« Douleur provoquée par les soins : 2ème journée du CNRD »
19 octobre 2007 Maison de la Chimie
8h30 – Accueil des participants 9h00 – Introduction de la journée
Mme la Ministre de la Santé et des Solidarités ou son représentant (sous réserve d’acceptation) Dr Alain Serrie, président de la SFETD Dr Christine Ricard, représentante de la SFETD au Comité Scientifique du CNRD Madame Jocelyne Legall représentante Commission infirmière SFETD Dr Daniel Annequin, président du Comité Scientifique du CNRD
9h20 – Conférence inaugurale : Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) : application à la douleur liée aux soins
Dr F. Larue, Longjumeau (91)
Douleurs provoquées par les soins de nursing, la mobilisation, la kinésithérapie, la radiologie
Modérateurs : Dr L. Salomon, J.M. Lardry 9h40 – Prise en charge et prévention de la douleur des soins chez l’adulte en
Médecine physique et de réadaptation Dr P. Ribinik, Gonesse (93) 10h00 – Moyens d’évaluation et de prise en charge de la douleur liée à la
kinésithérapie chez l’enfant D. Lopes, kinésithérapeute, Paris (75) 10h20 – Utilisation du MEOPA en radiologie interventionnelle chez l’adulte et la
personne âgée A. Rignault, A. Lambert, manipulatrices en electro-radiologie, Reims (51) 10h40 – Questions 11h00 – Pause – Visite des Stands
Le CNRD et les travaux des équipes Modérateurs : Dr R. Carbajal, Sylvie Durand 11h35 – Présentation du film : « Prévention de la douleur lors de la toilette et des
mobilisations chez l’enfant et le jeune adulte polyhandicapés » Dr P. Pernes, E. Gourdin, infirmière, Centre Saint Exupéry, Vendin le Vieil (62) 11h55 – Enquêtes de satisfaction des patients adultes, la démarche du CH de Briançon
G. Loison, cadre de santé, Briançon (05) 12h15 – Retentissement de l’étude EPIPPAIN (douleur des gestes chez le nouveau-né)
sur les équipes de réanimation ayant participé à l’étude Dr P. Nolent, Paris (75) 12h35 – Questions 12h50 – Pause déjeuner – Visite des Stands Méthodes psycho-corporelles Modérateurs : Dr C. Ricard, M. Duplessis 14h15 – Place des méthodes psycho-corporelles dans la prise en charge et la
prévention de la douleur provoquée par les soins chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée – Revue de la littérature
P. Thibault, cadre supérieur infirmier, Paris (75) T. Moreaux, infirmier anesthésiste-puériculteur, Paris (75) 14h35 – Musicothérapie et douleur aiguë chez l’adulte et la personne âgée S. Guétin, musicothérapeute, doctorant en psychologie, CHU Montpellier (34) 14h55 – Les avantages de l’utilisation de l’hypnose dans un service de radiologie : de
l’hypno-sédation à l’IRM fonctionnelle M. Rougier, F. Provost, techniciennes manipulatrices en radiologie, Dr B. Suarez, Garches (92) 15h15 – Questions 15h30 – Pause – Visite des Stands Douleurs, plaies et pansements Modérateurs : Dr D. Annequin, E. Malaquin-Pavan 15h50 – Plaies, pansements et douleurs des soins Dr L. Téot, CHU Montpellier (34) 16h10 – Douleurs et plaies en chirurgie vasculaire chez l’adulte et la personne âgée –
Rôle de l’infirmière A. Liron, infirmière, St Joseph, Paris (75) 16h30 – Douleurs et plaies en oncologie adulte et pédiatrique - Recherche infirmière I. Fromantin, infirmière, Institut Curie, Paris (75) 16h50 – Anesthésie au lit du patient chez l’enfant et l’adulte Dr I. Kriegel, Institut Curie, Paris (75) 17h10 – Questions 17h30 – Clôture de la journée
Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)
Application à la douleur liée aux soins
François Larue, Equipe Mobile Douleur, CH Longjumeau
En 1991, l’American Pain Society (APS) publiait des « standards d’assurance qualité »
pour la prise en charge des douleurs aiguës et des douleurs liées au cancer. Dans ce texte,
l’APS recommandait d’évaluer les pratiques par des enquêtes régulières auprès des patients.
Depuis, des démarches qualité pour le traitement de la douleur se sont mises en place en
France. Il s’agit d’instituer des procédures (information, évaluation de la douleur, mise en
commun des informations, protocoles thérapeutiques), et d’évaluer à intervalles réguliers leur
réalisation et leur impact sur le soulagement des patients.
Dans un premier temps, ces démarches qualité ont surtout été effectuées par des équipes
pionnières désireuses d’avancer de façon collégiale et favorables aux évaluations de pratiques
qui n’étaient pas encore inscrites dans la culture soignante. A partir de 1996, et surtout depuis
l’année 2000, l’accréditation des établissements de santé a imposé la systématisation des
démarches qualité. Tous les établissements ont été accrédités « V1 » fin 2006 et depuis 2005,
chacun se prépare à la certification V2. Dans sa nouvelle version, la certification des
établissements de santé apporte des nouveautés : la prise en charge de la douleur fait l’objet
d’une référence spécifique et, surtout, l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est
devenue obligatoire. Dans le même temps, l’obligation pour les médecins de procéder à des
EPP dans le cadre de la formation médicale continue a été instaurée. Il paraît probable que
cette obligation s’appliquera progressivement à tous les professionnels de santé. Au-delà du
caractère imposé, l’EPP est un levier de progrès : l’évaluation est une étape utile à
l’amélioration des pratiques dans le cadre d’une démarche qualité. Par ailleurs, il ne s’agit pas
d’instituer des obligations multiples ; des passerelles sont prévues. Ainsi des EPP réalisées
dans le cadre de la V2 peuvent valider certaines obligations personnelles des médecins.
L’EPP peut répondre à plusieurs logiques : la V2 prévoit d’évaluer la pertinence de
certains actes (pertinence des prescriptions médicamenteuses, des examens complémentaires,
des hospitalisations…), ou les risques (approche a priori ou a posteriori), ou la prise en charge
de pathologies.
L’EPP peut utiliser plusieurs approches :
- Approche par référentiel : il s’agit de réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de
l’art,
- Approche par processus : dans cette approche, on vise à optimiser ou améliorer une
prise en charge ou un processus donné,
- Approche par problème : il s’agit ici essentiellement de traiter un dysfonctionnement,
d’en analyser les causes de façon précise afin d’éviter qu’il se reproduise,
- Approche par indicateur : la mise en place d’un indicateur permet d’évaluer une
pratique sur une longue période et, le cas échéant, de la faire progresser.
En pratique, la Haute Autorité de Santé retient actuellement plusieurs méthodes : audit
clinique, audit clinique ciblé, revue de pertinence, analyse de processus, chemin clinique,
revue de mortalité morbidité, réunion de concertation pluridisciplinaire, staff EPP…
L’EPP ne doit pas être perçue comme une contrainte mais comme une opportunité. Elle
doit se faire de façon multidisciplinaire. Elle s’adresse surtout aux domaines cliniques sur
lesquels les pratiques imparfaites doivent progresser. Elle permet de motiver et d’associer les
médecins, acteurs incontournables dans les prises en charge.
Au cours de la conférence du CNRD, par la présentation de situations concrètes, l’EPP
sera proposée comme une démarche pragmatique permettant de faire progresser la prise en
charge de la douleur liée aux soins.
Prise en charge et prévention de la douleur induite par les soins en Médecine Physique et de Réadaptation (MPR)
P.Ribinik*, B.Barrois**, M.C.Neusy***
* médecin de Médecine Physique et de Réadaptation
**chef de service Médecine Physique et de Réadaptation
*** cadre supérieur de santé
service de Médecine Physique et de Réadaptation –
CH Gonesse – BP30071 - 95503 Gonesse cedex
Les douleurs induites par les soins représentent une préoccupation permanente dans
l’exercice de la Médecine Physique et de Réadaptation (MPR). Elles sont recherchées,
évaluées, traitées et prévenues par l’équipe qui y est sensibilisée depuis de nombreuses
années.
Elles sont sources de complications qui ralentissent voire compromettent la récupération. Or
l’objectif attendu en MPR est la restauration fonctionnelle compatible avec la récupération
analytique.
Les équipes de MPR prennent en charge des patients qui présentent des incapacités
liées à une déficience du système nerveux et/ou de l’appareil locomoteur. Temporaires ou
définitives, ces incapacités touchent entre autre les patients les plus vulnérables (plan de lutte
contre la douleur 2006-2010).
Elles s’accompagnent fréquemment de douleurs associées.
Le projet thérapeutique comporte en lui-même des techniques potentiellement douloureuses
avec des gestes programmés ou non et réalisés par les médecins et l’équipe paramédicale
soignante et de rééducation.
En pratique, il convient de reconnaître et de prévenir ces situations pour améliorer la tolérance
du geste et son efficacité. On utilise alors des thérapeutiques physiques (massages, physio et
électrothérapie, balnéothérapie, mobilisations ) associées aux traitements médicamenteux pour
prévenir ou lutter contre la douleur en agissant sur toutes ses composantes (nociceptives,
émotionnelles).
1° - Situations douloureuses
Les situations potentiellement douloureuses et prévisibles en MPR sont reconnues.
1-1 - Il peut s’agir d’un patient récemment opéré et nécessitant une mobilisation immédiate
(arthroplastie, arthrolyse) ou encore d’un patient victime d’un traumatisme osseux, articulaire
opéré ou non, et /ou musculaire, associé ou non à des lésions nerveuses, ou encore d’un
patient à la levée d’une immobilisation prolongée ….
Les situations sont très variées mais la prise en charge repose sur un socle commun :
organisation des soins en anticipant les actes douloureux, avec des protocoles évolutifs, dans
un contexte de pluridisciplinarité.
1-2 – Le patient hémiplégique développe dans près de la moitié des cas un syndrome
douloureux régional complexe de type II au membre supérieur atteint .
La mobilisation pendant les soins de nursing mal réalisés peut aggraver les douleurs.
La mise en place d’une orthèse est souvent indispensable tant au membre supérieur qu’au membre
inférieur atteint. Elle peut être source de douleur par conflit cutané, par une installation traumatisante
et par aggravation de la spasticité, elle même génératrice de douleur.
Une surveillance et une évaluation régulières sont nécessaires pour réadapter l’appareillage
(modification, suppression, changement de stratégie).
Le patient hémiplégique peut développer des douleurs de sur-utilisation ostéo-articulaires et
ligamentaires du coté sain ou le moins déficient. Il faut les prévenir en adaptant les techniques de
rééducation.
1-3 - Les douleurs neuropathiques spontanées peuvent être aggravées pendant les soins de
rééducation. Il importe alors là encore d’adapter les techniques.
1-4 - Les équipes de MPR prennent aussi en charge des patients brûlés, amputés, polyhandicapés ou
encore fibromyalgiques, rhumatisants chroniques …. tous susceptibles d’être douloureux pendant les
soins de rééducation. Ces douleurs s’intriquent avec les douleurs associées aux déficiences. Le
diagnostic différentiel est parfois difficile mais nécessaire pour améliorer l’anticipation et la
planification.
2° - Contexte émotionnel
La souffrance morale induite par les soins ne doit pas être négligée, quelle que soit l’incapacité. Un
patient en situation d’échec en kinésithérapie, en ergothérapie, en orthophonie ou dans les actes de la
vie quotidienne réalisés avec l’équipe soignante peut développer un syndrome dépressif et cesser de
participer aux soins. Le travail de « ré autonomisation » dès lors n’avance plus. Il ne faut pas hésiter à
proposer au patient une entrevue avec un psychologue et un traitement médicamenteux.
Conclusion
Certaines règles sont à respecter en MPR : croire le patient quand il se plaint, évaluer la douleur même
s’il ne se plaint pas et ne pas oublier sa souffrance morale.
La prise en charge repose sur une stratégie thérapeutique pluridisciplinaire. Les intervenants traitent
les déficiences et les incapacités qui en résultent ainsi que les douleurs associées. Les soins sont au
mieux planifiés et comportent des soins infirmiers et de rééducation associés à des traitements
antalgiques physiques et médicamenteux généraux et locaux. Un soutien psychologique si nécessaire
est mis en place pour aider à la réalisation du projet thérapeutique. Une évaluation régulière et une
adaptation des traitements est nécessaire pour mieux contrôler les douleurs physiques et psychiques
liées aux soins. Bibliographie :
- Douleur et médecine physique et de réadaptation
sous la direction de J.Pelissier et E.Viel
In problèmes en médecine de rééducation n°38 , Masson Ed. Paris, 2000.
- Apport de la médecine physique et de réadaptation dans la prise en charge
du patient âgé douloureux.
P.Ribinik, B. Barrois .
