Anatomie du pelvis:
ce que le radiologue peut apporter au chirurgien
P. Loubeyre. Imagerie de la femme. HUG
Questions qui reviennent le plus souvent de la part des chirurgiens gynécologiques
Processus intra ou rétro-péritonéal? Composante sous-péritonéale ?
Origine gynécologique ou digestive? Utérine ou ovarienne?
Ganglions? leur localisations par rapport aux vaisseaux ?
les paramètres, les uretères, la vessie ou le rectosigmoide sont-ils touchés?
Adhérences ?
Quel est le meilleur examen pour répondre à ces questions: CT ou IRM?
Le CT n’est pas l’outil adapté pour une analyse pertinente du myomètre, du col utérin, de l’endomètre, des ovaires
L’échographie n’est pas l’outil adapté pour les paramètres et l’anatomie sous-péritonéale
IRM
vessie vagin rectum
Ligament ano-coccygien
Noyau fibreux du périné
canal anal
uretre
IRM
Lésions sous-péritonéales
sagittal
Uterus
rectum
Fibrome pédiculé dans la cloison vesico-vaginale
Fibrome pédiculé entre le releveur et le 1/3 inf du vagin
Lésions sous-péritonéales
Nodule au contact de l’échancrure sciatique D
Lésion sous-péritonéale
Ligament sacro-épineux
Ligament sacro-tubereux
Grande et petite échancrures sciatiques
Muscle piriforme
Muscle piriforme
Artère pudendale interne
Nerf sciatique
Nerf sciatique
ilium sacrum
ischium
Masse intracavitaire- ou extrapéritoneale ?
Cystadénome mucineux de l’ovaire Schwannome rétropéritonéal
CT IRM
42 y.o. Acute abdominal pain. Sepsis. 49 y.o.. Abdominal pain. CT CA-125: 1360
Left ovarian cyst with adnexal torsion and hemorrhagic infarcissement
Torsion of a pedunculated subserosal fibroid with necrobiosis
Masse ovarienne ou utérine?
vessie
vessie
Uterus
Uterus
Uretères?
CT avec injection de PC
vessie
CT sans injection de PC
CT avec injection PC IRM
Uretères
Uretères: CT avec technique adaptée
9 minutes Injection 14 minutes 38 minutes
Atteinte de la vessie, de l’urètre, du rectosigmoide: recherche d’un liseré graisseux de sécurité
Résection le long de la MLE
Disparition du liseré
Mélanome du vagin. Muqueuse vésicale non atteinte à la cystoscopie.
Exenteration emportant la vessie.
Le melanome infiltre la musculaire vesicale
Endométriome .
Pas d’atteinte musculaire à l’intervention
Disparition du liseré
vessie vessie vagin
Résection le long de la musculaire longitudinale externe (MLE)
Disparition du liseré et processus protudant dans la lumière
Carcinosarcome utérin. Atteinte vésicale et colique. pT4
Disparition du liseré et processus protudant dans la lumière
vessie
IRM IRM
CT CT
Paramètres
Localisation anatomique d’un ganglion
Carcinome endométrioide G2 . Curage pelvien bilaterale (1/27).
Excision d’un ganglion aortico cave (1/1) pT3 pN2 (2/34)
40 mm
23 mm
13 mm
Kawamoto S . Radiographics 2004
Artères rénales polaires inférieures ± 20%
OI vagin
rectum
vessie
canal d’Alcock
Nerf pudendal
TI et ES
Ligaments sacro-epineux et sacro-tubéral
Fosse IR
Ligaments sacro-epineux et sacro-tubéreux
Ligament sacro-epineux Ligament sacro-tubéreux
OI
OI
vagin
rectum
vessie
Nerf pudendal
TI et ES
Névralgie du nerf pudendal gauche
TI et ES
Variations anatomiques? du nerf pudendal gauche
Levator ani (de chaque côté):
Iliococcygien
Pubococcygien
Puborectalis
Arcades tendineuses du fascia pelvien ou lignes blanches
Muscle obturateur interne
Muscle obturateur interne
Aplasie du muscle pubococcygien gauche
Aplasie et aspect fin
Patientes ayant accouché par voie basse. Prolapsus. Deux exemples de ruptures gauches.
vessie vagin rectum
Noyau fibreux du périné
canal anal
Diaphragme urogénital
Diaphragme urogénital
Muscles transverses du périnée
Muscle ischiocaverneux
¨fusion¨ des muscles puborectalis au noyau fibreux du périnée
Anatomie de l’uretre Ligament de l’uretre vers l’anneau musculaire puborectal (Pubopelvic / parapelvic / urethropelvic ligament)
Ligament périurétral
rectum
vagin
Ligament uretrovaginal
vagin
rectum
L’IRM est un outil anatomique pertinent pour explorer la cavité pelvienne, la région sous-péritonéale, et le plancher pelvien. C’est l’examen des processus bénins si une imagerie en coupe est justifiée.
Si il existe un processus néoplasique et que celui-ci peut s’étendre à toute la cavité abdominale, il faut plutôt envisager un CT
Si le CT a été déjà fait, faut-il faire une IRM ?
En ce qui concerne l’extension d’un processus malin au niveau de la cavité pelvienne, la
pertinence du CT semble équivalente à celle de l’IRM. Toutefois, l’interprétation est plus
difficile pour le radiologue.
Actuellement, dans un bilan oncologique. Le PET peut être couplé à un CT (PET/IRM en
évaluation)
Merci de votre attention
Ligament sacro-épineux
Ligament sacro-tubereux
Grande et petite échancrures sciatiques
Muscle piriforme
Muscle piriforme
Artère pudendale interne
Nerf sciatique
Nerf sciatique
ilium sacrum
ischium
from the ischioanal fossa via the LSF and into the gluteal region.
Tan C H et al. Radiographics 2011;31:117-133
©2011 by Radiological Society of North America
Espace prévésical et Retzius
Espace prévésical
Retzius
vessie
Tan C H et al. Radiographics 2011;31:117-133
Canal obturateur: vaisseaux et nerf obturateurs
Foramen obturateur et defect dans la
membrane obturatrice
Région sous-péritonéale
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