André LIENHART
Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie
Service d'Anesthésie-Réanimation
Hôpital Saint-Antoine& Université Paris VI
c
RPC/ transfusion de globules rougesEnquête mortalité Sfar-Inserm
EPP en transfusionConseil scientifique de l’EFS et de l’INTS
Plan
Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie
- Rationnel de la transfusion de globules rouges
- Les recommandations pour les globules rouges
- Les recommandations pour les plasmas
- Les recommandations pour les plaquettes
Plan
Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie
- Rationnel de la transfusion de globules rouges
- Les recommandations pour les globules rouges
- Les recommandations pour les plasmas
- Les recommandations pour les plaquettes
Le rationnel de la transfusion
- Physiologie
- Rhéologie
- Clinique
Le rationnel de la transfusion
- Physiologie
- Rhéologie
- Clinique
Transport de l'oxygène et globules rouges
1 g Hb peut transporter 1,39 mlO2
O2 dissout = généralement négligeable
≈ [Hb] x 1,39 x SaO2CaO2
Concentration artérielle en oxygène
TaO2
Transport artériel de l'oxygène.
= Q x CaO2
.
≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
.
Transport de l'oxygène
TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
..
Transport artériel de l'oxygène
Transport de l'oxygène
TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
..
Transport artériel de l'oxygène
- Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).
Transport de l'oxygène
TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
..
Transport artériel de l'oxygène
-
- [Hb] (anémie)
- Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).
Transport de l'oxygène
TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
..
Transport artériel de l'oxygène
- [Hb] (anémie)
- SaO2 (si shunt intrapulmonaire)
- - Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).
Jusqu’où ce transport artériel peut-il baisser ?
Transport de l'oxygène
TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
..
Transport artériel de l'oxygène
- [Hb] (anémie)
- SaO2 (si shunt intrapulmonaire)
Les besoins cellulaires en oxygène sont-ils couverts ?
- Pas de réponse simple à la question
- Mais on peut dire si VO2 est ou non dépendant de TaO2
. .
- - Q (hypovolémie ou défaillance cardiaque).
Relation théorique VO2 / TaO2
Transport de l'oxygène (TaO2)
Consommation en oxygène (VO2)
.
.
≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
. Portion horizontale : VO2 est indépendante de TaO2
.
Point d'inflexion
.
. Portion linéaire : VO2 proportionnel à TaO2
.
Pente = ERO2.
TaO2crit
Variation de TaO2crit selon le niveau de VO2
.- En cas de VO2 élevée (frisson, fièvre, agitation ): TaO2crit
- En cas de VO2 basse (anesthésie, hypothermie): TaO2crit .
.
.
Variation de TaO2crit selon le niveau de VO2
Transport de l'oxygène (TaO2)
..
Consommation en oxygène (VO2).
Frisson, hyperthermie
TaO2crit
Anesthésie, hypothermie
Transport critique de l'oxygène
Espèce* (Auteur) Type d’hypoxie TaO2crit (ml/kg/min)Chien (Cain) Hypoxémie ou hémodilution 9,8Chien (Nelson) Hémorragie 5,4
Porc (Trouwborst, Van Woerkens) Hémodilution 7,8Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8
Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3
Homme (van Woerkens) Hémodilution 4,9 Homme (Ronco) Mixte 4
*Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie
.
Quel est [Hbcrit] pour un TaO2crit donné ?
- TaO2 ≈ Q x 1,39 x [Hb] x SaO2
Donc [Hbcrit] est ≈ inversement proportionnel à Q
- TaO2crit ≈ 5 à 10 mlO2/kg/min 10 par sécurité Donc : Q x [Hbcrit] = 10 / 1,39 = 7,2 (gHb/kg/min)
.
.
• Si : Q = 5 l/min 50 dl/min / 69 kg = 0,72 dl/kg/min Alors : [Hbcrit] = 7,2 / 0,72 = 10 g/dl
.
.
