VHC chez les UD
• Epidémiologie
• Accès aux traitements
• Solutions/Prise en charge en CSAPA
• Conclusions-perspectives
Épidémiologie
• Prévalence – 30 % des sujets VHC– 50 à 80 % des UDIV
• Incidence
– Incidence globale estimée : 5000 cas/an– 3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70%– UDIV :
10 / 100 Personnes Années – Donneurs de sang :
0,65 / 100.000 Personnes Années
Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.
05
101520253035404550
1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 2000
UDVI
Transfusˇs
Épidémiologie VHC en France
Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.
• 1462 UD / 5 villes
• Prévalence VIH = 10,8%• Prévalence VIH < 30 ans = 0 %
• Prévalence VHC = 59,8%• Prévalence VHC < 30 ans = 28%
Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.
Prévalences VIH et VHC en FranceRésultats de l’étude COQUELICOT 2004
Faible impact de la politique de réduction des risques sur la transmission du VHC
Pourquoi ?
– Prévalence globale élevée 60%– Pouvoir infectant plus important
(Mé)Connaissance du statut sérologique
Déclaration Négatif Positif Total
N
Non fait inconnu
18% 82% 62
Négatif 33% 67% 45
Positif 2% 98% 104
Total 13% 87% 211
Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.
Étude Coquelicot 2004
• 1462 UD
• 74 % Hommes
• 65 % Ne travaillent pas
• 55 % Pas de logement stable
• 19 % Grande précarité
Coinfectés VHC / VIH
• 90 % usagers de drogues / 5 % hémophiles
• 40 % sont au stade de cirrhose
• 30 % usage nocif d’alcool (>50 g/jour)
• 30 % de troubles psychiatriques
• Problèmes sociaux
• 170 000 à 190 000 UD
• Très marqués par la précarité
• Plus de la moitié serait injecteur actif
• 90 000 sont substitués
• 48 % sont suivis en CSAPA
Epidémiologie
Emmanuelli J et al. BEH n°16-17/2003.Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Drogues et dépendances ; indicateurs et tendances. 2002.
• Plus élevée chez les UD (dépression, psychose….)
• Alcool
Evaluation psychiatrique
Suivi rapproché
Comorbidité psychiatrique
Edel Y. Hépato-Gastro 1999.
Durée de l’infection en années
VHC + Alcoolv = 0.5 ± 0.13 U/an
VHC seulv = 0.3 ± 0.07 U/an
5 10 15 20 300
1
4
3
2
Grade de fibroseVIH + VHC + Alcool
Alcool & VHCVitesse de progression accrue de la fibrose
Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.
F0-F1 F2 F3-F4
45 % 40 % 15 %Age = 30
32 % 38 % 30 %Age = 35
36 % 30 % 34 %Age = 40
59 % 17 % 25 %Age =32
Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997.
Chossegros et al. THS 2003.
Moussalli et al. AFEF 2005.
Gournot et al. GCB 2004.
Lésions hépatiques chez les UD
Mortalité UDVI
• Surmortalité: 12% après 24 ans
• Surdose 28%• Suicide 17%• Cancer 17%• Hépatites virales (Coinf HIV) 11%• Cardiovasculaire 11 %
Rodger et al. Hepatology 2000.
Génotypes
42 46
12
39 44
17
0102030405060708090
100
1 2 et 3 4 ouautres
Chossegros etal THS 2003
MartinotPeignoux et al .J viral Hep 1999
Évolution des génotypes
0
10
20
30
40
50
60
<79 79-83 84-90 >90
1a
1b
3a
Bourlière et al . J Viral Hep 2002
Pourquoi faut il traiter les UD ?
• Principal réservoir de transmission du VHC
• Maladies hépatiques potentiellement sévères et surmortalité
Les UD sont moins évalués et moins traités
• Cacoub et al. Epidemiol Infect. 2005 • Broers et al. J Hepatol 2005• Cournot et al. GCB 2005• Rev et al. J Urban Health. 2004• Dore et al Semin Liver Dis 2005 (Review)• Stoové et al. Drug Alcohol Dep 2005• Luken et al. Eur J Gen Prat 2007.• Grebely et al. Drug Alcohol Dep 2008.
