Stratégie de la prise en charge de l’hypertension artérielle
Dr M. GOURINE
Maître de Conférences HU A en Médecine Interne
CHU Oran
Hypertension définie par PA 140/90 mm Hg ou traitement antihyertenseur
Pré
va
len
ce
%
Epidémiologie - Prévalence de l’HTA
0
10
20
30
40
50
60
70Men
Women
Total
En Algérie : - 35 % de la population adulte (SAHA 2004)
(Wolf-Maier et al JAMA 2003)
Europe et Amérique du nord
Prévalence des patients traités pour hypertension artérielle selon l’âge et le sexe en 2006 selon la Caisse
nationale d’assurance maladie (France)
Ben Guirat, Cardiologie, 2013, Volume 27, Numéro 1, Pages 1-13
Répartition des patients hypertendus en Martinique suivant l’âge.
Conséquences de l’hypertension artérielle
Hypertension
Cerveau
Coeur
reinInsuffisance
rénale terminale
IDM, I Cardiaque
Mort subite
AVC
Démence
1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension
Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black
HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.
• Chez les hypertendus comparés aux normotendus: risque:• Accident vasculaire cérébral *7
• Insuffisance coronaire *4
• Insuffisance cardiaque *3
• Artériopathie des membres inférieurs *2
• Baisse de la PAS de 10 mmHg et de la PAD 5-6 mmHg: diminution du risque d’AVC d’1/3 et d’insuff coronaire d’1/6
Mortalité cardiovasculaire selon le niveau de pression artérielle
Lewington S., al. Lancet 2002; 360: pp. 1903-1913.
Bénéfices cardiovasculaires du traitement antihypertenseur
Moser M. J Am Coll Cardiol 1996; 27: pp. 1214-1218.
MacMahon S. al. J Vasc Med Biol 1993; 4: pp. 265-271.
Pourquoi traiter l’HTA ?
• Baisse de la pression artérielle = réduction de la morbidité et de lamortalité cardiovasculaire
• (mode de vie et médicaments efficaces et bien tolérés existent!)
• Pourtant, persistance du mauvais contrôle tensionnel
• Donc, l’HTA reste une cause majeure évitable de maladiecardiovasculaire et de décès cardiovasculaire
Qualité du contrôle
Le contrôle de l’hypertension reste un problème majeur
Aux Etats Unis, 1 hypertendu sur 3 est contrôlé
(PA < 140/90)
Population des hypertendus
NHANES I
1976 - 80
NHANES II
Phase 1
1988 - 91
NHANES I
Phase 2
1991- 94
1999-2000
HTA connue 51 % 73 % 68 % 70 %
HTA traitée 31 % 55 % 54 % 59 %
HTA contrôlée 10 % 29 % 27 % 34 %
NHANES III: National Health And Nutrition Examination Survey. Hypertension 2001; 37: 869-874
Techniques de mesure de la pression artérielle
Au cabinet médical
En auto-mesureMesure Ambulatoire de
la Pression Artérielle
❑ Cabinet médical : 140 / 90 mmHg
❑ Automesure : 135 / 85 mmHg
❑MAPA :
135 / 85 mmHg pour la MAPA d’éveil
120 / 70 mmHg pour la MAPA de sommeil
130 / 80 mmHg pour la MAPA des 24 h
Définition de l’HTA
Faire le diagnostic d'HTA essentielle,c'est :(95%)
1° affirmer que l'HTA est réelle,2° vérifier qu'elle est bien permanente3° éliminer une cause identifiable d'HTA
HTA : DIAGNOSTIC
Diagnostic de l’HTA?
Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
2018
Diagnostic
Il est recommandé de baser le diagnostic de l’HTA sur:• La mesure répétée de la PA au cabinet médical• La mesure en dehors du cabinet médical avec la MAPA ou l’auto-mesure tensionnelle si faisabilité logistique et
économique
POURQUOI?