.
.
.• Si : Q = 10 l/min = 1,44 dl/kg/min Alors : [Hbcrit] = 7,2 / 1,44 = 5 g/dl
Pour : SaO2 ≈ 100 % et Poids = 69 kg :-
Transport critique de l'oxygène
Espèce* (Auteur) Type d’hypoxie TaO2crit [Hb]crit [Ht]crit (ml/kg/min) (g/dl) (%) Chien (Cain) Hypoxémie ou
hémodilution 9,8 10Chien (Nelson) Hémorragie 5,4
Porc ( Trouwborst Hémodilution 7,8 4 Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9
Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3
Homme (van Woerkens) Hémodilution 4,9 4 8
Homme (Ronco) Mixte 4
*Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie
.
Relation entre SvO2 et ERO2
ERO2 = VO2 / TaO2 par définition (pente de la courbe)
et : TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
.
.
.
.
Relation entre SvO2 et ERO2
ERO2 = VO2 / TaO2 par définition (pente de la courbe)
et : TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
.
.
.
.
. .
Principe de Fick : VO2 = Q x (CaO2 – CvO2)et : CaO2 – CvO2 ≈ [Hb] x 1,39 x (SaO2 – SvO2)en négligeant l'O2 dissoutDonc : SaO2 – SvO2 ≈ VO2 / (Q x [Hb] x 1,39)
..
Donc : ERO2 ≈ VO2 / (Q x [Hb] x 1,39 x SaO2) ERO2 ≈ (SaO2 – SvO2) / SaO2
ou : SvO2 ≈ SaO2 x (1 – ERO2) si SaO2 ≈ 100 % : SvO2 ≈ 100 % – ERO2
Relation entre SvO2 et ERO2
. .
ERO2 = VO2 / TaO2 par définition (pente de la courbe)
et : TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
.
.
.
.
. .
Principe de Fick : VO2 = Q x (CaO2 – CvO2)et : CaO2 – CvO2 ≈ [Hb] x 1,39 x (SaO2 – SvO2)en négligeant l'O2 dissoutDonc : SaO2 – SvO2 ≈ VO2 / (Q x [Hb] x 1,39)
..
Quelle est SvO2crit ?
ERO2 = VO2 / TaO2crit
VO2 ≈ 2,5 mlO2/kg/min (sous anesthésie)
TaO2crit ≈ 5 mlO2/kg/min (pour cette VO2)
Donc ERO2crit ≈ 50 %
.
Donc SvO2crit ≈ 50 %
.
.
.
.
SvO2 ≈ 100 % – ERO2
Transport critique de l'oxygène
Espèce* (Auteur) Type d’hypoxie TaO2crit [Hb]crit [Ht]crit SvO2 (ml/kg/min) (g/dl) (%) (%)Chien (Cain) Hypoxémie ou
hémodilution 9,8 10Chien (Nelson) Hémorragie 5,4
Porc ( Trouwborst Hémodilution 7,8 4 44 Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9 38
Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3 37
Homme (van Woerkens)Hémodilution 4,9 4 8
Homme (Ronco) Mixte 4 40
*Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie
.
Physiologie : résumé
Physiologiquement, il n’existe pas de [Hbcrit] fixe,
Sa valeur est fonction de la VO2
et [Hbcrit] varie en fonction inverse de Q .
.mais un TaO2crit (≈ 10 mlO2/kg/min si VO2 basse et SaO2 ≈ 100%)
..
Une SvO2 < 50 % témoigne d'un TaO2crit
.
. .Si Q n'augmente pas (mêmes conditions de VO2 et SaO2)
[Hbcrit] ≈ 10 g/dL
.
Si Q double (mêmes conditions de VO2 et SaO2)
[Hbcrit] ≈ 5 g/dL
.