In La douleur des femmes et des hommes âgés, Collection Ages Santé Société,
Masson, Paris 2002, 269-276.
- EWMA Pain at wound dressing changes.
C.Moffatt. Medical education partnership ltd, London, 20p, 2004;
- 5ème congrès annuel de la SFETD, Paris, Novembre 2005
Organisation en réseau intra-hospitalier et douleur post opératoire
P.Ribinik - B.Barrois - B.Davenne - B.Guilmin - G.Caillard - P.Daliphard -
A.Camilleri - J.Y.Larivière.
- Douleur et soins en medecine physique et de réadaptation
sous la direction de J.Pelissier et E.Viel
In Acquisitions en pahologie médicale, chirurgicale et réadaptation de
l'appareil locomoteur, Sauramps médical Ed.Montpellier, 2006
- 6ème congrès annuel de la SFETD, Nantes, Novembre 2006
symposium Grunenthal, douleurs et soins
Douleurs induites par les soins en médecine physique et réadaptation
P.Ribinik, B.Barrois, M-C. Neusy
Moyens d’évaluation et de prise en charge de la douleur
liée à la kinésithérapie chez l’enfant
David Lopes, David Marteil
Masseurs-kinésithérapeutes. Unité de Kinésithérapie. Pôle de chirurgie.
Hôpital Robert Debré. Paris.
Le but de cette communication n’est en aucun cas de faire l’état des lieux de tous les moyens
d’évaluation et de prise en charge masso-kinésithérapiques de la douleur. De nombreux ouvrages sont
en effet consacrés aux techniques de rééducations telles que la physiothérapie ou l’électrothérapie, qui
évoluent constamment de nos jours [1]. On citera par exemple les phorétiques (migration d’ions), les
excitomoteurs (vasculaires et trophiques) et antalgiques.
L’intérêt est plutôt de montrer, à travers quelques exemples, comment le masseur-kinésithérapeute
peut anticiper, évaluer et prendre en charge cette douleur.
Introduction :
Définition de la kinésithérapie (dictionnaire Larousse médical) :
La kinésithérapie est le traitement des affections musculaires et osseuses basé sur les massages et les
mouvements du corps. La racine grecque du terme kinésithérapeute signifie « soigner par le
mouvement ».
Définition de la douleur par l’Association Internationale de l’Etude de la Douleur (IASP) :
« …une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec une lésion tissulaire
réelle, potentielle ou décrite dans les termes d’un tel dommage ».
Au regard de ces deux définitions, on peut facilement remarquer que le masseur-
kinésithérapeute devra, dans la plupart des situations, s’interroger et se préoccuper de la lésion
même du patient. Encore plus en traumatologie, lorsque par exemple à la sortie d’un plâtre pour
immobiliser une ou des articulations, le masseur-kinésithérapeute devra redonner de la fluidité et du
mouvement à cette dernière. En résumé, réaliser un gain articulaire et redonner de la force aux
muscles pour acquérir une nouvelle fonctionnalité, une ré-éducation.
De ce fait, et l’histoire ne nous contredira pas, les masseurs-kinésithérapeutes ont longtemps été
appelés « mon bourreau » (en cabinet libéral), « les vilains kinés » ou encore « voilà les
tortionnaires » (en milieu institutionnel).
Cependant, en ce qui concerne la kinésithérapie, il est indiscutable que la douleur a
toujours été une préoccupation aussi bien au niveau des services de pédiatrie, que des centres
de rééducation, ou qu’en cabinet libéral, comme en témoignent les expériences de mise en
place de réseaux sur la prise en charge de la douleur.
La législation relative à la douleur dans l’exercice des kinésithérapeutes Au niveau de la législation les kinésithérapeutes peuvent, comme les autres membres de l’équipe
soignante, s’appuyer sur les textes suivants :
- La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : texte n°4 du J.O.
N°185 du 11 août 2004 relatif à la prise en charge de la douleur.
- Le plan de lutte contre la douleur 2006-2010 dont la priorité N°1 est d'améliorer la prise en
charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des
adolescents.
- Les recommandations de l’ANAES.de septembre 2004 avec la référence 32 qui stipule que la
douleur est évaluée et prise en charge.
- Le manuel de certification de l'HAS (Édition 2007) des établissements de santé et guide de
cotation (Références relatives à la douleur : 26.a.b.c)
De façon plus spécifique en ce qui concerne la profession de Masseur Kinésithérapeute :
o Le code de la santé publique titre II, article L 4321-1 relatif à l’exercice de la profession de
masseur kinésithérapeute précise :
« Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic du
kinésithérapeute et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui
paraissent les plus appropriés ».
o L'article R 4321-9 N°5 mentionne que le kinésithérapeute est habilité à contribuer à la lutte
contre la douleur et à participer aux soins palliatifs.
o Le décret N°2000-577 du 27 juin 2000 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la
profession de masseur-kinésithérapeute [2] précise :
« … pour la mise en œuvre des traitements mentionnés à l’article 5, le masseur–kinésithérapeute
est habilité à utiliser les techniques et à réaliser les actes suivants : "
- L’électrothérapie (application de courants électriques, de courants d’électrostimulation
antalgiques, excito-moteur, ondes mécaniques, ondes électromagnétiques) sauf quelques
TENS utilisés plus régulièrement par les infirmiers de l’Unité de Traitement de la Douleur.
- La physiothérapie (thermothérapie, cryothérapie, balnéothérapie, hydrothérapie et
pressothérapie).
En dehors de quelques TENS utilisés régulièrement par les infirmiers de l’Unité de Traitement
de la Douleur, ces deux pratiques sont peu ou pas utilisées à l’hôpital Rober Debré à Paris.
- Le massage décrit comme toute manœuvre externe réalisée sur les tissus, dans un but
thérapeutique ou non, de façon manuelle ou par l’intermédiaire d’appareils autres que
les appareils d’électrothérapie. Dans notre expérience, le massage n’est pas utilisé dans une
visée antalgique.
Le plateau technique de l’hôpital Robert Debré à Paris
A l’hôpital Robert Debré, les rééducations qui se réalisent dans l’Unité de Kinésithérapie
(consultations externes) sont de 3 types :
- La rééducation des malpositions mineures et majeures des pieds, telles que les Pieds Bots
Varus Equin (PBVE).
- La kinésithérapie respiratoire.
- Les différents examens kinésithérapiques en rapport avec des pathologies neurologiques
(bilans neuro-moteur, bilan de la spasticité, EMFG, etc.).
Mais, au total, plus de 80% des séances de rééducation se réalisent au lit du patient ou dans le
service d’hospitalisation.
Ces rééducations peuvent se résumer en deux catégories, à savoir dans la majorité des cas :
- La kinésithérapie respiratoire qui comprend le diagnostic de désencombrement
(bronchiolite) et celui de la fonction respiratoire (défaut de ventilation).
- La kinésithérapie injustement réduite au terme de « kinésithérapie motrice ou neuro-
motrice », dans le cadre de pathologies d’ordre orthopédique (traumatologie) ou
neurologique.
-
Autour de cela nous avons pu faire quelques constatations sur la douleur en pédiatrie,
particulièrement en Orthopédie et en Réanimation :
- En Orthopédie, les enfants sont d’autant plus dans un schéma de douleur que nous avons à
faire à des traumatismes.
- En Réanimation, les conditions de prise en charge de la plupart des patients nécessitent que
ces derniers soient sous antalgiques. Cela rassure le kinésithérapeute et facilite sa prise en
charge.
Afin d'illustrer ce que le diagnostic kinésithérapique peut apporter à la prise en charge de la
douleur liée aux actes de kinésithérapie chez l'enfant, nous allons vous présenter trois cas cliniques
qui mettrons en lumière notre démarche d'évaluation et de prise en charge de la douleur au
quotidien.
1ER Cas : Prise en charge dans le service d’orthopédie pédiatrique
Kinésithérapie précoce et douleur post-opératoire : savoir anticiper plutôt que soulager…
(Photo n°1)
Ce travail est notre fer de lance pour l’évaluation et la prise en charge de la douleur car il a
donné naissance à de nombreuses publications [3] [4], de nombreuses conférences et au final à
un Contrat d’Initiation de Recherche Clinique (CIRC) qui débutera en novembre 2007. Il
concerne la prise en charge de la douleur au cours de séances de kinésithérapie précoces (dès J2
post-opératoire) suite à des interventions multisites pour des enfants atteints d’Infirmité Motrice
et Cérébrale (IMC).
Il faut prendre en considération que le diagnostic kinésithérapique se réalise en deux temps, aussi
importants l’un que l’autre :
- En premier lieu, l’évaluation de la douleur avant le geste thérapeutique, ou son mode
d’expression pour des patients incapables de quantifier leur douleur, du fait de leur jeune âge
ou de leur niveau cognitif.
- Dans un deuxième temps, l’évaluation de la douleur pendant et à distance du geste.
Ce qui est primordial, dans ce type de rééducation, c’est que l’on ne se contente pas d’évaluer et
de quantifier la douleur du patient au cours de la séance, par les échelles validées de cotation de la
douleur [3]. En effet, au cours de ces rééducations (réalisées depuis plus de 6 ans) nous avons
encore plus pris conscience de l’importance et de la précision de nos prises et contre-prises. Ces
dernières nous permettent d’anticiper réellement les sensations douloureuses avant qu’elles ne
soient perçues et exprimées par le patient.
2EME Cas : la kinésithérapie en réanimation : un travail pluridisciplinaire et un partage de
connaissances (photos n°2 et 3)
Ce cas concerne la prise en charge d’un enfant en réanimation, trachéotomisé sous respirateur, qui
avait une prise en charge articulaire et musculaire des membres supérieurs et inférieurs. Cet
exemple a été retenu dans nos choix, car il démontre bien que c’est à nous de faire évoluer nos
techniques, et que seul le fort partenariat entre les médecins, les infirmières et les
kinésithérapeutes permet cette évolution.
Cet exemple n’aurait pu être présenté sans une réflexion commune des acteurs du service de
réanimation, qui ont bien voulu nous suivre dans cette rééducation. C’est la première fois qu’un
soin de kinésithérapie de ce type était réalisé avec du MEOPA sur un patient trachéotomisé et sous
respirateur. Le but était de réaliser une prise en charge au niveau des membres inférieurs. Il fallait
à la fois effectuer des mobilisations de l’articulation tibio-tarsienne et des étirements du triceps
sural, jusqu'à ce que la cheville soit suffisamment souple pour accueillir une attelle de maintien.
Ce cas montre de plus, à quel point l’évaluation et l’anticipation de la prise en charge de la douleur
est aussi importante que le soin lui-même.
3EME Cas : Savoir « panser » avant de masser : application de crème anesthésiante sur des
cicatrices douloureuses
Ce cas concerne également un enfant en service de réanimation. Cet enfant est né prématurément
et a été opéré pour une pathologie ORL, par thoracotomie.
La situation concerne le fondement même de notre profession : le massage.
« Les actes de massage thérapeutique ou non thérapeutique sont réservés aux masseurs-
kinésithérapeutes titulaires des diplômes mentionnés à l'article L. 4321-2 du code de la santé
publique, conformément à l'article L. 4321-1 du même code et à l'article 3 du décret n° 96-879 du
8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-
kinésithérapeute. Par conséquent, le droit français encadre déjà cette activité et l'autorise aux
seuls masseurs kinésithérapeutes. Ainsi, les personnes qui ne sont pas masseurs kinésithérapeutes,
ne sont pas habilitées à réaliser ces actes et sont passibles de sanctions pénales prévues à l'article
L. 4323-4 du code précité ».
Pour ce dernier exemple, c’est dans un premier temps, la psychomotricienne du service de
réanimation qui nous a sollicités. Le bébé qu’elle avait en charge, montrait des réactions
anormales de retrait et de difficulté de mouvement du membre supérieur droit.
L’évaluation diagnostique du kinésithérapeute a réellement mis en évidence cette difficulté à
l’antépulsion et l’abduction d’épaule par un déficit qui semblait articulaire et localisé au niveau de
l’articulation scapulo-humérale. Le problème est que la simple mobilisation de l’articulation était
douloureuse, et donc le diagnostic difficile. Soit c’était la cicatrice qui était adhérente et empêchait
une bonne fluidité de l’articulation scapulo-humérale, soit c’était l’articulation elle-même qui était
atteinte. Il fallait donc trouver un moyen antalgique efficace permettant de savoir ce qui générait
ce déficit. Une prescription de patch EMLA a été faite, après un temps d'application de 2 heures
sur la cicatrice, il a été possible de la mobiliser. Cet exemple illustre bien l'importance du travail
pluridisciplinaire, la mutualisation des compétences afin de prévenir et traiter au mieux la douleur
des enfants dont nous avons la charge.