• HTA BLOUSE-BLANCHE (30 – 40%)
• HTA MASQUEE (15%)
• Concepts• HTA non contrôlée masquée
• HTA non contrôlée par effet blouse blanche
• HTA non contrôlée en permanence
Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
Mesure de la pression artérielle au cabinet médical
• 3 mesures à 1-2 min d’intervalle
• davantage de mesures si les 2 et 3 mesures diffèrent de la 1 de > 10 mmHg
• on considère la moyenne des deux dernières mesures ; répéter les mesures en cas de valeurs instables
Auto-mesure tensionnelle
PRINCIPE ET METHODE
• C'est la mesure de la PA à domicile par les patients
• pendant 3 jours (à l'exclusion du week-end), le patient doit réaliser une série de 3 mesures matin et soir, avant les repas et après cinq minutes de repos.
• les résultats sont consignés par le patient sur un document.
• on élimine la première mesure de ces deux séries et on fait la moyenne des 2 autres.
• HTA blouse-blanche ou HTA masquée
• Preuve pronostique supérieure
• Prises nocturnes
• Mesures dans les conditions de vraie-vie
• Information+++, y compris variablilité
tensionnelle
• Coût, disponibilité• inconfortable
MAPA Auto-mesure
• HTA blouse-blanche ou HTA masquée
• Peu coûteuse et disponible
• Mesure à domicile
• Facile à répéter (longue période) pour la
variabilité de la PA
• Prise statique de la PA disponible seulement• Erreur de mesure possible• Pas de prise nocturne
Avantages et inconvénients de la MAPA et de l’auto-mesure tensionnelle
MAISMAIS
Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
Dépistage et diagnostic de l’HTA
Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
Diagnostic de l’HTA
J Am Coll Cardiol 2018; 71(19):e127-248 Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
HTA secondaire: quand la dépister?
• Point d’appel à l’examen initial (interrogatoire, examen clinique, bilan initial)
• HTA grade 3
• Sujet<30 ans
• HTA résistante
Bilan initial du patient hypertendu1. Mesure de la pression artérielle
• PA de consultation• MAPA• Automesure à domicile
2. Evaluation initiale du patient hypertendu:• Interrogatoire• Examen clinique • Bilan initial
3. Atteinte des organes cibles• Cœur• Vaisseaux• Rein• Œil
4. Calcul du risque cardio-vasculaire global:• FDR CV• Atteinte des organes cibles et/ou maladies
Examen clinique
• Signes évocateurs d’une atteinte des organes cibles
• Signes évocateurs d’une HTA secondaire
• Obésité viscérale
BILAN INITIAL
- Estimation du RCV: FDR CV/ AOC/ MCV ou Rénale associée
- Etiologie secondaire?-Retentissement?
1. Créatininémie et estimation du DFG
2. Bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et
quantification si positivité
3. Kaliémie (sans garrot)
4. Prélèvements à jeun: glycémie, Cholestérol total et HDH cholestérol,
triglycérides sanguins et calcul du LDL cholestérol( formule de
Friedwald)
5. ECG de repos
Pour quoi faire?
Quoi demander?
Minimum
Indications cliniques de la MAPA ou de l’auto-mesure tensionnelle
HTA grade 1 au cabinet médicalÉlévation de la PA au cabinet médical sans atteinte d’organe cible
est la plus communePA normale haute au cabinet médicalPA normale chez des individus avec une AOC ou à haut RCV
Hypotension orthostatique ou post-prandiale chez des patients traités ou non
Evaluation d’une HTA résistanteÉvaluation du contrôle tensionnel, spécialement pour les individus à haut risquePA exagérée à l’exercice physique
Lorsqu’il existe une grande variabilité au cabinet médical
Suspicion d’HTA blouse-blanche:
Suspicion d’HTA masquée
Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
Identification de la PA nocturne et le statut dippingexemple: • suspicion d’une HTA nocturne • SAOS• IRC• diabète,• HTA endocrinienne • dysautonomie
Indications spécifiques de la MAPA plutôt que l’automesure tensionnelle
Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
Pour estimer le risque cardiovasculaire : facteurs de risque associés, atteinte des organes cibles et comorbidités
Facteurs de risque (FdR)
❑Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)*
❑ Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
❑Antécédents familiaux d’accident CV précoce (Avant 45ans):
- Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin ;
- Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin
- AVC précoce
❑Diabète traité ou non traité.
