Aix Les Bains, 15/06/2006
Carlos El Khoury, association RESCUe
Etablissements
Département de l’Ain :CH de Belley
CH de Bourg en BresseCH d’Oyonnax
Clinique mutualiste d’Ambérieu
Département de la Drome :CH de RomansCH de Valence
Département de l’Isère :CH de Bourgoin Jallieu
CH de VienneClinique Saint Charles
Département du Rhône :CH Croix Rousse
CH Lyon SudH Louis Pradel
H Edouard HerriotCH Saint Joseph et Saint Luc
CH de TarareCH de Villefranche sur Saône
CH DesgenettesCH de Givors
Infirmerie ProtestanteClinique de la Sauvegarde
Clinique du TonkinPolyclinique de RillieuxClinique de la Roseraie
Hors Rhône-Alpes :CH de Macon
Méthodologie d’élaboration des Méthodologie d’élaboration des référentiels RESCUeréférentiels RESCUe
Évaluation des besoins
Charte pédagogique
Rédactions des référentiels
Validation
Diffusion
Application
Évaluation
LOIRE
ARDECHE DROME
ISERE
SAVOIE
HAUTE SAVOIE
AIN
RHONE
Grand Lyon
Grand Lyon :
-Cardio (CI, SU)
-Cx Rousse (CI, SU, SMUR)
-HEH (SU, SMUR)
-Lyon Sud (SU, SMUR)
-St Joseph St Luc (CI, SU))
-Desgenettes (SU)
-I Protestante (CI, SU)
-Cl Sauvegarde (CI, SU)
-Cl Tonkin (CI, SU)
-Cl Roseraie (SU)
-Cl Minguettes (SU)
-Cl Rilleux (SU)
Grenoble
Chambéry
Annecy
St Etienne
Bourg en Bresse
Oyonnax
Nantua
Ambérieu
Villefranche s/ S
Tarare
Givors
Bourgoin J
Vienne
Roussillon
Drôme Nord
Valence
Mâcon
Privas
Montélimar
Roanne
RESURCOR
Aubenas
3 300 000 habitants3 300 000 habitants
0
200000
400000
600000
800000
1000000
B en B Valence Montelimar Villefranche LYON EST LYONCentre/Nord
LYONSud/Ouest
Enquête médecine d’urgenceEnquête médecine d’urgence
• > 200 urgentistes
• 5 SAMU, 14 SMUR, 30 SU 15 USIC, 6 CCI
• 10% des urgences sont cardiovasculaires
• 30% des sorties SMUR pour douleur thoracique
• 56% n’ont jamais fait de cardiologie
• 60% des SAU n’ont pas de protocoles
• 83% souhaitent mieux travailler avec les cardiologues
• 80% pensent que la mise en place d’un réseau améliore la qualité des soins
Amélioration ?
Oui Non
Poursuite ttt symptomatique
Et : Isosorbide dinitrate (RISORDAN®) PSE 1 mg/H à augmenter par pallier de 1mg/H chaq 5 min selon PAS
Et : Transfert vers « lit scopé » selon disponibilité (cardiologie conventionnelle + télémétrie, ZSCD, USIC périph)
ou USIC interventionnelle si indications d’angioplastie)
1. Ventilation Invasive / IOT sous ISR
2. Stabilisation
3. Transfert en Réanimation ou USIC interventionnelle
Choc cardiogénique cf. protocole
Détresse respiratoire ou troubles de conscience
½ assis
Et : O2 MHC QSP SaO2 > 92%
Et :Isosorbide dinitrate (RISORDAN®) : bolus de 2 – 4 mg
toutes les 5 min, tant que PAS > 100 mmHg
Et :Furosémide (LASILIX®) : 1 mg/kg, sans dépasser 80 mg
Et : Ttt étiologique (SCA, HTA, Trouble du rythme ou conductif)
½ assis
Et :CPAP de Boussignac : base de la titration 2cmH2O/5min Objectif 7,5 – 10 cmH2O
Et :Isosorbide dinitrate (RISORDAN®): bolus de 2 – 4 mg toutes les 5 min, stop si PAS ≤ 100 mmHg
Et : Furosémide (LASILIX®): 1 mg/kg, 80 mg maxi
Et : Ttt étiologique (SCA, HTA, Trouble du rythme ou conductif)
OAP cardiogénique
sans signes de choc
Critères de gravité ?