Conclusion
L’histoire veut que pendant tout notre enseignement, il soit stipulé « qu’il faut toujours prendre en
compte la douleur du patient ». Lorsque nous interrogeons les étudiants qui sont en stage, ils
avouent très facilement qu’ils connaissent les techniques dites antalgiques de kinésithérapie. Les
premiers problèmes qu’ils rencontrent au cours de leur stage sont lorsqu’on leur parle de douleur
en pédiatrie. Puis ils se retrouvent, pour la plupart complètement désarmés lorsque les techniques
enseignées en Institut de Formation en Masso Kinésithérapie (IFMK) ne peuvent être employées,
de par la particularité de la pédiatrie ou des différents services ou sont hospitalisés les patients.
Suite à ce travail sur les méthodes d’évaluation et de prise en charge de la douleur par l’équipe de
kinésithérapie dans les différents services de Robert Debré, il ressort que :
- L’existence d’une Unité du Traitement de la Douleur (UTD) est très utile aux autres soignants
de l’établissement,
- Le travail d’équipe et le partage sont des éléments d’un intérêt indiscutable, surtout si des
soignants ont eu une formation de type Diplôme Universitaire.
- Ces formations type Diplôme Universitaire Douleur sont encore difficiles à trouver, tant au
niveau des organismes, qu’au niveau du contenu exact du programme théorique.
- Pour finir, ces formations type DU spécifiques à la pédiatrie pour les paramédicaux
n’existent pas encore, à notre connaissance.
Pour conclure, je reprendrais une phrase du Dr. Daniel Annequin, qui au cours d’un congrès à très
bien cerné, à mon avis, la relation du kinésithérapeute à la douleur :
« … ces professionnels que sont les kinésithérapeutes qui ont la capacité à flirter avec la douleur
pour mieux la combattre. »
Références et Bibliographie :
[1] BISSCHOP G, DUMOULIN J. Electrothérapie appliquée, Monographie de Bois Larris. Masson. 2ème édition. 1989.
[2] Décret n° 2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute.
[3] LOPES D. Exemple de la mise en place d’un dossier de recherche clinique à l’hôpital Robert
Debré par une évaluation des pratiques professionnelles kinésithérapiques. Kinésithér. Scient.
2006 ; 462 : 23-29.
[4] LOPES D, COSTE F, WOOD C. Kinésithérapie et MEOPA : nouvelle approche (hôpital
Robert Debré, Paris). Exemple des mobilisations précoces après chirurgie. Le courrier de
l’Algologie. Octobre-novembre-décembre 2006 ; Vol V. N° 4. Pages 80-86.
Utilisation du MEOPA en radiologie interventionnelle chez l’adulte et la personne âgée
Anne Rignault, Agnès Lambert Manipulatrices en électro-radiologie
Professeur Claude Marens Service d’Imagerie
Marie Thérèse Brandt, cadre de santé, Clud Centre Hospitalier Régional – Reims
Introduction
La dernière décennie a vu un développement considérable des actes diagnostiques et/ou
thérapeutiques invasifs.
La radiologie a développé de nouvelles techniques qui sont venues s’ajouter aux prises en
charge déjà existantes ou, dans d’autres cas, se substituer à des explorations chirurgicales
jusque-là pratiquées au bloc opératoire.
Ces activités nouvelles confrontent les médecins radiologues à de nouvelles stratégies de prise
en charge anesthésique et/ou analgésique.
En imagerie médicale, les patients pris en charge souffrent lors des mobilisations, de gestes
ou traitements invasifs.
Pourquoi une prise en charge de la douleur ?
La prévention de la douleur constitue dorénavant un droit pour le patient et un devoir
pour le soignant (plan quadriennal de lutte contre la douleur 2002-2005).
Lors de la première réunion « référent douleur » en juin 2004, il a été demandé à chaque
référent de repérer et de lister les actes douloureux.
Dans le même temps, nous avons rencontré des problèmes de programmation entre les
examens radiologiques sous anesthésie générale et la disponibilité des médecins
anesthésistes.
Comment cette prise en charge a-t-elle été mise en place ?
Avec l’aide de notre Chef de Service, sensible à la douleur qu’il peut induire lors de son
geste, nous avons listé les examens douloureux.
- PBH et PBR (ponction biopsie hépatique et rénale)
- Drainage de collection (ex : sous-phrénique)
- Néphrostomie
- Ponction biopsie
Nous nous sommes volontairement limités à ces indications pour ne pas nous disperser
La liste est non limitée et non exhaustive.
Il a semblé important de répondre par une méthode analgésique simple, fiable
d’utilisation, facile et rapide, tant pour les patients que pour les soignants.
Le MEOPA s’est imposé de lui même, car répondant à ces trois critères. ll a été procédé à
sa mise en place selon les 3 étapes suivantes :
- Formation des équipes soignantes (théorique et pratique) par un médecin
anesthésiste et la cadre du CLUD.
- Equipement en matériel : travail en collaboration avec le pharmacien et les
services économiques.
- Compagnonnage des équipes : aide à l’indication et à la participation aux soins lors des
premiers examens.
A noter : le MEOPA est un complément, la prémédication, la crème EMLA® (quand le site de
ponction peut être déterminé à l’avance) et l’anesthésie locale sont INDISPENSABLES.
Etapes importantes lors d’un examen de radiologie interventionnelle :
- s’assurer que le patient a reçu une prémédication ainsi que la pose du patch EMLA®
- informer le patient, le rassurer : étape importante qui diminue l’anxiété des patients
(informations données par le manipulateur et par le médecin radiologue)
- expliquer le déroulement de l’examen et l’utilisation du MEOPA
- réaliser l’anesthésie locale par le médecin
- obtenir une prescription médicale du MEOPA : écrite dans le dossier de soins, datée et
signée par le médecin radiologue qui pratique l’examen
Retour de l’expérience et de l’exploitation des fiches de suivi
Total 161 patients
Gastrostomies Drainages Autres PBH / PBR Ponctions Néphrostomies
Nombre 55 60 3 21 18 4
Age min 44 33 23 22 51 Age maxi 90 100 72 87 73
Moyenne d'âge
66,05 57,2 40 52 67,17 69,25
Effets secondaires Vomissement 1
Vomissement 2
Douleur mini 0 0 1 0 0 1
Douleur maxi 8 9 3 6 4 2 Douleur moyenne 1,48 3,36 2,33 2,68 1,55 1,66
Durée mini 11 17 13 31 15 36 Durée maxi 60 40 45 1h10 1h00 1h10 Durée moyenne 28,30 26,20 29 45,37 22,36 46,15
Les intérêts de l’utilisation du MEOPA
- pour le patient :
- le patient est rassuré déjà par le fait que sa douleur ou crainte est prise en compte par le
manipulateur et le médecin radiologue.
- les explications et les informations préalables concernant l’administration du MEOPA
impliquent une relation individualisée et prévenante : elle contribue aussi à diminuer l’angoisse.
- dans la mise en œuvre, le patient est considéré comme partenaire : il est acteur et reste
autonome ; il maîtrise ses réactions et gestes et répond aux demandes de mobilisation.
- le patient, dans la majorité des cas, est satisfait de sa prise en charge de la douleur.
- pour l’opérateur :
- par le lien prescription médicale-délégation para-médicale, le manipulateur et le médecin
radiologue participent au soin radiologique complet et concrétisent un engagement à la
prévention de la douleur en Imagerie Médicale.
- le manipulateur formé utilise le MEOPA en toute sécurité, sur prescription médicale, et
suivant le protocole établi dans le service.
- il réalise alors l’acte radiologique avec beaucoup plus de sérénité, d’efficacité et probablement
de réussite lors des gestes invasifs telles que les ponctions.
- il bénéficie de la reconnaissance du patient.
- pour la qualité de l’imagerie :
- l’utilisation du MEOPA contribue à améliorer la qualité de l’examen : patient plus calme et
serein.
Conclusion
Dans un avenir proche, le champ d’application de l’utilisation du MEOPA, s’étendra à d’autres
examens, telles l’hystérographie et l’arthrographie,
ET
Un travail est mené actuellement avec les soignants des unités de soins sur la prise en charge de la
douleur post-résiduelle.
Eléments de bibliographie A.Steib, J-C.Bartier, utilisation de KALINOX en radiologie interventionnelle, Douleurs, 2005,6,4,cahier2 Procédures d'utilisation de KALINOX pour les soins en Gériatrie, Douleurs, 2005,6,4,cahier 2 Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005, Ministère de l'emploi et de la solidarité, ministère délégué à la santé.
Présentation du film :
« Prévention de la douleur lors de la toilette et des mobilisations
chez l’enfant et le jeune adulte polyhandicapés »
Elisabeth Gourdin, infirmière référente douleur, Docteur Philippe Pernes, médecin responsable
Centre Antoine de St Exupéry Vendin le Vieil
Présentation du centre Le Centre De Soins Antoine de Saint Exupéry, établissement privé à participation publique
(P.S.P.H.), géré par l’UGECAM Nord-Pas de Calais-Picardie, accueille à partir de l’âge de 3 ans des
enfants, adolescents et jeunes adultes présentant une déficience motrice et mentale profondes. D’une
capacité de 120 lits, leur répartition s’effectue en 2 secteurs de soins.
- 94 lits de soins de suite comportant 82 lits repartis sur trois unités pour enfants polyhandicapés
nécessitant des soins médicalisés et 12 lits pour enfants et adolescents en Etat Végétatif Chronique
ou Pauci Relationnel 1: (une unité)
- 26 lits de psychiatrie non sectorisée pour enfants et adolescents présentant une psychose déficitaire.
Le polyhandicap représente la forme la plus sévère des handicaps d’origine neurologique de l’enfant.
Il est la conséquence d’une atteinte cérébrale souvent multifocale de survenue précoce, c'est-à-dire
essentiellement en période anténatale, les étiologies péri et post natales étant beaucoup moins
fréquentes. Si les conséquences motrices, cognitives et sensorielles sont importantes, il faut toujours
s’attacher chez ces personnes à rechercher des moyens de communication adaptés, à exploiter leurs
possibilités – qui existent toujours - et à leur assurer un confort et une qualité de vie optimales.
La prise en charge des enfants s’effectue en équipe pluridisciplinaire.
Outre l’équipe soignante : médecins, cadres infirmiers, infirmières, aides soignantes, interviennent
aussi auprès des enfants : ergothérapeutes, éducatrices, psychomotriciennes, kinésithérapeutes,
orthophonistes... La population d’enfants polyhandicapés ou en état végétatif chronique que nous
accueillons est de manière constante totalement dépendante de l’adulte pour tous les actes de la vie
quotidienne ; 97% présentent une quadriplégie et n’ont pas acquis la station assise voire même la
tenue de tête.
1 Il est rare qu'une personne en état végétatif soit totalement arelationnelle. La plupart du temps, il existe un degré minimal de réponse volontaire à quelques stimulations, réponse fluctuante selon les moments de la journée : cette situation clinique est qualifiée d'« état pauci-relationnel » (EPR).
La prise en charge de la douleur chez la personne polyhandicapée
La prise en charge de la douleur du jeune polyhandicapé constitue une priorité car elle est constante,
fait partie de son quotidien, et va ponctuer son parcours à un moment ou à un autre. Elle doit faire
l’objet d’un questionnement permanent dans la réalisation de chaque geste de la vie courante.
Elle est une priorité car elle est un préalable obligatoire à toute prise en charge, quelle soit de nursing,
éducative ou rééducative. En effet, l’absence ou l’insuffisance de prise en charge de la douleur peut
bloquer un processus relationnel déjà limité. Elle est une obligation bien sûr légale, mais surtout
éthique = le respect du jeune polyhandicapé, sa reconnaissance en tant que personne et être humain à
part entière passe aussi et peut être surtout par la reconnaissance de sa souffrance et de sa prise en
compte.
Cette douleur est difficile à évaluer chez ces enfants sans aucun langage verbal et aux
possibilités de communication limitées. L'expression de la composante sensorielle de la douleur -
description de la douleur en mots précis - ne pourra donc pas être explorée et l'interrogatoire des
parents et de l'entourage revêt ici une importance primordiale.
L'existence de lésions neurologiques pourra de même diminuer ou empêcher l'expression d'un
langage corporel. La possibilité de troubles du comportement et de la personnalité pourra aussi altérer
la compréhension de modifications comportementales liées à la douleur.
L'on s'attachera donc chez ces enfants à l'étude de la composante émotionnelle de la douleur
(pleurs, mimiques, gémissements...), à la recherche de signes directs de la douleur (attitude antalgique,
protection des zones douloureuses, mouvements de retrait, d’évitement...) et à l'analyse par
l'interrogatoire de l'entourage des altérations psychiques qui se traduisent chez l'enfant polyhandicapé
plutôt par une régression psychique et une exacerbation des manifestations psychotiques et des
modifications motrices, traduites par une accentuation des troubles du tonus et des mouvements
spontanés.