❑Dyslipidémie :
LDL-cholestérol >1,60 g/l (4,1 mmol/l)**
HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1 mmol/l)**
* anciennes valeurs : 45 ans et 55 ans
** anciennes valeurs : LDL-c >1,90g/l et HDL-c <0,35g/l
Évaluation initiale du patient
Autres paramètres à prendre en compte :
lors de la prise en charge du patient hypertendu
❑Obésité abdominale *
❑ Sédentarité **
❑ Consommation excessive d’alcool ***
Atteinte des organes cibles (AOC) :
❑ hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
❑microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l
Maladies cardiovasculaires et rénales :
❑ insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 0,5 g/j;
❑ accident ischémique transitoire (AIT), accident vasculaire cérébral (AVC), insuffisance coronarienne ;
❑ artériopathie des membres inférieurs.
*périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC >30 kg/m 2 )
** absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/semaine).
*** plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme).
Protéine C-réactive sup à 1mg/dl (Fg élevé)
Évaluation initiale du patient
RISQUE CARDIO -VASCULAIRE
• C’est la probabilité d’avoir un accident coronaire dans les 10 ans qui viennent.
• Un risque à 10% signifie que sur 100 patients ayant le même profil, 10 feront un accident coronarien dans les 10 ans qui suivent
- Bas risque: < 10% à 10 ans( 0 ou 1 FR)
- Risque intermédiaire: entre 10 et 20 %(2 FR ou plus
- Risque élevé: > 20% à 10 ans( prévention secondaire ou risque équivalent)
- Risque très élevé: > 30% à 10 ans
Recommandations ESH / ESC 2018Risque cardiovasculaire global
Estimation du risque
cardiovasculaire
Faible RCV < 5% à 10 ans
Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans
Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans
Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans
Très élevé RCV > 40 % à 10 ans
But du traitement
• Le but du traitement antihypertenseur est de réduire la morbidité et la mortalité totale chez l’hypertendu.
• Depuis QQ années maintenant, la démarche thérapeutique est claire illustrée par le concept de continuum CV
Seuils de traitement?
Seuils de traitement Seuils de traitement
PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):Initiation d’un traitement antihypertenseur non recommandé pour une PA normale haute
PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):Un traitement médicamenteux peut êre envisagé lorsque le RCV est très haut en raison d’un ECV, en particulier d’évènement coronarien.
Risque faible à modéré + HTA grade 1 Le traitement du risque faible à modéré de l’HTA de grade 1: Chez les patients à RCV faible ou modéré et sans atteinted’organe cible, le traitement antiHTA est recommandé sile patient persiste avec des chiffres tensionnels élevésaprès une période de mise en route de RHD
Sujets âgés Sujets âgés : RHD + RHD recommandé• chez les patients > 65 ans mais pas > 80 ansquand la PAS est de grade 1, et • que le traitement est bien toléré
Seuils de traitement?
Seuils de traitement Seuils de traitement
PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):Initiation d’un traitement antihypertenseur non recommandé pour une PA normale haute
PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):Un traitement médicamenteux peut êre envisagé lorsque le RCV est très haut en raison d’un ECV, en particulier d’évènement coronarien.
Risque faible à modéré + HTA grade 1 Le traitement du risque faible à modéré de l’HTA de grade 1: Chez les patients à RCV faible ou modéré et sans atteinted’organe cible, le traitement antiHTA est recommandé sile patient persiste avec des chiffres tensionnels élevésaprès une période de mise en route de RHD
Sujets âgés Sujets âgés : RHD + RHD recommandé• chez les patients > 65 ans mais pas > 80 ansquand la PAS est de grade 1, et • que le traitement est bien toléré
Au cabinet médicalPA ≥140/ 90 mmHg
Si ≥ 80 ans, à partir de 160/90 mm Hg
Cible tensionnelle
HTA +DIABETE + IRC +CAD +AVC/AIT PAD au cabinet
18 – 65 ans
Cibler 130Si bien toléré120–129NON à < 120
Cibler 130Si bien toléréNON à < 120
< 140 à 130 si toléré
Cibler 130Si bien toléréNON à < 120
Cibler 130Si bien toléréNON à < 120
70 - 79
65 – 75 ans 130 – 139 si toléré70 - 79
≥ 80 ans130 – 139 si toléré 70 - 79
Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
Quels moyens thérapeutiques?