Physiologie : Conclusion
Physiologiquementla tolérance d'une anémie aiguë est fonction :- du niveau de VO2 - meilleure tolérance sous AG - attention au réveil (frisson)
à la fièvre, aux complicationsà l'agitation, au lever
- de l'élévation de Q (volémie+++, fonction cardiaque)
.
.
Physiologiquementle meilleur paramètre de cette tolérance est :- la SvO2
Le seul rationnel de la transfusion d'érythrocytesest le transport d'oxygène aux tissus
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS2002
« Il est recommandé de surveiller régulièrement
l’hématocrite ou, mieux, l’hémoglobine au cours
d’une chirurgie hémorragique.
Chez le sujet atteint de pathologie cardiaque ou si
[Hb] < 7 g.dL-1, le monitorage de la SvO2 peut être
recommandé. »
Le rationnel de la transfusion
- Physiologie
- Rhéologie
- Clinique
Érythrocytes et hémostase :mécanismes rhéologiques
Hématocrite > 30 %
d'après Eberst, 1994
GR
Plaquettes
Débit sanguin
L’anémie « margination » des plaquettes
Hématocrite < 25 %
d'après Eberst, 1994
GR
Plaquettes
Débit sanguin
Le rationnel de la transfusion
- Physiologie
- Rhéologie
- Clinique
Mortalité maternelle et taux d'hématocrite
d'après Harrison, 1985, 1988
014
15-1920-24
25-2930-34
35-3940-44
45Hématocrite à l'accouchement (%)
100
80
60
40
20
Mo
rtal
ité
mat
ern
elle
(%
)
transfuséesnon transfusées
Zaria (Nigeria)
Anomalies du segment ST sous hémodilution extrême
0
5
10
15
No
mb
re c
um
ula
tif
de
pat
ien
ts
Concentration d'hémoglobine (g/dl)10 8 6 4
ASA III ASA I - II4,7 ± 0,3 g/dl6,3 ± 0,4 g/dl
d'après Singbartl, 1993
Les limites de l’hémodilution
Hb Ht(g/dl) (%)
1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits)
4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)
5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II
5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994
dans la littérature 1970-1993
(≈ 6) Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria)
8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988une surmortalité chez les témoins de Jéhovahsi le saignement dépasse 500 ml
Donnée Référence
données de la littérature
20
- Les recommandations pour les globules rouges
Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie
- Rationnel de la transfusion de globules rouges
- Les recommandations pour les plasmas
- Les recommandations pour les plaquettes
Plan
Rappel
CONFÉRENCE DE CONSENSUS
organisée par laSOCIÉTÉ FRANÇAISE D ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION
avec la participation deL'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE
(A.N.D.E.M.)17 décembre 1993. Paris
25 septembre 2002
Les apports d'érythrocytes pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS
Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles
Recommandations pour la pratique clinique Novembre 1997
http://www.sfar.org/erythroccons.html
http://www.sfar.org/recommandationsconf.html#cconsensus
http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm
Rappel
On peut retenir des données de la littérature qu'au-dessus de 10 g/dL d'hémoglobine, la transfusion érythrocytaire est rarement nécessaire. A l'inverse, la plupart des patients doivent être transfusés lorsque le taux d'hémoglobine est intérieur à 7 g/dL.
25 septembre 2002
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS
Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles
Recommandations pour la pratique clinique Novembre 1997
http://www.sfar.org/recommandationsconf.html#cconsensus
http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm
17 décembre 1993. Paris
Les seuils : une notion critiquée
- situations différentes selon l’hémorragie, le patient
- importance des signes d’intolérance, de la volémie
- mais reste incontournable
Études « pivot » de la littérature
- Carson et coll, 1998 : rétrospectif, 8 787 fractures du col. [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés
< 8 g/dl : 90,5 %. La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité
- Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g. Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl. Pas de différence de morbidité ou mortalité
- Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation, 2001 : individualisation des cardiaques
. Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g
. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis 10-12 g
. Pas de différence de morbidité chez les cardiaques Pas de conclusion chez le coronarien instable mortalité
- Wu et coll, 2001 : rétrospectif, 78 974 infarctus 65 ans. Mortalité si Hte < 30 %
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS2002
En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :
- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers
- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires
- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement lestaux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë oud’insuffisance cardiaque avérée.