C'est tout le mérite qu'a eu l'équipe du Docteur Collignon et du Dr Combe de l’Hôpital San
Salvadour à HYERES, d'avoir établi et validé fin 1996 une échelle d'hétéro évaluation de la douleur
chez l'enfant polyhandicapé. C’est cette échelle, basée sur l’observation des modifications du
comportement de l’enfant par rapport à un état basal que nous utilisons depuis cette date.
Ces douleurs ont souvent un diagnostic étiologique difficile, surtout dans les douleurs
chroniques, du fait de l'intrication des pathologies présentées par ces enfants, entraînant un véritable
cercle vicieux. Pour pouvoir le rompre, il faut s'attacher à reconnaître la pathologie initiale, et aboutir à
un diagnostic de la cause, ce qui n'est pas toujours évident.
Ces douleurs peuvent être en rapport avec la pathologie de l’enfant, et vraisemblablement en premier
lieu secondaires à ses troubles orthopédiques : douleurs d’une luxation de hanche, liée aux rétractions,
à l’immobilité, à l’ostéoporose. Elles peuvent être d’origine digestive(reflux, constipation, dilatation
gastrique..), neurologique (spasticité, HIC, dystonie majeure, douleurs neuropathiques). Une place
particulière doit être faite aux douleurs, à l’inconfort et à la souffrance liés aux troubles de déglutition,
constants dans le polyhandicap. Il faut garder à l’esprit la possibilité de douleurs d’origine
stomatologique ou dentaire, ORL, ophtalmologique, cutanée, urinaire, en rapport avec une sous
hydratation chronique ou secondaire à des automutilations. La souffrance d’origine psychologique doit
toujours être évoquée.
La prise en charge de la grande majorité de ces douleurs passe d’abord par la prévention car il ne faut
pas penser que la prescription d’antalgiques résume à elle seule la prise en charge de la douleur chez
l’enfant polyhandicapé : le traitement doit avant tout tendre à éviter l’apparition de pathologies
potentiellement douloureuses en visant à améliorer constamment le confort physique et moral de
l’enfant, son bien-être et sa qualité de vie. L’on va bien sûr traiter le symptôme douleur aussi bien par
des moyens non médicamenteux que par des médicaments antalgiques.
C’est en effet dans la prise en charge quotidienne que les équipes mobilisent leur attention pour
prévenir, évaluer et répondre à la douleur de ces patients si fragilisés.
La création d’un groupe de réflexion sur la douleur de l’enfant polyhandicapé nous a permis de
formaliser et mettre en évidence toutes les actions mises en place par les équipes.
Le CLUD :
Un groupe de réflexion sur la douleur de l’enfant et l’adolescent polyhandicapé a été mis en place
dans notre établissement en janvier 1997 avec en parallèle la constitution d’un groupe de recherche en
Ethique.
Il prendra la dénomination de CLUD en 2001.
Il se compose de 2 médecins, d’infirmières et aides soignantes de tous les secteurs de soins, les cadres
infirmiers et les techniciens (ergothérapeutes, psychomotriciennes, …) interviennent ponctuellement
en fonction des sujets abordés. Il est coordonné par le pédiatre de l’établissement. Une infirmière
référente possède le DU Douleur.
Les différentes actions du CLUD :
♦ Présentation à l’ensemble du personnel et mise en place de la grille d’hétéro évaluation de la
douleur de San Salvadour.
Cette grille spécifique à l’enfant polyhandicapé permet de mettre en évidence la douleur, d’en
effectuer une cotation et d’en assurer le suivi.
♦ Prévention de la douleur au cours des soins de la vie quotidienne : 3 temps forts ont été retenus = les
repas, les installations (appareillages, transferts) et la toilette.
Nous avons choisi d’élaborer des protocoles afin d’unifier nos pratiques et d’y apporter des
améliorations si nécessaire.
♦ En complément des protocoles de soins, un film vidéo de 20 mn a été tourné sur la toilette (« La
Toilette de Sandrine »). Un groupe de travail a écrit un scénario, réuni les « acteurs » et choisi les lieux
de tournage.
Ce film comprend une introduction avec la présentation de l’établissement, la mise en évidence de
l’organisation des soins, l’importance des transmissions et le déroulement d’une toilette, de sa
préparation jusque dans la continuité de la prise en charge.
Un commentaire met en évidence les points importants et les temps forts du film. Celui ci a été
présenté, lors d’un congrès organisé par le Collectif Polyhandicap Nord Pas de Calais à Dunkerque en
2000, réunissant soignants et familles de patients polyhandicapés.
Il est actuellement utilisé régulièrement par le Pédiatre de l’établissement lors de ses interventions de
formation en dehors de l’établissement.
En 2003, l’appel à projet du CNRD sur la prévention et prise en charge de la douleur induite par les
soins nous donne l’opportunité de développer et d’enrichir ce travail de recherche effectué sur la
toilette de l’enfant polyhandicapé.
♦ Actions de formation et d’information sur la prévention de la douleur auprès du personnel soignant
effectuées par le Pédiatre et l’infirmière référente.
Ces séances permettent d’ouvrir le dialogue, de répondre aux questions et difficultés rencontrées et d’y
apporter, dans la mesure du possible, une solution.
Des formations sont également dispensées dans le cadre des IFSI ou des établissements de formation
de la région.
♦ Rédaction et présentation de protocoles médicaux et infirmiers tels que l’utilisation de l’Emla *, du
MEOPA, de la grille de San Salvadour …….
♦ Actuellement, un groupe de travail s’est formé parallèlement au CLUD, afin de répondre à l’appel à
projet du CNRD sur la prévention et prise en charge de la douleur induite par les soins.
L’appel à projet du CNRD
L’approche de la douleur chez la personne polyhandicapée n’est traitée à notre connaissance que dans
un seul film (« les ailes du regard ») qui aborde principalement l’utilisation de la grille
d’heteroévaluation de la douleur de San Salvadour.
En novembre 2003, la possibilité de répondre à un appel à projets du CNRD est discutée en réunion du
CLUD.
Le thème de celui-ci est : « la douleur provoquée par les soins, prévention et amélioration de la prise
en charge ».
Au cours de l’année 2004, nous décidons de travailler sur la réalisation d’un film portant sur la toilette
de l’enfant et l’adolescent polyhandicapés.
Notre choix s’est porté sur la toilette car elle représente un temps fort de la prise en charge des patients
polyhandicapés et qu’elle peut être génératrice de douleurs.
A côté des douleurs liées à la pathologie de l’enfant, nous devons faire en sorte de ne pas rajouter une
douleur provoquée par nos soins. Par « soins » il ne faut pas comprendre uniquement les soins
infirmiers, mais tous les actes de la vie quotidienne pendant lesquels on « prend soin » de l’enfant. A
ce titre, le moment de la toilette est un moment important dans la journée d’un enfant polyhandicapé.
La toilette est un soin répété quotidiennement qui ne se limite pas aux seuls soins d’hygiène : elle est
surtout un moment d’échanges avec l’enfant, et pour que ce temps permette une relation privilégiée
avec lui, il faut prévenir tout phénomène douloureux.La toilette peut en effet, chez ces personnes
polyhandicapées, générer un inconfort, une peur, une angoisse voire des douleurs pouvant être
importantes du fait du soin lui-même, de la mobilisation nécessaire de l’enfant en fonction de son état,
du vécu douloureux éventuel de toilettes antérieures.
C’est pourquoi nous avons choisi de traiter de cet acte de soins qui se doit d’être fait dans de bonnes
conditions, avec des techniques adaptées et une parfaite connaissance de l’enfant, de sa pathologie, de
son comportement habituel et de son ressenti.
A tout instant, le soignant doit faire preuve « d’attention » et savoir adapter son soin en fonction de
chaque patient polyhandicapé afin de répondre au mieux à ses besoins.
La prise en charge doit être personnalisée et tenir compte des capacités physiques et relationnelles des
enfants ou adolescents polyhandicapés.
Ce soin à part entière, s’inscrit dans une organisation de soins et de prise en charge globale qui, pour
prendre l’exemple du matin, débute au réveil et se poursuit jusqu’à l’installation au fauteuil et le
départ pour les activités.
Notre objectif principal en réalisant ce film est une utilisation pédagogique en faveur des étudiants des
instituts de formation en soins infirmiers, des écoles d’aides soignantes et auxiliaires puéricultrices et
tout autre étudiant en cours de formation à un métier de la santé.
Cependant, nous désirons aussi ouvrir le débat et partager notre expérience avec les soignants d’autres
établissements qui accueillent des patients polyhandicapés mais aussi au sein de notre propre
établissement lors de l ‘arrivée de nouveaux professionnels.
Ce film, même s’il montre le déroulement général de la toilette, insiste aussi sur les spécificités de
chacun : trachéotomie, sonde de gastrostomie, particularités orthopédiques ……
Il montre aussi la nécessité d’un travail en équipe pluridisciplinaire afin que chacun puisse apporter
grâce à ses propres compétences un mieux être à la personne au cours de ce soin. La réalisation du film
L’équipe du CNRD nous accompagne d’emblée dans notre démarche. Après l’acceptation du projet
dans le cadre de l’appel à projet du CNRD, il est nécessaire d’en trouver le financement.
En 2004, le travail a consisté à élaborer la présentation du projet pour l’obtention d’un financement
par une fondation partenaire.
Notre candidature est retenue en novembre 2005, la Fondation CNP Assurances nous apporte le
soutien financier nécessaire.
Notre projet doit être réalisé dans les 2 ans et donc finalisé pour décembre 2007.
A partir de janvier 2006, un groupe de travail « projet film » est mis en place.
Il se compose de 2 médecins, d’infirmières, d’aides soignantes ou auxiliaires de puériculture, et de
paramédicaux.
La première étape sera l’élaboration du scénario. En fonction de celui-ci un groupe d’enfants ou
adolescents susceptibles d’être filmés est établi et les autorisations de filmer sont demandées auprès
des familles ou tuteurs.
De janvier à mai 2007, auront lieu 6 journées de tournage au sein des services de soins.
Le montage du film se fait en juillet et août 2007, et le travail du groupe s’oriente ensuite sur le
contenu du livret d’accompagnement du film.
Les aspects positifs et les difficultés rencontrées
- les points positifs :
♦ Partage des expériences de chacun et ouverture d’un dialogue entre professionnels avec ré
interrogation et remise à plat de certaines de nos pratiques.
♦ Mise en valeur de nos connaissances acquises auprès des enfants et adultes polyhandicapés
♦ Transmission d’un savoir-faire et de compétences grâce à l’utilisation pédagogique du film pour les
étudiants.
♦ Création par un ce travail d’une dynamique d’équipe.
♦ Reconnaissance et valorisation de notre travail auprès des enfants et adolescents polyhandicapés.
- les difficultés :
La mise en place d’un tel projet génère forcément des difficultés mais elles ne s’avèreront fort
heureusement pas insurmontables.
Bien que l’ensemble du personnel soit informé par le biais de réunion dans les services de soins, le
tournage impose des contraintes : modification de l’organisation habituelle des soins, accès limité à
certains secteurs de façon ponctuelle etc. ….
Une planification des personnes devant être filmées a du être organisée en sachant qu’il peut être très
difficile de détacher complètement du personnel des services de soins.
Les cadres infirmiers ont eu un rôle prépondérant à jouer pour permettre cette organisation et vaincre
les possibles résistances de quelques personnes réfractaires à un projet de cette envergure. Et tout le
monde n’aime pas être filmé….
Conclusion
La réflexion préalable en équipe, le travail effectué en amont du tournage, notamment sur la recherche
d’un fil conducteur, d’un scénario cohérent, sur le choix des situations à filmer et sur celui des enfants
ont apporté une dynamique nouvelle au sein bien sûr du CLUD, mais aussi des équipes soignantes qui
s’étonnaient même au départ que l’on puisse les filmer dans la réalisation d’un acte de la vie
quotidienne pour lequel nous avons pu leur démontrer une nouvelle fois qu’il était de qualité et
pouvait servir de modèle à d’autres équipes.
Enquête sur la satisfaction des patients lors de la prise en charge de leur douleur
Juin 2006
Guy Loison – Cadre de Santé - Vice président du Clud
Centre Hospitalier des Escartons - Briançon 05 100
1 - Présentation
Cette enquête avec mesure d’évaluation de la satisfaction des patients a été décidée par le
CLUD de l‘établissement dans le contexte d’une politique d’amélioration continue de la qualité des
soins.
La prise en compte de la satisfaction des usagers des établissements de santé se situe dans les axes de
travail définis par les processus qualité de la Haute Autorité en Santé et par les priorités nationales du
plan gouvernemental de lutte contre la douleur 2006-2010.