Réalité du terrainRéalité du terrain
• 404 patients centre spécialisé ambulatoire
• 266 dépistés : - 34%• 225 VHC +• 135 effectuent la PCR: - 22%• 120 PCR + • 88 PBH : - 8 %• 47 indications de traitement• 27 traitements : - 5 %
Grando Lemaire et al. GCB 2002.
Réalité du terrainRéalité du terrain
• Patients traités : 7 % du total
• Importante déperdition : - 69 %
• Déperdition massive dans les étapes initiales de dépistage et de confirmation: 56%
Traitement CSST
• < 10% des patients sont traités• Par médecin 7 patients traités sur 79 suivis• Plus de patients traités par médecin dans les
gros centres ( file active par médecin plus importante)
• Plus d’exhaustivité dans les petits centres• Bonne opinion des médecins concernant
l’efficacité du traitement
Enquête CSA/prospecth 2006
23
Dépistage de l’hépatite C dans les CSAPA en 2007
343 patients suivis régulièrement dans le CSAPA
(moyenne)*
36% des patients suivis ont bénéficié d’un dépistage de l’hépatite C*
*% évalués sur la base de 33 répondants
24
Prise en charge de l’hépatite C dans les CSAPA en 2007
En moyenne343 patients suivis régulièrement dans le CSAPA*
24% des patients suivis dans les CSAPA sont VHC+** (80)
**% évalué sur la base de 31 répondants
Dont 8% au stade de cirrhose*
*25 répondants
18% avaient été traités pour leur hépatite*
*31 répondants
Instauration d’un traitement de l’hépatite C dans le centre à 8%* *36 répondants
Dont
Évaluation de la fibrose chez 40% d’entre eux* : -Par Fibrostest : 22%-Par Fibroscan : 14%-Par PBH : 4%
Alors qu’on peut les traiter,avec les mêmes chances…
• Backmund. Hepatology 2001 - Clin Infect Disease 2004.
• Sylvestre. Drug Alcohol Depend 2002.
• Dalgard et al. Eur Addict Res 2002.
• Edlin. Hepatology 2001.
• Lorvic et al. J Urban Health 1999.
• Paterson et al. Ann Intern Med 2000.
• Sylvestre et al. J Urban Health 2004.
• Jowett SL et al. Q J Med 2001.
• Moussalli et al. GCB 2007
Traitement VHC
69,3
59,853,3
47,2
77,2
67,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
RVP geno 1 geno 3
IDU N 199
NON IDU N 301
Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008
Les temps changent !
• Instauration du traitement anti-HCV :– Tout patient toxicomane HCV substitué
peut être traité
• Abstinence– N’est plus exigée avant le début d’un traitement
• En cas de poursuite ou reprise des addictions :– Pas un frein à la poursuite du traitement
– Nécessité d’une prise en charge spécifique : entourage et évaluation renforcée du patient
VHC et UD
ACCÈS AU TRAITEMENT
Un environnementfavorable
ACCÈS AU TRAITEMENT
Un environnementfavorable
RecommandationsGouvernementales
► Améliorer l’accès au dépistage des Hépatites
► Renforcer les messages d’information sur les risques de contamination
► Favoriser l’observance thérapeutique
► Tenue de dossier pour faire le lien avec le médecin traitant
► Conventions entre CSAPA et partenaires pour améliorer dépistage et soins notamment avec les pôles de référence hépatites
Circulaire 9/11/2006X. BERTRAND aux Directeurs CSST
► Possibilité d’évaluer la fibrose sans PBH
► Validation HAS Fibrotest / Fibroscan
Avènement de techniques non invasives
• Récupérer un maximum de patients aux stades dépistage, confirmation, évaluation
• Multiplier et élargir les indications thérapeutiques
• Favoriser l’observance
• Limiter les ruptures de soins
Les objectifs de la prise en charge
• Équipe multidisciplinaire• MG = Consultant• Hépatologue délégué• Psychiatres• Infirmières• Médiatrice
• Consultation• gratuite
• dissociée d'une démarche vis à vis de la dépendance à un produit
• Disponibilité permanente (CSST)• Facilités horaires• Accès sans rendez-vous
La structure du Centre
• Possibilité de :– bilans biologiques, – fibrotest et d'examens complémentaires,
- échographie, – fibroscopie....