La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil
Anticiper
Les seuils transfusionnels
- Débit du saignement per- et post-opératoire
- Délai pour obtenir le résultat d’hémoglobine
- Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles
L’importance de la logistique
Seuil transfusionnel
Délai d’approvisionnement
[Hb] (g/dl)
Temps (min)
L’importance de la logistique
Seuil transfusionnel
[Hb] (g/dl)
Temps (min)
Délai d’approvisionnement
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS2002
- Urgence vitale immédiate - pas de groupe s’il n’y en a pas- pas de tube si l’on ne peut pas- O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai
- Urgence vitale - pas de RAI s’il n’y en a pas- des tubes pour vérification de groupe- < 30 min
- Urgence- groupe et RAI conformes- passe avant les examens de routine
http://www.sfar.org/urgtransfobst.html
La solution n’est pas au dévoiement des procédures
Les urgences définies
Une question réglée ?
Les seuils transfusionnels
- Les recommandations
- La mortalité péri-opératoire évitable
Taux de décès imputables à l’anesthésie
Enquête SFAR-INSERM
1978-1982
Totalement Partiellement
1 / 10 000
1 / 100 000
1 / 1 000 000
1 / 1000
1/13 200(76.10-6)
1/3 800 (263.10-6)
1996-1999
1/145 000 (7.10-6)
1/21 000 (47.10-6)
d'après Lienhart et al 2003
d'après Lienhart et al 2003
Résultats selon la classe ASA
1978-1982 1996-1999
Répartition ASA 1ASA 2ASA 3ASA 4
Taux demortalitéaprès regroupement des
cas totalement et partiellement liés à
l’anesthésie
1 / 100
1 / 1000
1 / 10 000
1 / 100 000
1 / 1 000 000ASA 1
ASA 2
ASA 3 ASA 4
Arbre des mécanismesde l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décèsDécès totalement ou partiellement liés à
l’anesthésie
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
choccardiogénique
anémiehypoxierythme
infarctus
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
cardiaque neurologique
hypovolémievraie
sepsis allergie sympath.
hémorragie
hypovolémierelative
AG ALR
vasculairerespiratoire
rythme
419
d'après Lienhart et al 20034939
choccardiogénique
anémie
infarctus
cardiaque
hypovolémievraie
hémorragie
vasculaire
Arbre des mécanismes
Décès
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
choccardiogénique
anémiehypoxierythme
infarctus
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
cardiaque neurologique
sepsis allergie sympath.
hypovolémierelative
AG ALR
hypovolémievraie
hémorragie
vasculairerespiratoire
rythme
de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès
Imputabilité totale ou partielleQuelle mesure de [Hb] per-op. ?Quelle logistiquede PSL ?
Arbre des mécanismes
Décès
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
hypoxierythme
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
neurologique
hypovolémievraie
sepsis allergie sympath.
hémorragie
hypovolémierelative
AG ALR
vasculairerespiratoire
rythme
de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès
Imputabilité totale ou partielle
choccardiogénique
anémie
infarctus
cardiaque
Quelle organisationdes examens post-op. en orthopédie chez un coronarien ?
Les décès par sous-transfusion dans l’enquête Sfar-Inserm
Comment expliquer ce grand nombre relatif,
non relevé dans l’enquête de 1980,alors que la sécurité a tant augmenté
?
