OBJECTIF :
- Rappel des nouvel les recommandations sur la prise en charge d’un accès palustre
grave en réanimation
Prise en charge d’un accès Palustre Grave
Pierre-Antoine Pioche Réanimation Médicale Polyvalente - CHU Gabriel Montpied – Clermont-Ferrand
Plan
1- Physiopathologie de l’accès palustre 2- Zones d’endémie palustres 3- Diagnostic de paludisme 4- Critères de Paludisme Grave 5- Physiopathologie Neuropaludisme et
Atteinte d’organes 6- Cas clinique du service 7- Prise en charge thérapeutique
Diagnostic de Paludisme
Clinique Fièvre�� Céphalées, myalgies Troubles digestifs : nausées, ��
vomissements, parfois diarrhée Splénomégalie inconstante��
Biologie Thrombopénie Absence d’hyperleucocytose voire
leucopénie Absence d’éosinophilie Anémie hémolytique Cytolyse hépatique, fréquente, < 10 N
Critères OMS 1999 : Accès Palustre Grave
Critères cliniques ou biologiques 1/2
Toute défaillance neurologique : - obnubilation, confusion, somnolence, prostration - coma (score de Glasgow < 11)
Coma
Convulsions répétées (≥ 2/24 h) Convulsions
Toute défaillance respiratoire : - si non ventilé : PaO2< 60 ou SpO2< 90 % AA ou FR > 32/min- signes radiologiques : images interstitielles ou alvéolaires - si ventilation mécanique ou VNI : PaO2/ FiO2< 300
SDRA
Toute défaillance cardio-circulatoire :- PaS < 80 mmHg /Amines/Marbrures
Collapsus
Hémorragie clinique Hémorragie
Insuffisance rénale- créatininémie > 265 mM/l ou urée sanguine > 17 mM/l - diurèse < 400 ml/24 h malgré réhydratation
IRA
Ictère clinique ou Bilirubine > 50 Ictère
Critères OMS 1999 : Accès Palustre Grave
Critères cliniques ou biologiques 2/2
Anémie sévère (Hb < 7 g/dL, Ht < 20 %) Anémie
Hypoglycémie (glycémie < 2,2 mM/l) Hypoglycémie
Acidose - bicarbonates plasmatiques < 15 mM/l - ou acidose (pH < 7,35)
Acidose
Hyperlactatémie (>1.5) Hyperlactatémie
Hémoglobinurie Hémoglobinurie
Hyperparasitémie (>4%) Parasitémie
Critères de définition du Paludisme Grave, Révision de 2007 de la CC de 1999, OMS
Mr X. 20 ans
Terrain : Militaire basé en Centre-AfriqueDate du retour : 19.02.2014Clinique :
Asthénie, Céphalées Fièvre périodique Hématuries macroscopiques
Critères d’accès palustre grave : Somnolence Hémoglobinurie Parasitémie > 4%
GCS=15; TA=120/72mmHg; FC=90bpm; SpO2=100% en AA; Apyrexie.Parasitémie=4%Hb=14.3; Pq=38000Na=133; Prot=72; Bili=19; BH normal; CRP=108
Hospitalisation en Réanimation Recommandations du 1er Février 2013 du HCSP Français :
1ère intention :ARTESUNATE IV (MALACEF ®) en Urgence (Vitesse 3ml/min)
• à HO H12 et H24 OBLIGATOIRES• puis toutes les 24h pendant maximum 9 jours
CMIT : « 3 jours en plus de HO,12,24 » Possibilité de relai per os
• après 3 injections d’ARTESUNATE -> Relai obligatoire si <9 doses d’Artésunate par un antimalarique classique à posologie habituelle en privilégiant ARTEMETHER – LUMEFANTRINE ou DHA-pipéraquine
Prise en charge Thérapeutique : 1/3
Prise en charge Thérapeutique : 1/3bis
3 injections :H0
H12H24
j1
4ème injection :+24h
j2 j3
5ème injection :+24h
j4 j5
6ème injection :+24h
j7
Traitement per os :Artemether-Lumefantrine
Artesunate IV Paludisme Grave CMIT Pilly 2014
Prise en charge thérapeutique 2/3
2ème intention : Si Artésunate non immédiatement disponible QUININE IV – Dans G5% ou G10%
• Dose de charge : 16mg/kg sur 4h • Puis 8mg/kg toutes les 8h (7 jours avec Relai per os possible à J3)
Surveillance électrocardioscopique continue et glycémique Objectif quininémie : 10-12 mg/L
Relai par Artésunate IV le plus tôt possible dans les 24 premières heures
ATTENTION : PAS DE DOSE DE CHARGE si :- Traitement par quinine dans les 2 jours- Par Halofantrine ou Méfloquine dans les 12h- Allongement du QTc >400 ms
The Lancet 2014
MalariaNicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz, Olugbenga A Mokuolu, Arjen M Dondorp, THE LANCET 2014
Artésunate :
Diminution de la mortalité de 1/3 (15% vs 22% p :0.0002)
Amélioration de la tolérance
Inhibition des pompes calcium ATPase parasitairesAction sur presque tous les parasites intra-érythrocytaires
des stades asexués précoces (stade anneau) aux stades tardifs (vieux trophozoïtes et schizontes responsables de la cytoadhérence) et aux formes sexuées (gamétocytes) immatures
« pitting » ou épépinage
Prise en charge thérapeutique : 3/3
Traitements associés : G30% IV si Hypoglycémie Apports Hydroélectrolytiques modérés
• (-> SDRA) Transfusion si Hb < 7 g/dL ou Ht<15% Traitement antibiotique si Sepsis Sévère :
C3G• Recommandations 2007 : CRP>100
Oxygénothérapie Epuration extra-rénale
Surveillance
Surveillance CliniqueParasitémie à J3 J7 J28Si Artésunate : Bilan d’Hémolyse pendant 1 mois
minimum 2 fois/semaine
J3 J7 J28
Merci de votre attention
Bibliographie : Pilly 2014, CMIT – Paludisme Malaria, Lancet 2014
Nicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz, Olugbenga A Mokuolu, Arjen M Dondorp
Place de l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave chez l’adulte et l’enfant, HCSP, 1er février 2013
Physiopathologie du Neuropaludisme Laroche et al.
Recommandations OMS 1999 révisées en 2007 : Paludisme
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