Bien que partie intégrante du résultat thérapeutique, la mesure de la satisfaction est difficile à
objectiver et à formaliser.
Cette analyse des causes de satisfaction et d’insatisfaction permettra de guider les pratiques des
professionnels du centre hospitalier et de formuler des recommandations pratiques et utiles.
Les actions envisagées seront alors établies en fonction des priorités et mises en œuvre avec la
collaboration du CLUD.
2 – Le Centre Hospitalier des Escartons à Briançon
Le centre hospitalier de Briançon est un établissement de montagne, polyvalent et de recours
dans un secteur géographique isolé. A ce titre, il doit assurer ses missions d’établissement de
proximité pour les populations résidentes et touristiques. Il comporte 266 lits répartis en secteur MCO,
moyen et long séjour, psychiatrie. Le bassin de population compte environ 30.000 personnes et ce
chiffre triple pendant l’été et l’hiver. Par ailleurs, l’établissement est situé au cœur d’une station
climatique dotée de nombreux établissements de santé accueillant des populations fragilisées ayant
recours à ses services.
3 – Objectifs de l’enquête
- Dresser un état des lieux sur l’information et les modalités d’évaluation de la douleur
- Quantifier les perceptions des patients : leur vécu de « la douleur », qui est très personnel,
et « la réalité de chacun » que nous essayons de mesurer, qu’il s’agisse de satisfaction ou
d’insatisfaction
- Etablir des indicateurs, éléments chiffrés valides et fiables reflétant le niveau de la qualité
de la prise en charge de la douleur au sein de l’établissement et qui permettront un suivi
dans le temps lors d’enquêtes répétées.
- Proposer un plan d’amélioration (en particulier pour la douleur générée par les soins)
- Sensibiliser les soignants (toutes professions confondues) à la formation, à l’évaluation de
la douleur.
4 – Eléments méthodologiques
4.1 - Enquête transversale
Cette enquête a été réalisée par auto-questionnaires auprès des patients présents dans l’établissement
un jour donné : le 15 juin 2006.
4.2 - L’outil questionnaire
Nous avons choisi le questionnaire qui est l’outil le plus cité dans la littérature pour les enquêtes de la
satisfaction. Celui-ci cherche à explorer différentes dimensions de la satisfaction des patients par des
questions simples, construites en tenant compte de la forme et du fond. Un court texte de présentation
introduit le questionnaire et permet à chaque patient de comprendre l’intérêt et le but de cette enquête,
avant de l’assurer de la confidentialité de ses réponses et de son anonymat.
Nous avons été attentifs à la formulation des questions qui évitent un « jargon trop médical » peu
compréhensible. L'aspect visuel et la lisibilité du texte global ont été pris en compte.
Nous avons fait le choix de nombreuses questions fermées. Elles ont été préférées lorsque les
possibilités de réponses sont limitées. Elles facilitent l’analyse de résultats.
Nous avons aussi élaboré des questions à échelle à la recherche de l’opinion de l’enquêté.
L’entourage d’un nombre par le patient sur cette échelle "visuelle" permet d'attribuer un score.
Lorsque la construction du questionnaire nous a semblé achevé, nous l’avons testé auprès de plusieurs
patients et de collègues afin d’éliminer des erreurs qui malgré le travail de rédaction et de
concertation sont toujours possibles.
L’exploitation du questionnaire a été possible grâce à la collaboration du CNRD et
l’utilisation par leur intermédiaire du logiciel Voozanoo.
4.3 - Population enquêtée
Le choix de la population enquêtée constituait un critère de réussite. Après plusieurs échanges avec
des membres du CLUD et l’équipe du CNRD, il a été décidé de réaliser une enquête généraliste pour
l’ensemble des patients hospitalisés au centre hospitalier.
Dans notre établissement pluridisciplinaire, nous savions que notre questionnaire serait donc adapté au
plus grand nombre mais présenterait des difficultés auprès de certaines unités spécifiques (long séjour,
maison de retraite en particulier). Nous avons donc élaboré ce questionnaire avec l’idée de noter toutes
les difficultés rencontrées, les biais éventuels. En fonction des résultats, il nous serait possible de
réaliser alors d’autres enquêtes plus ciblées sur des populations particulières.
4.4 - Critères d’inclusion et d’exclusion
4.4.1 Critères d’inclusion
Tous les patients dont l’état de santé permet de participer en connaissance de cause à cette enquête
(capacité de compréhension, d’expression) et hospitalisés dans un service de l’établissement
concerné par le mode d’hospitalisation : conventionnelle, moyen et long séjour, maison de retraite.
En pédiatrie, enfants de plus de 7 ans
Prise en considération des réponses du patient uniquement, à l’exclusion de l’expression des
membres de son entourage
4.4.2 Critères d’exclusion
Les patients pris en charge en hospitalisation de jour, en chirurgie ambulatoire, en externe,
en consultation.
Les patients admis le jour de l’enquête
4.5 - Dimension fédératrice de l’enquête
Cette enquête a été l’objet d’un important travail transversal en interne et à l’extérieur de
l’établissement. Ont participé à ce travail :
• Une promotion d’étudiants en soins infirmiers de l’IFSI de Briançon (1ère année) pour remise
des questionnaires auprès des patients dans les unités, explication puis recueil
• L’infirmière ressource douleur du CLUD
• Des membres du CLUD se sont investis à plusieurs niveaux de l’enquête
• Les unités de soins avec leur personnel paramédical ont participé le jour de l’enquête
• Le responsable qualité de l’établissement ainsi qu’une secrétaire de direction ont apporté leur
aide et leurs compétences.
• Le Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur (Hôpital Trousseau – Paris) a
participé à cette évaluation pour supervision de la mise en œuvre de l’enquête, de la réalisation du
questionnaire ainsi qu’une aide au traitement des données.
4.6 - Communication
Une communication a été établie au préalable auprès des médecins, des personnels des services, et de
la direction. Les résultats ont été communiqués à l’ensemble de l’établissement, à l’IFSI et au CNRD.
5 – Analyse des résultats des questionnaires
5.1 - Mesure de la satisfaction
En fonction des questions traitées, les résultats sont qualitatifs et quantitatifs.
5.2 - Méthode d’analyse
L'analyse des réponses est réalisée par une mesure d’écart entre l'attente du patient en début
d’hospitalisation et ce qui a été perçu et redonné comme information dans le questionnaire.
La différence des résultats permet d'identifier ces écarts et d’en permettre une analyse.
5.3 - Les problèmes d'interprétation des réponses :
Notre premier problème à résoudre est celui des "non-réponses".
Le fait d’avoir proposé aux patients non douloureux de passer directement de la question 10 à la
question 20 nous conduit à exploiter un nombre inférieur de questionnaires pour les questions 11 à 19.
Il nous faut en tenir compte dans l'analyse.
Il existe des variables susceptibles de modifier les résultats : âge, confusion, niveau d'éducation,
pathologies…
La présence des étudiants IFSI sur le terrain et de 2 personnes ressources du CLUD ont permis de
réduire les risques concernant ces variables à influence non prévisible sur les résultats.
Le moment où est remis le questionnaire joue son rôle. Il nous a semblé préférable
d'éviter les patients entrant le jour de l’enquête pour nous assurer que le temps nécessaire à une bonne
information était suffisant.
Intervention de l’entourage : Nous avons éliminé par nos critères d’exclusion les réponses de
l’entourage. Nous avons préféré na pas valider les réponses d’un patient sous « influence » pour
n’avoir de manière certaine que les réponses individuelles des patients, reflet de leur vécu « intime ».
5.4 - Délivrance du questionnaire
Les différents rapports établis le jour de l’enquête sont corrects
nombre de lits disponibles 234
nombre de patients présents 188
nombre de questionnaires distribués 99
nombre de questionnaires exploitables 85
Le fait qu’un étudiant de l’IFSI soit présent auprès de chaque patient pour donner toutes
explications et récupérer les données écrites du patient ou bien encore les transcrire sous sa dictée est
une assurance de bonne compréhension du questionnaire.
Nous avons volontairement mis des critères d’inclusion et d’exclusion très sélectifs (bonne
compréhension des questions, capacités d’expression pour les réponses, non intervention de
l’entourage…). Cela se traduit par un différentiel important entre nombre de patients présents et
nombre de questionnaires délivrés. Ces données nous conduisent à penser que les mesures sont valides
et reflètent correctement le niveau de qualité de la prise en charge proposée.
5.5 - Résultats
85 questionnaires ont été exploités. On remarque que près de la moitié des patients enquêtés sont âgés
de plus de 80 ans.
age des patients
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
catégories d'age
pour
cent
age 18 à 40 ans
41 à 60 ans61 à 80 ansplus de 81 ans
La répartition des répondants par service de soins se traduit comme suit :
répartition par unité
23,50%17,60%
11,80% 10,60%4,70%
4,70%7,10%7,10%
10,60%
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%
med
. A
moy
en e
tlo
ng s
éjou
r
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ho
chir
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néra
le
mai
son
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. B
psyc
hiat
rie
mat
erni
té
spéc
ialit
ésch
ir.
réan
imat
ion
services de soins
pour
cent
age
Les différentes interventions chirurgicales et pathologies à l’origine de l’hospitalisation sont :
Interventions :
• Pose de matériel prothétique en orthopédie
• Ablation de matériel d’ostéosynthèse
• Chirurgie vasculaire veineuse
• Chirurgie colique
• Chirurgie rénale
• Chirurgie ORL
• Chirurgie gynécologique
• Divers
Pathologies : (un certain nombre de patients sont atteints de plusieurs pathologies, notamment en long
séjour)
• Atteintes du squelette
• Maladies de l’appareil cardio-vasculaire
• Maladies de l’appareil respiratoire
• Maladies de l’appareil urinaire
• Accouchements et grossesses pathologiques
• Troubles psychiatriques
• Bilan + traitement de la douleur
• Altération de l’état général
• Perte d’autonomie
• Plaies diverses
• Pathologies multiples
• Fin de vie
Information du patient
Les premiers items du questionnaire sont relatifs à l’information transmise ou non au patient
concernant la survenue de la douleur ainsi que les modalités de prise en charge de celle-ci.
Question n°1 : Avez-vous été prévenu(e) de la survenue possible d’une douleur en cours d’hospitalisation
45%49%
6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
oui
non
ne sait pas
Question n°2 : Si oui, à quel moment ? (plusieurs réponses possibles)
42,50%40%
17,50%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
avant l'hospitalisation
à votre arrivée à l'hôpital
lors de l'apparition de la douleur
Nous avons ensuite cherché à savoir par quels vecteurs le patient était informé de la survenue possible
d’une douleur au cours de son hospitalisation. Les résultats sont détaillés dans le graphique ci
dessous :
Question n°3 : Cette information vous a été transmise par :
Transmission de l'information34%34%
11,70%9,70%
7,80%2,90%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
source
pour
cent
age médecin
infirmier
autre
chirurgien
anesthésiste
livret d'accueil
On notera la faible proportion de patients informés via le livret d’accueil.
Signalement de la douleur Question n°4 : « Vous a t on demandé de signaler…. ….chaque fois que vous auriez mal ? »
3%
66,00%
31,00%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
…votre douleur dès son apparition ? »
60%
28%
12%
0%10%20%30%40%50%60%70%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Si l’on s’intéresse à l’analyse de ces items par service, on obtient des résultats qui montrent une grande
variabilité dans l’établissement entre 40 et 100%.
Question n°5 : « avez-vous reçu une information sur les traitements possibles et leurs
éventuels désagréments ? »
6%
47,00% 47,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
oui
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Question n°6 : « vous a-t-on demandé de signaler aux infirmières ou aux médecins, les désagréments du traitement de la douleur ? (nausées, vomissements, constipation, …) »
50,00%44,00%
6%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Question n°7 : « avez-vous compris l’ensemble des explications qui concernent la prise en charge de la douleur ? »
22%
10%
25%
43%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Réponses
Pour
cent
age
pas du touttrès peupartiellementcomplètement
Question n°8 : « avec les informations que vous aviez-reçu, vous espériez être …. ?
7%
23%
45%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Réponses
Pour
cent
age pas du tout soulagé
un peu soulagébien soulagétrès bien soulagé
Perception de l’usage de la morphine
Question n°9 : en cas de douleurs importantes, auriez-vous accepté d’envisager un traitement par la morphine ?
56%
32%
12%
0%10%20%30%40%50%60%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Ces chiffres explorés pour les patients âgés de plus de 80 ans montrent que ceux-ci s’avèrent être les
plus réticents avec seulement 46.3% d’entre eux favorables à un tel traitement.
Question n°9.1 : si non, pourquoi ? (en % des réponses exprimées)
29%
7%
36%
28%
0%
10%
20%
30%
40%
Réponses
Pour
cent
age
Peur de devenir toxicomane
Peur d'être atteint d'une maladieincurablePeur des effets désagréables de lamorphineAutre raison
Prise en charge de la douleur
Cette partie de l’analyse s’attache à étudier les modalités de prise en charge de la douleur chez
les patients ayant ressenti une douleur pendant leur hospitalisation.