STRATEGIE DE TRAITEMENTMOYENS
* RHD +++++
* modifications du style de vie
* Arrêt du tabac+++
* Perte de poids
* la consommation de sel 5-6 g de Nacl
Consommation de fruits légumes,
* Poisson, de graisse saturées
* activité physique
* le stress
•TRT Diabète, Dyslipidémie…
QUELS TRAITEMENTS?
Diurétiques
VOLEMIE
Inhibiteurs calciques
Bêta-Bloquants
Système
Rénine
Angiotensine
Quelle stratégie thérapeutique?
Stratégie thérapeutique
Modalités d’initiation du traitement
De préférence une bithérapie en association fixe (une monoprise)
Exception: • sujets âgés fragiles • Ceux à faible risque avec une HTA de grade 1 (surtout si la PAS < 150 mm Hg
Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
• 1ère intention: préférer:
association bloqueur du SRAA + diurétique ou Inh Calcique
• 2ème intention:
Association des 3 précédents
• 3ème intention
ajout de spironolactone (25-50 mg/j) ou d’un autre diurétique ou d’un alphabloquant ou d’un bêtabloquant
Quelle cascade thérapeutique?
bêtabloquants : peuvent être envisagés à chacune des étapes en fonction du contexte clinique:
• insuffisance cardiaque
• Angor
• post-IDM
• fibrillation atriale
• femme jeune enceinte ou envisageant de l’être.
(1) Adapté de la figure 1 de la publication de Dzau V, et al.: Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease :
A workshop consensus statement. Am Heart J 1991 ; 121 :1244-63.
Facteurs de risque
• Hypertension• Tabac• Hypercholesté-rolémie
• Diabète• Age• Etc…
Remodelage
DilationVentriculaire
Insuffisance cardiaque
Décès
Phaseterminale Maladie du coeur
Athérosclérosehypertrophie
ventricule gauche
Patients hypertendus à risque : le Continuum Cardio-vasculaire
Infarctus du myocarde
PANIERS THERAPEUTIQUES
PANIER 1 : IEC , ARAII , B BLOQUANTS
PANIER 2 : I CALCIQUES , DIURETIQUES
HTA & Risque Global ESH /ESC 2OO7-2009
• 1ere REGLE: MONOTHERAPIE
ou Association à doses fixes
SUIVI - SURVEILLANCE
• Traitement assidu de 4-8 semaines
• Détecter les effets indésirables cliniques et biologiques
• TA< 140/90 mm Hg en consultation
• Vous décidez de mettre la patiente sous énalapril 20 mg (classe des IEC). Elle revient avec une TA à 125/75 mmHg. Elle rapporte une toux sèche tenace. Que faites-vous?
OBJECTIF TA ATTEINT
Bonne tolérance Mauvaise
tolérance
Monothérapie Monothérapie
(autre médicament
même panier)
OBJECTIF TA NON ATTEINT
Bonne tolérance Mauvaise
tolérance
Bithérapie Changer dans
(autre panier) un autre panier
Monothérapie
Ne pas oublier de traiter les autres facteurs de risque cardio-vasculaires• Anti-agrégant plaquettaire:
• Aspirine à faible dose chez les patients hypertendus avec un antécédent de maladie cardio-vasculaire
• Traitement hypolipémiant:
Objectifs des consultations de suivi
• Vérifier l’équilibre tensionnel
• Évaluer l’observance et la tolérance du traitement
• S’assurer du contrôle des FDR CV
• Evaluer l’atteinte des organes cibles
• Que faire devant un échec de bithérapie?
QUE FAIRE DEVANT UN ECHEC DE
BITHERAPIE ?
1-Confirmer les TA élevées en dehors de la consultation
2-Evaluer l’observance du traitement
3-Attention aux erreurs de prise(brassard,obèse,âgé)
4-Optimiser le trt ( 2 paniers,toujours associer un diurétique)
5-Craindre HTA Secondaire
Etape ultérieure: recours à 1 trithérapie
antihypertensive devant comprendre un diurétique thiazidique
HTA RESISTANTE
Persistance d’une PA au dessus de l’objectif tensionnel malgré un trtpharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates dont un diurétique thiazidique, et des mesures hygiéno-diététiques
Surveillance
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