- la lisibilité des écarts
- la sécurité
Les « normes » améliorent
Proposition de réponse :
« L’effet réverbère »
Écarts
« Norme »
Écart
d’après G. de La Tour, 1639
Ceci n’est pas la méthode recommandée
Proverbe chinois
« Quand le sage pointe la lune, l'idiot regarde le doigt »
Acteur de terrain
Analyse de l’accident
d’après Reason
Acteur de terrain
Organisation, profondeur
Vérifications finales
Vérifications initiales
Modèle du « fromage suisse »
Concrètement
Les seuils transfusionnels
- Feuilles d’anesthésie : résultats de l’Hemocue®
- Analyse au sein de l’établissement de l’organisation des examens
de l’approvisionnement, en lien avec le site distributeur
TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE
PRODUITS, INDICATIONS
c
RPC/ transfusion de PFCEnquête mortalité Sfar-Inserm
EPP en transfusion
Recommandations pour latransfusion de PFC
Dan Benhamou
Transfusion de PFC : audit des prescriptions Beloeil et col., 2001
Indications respectant l’arrêté : 94 % des cas Prescriptions appropriées selon les experts dans 76 % des cas et quantité appropriée dans 91 % des cas (si inapproprié, toujours par défaut) Prescriptions par seniors dans 44 % des cas Non connaissance de l’arrêté dans 59 % des cas (parmi lesquels 76 % sont des juniors) Prescriptions inappropriées deux fois plus fréquentes si le prescripteur est un junior
Nécessité de mieux définir les indicationsde diffuser l’information
Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à l’utilisation du plasma congelé - Article 1
L’utilisation à des fins thérapeutiques du plasma frais congelé est strictement réservée aux situations qui l’exigent de façon indiscutable.
Il s’agit notamment des trois grands domaines pathologiques suivants :
• Coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation
• Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation
• Déficits complexes en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles
Composition du PFC
Vol = 200-250 ml dont solution anticoagulante (30-50 ml)
protéines 10-13 grNa 150-160 mmolK 3-5 mmolunités coagulantes 150-200 ufibrinogène 0,6 grcitrate 21 mmol
Règles générales
La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’association :- soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique,- et d’une anomalie profonde de l’hémostase
L’anomalie profonde de l’hémostase est définie par :- fibrinogène < 1 g.L-1 (d’autant que la numération plaquettaire est < 50.109 L-1 ),- TP < 40% environ,- TCA > 1,5 - 1,8 fois la valeur contrôle
Règles particulières
Au cours du choc hémorragique traumatiqueLe traumatisme crânien grave associé à un saignement massif au niveau d'un site inaccessible à une hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier d’une transfusion précoce.
En neurochirurgieLes indications dans la transfusion massive restent valables, les seuils transfusionnels étant plus élevés en raison de la gravité des séquelles (TP < 50% et < 60% pour la pose d’un capteur de pression intra-crânienne).
Absence de règles particulières
Au cours de la chirurgie cardiaqueL’indication n’est envisagée qu’en cas de saignement microvasculaire persistant associé à un déficit en facteurs de coagulation.
La transfusion prophylactique peut être justifiée :
- en cas de mise en jeu du pronostic vital ;
- chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage de la CEC imposant une dilution importante.
Autres situations
En obstétriqueLa transfusion de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement l’hémorragie.
En médecineLes indications sont les micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique de l’adulte) et les échanges plasmatiques.
Chez le nouveau-né et l’enfantLes indications sont similaires à celles de l’adulte.Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20%, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique.
Un mésusage fréquent
En cas de surdosage en AVKLes indications sont les manifestations hémorragiques graves ou le surdosage majeur.
Lire : le « PPSB » est le produit de première intention
TRANSFUSION DE PLAQUETTES SANGUINES
PRODUITS, INDICATIONS
RPC / transfusion de plaquettes Président du Comité scientifique de la Sfar
Recommandations pour latransfusion de plaquettes
Charles-Marc Samama
Concentré Plaquettaire d’Aphérèse (CPA) homologue
• provient de l'extraction sélective des plaquettes, ex vivo, grâce à un séparateur de cellules et à un kit de séparation et de conservation à usage unique
• anticoagulant : ACD (acide citrique, citrate, dextrose).