Question n°10 : « Avez-vous ressenti une douleur depuis votre hospitalisation ? »
61%
39%
0%0%
20%
40%
60%
80%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Question 11 : « au cours de votre hospitalisation, à quel moment de la journée, votre douleur a-t-elle été la plus pénible ? »
39%
23% 23%15%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Réponses
Pour
cent
age matin
après-midisoirnuit
Question n°12 : Entourez d’un cercle le chiffre qui correspond le mieux à la douleur la plus intense que vous avez ressentie au cours de votre hospitalisation La douleur la plus intense ressentie par les patients est cotée de manière très variable sur
l’échelle de cette question : moyenne = 64.61 avec Ecart-type à 28.24, ce qui est logique compte tenu
des variétés de pathologies présentées par les patients répondants.
Question n° 13 : Entourez d’un cercle le niveau de soulagement que vous procurent les médicaments ou les autres traitements que l’on vous administre pour votre douleur Le niveau de soulagement procuré est exprimé avec une moyenne = 64.4 avec écart type à 31.55.
Question n° 14 : Combien de temps s’est-il écoulé entre le moment où vous avez réclamé ce traitement contre la douleur et le moment où on vous l’a donné :
48%
33%
2%
17%
0%10%20%30%40%50%60%
Réponses
Pour
cent
age 15 mn ou moins
15 à 30 mn30 à 60 mnplus de 1 h
Si l’on pourrait se satisfaire d’un bon résultat à moins de 15 mn, les 17 % de patients qui attendent
plus d’une heure sont la justification d’une piste de travail avec les unités concernées.
Demande de traitement Question n°15 : Combien de fois en une journée avez-vous réclamé un traitement contre la douleur ?
27%
53%
14%6%
0%10%20%30%40%50%60%
Réponses
Pour
cent
age jamais
moins de 3 foisde 3 à 5 foisplus de 6 fois
Question n° 16 : Lors de soins, des mobilisations, des séances de kinésithérapie, des examens de radiographie, avez-vous éprouvé une douleur importante ?
38%
56%
6%
0%10%20%30%40%50%60%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Question n° 16 a : Si oui, avez-vous réclamé un traitement ?
40%
55%
5%
0%10%20%30%40%50%60%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Question n° 16 b : Avez-vous à le demander lors de : (plusieurs réponses possibles)
53%
20%
7%
20%
0%10%20%30%40%50%60%
Réponses
Pour
cent
age soins
mobilisationsséances de kinésithérapieexamens de radiographie
Question n° 16 c : Avez-vous reçu un traitement ?
54%
36%
10%
0%10%20%30%40%50%60%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Il ressort de l’analyse que dans 53% des cas, le patient a du demander un traitement contre la
douleur lors des soins, mais le nombre de répondants n’est pas suffisant pour pouvoir dégager une
tendance quant au(x) service(s) le(s) plus concerné(s) par la problématique de douleur pendant la
réalisation des soins.
Effets désagréables des traitements contre la douleur Question n° 17 : Les traitements que l’on vous a donné contre la douleur ont-ils entraîné des effets désagréables (nausées, vomissements, somnolence, constipation ..)
45% 49%
6%
0%10%20%30%40%50%60%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Question n° 17 a : Si oui, lesquels ? Les effets les plus importants rapportés, sont liés au système digestif (constipation, nausées,
vomissements). Quelques patients citent des effets de somnolence. Il s’agit en fait d’effets secondaires
bien connus de certains antalgiques. Question n° 17 b : Si oui, entourez d‘un cercle le chiffre qui correspond à l’intensité de ces effets désagréables. L’intensité de ces effets désagréables est en moyenne de 5.55 sur une échelle de 10 avec un écart type de 2.43 Question n° 18 : Ces effets désagréables ont-ils été soulagés par un traitement ?
77%
18%5%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Réponses
Pour
cent
age
ouinonne sait pas
Satisfaction globale des répondants quant à la prise en charge de la douleur par les équipes
soignantes du CHEB Question n° 19 : Entourez d’un cercle le chiffre qui correspond à votre satisfaction globale en ce qui concerne la prise en charge de votre douleur par l’équipe soignante Sur l’échelle de 1 à 10 proposée, on arrive à une note moyenne de 7.69 sur 10 (écart-type 2.2), soit
une bonne satisfaction des patients quant à la prise en charge de leur douleur. Question n° 20 : Pouvez-vous préciser en quelques mots votre niveau de satisfaction ? Les patients enquêtés utilisent cette question pour exprimer un bon niveau de satisfaction de leur prise
en charge notamment par rapport aux équipes :
« bonne écoute ; bien compris ; on m’a sauvé ; personnels compétents ; gentils ; agréables et
disponibles ; bonne organisation… »
2 patients se plaignent de retard de traitement et de douleur persistante malgré le traitement. Avez-vous des suggestions ou des remarques ?
• Demande d’informations sur les effets secondaires des traitements
• Demande d’amélioration
o de la coordination des équipes,
o de l’écoute des patients notamment la nuit
o sur la prise en charge psychologique des souffrances morales
o sur la prise en charge sociale des patients douloureux
o des délais d’attente avant une intervention chirurgicale d’un traumatisme très
douloureux
• Témoignage d’une nette amélioration des prises en charge par rapport aux années précédentes
(« un monde de différence.. »)
Comparaison de résultats
Il nous a paru intéressant de comparer les résultats de plusieurs questions en terme d’attentes de prise
en charge, de niveau de soulagement et de satisfaction globale
Question 8 : avec les informations que vous avez reçues, vous espériez être pas du tout soulagé, un peu soulagé, bien soulagé, très bien soulagé ? Question 13 : entourez d’un cercle le chiffre qui correspond le mieux à la douleur la plus intense que vous avez ressenti au cours de votre hospitalisation ? Question 19 : entourez d’un cercle le chiffre qui correspond le mieux à votre satisfaction globale en ce qui concerne la prise en charge de votre douleur par l’équipe soignante ?
67% 61%77%
0%20%
40%60%
80%100%
Réponses
Pour
cent
age
espoir de soulagement (bien ettrès bien)niveau de soulagement sur 100
satisfaction globale sur 100
Il est intéressant de voir que le niveau de soulagement procuré par les traitements est voisin du
pourcentage d’espoir d’être bien et très bien soulagé et que la satisfaction globale est supérieure aux 2
premiers chiffres. 5.6 - Perspectives Comparaison interne au CHEB
La meilleure comparaison future sera celle portant sur la même population.
Il sera intéressant de répéter cette enquête en utilisant des indicateurs précis (liés à des questions) qui
permettront de suivre l’évolution dans le temps. L’analyse de celle-ci sera intéressante, notamment au
vue de la mise en place d’actions correctives.
La mesure de satisfaction est un traceur. Elle révèle des écarts.
6 - Actions d’amélioration proposées Les résultats de cette enquête permettent d’envisager les propositions suivantes qui seront soumises au
CLUD de l’établissement.
• Dans un premier temps continuer les formations aux différentes catégories de personnels, y
compris à l’IFSI.
• Renforcer le rôle des référents « douleur » paramédicaux qui seront des relais au sein des unités de
soins.
• Améliorer la qualité de l’information délivrée aux patients concernant la prise en charge de leur
douleur.
• Mise en place d’actions d’amélioration portant sur l’évaluation de la douleur et sur leurs
prescriptions. Couplage de protocoles d’évaluation et de prescriptions d’antalgiques.
• Réalisation d’une nouvelle enquête, avec une méthodologie simple et des indicateurs précis (avec
suivi de leurs évolutions), et permettant aussi de cibler des populations particulières comme les
résidents en long séjour maison de retraite.
• Pour réaliser les propositions précédentes, envisager :
- une augmentation du temps de travail imparti au fonctionnement du CLUD
- la présence d’une deuxième infirmièr(e) ressource pour l’établissement
7 - Conclusion Notre analyse de cette enquête se veut prudente. Les biais peuvent être nombreux
Les résultats obtenus sont des indicateurs de mesure de la satisfaction des patients. Ces résultats assez
satisfaisants doivent s’inscrire dans le contexte plus large d’une démarche de réflexion et
d’interrogation sur les performances de notre établissement en ce qui concerne la prise en charge de la
douleur.
Nous avons des démarches qualité à réaliser et des buts à atteindre. C’est de notre responsabilité et
de notre professionnalisme de soignants d’utiliser les résultats répétés de ce type d’enquête pour faire
progresser le suivi et l’amélioration continue de la qualité de notre offre de soins, la douleur n’étant
pas une fatalité.
8 - Annexe Questionnaire :
05100 BRIANCON Comité de Lutte contre la Douleur poste : 2170
N° Date de l’enquête 15 Juin 2006
ENQUETE PATIENT
(Cadre à remplir par le service) Date d’entrée de l’hospitalisation en cours Motif principal d'hospitalisation Service d'hospitalisation En cas d'intervention, nature de l’intervention En cas d'intervention, date de l’intervention Age du patient : (entourer la bonne réponse)
7 à 12 ans
12 à 18 ans
18 à 40 ans
40 à 60 ans
60 à 80 ans
Plus de 80 ans
Madame, Monsieur, Afin de mieux répondre aux besoins et aux attentes des usagers de l’établissement en ce qui concerne la prise en charge de la douleur, nous sollicitons votre collaboration en répondant à ce questionnaire. Ce document est strictement anonyme. Nous vous remercions, par avance de nous délivrer les informations qui nous permettrons d'évaluer les points positifs et négatifs de la prise en charge de la douleur dans notre établissement et nous aider ainsi à améliorer celle-ci. 1. Avez-vous été prévenu(e) de la survenue possible d’une douleur au cours de
l’hospitalisation ?
OUI NON Ne sait pas
2. Si oui, à quel moment ? (plusieurs réponses possibles) avant l'hospitalisation à votre arrivée à l'hôpital lors de l'apparition de la douleur
3. Cette information vous a été transmise par : (plusieurs réponses possibles) L'anesthésiste Le chirurgien L'infirmier(ère) Le médecin
Livret d'accueil Autre (magazine, famille) 4. Vous a-t-on demandé de signaler :
4.1 chaque fois que vous auriez mal ? OUI NON Ne sait pas
4.2 votre douleur dès son apparition ? OUI NON Ne sait pas
5. Avez-vous reçu une information sur les traitements possibles et leurs éventuels désagréments?
OUI NON Ne sait pas 6. Vous a-t-on demandé de signaler aux infirmières ou aux médecins, les désagréments du traitement de la douleur ? (nausées, vomissements, constipation... )
OUI NON Ne sait pas 7. Avez -vous compris l'ensemble des explications qui concernent la prise en charge de votre douleur ? Pas du tout Très peu Partiellement Complètement 8. Avec les informations que vous avez reçues, vous espériez être Pas du tout soulagé Un peu soulagé Bien soulagé Très bien soulagé 9. En cas de douleur importante, auriez-vous accepté d’envisager un traitement par la morphine ? OUI NON Ne sait pas
9a. Si non, pourquoi ? Peur de devenir toxicomane Peur d'être atteint d'une maladie incurable
Peur des effets désagréables de la morphine Autre raison, précisez : ………………………………………………… 10. Avez-vous ressenti une douleur depuis votre hospitalisation ? OUI NON Ne sait pas Si vous avez répondu NON à cette question, passez directement à la question 20. Si vous avez répondu OUI, continuez ci-après. 11. Au cours de votre hospitalisation, à quel moment de la journée, votre douleur a-t-elle été la plus pénible ?
matin après-midi soir nuit 12. Entourez d'un cercle le chiffre qui correspond le mieux à la douleur la plus intense que vous avez ressentie au cours de votre hospitalisation. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % pas de douleur douleur la plus insupportable
que vous pouvez imaginer
13. Entourez d'un cercle le niveau de soulagement que vous procurent les médicaments ou les autres traitements que l'on vous administre pour votre douleur ? 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % pas de soulagement soulagement complet 14. Combien de temps s'est-il écoulé entre le moment où vous avez réclamé ce traitement contre la douleur et le moment où on vous l'a donné : 15 min ou moins 15 à 30 min 30 à 60 min Plus de 1 heure 15. Combien de fois en une journée, avez-vous réclamé un traitement contre la douleur ? jamais Moins de 3 fois De 3 à 5 fois Plus de 6 fois 16. Lors des soins, des mobilisations, des séances de kinésithérapie, des examens de radiographie, avez-vous éprouvé une douleur importante ? OUI NON Ne sait pas
16a. Si OUI, avez-vous réclamé un traitement ? OUI NON Ne sait pas
16b. Avez-vous eu à le demander lors de : (plusieurs réponses possibles) soins mobilisations séances de kinésithérapie examens de radiographie
16c. Avez-vous reçu un traitement ?
