pratiques
Signalent les EI Analysent, présentent des cas Sont présentes aux réunions Participent aux actions d’amélioration
* Dans l’enquête AP-HP, les hôpitaux qui ont soutenu la démarche ont un meilleur score RMM (p<0,01)
Chef de service
Hôpital / Direction Q-GdR / Comité
RMM
Equipes
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37
RMM : cas particuliersRMM : cas particuliers
Événements très complexes
Cas inter-services
→A analyser avec cellule Gestion des risque
En cas de contentieux
→ Discuter avec la direction des affaires juridiques et la cellule Gestion des risques
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38
RMM et information du patientRMM et information du patient
Obligation légale d’informer dans les 15 jours les patients sur les effets indésirables (loi du 4 mars 2002)
Ce que dit la HAS
Information sur un risque nouveau
à
l’AP-HP
Lien entre politique RMM et politique de transparence
vis-à-vis des patients (open disclosure)
2009
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39
RMM : quelques recettes pour RMM : quelques recettes pour ééchouer chouer ……..
Cas analysé
en RMM alors qu’il relève d’un autre type de démarche
RMM associant d’emblée plusieurs services ou dans une situation conflictuelle
Réunion RMM en plus des autres réunions
o le faire A LA PLACE d’une autre réunion
RMM visant à
analyser beaucoup (trop) de cas
Absence de décision d’actions correctives, actions «
molles
», absence de reporting
…
«
Faites plus, soyez plus vigilants
»
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40
Le couperet Le couperet …… pour les RMM ! pour les RMM !
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41
RMM : lRMM : l’’expexpéérience de lrience de l’’APAP--HPHP
2003 –
2004 prise de conscienceo Équipes les plus motivées
2005 –Plan stratégiqueo Améliorer la sécurité par l’analyse des EI et les
RMM
2006 –
Engagement de la communauté
médicale
o Les services « à risque » font des RMMo Colloque RMM/ président de la CMEo Guide RMM et charte AP-HPo Formations, quiz
2009 et 2011 : enquête RMMo Tous les services de l’AP (2009)o Ciblée sur les services à risque (2011)
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42
Enquête RMM Enquête RMM àà ll’’APAP--HPHP
RMM Services à risques : total AP-HP
44%
81%
43%Obstétrique (n=14)
Chirurgie (n=112)
AnesthésieRéa (n=54)
En 2008, 55% des 180 services «
à
risque
»
de l’AP-HP font des RMM
0
5
10
15
20
25
30
35
A. Béc
lère
Pitié S
alpAvic
enne
St AntoineBich
atCoch
in
A. Tro
ussea
uHEGP
Necke
rBicê
treLari
boisière
L. Mourie
rH. M
ondorJ.
Verdier
A. Paré
R. Deb
réTen
onBea
ujonR. P
oincaré HTD
St Louis
P. Bro
usse
Rotschild
J. Rosta
nd
0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%
55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%
Série1
Série2
Série3
Moyenne
Grande variabilité, selon les hôpitaux
28% des services«
non à
risque
»
Font des RMM
Services à risque
Service à risque , RMM +
%
En 2010, 67% des services à
risque font des RMM
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43
RMM : analyse qualitative RMM : analyse qualitative
79%
33%
26%
76%
92%
86% 70%
80%
94%
80%
37%
0%
50%
100%% de RMM ≥ 1 an
Responsable de RMM désigné
Périodicité des RMM définie
RMM collégiale
Organisation écrite
Modalité de sélection des casdéfiniecas préparés
Actions d'amélioration définies
Compte rendu
Bilan annuel
Actions évaluées
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57%
43%
38%54%
31%0%
50%
100%RMM organisées
Bilan activité
Eval. actionsFormation
Contrat de pôle
RMM organisées
Évaluation
des actions
En 2011, des progrès sur la formalisation et le bilan
Bilan activité
La moitié des personnes formées ont suivi une
formation AP-HP
44% des services ne savent pas si les RMM sont dans le
contrat de pôleCritères qualité HAS
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Exemples de cas analysés (2011) : n = 485
90%
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Direction de la Politique Médicale Enquête RMM 2011, en résumé
Nette amélioration par rapport à 2009
Des progrès restent à
faire
tant quantitatifs que
qualitatifs
Peu «
d’institutionnalisation
»
via les contrats de
pôle
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Conclusion
RMM = méthode +++ d’implication des médecins dans la gestion des risques
Utilisation d’outils simples (charte, bilan…) facilite sa mise en œuvre
Rôle de l’animateur important à
son bon déroulement
Diffusion dans tous les services demande du temps
Intérêt de faire très tôt des liens avec les démarches d’évaluation pour les actions d’amélioration
Recherche à
développer pour mesurer les résultats
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Qualité, Sécurité des Soins, Dr ML Pibarot
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Site intranet : http://portail-cms.aphp.fr/gestion-risques/Site internet : http://qualite-securite.aphp.fr/
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51
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52
RMM – analyse : les questions clés, les outils
Qu’est-ce qui est arrivé
?
Comment c’est arrivé
?
Pourquoi est-ce arrivé
?
Qu’est-ce que l’on peut faire pour pas que cela ne se reproduise ?o Diffusion, partage (rex)o Evaluation (audit, enquête
qualitative..)
Chronologie précise Factuelle, anonymisée
Tableau des facteurs Contributifs
Barrières et défenses
Tableau des mesures d’amélioration
Problèmes de soins
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53
Réaliser une RMM
Préparation o Sélection du cas à
analysero Accord des personnes concernées par
le caso Informations utiles sur le cas : dossier,
protocoles, bibliographie, expert extérieur
o Invitation à
la réunion …
Animation
o présentation chronologiqueo Identification des pbs
de soinso Recherche des causes & facteurs
contributifso Propositions d’actions d’améliorationo Liste des participants
Traçabilité, archivage o Rédaction d’un CR anonyme / caso Diffusion serviceo Archivage
Check list HAS
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