• Circuit simplifié et aménagé permettant des réponses rapides
• Possibilité de non avance de frais• Anticipation à la remise à jour des droits
sociaux – Travail complémentaire effectué simultanément avec
la prise en charge médicale
L’organisation des soins
Groupe 1 n = 113 Groupe 2 n = 224 Fibrotest Actitest
Age moyen 37 40
Genotype 2 ou 3 49% 46%
Drogue 69 (61%) 38 (18%) p < 0.001
Alcool 45 (40%) 83 (38%) NS
Substitution 62 (55%) 169 (76%) p < 0.001
PBH 4 (2002) 2 (2002) NS
Traitement 2 (2%) (2002) 85 (38%) (2003-2004) p < 0.001
Résultats
Résultats
RVP en ITT = 37/85 patients : 44%– Génotypes 1 : 10/38 = 26%
– Génotypes 2 et 3 : 25/42 = 60%
Arrêt prématuré: 15 patients: 17%– 4 perdus de vue
– complication cardiaque
– 1 hyperthyroïdie
– 5 effets psy : dépression / alcoolisation ++
– 4 arrêts après 1ere injection
Fréquence des consultation: 3.8/mois– 15 % patients = 50 consultations
• Environnement stratégique : CSAPA
• Dispositif spécifique :– Approche différente– Fibrotest Actitest– Equipe multidisciplinaire :
MG/hépatologue/psychiatre– MG : coordonnateur de soins,
interlocuteur privilégié
La prise en charge et le traitement de l’hépatite C sont possibles
Prise de conscience des soignants
• De l’intérêt des CSAPA comme espace de prise en charge multidisciplinaire
• Environ 300 CSAPA en France
COMMENT AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS VHC
Pourriez-vous classer, de la mesure qui vous paraît favoriser le plus la prise en charge à celle qui la favorise le moins ?
Ensemble En 1er En 2ème En 3ème En 4ème
Base 200 200 194 191 185La mise en place d'un partenariat avec un hépatologue 96% 41% 25% 14% 18%Un accès gratuit et facile aux méthodes non invasives (fibrotest, fibroscan,)
95% 32% 42% 16% 9%
L'attribution d'un budget dédié à cette prise en charge 94% 12% 16% 40% 30%L'augmentation du personnel médical ou paramédical de votre structure
82% 12% 15% 28% 43%
NSP 8% 3% 2% 3% 0%
Les objectifs du programme
Améliorer la prise en charge de l’hépatite C chez les UD suivis en CSAPA
Augmenter le nombre de patients traités
Améliorer la prévention et le dépistage
-> Un projet au service du patient Dans son environnement, le CSAPA
-> Un système de soin qui s’adapte au patient
Les bases du projet : la rencontre de 2 expertises …
Un hépatologue … Disposé à s’occuper de la population UD,
la plus touchée par le VHC
Prêt à partager son expérience avec l’équipe du CSST
… et une équipe de CSAPA Mobilisée autour d’une nouvelle approche de prise en
charge de l’hépatite C
Nécessitant la présence d’un hépatologue
… autour du patient
Etape 1 :La création du lien
Rencontre entre l’hépatologue et l’équipe du
CSAPA
Mise en place de la collaboration
Elaboration et signature d’une
FEUILLE DE ROUTEpersonnalisée pour les patients
au sein du CSST
Parcours HEP’TOX
Etape 2 :Actions du CSAPA
1. Dépistage - Diagnostic
2. Evaluation de la compréhension de la prise en charge, par le patient
3. Evaluation psycho-sociale
4. Bilan préthérapeutique
Parcours HEP’TOX
Etape 3 : Le Staff
Réunions au CSST entre l’équipe du Centre et l’hépatologue référent
autour des dossiers patients
Parcours HEP’TOX
Les outils Hep’ToxLes outils Hep’Tox
DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic FormationsFormationsFormationsFormations MonitoringMonitoringMonitoringMonitoring
• Accès aux examens non invasifs d’évaluation de la fibrose