FR > 30 / min
SaO2 < 92% sous O2 (MHC 12 l/min)
Impossibilité ou difficulté à parler
Muscles accessoires (SCM)
Troubles de la conscience (GCS 10 – 14)
Killip III
Aucun critère de gravitéUn ou Plusieurs critères de gravité
Suspicion de DAA
Critères cliniques majeurs
□ Douleur aigue médio-dorsale ou antérieure
□ Syncope (= signe d’appel)
□ Asymétrie tensionnelle
□ Absence ou asymétrie de pouls
□ AVC associé
Critères épidémiologiques
□ 60 – 80 ans
□ HTA□ Athérosclérose□ < 40 ans + Anévrisme de l’aorte connu + Marfan + bicuspidie aortique
Objectifs du traitement : PAM 45 – 55 mmHg et FC < 60
1- Antalgique : Morphine ou Fentanyl (cf. protocole local)
2- Esmolol (Brevibloc) 0,5 mg/kg toutes les 5 min ; puis 0,05 mg/kg/min au PSE
ou
Propranolol (Avlocardyl) 1 – 10 mg IVL puis 3 mg/h au PSE
Diltiazem : 0.25mg/kg puis 5 à 15 mg/h au PSE
Si contre-indication
+ Nicardipine 2.5 mg renouvelable à 10 min, maxi dose cumulée 10 mg ;Puis 2 – 4 mg/h au PSE, adaptation en 0.5 mg/h
Si inefficace
Patient instable Patient stable
Dans l’ordre et selon disponibilité :
-Angio-scanner ou
- ETT ou
- ETO
Transfert en Centre de Chirurgie Cardiaque
Transfert à l’hôpital local (du SMUR)DAA confirmée ou
Examens non dispo
Probabilité clinique reste forte et pas d’hypothèse diagnostique alternative
Probabilité clinique faible ou probabilité moyenne et
autre hypothèse diagnostique possible
Transfert au bloc opératoire ETO en salle
En attente
En attente
dede
validation
validation
Douleur thoracique Et Sus-décalage ST persistants après 2 bouffées de trinitrine
> 0,1 mV dans au moins 2 dérivations périphériques concordantes anatomiquementou > 0,2 mV dans au moins 2 dérivations précordiales concordantes anatomiquement
ou Bloc de branche gauche récent
Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®) : 250 mg per os ou IV (sauf allergie)
Clopidogrel (PLAVIX®) : 4 cp = 300 mg Enoxaparine (LOVENOX®) : 0,3 ml IVD puis
0,1 ml/10 kg/12h SC si Cl Créat < 30 ml/mn : pas de bolus, faire 0,1 ml/10 kg/24h SC
ou HEPARINE® : bolus IVD 4 000 UI qlq soit le poids) puis PSE de 25.000 UI dans 50 ml de NaCl 9‰ à la dose de 12 UI/kg/h (vitesse = (12 x poids) / 500) sans dépasser 1.000 UI/h (vitesse 2)
Ténectéplase (METALYSE®) : bolus IV adapté au poids
Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®) : 250 mg per os ou IV (sauf allergie)
Clopidogrel (PLAVIX®) : 8 cp = 600 mg Enoxaparine (LOVENOX®) : 0,3 ml IVD puis
0,1 ml/10 kg/12h SC si Cl Créat < 30 ml/mn : pas de bolus, faire 0,1 ml/10 kg/24h SC
ou HEPARINE® : bolus IVD 4 000 UI qlq soit le poids) puis PSE de 25.000 UI dans 50 ml de NaCl 9‰ à la dose de 12 UI/kg/h (vitesse = (12 x poids) / 500) sans dépasser 1.000 UI/h (vitesse 2)
Anti-GPIIbIIIa : à l'appréciation de l'angioplasticien
Délai douleur – contact médical
< 3 heures
3 à 6 heures
> 6 heures
THROMBOLYSE IMMEDIATE
ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
Délai contact médical - ponction
> 90 min < 90 min
Admission directe en salle
Favoriser Transfert USIC avec angioplastie 24/24Accord téléphonique impératif (voir liste contacts)
H. Cardio (U51) : 04 7235 7077 ---- H. Croix Rousse (USIC) : 04 7207 1680 ---- H. St Luc St Joseph (standard) : 04 7861 8181 I. Protestante (standard) : 04 7200 7200 ---- Cl. Sauvegarde (standard) : 04 7217 2626 ---- Cl. Tonkin (standard) : 04 7282 6600
En attente
En attente
dede
validation
validation
Thème Syndrome Coronaire sans sus-décalage de ST ; PEC des patients à haut risque
Protocole Traitement / Orientation
Modalités de rédaction
Discussion ouverte du …/…/2006 au …/…/2006 sur http://rescue.univ-lyon1.fr/forum
Date de la synthèse
…/…/2006 : version 1.1 Statut : en discussion
Domaine Services d’accueil d’urgence et SMUR adhérents aux réseaux RESCUe et RESURCOR
Protocole conjoint RESCUe / RESURCOR :Groupe Syndromes Coronaires Aigus
Coordinateurs Rédacteurs Dr Xavier Jacob (CHLS) Dr Loïc Belle (CH Annecy) Dr Dominique Savary (SAMU 74) Dr Olivier Capel (SAMU 69)
RESURCORRESURCOR
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