OUI NON Ne sait pas 17. Les traitements que l'on vous a donné contre la douleur ont-ils entraîné des effets désagréables (nausées, vomissements, somnolence, constipation... ) OUI NON Ne sait pas
17a. Si OUI, lesquels ? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
17b. Si OUI, entourez d'un cercle le chiffre qui correspond à l'intensité de ces effets désagréables.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pas désagréable extrêmement désagréable
18. Ces effets désagréables ont-ils été soulagés par un traitement ? OUI NON Ne sait pas 19. Entourez d'un cercle le chiffre qui correspond à votre satisfaction globale en ce qui concerne la prise en charge de votre douleur par l’équipe soignante :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pas satisfait très satisfait 20. Pouvez-vous préciser en quelques mots votre niveau de satisfaction ? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Avez-vous des suggestions ou des remarques ? __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Nous vous remercions de votre collaboration.
L’équipe du Comité de Lutte contre la Douleur
Retentissement de l’étude EPIPPAIN (douleur des gestes chez le nouveau-né)
sur les équipes de réanimation ayant participé à l’étude.
P. Nolent, P. Cimerman, R. Carbajal
Hôpital Armand Trousseau, AP-HP. - Paris
Objectifs :
Evaluer l’impact local de l’étude EPIPPAIN dans les 13 unités de réanimation pédiatriques et
néonatales qui y ont participé.
Méthode :
Entretien téléphonique avec questionnaire avec chaque médecin et/ou cadre infirmier référent pour
l’étude EPIPPAIN dans chaque centre participant. (cf. questionnaire ci-dessous).
Résultats :
Les 13 centres ont répondu à l’enquête.
Présentation des résultats généraux de l’étude aux personnels de chaque service : 5/13 (38,5%) dont
2 par le CNRD. Présentation des résultats locaux de l’étude aux personnels de chaque service : 4/13
(30,8%) dont 2 par le CNRD.
Démarches visant à modifier les pratiques infirmières au décours de l’étude EPIPPAIN: 6/13 (46%)
à 100% initiée par médecins et infirmières ; dont 4/6 (66%) démarches écrites et 2/6 (33%) démarches
orales. Parmi ces démarches, on retrouve :
• l’usage plus important des moyens non pharmacologiques : 5/13 (38,5%) à savoir l’usage de
G30% et tétine (100%),
• l’espacement/réduction de certains gestes : 4/13 (30,8%) dont glycémies par bandelette
4/4 et aspirations trachéales 1/4 (1 réponse double),
• le regroupement des gestes (1/13) et
• l’arrêt des glycémies par bandelette dans les situations de soins palliatifs (1/13).
Deux centres sont déjà satisfaits des pratiques actuelles.
Démarches visant à modifier les pratiques médicales au décours de l’étude EPIPPAIN: 3/13 (23%).
Parmi ces démarches, on retrouve :
• la rédaction de nouveaux protocoles ad hoc : 1/13 (8%) concernant l’intubation,
• le changement des protocoles de sédation/analgésie existant : 0/13,
• la modification des protocoles de surveillance : 3/13 (23%).
Quatre travaux prospectifs sur un point particulier suscité par l’étude ont été initiés : 2 en cours
(retrait adhésifs et glycémies par bandelette) et 2 en projet.
Conclusion :
Même s’il n’y a pas eu de modification toujours « palpable », cette étude a nettement sensibilisé le
personnel médical et infirmier à la fréquence des gestes et à la prise en charge antalgique qui les
entoure (rapporté spontanément 9/13 (69%)). La présentation aux équipes soignantes des résultats
locaux comparés aux résultats généraux est à l’origine des principaux changements au sein des unités.
QUESTIONNAIRE DE SUIVI EPIPPAIN
• Présentation des résultats généraux de l’étude aux personnels du service ? O / N
Si oui, par qui : quand :
• Présentation des résultats locaux de l’étude aux personnels du service ? O / N
Si oui, par qui : quand :
• Démarches visant à modifier les pratiques infirmières au décours ? O / N
Si oui, démarche initiée par qui? :
Si oui, démarches écrites O / N démarches orales O / N
o Usage plus important des moyens non pharmacologiques ? O / N
Lesquels ?
o Espacement/réduction de certains gestes ? O / N
Lesquels ?
o Autres démarches :
• Démarches visant à modifier les pratiques médicales au décours ? O / N
o Rédaction de nouveaux protocoles ad hoc ? O / N
o Changements des protocoles de sédation/analgésie existant ? O / N
o Modifications des protocoles de surveillance ? O / N
• Travail prospectif sur un point particulier suscité par l’étude ? O / N
- Gestes invasifs et traitements analgésiques chez les nouveaux-nés en réanimation Carbajal R.(1), Rousseau A.(2), Marchand B.(3), Coquery S.(4), Nolent P.(1), Ducrcq S.(5), Saizou C.(6), Lapillonne A.(7), Granier M.(8), Durand P.(9), Lenclen R.(10), Coursol A.(11), Hubert P.(12), De Saint Blanquat L.(13), Cimerman P.(1), Shankland R.(14), Annequin D.(1)(1) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, FRANCE ; (2) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (3) CHI de Créteil, CRETEIL, FRANCE ; (4) Hôpital Antoine Béclère AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (5) Hôpital Cochin-Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (6) Hôpital Robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (7) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (8) CH du Sud Francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (9) Hôpital Bicêtre, AP-HP, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (10) CH POissy St Germain, POISSY, FRANCE ; (11) Centre Hospitalier René Dubos, PONTOISE, FRANCE ; (12) Hôpital Necker. Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (13) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (14) CNRD. Hôpital Trousseau, PARIS, France Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 800
- Opinion du personnel de réanimation sur la douleur du nouveau-né MINART N.(1), BOËLLE P.Y.(2), DERVILLERS M.(3), MARCHAND B.(4), DEBUCHE V.(5), SGAGGERO B.(6), DELESPINE M.(7), GASQ E.(8), ROSE C.(9), POUVELLE K.(10), FERREIRA A.M.(11), NANQUETTE M.C.(3), RIQUIER L.(12), LAIGLE G.(13), CIMERMAN P.(14), CHABERNAUD J.L.(6), AYACHI A.(5), KESSOUS K.(7), LARZUL V.(9), LAVAUD J.(3), CARBAJAL R.(14) (1) Hôpital Cochin Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (2) Hôpital St Antoine, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (3) Hopital Necker Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (4) CHI de Créteil, CRETEIL, FRANCE ; (5) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (6) Hôpital Antoine béclère, AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (7) Hôpital Robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (8) CH du Sud Francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (9) CH René Dubos, PONTOISE, FRANCE ; (10) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (11) CH Poissy St Germain, POISSY, FRANCE ; (12) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (13) Hôpital Bicêtre, AP-HP, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (14) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, France. Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 800
- Sédation, analgésie et curarisation chez les nouveau-nés en ventilation mécanique CARBAJAL R.(1), NOLENT P.(1), DANAN C.(2), SAIZOU C.(3), GRANIER M.(4), LENCLEN R.(5), HUBERT P.(6), ROUSSET A.(7), COQUERY S.(8), DUCROCQ S.(9), HUON C.(10), DURAND P.(11), COURSOL A.(12), DE ST BLANQUAT L.(13), CIMERMAN P.(1), ANNEQUIN D.(1) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, FRANCE ; (2) CHI de Créteil, CRETEIL, FRANCE ; (3) Hôpital Robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (4) CH du Sud Francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (5) CH POISSY St Germain, POISSY, FRANCE ; (6) Hôpital Necker Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (7) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (8) Hôpital Antoine Beclere, AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (9) Hôpital Cochin Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (10) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (11) Hôpital Bicêtre, AP-HP, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (12) CH René DUBOS, PONTOISE, FRANCE ; (13) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, France. Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 801
- Sondes gastriques chez les nouveau-nés en réanimation : pratiques analgésiques BIRAN V.(1), ROSE C.(2), POUVELLE K.(3), FERREIRA A.M.(4), NANQUETTE M.C.(1), RIQUIER L.(5), LAIGLE G.(6), SGAGGERO B.(7), MARCHAND B.(8), GASQ E.(9), DUBUCHE V.(10), DELESPINE M.(11), MINART N.(12), DERVILLERS M.(13), THIBAULT P.(1), CARBAJAL R.(1) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, FRANCE ; (2) CH René Dubos, PONTOISE, FRANCE ; (3) Hôpital St Vincent de paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (4) CH Poissy St Germain, POISSY, FRANCE ; (5) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (6) Hôpital Bicêtre, AP-HP, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (7) Hôpital Antoine Béclère, AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (8) CHI de Creteil, CRETEIL, FRANCE ; (9) CH du Sud francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (10) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (11) Hôpital robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (12) Hôpital Cochin Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (13) Hôpital Necker Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 801
- Ponctions au talon et pratiques analgésiques en réanimation néonatale SGAGGERO B.(1), DEBUCHE V.(2), MARCHAND B.(3), MINART N.(4), DERVILLERS M.(5), DELESPINE M.(6), GASQ E.(7), ROSE C.(8), NANQUETTE M.C.(9), POUVELLE K.(10), FERREIRA A.M.(11), LAIGLE G.(12), RIQUIER L.(13), CIMERMAN P.(9), CARBAJAL R.(9) Hôpital antoine béclère, AP-HP, CLAMART, FRANCE ; (2) CHI André Grégoire, MONTREUIL, FRANCE ; (3) CHI de Créteil, CRETEIL, FRANCE ; (4) Hôpital Cochin Port Royal, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (5) Hôpital Necker, Enfants Malades, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (6) Hôpital Robert Debré, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (7) CH du Sud Francilien Louise Michel, EVRY, FRANCE ; (8) CH René Dubos, PONTOISE, FRANCE ; (9) Hôpital d'enfants Armand Trousseau. AP-HP, PARIS, FRANCE ; (10) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation chirurgicale, AP-HP, PARIS, FRANCE ; (11) CH POISSY St Germain, POISSY, FRANCE ; (12) Hôpital Bicêtre, LE KREMLIN BICÊTRE, FRANCE ; (13) Hôpital St Vincent de Paul, réanimation néonatale, AP-HP, PARIS, France Archives de Pédiatrie - Juin 2007 – Vol 14- N°6 p 801
La place des méthodes psycho corporelles dans la prise en charge et la prévention de la douleur
provoquée par les soins chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée
Pascale THIBAULT, cadre supérieur infirmier, CNRD, Paris
Thierry MOREAUX, infirmier-anesthésiste, puériculteur, Paris
Cette présentation a pour objectif de faire une mise au point des travaux de recherche
concernant l’utilisation des méthodes psycho-corporelles dans la prise en charge et la prévention
de la douleur provoquée par les soins quelque soit l’âge des patients.
1° - Le plan de lutte contre la douleur 2006/2010
Le 3ème plan de lutte contre la douleur 2006/2010 préconise dans son axe 3 d’«améliorer les
modalités de traitement médicamenteux et d’utilisation des méthodes non pharmacologiques
pour une prise en charge de qualité».
Concernant cet axe d’évolution, il est précisé :
« le traitement médicamenteux ne constitue pas la seule réponse à la demande des patients
douloureux. Les techniques non médicamenteuses de prise en charge de la douleur existent. Les
professionnels et les usagers les reconnaissent comme efficaces. Il s’agit de traitements réalisés
par des professionnels de santé qualifiés : traitement physiques (massages, kinésithérapie ,
physiothérapie…), méthodes psycho-corporelles ou comportementales (hypnose, relaxation,
sophrologie) ».
2°- Généralités :
A l’heure actuelle, les moyens non pharmacologiques de prise en charge de la douleur font
l’objet d’un grand intérêt, mais aussi de beaucoup de confusion, tant de la part des patients que
des soignants. En effet, outre l’efficacité qu’ils ont montré, la plupart du temps de façon
empirique, ces moyens sont plébiscités par les patients qui ne souhaitent pas prendre trop de
médicaments et par les soignants qui y voient un moyen de développer la relation avec les
patients. Par ailleurs, les thérapeutiques médicamenteuses en matière de prévention et de prise
en charge de la douleur montrent dans un certain nombre de cas leurs limites, rendant nécessaire
le développement d’autres moyens thérapeutiques.
Néanmoins, trop souvent ces moyens sont encore considérés comme des solutions de traitement
secondaires, moins fiables que les thérapeutiques médicamenteuses. Des confusions existent
avec les médecines douces et les médecines parallèles. Les infirmiers les associent souvent à
des petits moyens minimisant ainsi leur efficacité, mettant en doute l’intérêt qu’ils présentent.