• contenu en plaquettes du CPA compris entre 2.1011 et 8.1011
plaquettes
• volume du CPA compris entre 200 et 650 mL
• contenu en leucocytes inférieur à 1.106
Mélange de Concentré Plaquettaire (MCP) homologue
• provient du mélange de 4 à 8 produits de même groupe ABO issus de l'extraction in vitro des plaquettes contenues dans un don de sang total effectué dans les 24 heures précédentes (la réglementation autorise la possibilité de mélanger 2 à 12 dons)
• anticoagulant : CPD (citrate, phosphate, dextrose)
• contenu moyen en plaquettes du MCP: 3,66 .1011 plaquettes
• le volume du MCP doit être compris entre 80 mL (2 dons) et 720 mL (12 dons)
• la déleucocytation de la suspension par filtration aboutit à un MCP déleucocyté
Conservation des CP
• à réception dans le service, à température ambiante pour une durée maximale de 6 h
• les CP doivent être transfusés au plus tôt
• l’agitation continue, réglementairement obligatoire pendant la conservation à l’EFS, est interrompue, sans dommage pour les plaquettes, pendant la durée du transport et pendant la durée de conservation après réception dans le service (au maximum 6 h)
Dose de plaquettes à transfuser
Posologie minimale (adulte) : 0,5 à 0,7.1011 plaquettes pour 7 kg de poids (Accord professionnel)
• le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur l’ordonnance
• L’augmentation de la dose de plaquettes transfusées permet d’allonger l’intervalle entre deux transfusions de plaquettes et de réduire le nombre de donneurs impliqués dans l’exposition des receveurs (B)
Influence de l'âge de la préparation
• Causes surajoutées de consommation (fièvre, infection, splénomégalie, CIVD, complication d’une allogreffe…),
– transfuser des CP ayant la durée de conservation la plus courte possible, car le taux de recirculation et la durée de vie des plaquettes sont d'autant plus élevés que les produits sont moins longtemps conservés (grade C)
• Sans cause surajoutée de consommation plaquettaire– l'utilisation de produits conservés (jusqu’à 5 j) ne doit pas faire modifier la dose de plaquettes transfusées lors d'un acte transfusionnel (grade C)
contexte périopératoire
transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (1)
Les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion dans un contexte péri- opératoire ne sont pas clairement définis. et doivent être pondérés par l’existence de facteurs de risque hémorragique :
• existence et intensité d’un syndrome hémorragique spontané ou provoqué par un traumatisme mineur
• antécédents hémorragiques ou transfusionnels lors d’interventions chirurgicales minimes ou de gestes invasifs
• pathologie de l’hémostase associée notamment en cas de CIVD
transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (2)
- altérations des fonctions plaquettaires induites par des médicaments ou des pathologies associées : hémopathies (gammagraphies monoclonales, myélodysplasie), pathologies rénales ;
- hypothermie, anémie, hypersplénisme ;
- état de choc persistant, infection ;
- hypertension artérielle
transfusion prophylactique
En cas de geste invasif de pratique courante … ponction biopsie hépatique, ponction lombaire, fibroscopie bronchique avec
biopsie, endoscopie digestive avec biopsie, pose de cathéter…
recommandation : transfuser au-dessous du seuil plaquettaire de 50 G.L-1 (Grade C).
il est souhaitable de contrôler la NP après la transfusion, avant le geste
il n’y a pas lieu de vérifier systématiquement le temps de saignement
En cas de geste chirurgical (1)
En l’absence d’anomalie fonctionnelle plaquettaire, quel que soit le type de chirurgie, il n'y a pas de risque hémorragique lié à la seule thrombopénie pour une NP > 100 G.L-1
Le risque est faible pour des NP comprises entre 50 et 100 G.L-1
Le seuil habituel du risque hémorragique pour la chirurgie est donc de 50 G.L-1, y compris en cas de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (Accord professionnel)
En cas de geste chirurgical (2)
Il n'est pas démontré que le seuil du risque soit différent suivant le type de chirurgie.