• Accès aux examens non invasifs d’évaluation de la fibrose
• Entretiens motivationnels
• Programme éducation thérapeutique « Avance HepTox»
• Entretiens motivationnels
• Programme éducation thérapeutique « Avance HepTox»
• Evaluation - Enquête
• Comité de pilotage pluridisciplinaire
• Evaluation - Enquête
• Comité de pilotage pluridisciplinaire
CoordinationCoordinationCoordinationCoordination
• Workshops 2007- 2009
• Prix Hep’Tox
• Réunions de formation et partage d’expertise
• Logiciel de suivi
• Campagne dépistage – Infos Patients
• Workshops 2007- 2009
• Prix Hep’Tox
• Réunions de formation et partage d’expertise
• Logiciel de suivi
• Campagne dépistage – Infos Patients
Bilan des 1ères Rencontres NationalesBilan des 1ères Rencontres Nationales
• 125 participants au workshop dont :–43 hépatologues–52 médecins généralistes–3 médecins infectiologues–4 infirmières–9 psychiatres–10 membres d’associations de patients :• SOS Hépatites, SOS DI, AIDES, • ANIHC, ARCAT, ASUD
• Parution d’un Numéro Spécial du Quotidien du médecin
• Synthèse du Workshop 2007 dans « Réseaux Hépatites »
5727%
2%
36%
36%
46%
59%
Tâches effectuées par les hépatologues dans les CSAPA
4%
14%
23%
32%
41%Consultations
Examen des dossiers
Participation à des staffs
Autres
NR
(Base : 44)
(18)
(14)
(10)
(6)
(2)
Avant la mise en place d’Hep’Tox
Dans le cadre de la mise en place d’Hep’Tox
(26)
(20)
(16)
Réunions de formation (item non proposé « avant la mise en place d’hep’tox »)
(16)
(1)
(plusieurs réponses possibles) Au sein du centre : 27% (12) et/ou par téléphone : 16% (7) et/ou à l’hôpital : 5% (2)
Réunions d’information, enseignement 4% (2), cures de sevrage 4% (2), prise en charge hospitalière 4% (2)
Prise en charge hospitalière
(12)
58
L’apport du programme Hep’Tox dans les pratiques des centres
• 76% (32) des répondants estiment que le programme Hept’Tox leur apporte une aide concrète dans la prise en charge des patients VHC+, en particulier en ce qui concerne :
%effectifs
(base : 32)– Le bilan diagnostic 75%
24– L’apport d’un accompagnement vis à vis de 69%
22l’hépatite et de ses traitements
– Le dépistage 47%15
– L’évaluation de la motivation des patients 44%14
– La prévention 31%10
– La présentation du dossier patient au staff 31%10
– L’apport d’un accompagnement psychiatrique 19%6
– Le renforcement de la formation du personnel / 9%3
de l’éducation thérapeutique*– Le renforcement de la motivation* 6%
2– Le renforcement des liens existant / 6%
2des relations interprofessionnelles*
ChiffresChiffres clésclés
• 91 centres partenaires HépatiteC’Toxicomanie en France
• Le duo HépatiteC’Toxicomanie est fonctionnel dans 68 centres
• 20 centres sont opérationnels à 100%.
• 40 Formations entre les médecins et les équipes soignantes effectuées en staff avec en support les diaporamas hépatites et toxicomanie
ChiffresChiffres clésclés
• Les équipes soignantes de 50 Centres HépatiteC’Toxicomanie formées à l’éducation thérapeutique grâce au programme AVANCE
• Les médecins et équipes soignantes de 20 CSAPA HépatiteC’Toxicomanie ont été formés sur les techniques d’approche à l’entretien motivationnel (Au total 15 formations ont été organisées, chaque formation accueille 15 personnes issues de plusieurs centres)
• Enfin, plus de 50 centres ont répondus à l’enquête TNS Healthcare « HépatiteC’Toxicomanie »
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