Néanmoins, un recueil d'observations cliniques et la prise en compte des conséquences possibles d'une hémorragie en fonction du geste réalisé conduisent à modifier ce seuil pour certains types de chirurgie :pour la neurochirurgie et la chirurgie ophtalmologique du segment postérieur
de l’œil, une numération plaquettaire de 100 G.L-1 est requise.
En cas de geste chirurgical (3)
• En cas d'anesthésie régionale axiale :
• une NP de 50 G.L-1 est suffisante pour la rachianesthésie ;
• une NP de 80 G.L-1 a été proposée pour la péridurale, mais d’autres facteurs de risque hémorragique doivent être pris en compte, notamment ceux déjà cités ainsi que l’évolutivité de la thrombopénie.
transfusion curative
L’Évaluation des Pratiques Professionnelles
– Retrouver dans le dossier la trace des éléments permettant l’analyse rétrospective : - concordance d’identité sur les documents, - [Hb] sur la feuille d’anesthésie ou de réanimation, ou avant la décision transfusionnelle, - motif des décisions en cas de transfusion, - traçabilité des produits.
– Mesurer l’écart à la norme en terme de cible transfusionnelle - en plus : transfusion inutile, - en moins : transfusion non faite au moment où [Hb] < seuil recommandé.
– Analyser la qualité de la stratégie transfusionnelle.
– Vérifier que l’information pré- et post-transfusionnelle est réalisée.
– Évaluer la validité des demandes faites en urgence.
c
Illustration des « seuils »
123456789
101112131415
0
étage
« Jusqu’ici, tout va bien… »(Mathieu Kassovitz)
[Hb] (g/dl)
Logistique
Transfusion conseillée
Derniers survivants
Limite habituelle de tolérance
Perte de conscience
Transfusion avant 1990
Paris, 1938
Exposition internationalesurréaliste
Seuil transfusionnelLa notion de seuil transfusionnel est critiquée, car la
transfusion est une décision complexe, dans laquelle intervient notamment, outre le taux d’hémoglobine, la réserve cardiaque, l’estimation de la vitesse du saignement, la tolérance clinique. Toutefois, la notion selon laquelle il n’existe pratiquement pas de situation nécessitant un taux supérieur à 10 g/dl n’est pas remise en cause. Un seuil de l’ordre de 7 g/dl est généralement admis au cours de l’anesthésie des sujets sans antécédents cardio-vasculaires.Pour les patients ayant de tels antécédents, il n’existe pas de bénéfice démontré pour des taux supérieurs à 8 g/dl. Il apparaît raisonnable de conserver le seuil de 10 g/dl dans les cas de pathologie cardiaque avérée et menaçante. En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :
- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-
vasculaires- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les
taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée. La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil
Transfusion de globules rouges : l’information et le consentement du patient
Indication vraisemblable de transfusion
Information du patient
Transfusionsi indiquée
Est-elle possible ?
Abstention
Analyse cas par cas
Information de la famille oude la personne de confiance
Tenter de convaincre
(ex. : coma)
oui
non
consentement
refus
oui
non
. Alternative ? Proportionnalité ?
. Justifier dans le dossier la décision (de transfuser ou de ne pas transfuser)
. Décision dans l’intérêt du patient
Quel est le choix du patient ?
Y a-t-ilurgence vitale ?
. Prise en compte des avis
http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=222
Décider en tempsutile pour le patient
Types d’actes
Imputabilité totale ou partielle
Orthopédie + rachis
Digestive
VasculaireUrologique
ORL
ObstétriqueAutres
Anesthésies + technique transfusionnelle
« 3J »
Digestive
OrthopédiqueCardiaque
Urologique
Gynéco.Intracrân.
Vasculaire
RachisPlastiqueAutres
(419)Décès
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