Les professionnels, même lorsqu’ils les connaissent, ne les mettent pas toujours en œuvre. Ils
invoquent le manque de temps, les incertitudes sur leur efficacité, les difficultés de
reproductibilité, l’insuffisance de formation, autant de raisons souvent réelles, mais qui doivent
désormais être dépassées. Par ailleurs, l’insuffisance des études prouvant leur efficacité dans le
cadre de la douleur provoquée, les difficultés à mettre des recherches en place n’en favorisent
pas le développement.
Comme il est précisé dans le plan de lutte contre la douleur ces moyens non pharmacologiques
peuvent être divisés en trois catégories : les moyens physiques, les méthodes psycho-corporelles
et les méthodes comportementales. Si l’ensemble des techniques se référant à ces catégories de
prise en charge peuvent présenter un intérêt dans le traitement de la douleur, elles se
différencient par les mécanismes physiologiques et psychiques qu’elles mettent en jeu.
Ces différences auront une incidence sur les indications, le choix du traitement, sa mise en
œuvre ainsi que sur l’implication plus ou moins importante du patient selon la méthode retenue.
3°- Définition des méthodes psycho-corporelles
Les méthodes psycho-corporelles peuvent être définies comme l’ensemble des approches
psychothérapeutiques partant du corps, ou se servant du corps comme médiation, et plus
largement comme des méthodes impliquant un travail corporel à visée psychothérapeutique,
prophylactique et préventive.
Parmi ces méthodes on peut distinguer les relaxations (Jabobson, Training autogène de Schultz,
etc.), l’hypnose et ses dérivés (sophrologie, distraction), les massages de bien-être ou de confort,
certaines pratiques d’origine orientale comme le yoga, le Qi Gong ou le Tai Chi Chuan ou
encore les méthodes intégrant une pratique artistique comme la musique, la danse ou le théâtre.
Les méthodes psycho-corporelles s’adressent aux ressources du patient, le rendant acteur de la
situation qu’il a à vivre. Par ailleurs, nombre des méthodes utilisées peuvent faire l’objet d’un
apprentissage (hormis le massage qui doit être dispensé par une tierce personne) favorisant ainsi
l’autonomie de la personne soignée.
La distinction entre pratique psycho-corporelle et pratique comportementale est souvent
difficile. En effet, certaines méthodes comme les relaxations ou les moyens de distraction sont
envisagés de façon indifférenciée dans l’une ou l’autre catégorie.
Les méthodes comportementales visent à amener le patient à modifier son comportement par
une désensibilisation grâce à l’utilisation de méthodes de relaxation, la confrontation imaginaire
ou réelle aux situations redoutées, un apprentissage social à travers des jeux de rôle, une
restructuration cognitive par le travail sur les pensées et les schémas mentaux.
Outre l’utilisation de méthodes identiques, ces deux types d’approche utilisent des outils
communs à différentes méthodes comme la respiration, le relâchement musculaire, la
visualisation, l’imaginaire, etc.
4°- Les méthodes psycho-corporelles utilisées pour la prévention et la prise en charge de
la douleur provoquée par les soins :
Toutes les méthodes psycho-corporelles ne sont pas adaptées à la prévention de la douleur
provoquée par les soins douloureux. Les plus fréquemment utilisées sont : les relaxations,
l’hypnose et ses dérivés : la sophrologie et les méthodes de distraction, plus rarement les
massages.
4 – 1 - les relaxations :
Le terme « relaxations » regroupe un ensemble de techniques, méthodes et thérapies qui se
rejoignent sur certains points comme le relâchement, la diminution du tonus musculaire, la
concentration sur les sensations corporelles (sensation de détente assortie de perceptions
thermiques ou d’engourdissement).
Les pratiques de relaxation sont nombreuses et leur choix dépend du but recherché. L’état de
relaxation fait également partie des techniques utilisées dans d’autres méthodes psycho-
corporelles comme l’hypnose, la sophrologie. Comme le précise le Dr JM. Benhaiem [6], la
relaxation utilise aussi l’état hypnotique. L’HAS recommande le recours à la relaxation comme
moyen non pharmacologique de prise en charge de la douleur, permettant ainsi de réduire
sensiblement le recours aux analgésiques.
4 – 2 – l’hypnose et ses dérivés
4 – 2 – 1 : l’hypnoanalgésie :
Selon François Roustang [1], l’hypnose peut être définie comme « un état de veille intense, à
l’instar du sommeil profond à partir duquel nous rêvons. De même que ce sommeil profond
conditionne l’éclosion du pouvoir de rêver, de même cette veille intense nous fait accéder au
pouvoir de configurer le monde ».
Jean Godin [3] définit l’hypnose comme «un mode de fonctionnement psychologique dans
lequel un sujet, grâce à l’intervention d’une autre personne, parvient à faire abstraction de la
réalité environnante, tout en restant en relation avec l’accompagnateur ».
L’hypnoanalgésie consiste à utiliser l’intérêt de l’hypnose pour prévenir et limiter la douleur
lors de certaines situations douloureuses : au cours des soins, en pré, per et post-opératoire.
Dans le contexte de soins répétés, le sujet peut s’entraîner à l’autohypnose, c’est à dire à se
mettre lui-même en état hypnotique.
Les techniques hypnotiques agissent sur les composantes sensori-discriminative et émotionnelle
ou affective. Les études neurophysiologiques expliquent le regain d’intérêt pour l’hypnose car
elles ont permis de montrer l’efficacité de cette technique.
4 – 2 – 2 : la sophrologie :
Selon son créateur Alfonso Caycedo, la sophrologie est « l’étude de la conscience
humaine et de ses modifications par des moyens physiques, chimiques et
psychologiques ». Historiquement la sophrologie est étroitement liée à l’hypnose avec
laquelle elle partage l’utilisation d’un état modifié de conscience. Certains
sophrologues utilisent indifféremment les deux méthodes. Dans le domaine de la
prévention de la douleur lors des soins, la sophrologie s'est illustrée dans l'analgésie
dentaire, la rhumatologie, la préparation aux interventions chirurgicales et les
douleurs de l'accouchement. L’efficacité de la sophrologie est reconnue par des
observations et des résultats cliniques. Aucune étude validant son efficacité dans le
domaine de la prévention de la douleur lors des soins douloureux n’a été à ce jour
retrouvée.
4 – 2 – 3 : la distraction :
Le jeu est un moyen privilégié de communiquer à travers lequel nous transmettons et
échangeons des émotions, des pensées et des valeurs. Le jeu peut permettre au sujet de parvenir
à un état de distraction.
La distraction utilisée dans le cadre de l’analgésie peut se définir comme « l’action de détourner
l’esprit d’une occupation ou d’une préoccupation ; faire diversion ». De nombreux moyens
existent pour parvenir à ce but. On distingue deux types de distraction : les pratiques qui
nécessitent un support (lecture, télévision, jeux vidéos, marionnettes, etc.) et celles qui ne
nécessitent pas de support (conte, voyage imaginaire, comptage d’objets, etc.). La distraction se
décline également en fonction de l’implication du sujet entre distraction passive (par exemple,
regarder un dessin animé) et distraction active (par exemple, compter sur ses doigts ou réaliser
un dessin). La distraction est le plus souvent effectuée en relation avec une autre personne, mais
le sujet peut aussi apprendre à accéder seul à cet état. L’utilisation du jeu et de la distraction est
plus fréquente chez l’enfant que dans les autres classes d’âge.
4 – 3 : le massage :
Le massage est défini comme l’ «action de pratiquer différents types de manipulations avec les
mains (presser, pétrir, pincer) sur une partie du corps ou un organe». En France, le massage
thérapeutique est réservé aux masseurs kinésithérapeutes. Toutefois, dans le cadre de
l’amélioration du confort et du bien-être des patients, il est de plus en plus utilisé par d’autres
professionnels.
D’un point de vue physiologique, le massage inhibe la transmission du message douloureux par
le phénomène de «gate control». Il induit de plus chez le patient un sentiment de confiance et de
sécurité qui lui permet de se détendre, d’être plus accessible à la relation et d’augmenter son
seuil de tolérance à la douleur. Le massage permet au patient de prendre conscience de la
répercussion de son anxiété sur sa douleur et au soignant d’accéder à la douleur de «fond»,
donc de mieux la traiter. Pour le soignant, cette discipline permet de développer un
comportement empathique qui facilite la communication avec le soigné mais celui-ci doit être
impliqué dans le processus de décision et doit accorder au soignant la permission de le masser.
4 – 4 : les techniques artistiques : la musique
Dans le cadre de la prévention de la douleur provoquée par les soins, la musique fait preuve de
son efficacité. Cette méthode peut être classée parmi les pratiques artistiques ou être envisagée
comme un moyen de distraction.
Elle a fait l’objet de travaux de recherche probants dans le domaine de la prévention et la prise
en charge de la douleur aiguë comme le mettent en évidence les travaux de Stéphane Guétin.
5°- Résultats des travaux de recherche :
Seules les techniques de distraction et l’hypnose ont fait l’objet de travaux d’évaluation. 25
études ont été recensées concernant leur utilisation lors de la réalisation de soins douloureux
et/ou anxiogènes.
Elles se répartissent de la façon suivante :
12 concernent les techniques de distraction dont 9 psycho-corporelles et 3 cognitivo-
comportementales,
8 concernent exclusivement l’hypnose,
5 études évaluent l’hypnose versus une technique de distraction.
5 – 1 : Evaluation de l’efficacité de l’hypnose :
L’âge des patients :
4 concernent des patients adultes (BARBER 77[9], PATTERSON 1992[18],
ENQUIST 1997[10], LANG 2000[11])
2 concernent des enfants et des jeunes adultes de 6 à 19 ans (HILGARD
1982[12], LAMBERT, S A. 1999[13])
2 concernent des enfants de 5 à16 ans (LIOSSI 1999A[21], LIOSSI 2003[22])
Les gestes concernés sont les soins dentaires (2), gestes de radiologie invasive (1), aspiration
de moelle osseuse (2), cystographie rétrograde (1), pansements à des patients brûlés (1).
Les résultats chez l’adulte :
La première étude [BARBER et MAYER 9] a été réalisée en 1977 auprès de 14 patients pour
des soins dentaires. La technique consiste en une implication du patient, de la relaxation, une
suggestion d’analgésie locale. Les auteurs remarquent que l’ensemble des sujets a été réceptif
à l’analgésie dentaire hypnotique.
L’étude de PATTERSON [18] en 1992 réalisée lors des soins de brûlures met en évidence
l’efficacité plus importante de l’hypnose (versus psychothérapie et antalgiques seuls). Cette
efficacité est plus grande si l’accompagnement est renforcé de suggestions d’analgésie.
En 1997, une nouvelle étude [ENQUIST 10] a été réalisée auprès de 36 adultes subissant des
soins dentaires. Les résultats ont montré une stagnation de l’anxiété pendant l’acte opératoire
et une diminution de la consommation d’antalgiques dans le groupe hypnose contrairement au
groupe contrôle.
En 2000, l’étude de LANG [11] concerne 241 patients adultes dont 82 ont bénéficié d’une
hypnosédation pendant un acte radiologique invasif douloureux (artériographies,
ponctions/biopsies, néphrostomies percutanées) : l’hypnose a permis de maintenir les niveaux
d’anxiété et de douleur des patients très bas ou plats pendant toute la durée de la procédure des
actes.
Les résultats chez l’enfant :
En 1982, l’étude de HILGARD[12] concerne 24 enfants et jeunes adultes de 6 à 19 ans lors de
la réalisation d’aspiration de moelle osseuse (AMO). La technique hypnotique réduit la
douleur du geste (échelle des visages : hypnose : 5/10 ; groupe contrôle 7/10).
Lors de la réfection des pansements des enfants brûlés quelle que soit l’étendue des lésions,
l’hypnose s’est révélée efficace sur la douleur, en permettant une moindre consommation
d’antalgiques. Une diminution de prise d’antalgiques a été plus significative chez les enfants
de 7 à 18 ans que chez les adultes. Ces résultats ont été confirmés par l’étude de LAMBERT,
S A. [13] (1999).
En 1999, LIOSSI[21] dans une première étude randomisée comparant l’hypnose versus un
soutien et l’utilisation de lidocaïne, met en évidence que l’effet de l’hypnose qui réduit la
douleur de manière significative lors de la réalisation de ponctions lombaires (autoévaluation :
hypnose 2/5 groupe contrôle 4/5).
En 2003, LIOSSI[22] utilise l’hypnose pour la réalisation de ponctions lombaires auprès de 60
enfants de 6 à 16 ans. La technique hypnotique réduit significativement la douleur (échelle des
visages de Wong-Baker : hypnose : 2/5 ; groupe contrôle : 4,6/5).
5 – 2 : Evaluation de l’efficacité des méthodes de distraction psycho-corporelle :
L’âge des patients : 9 études ont été réalisées auprès d’enfants ou de jeunes adultes :
- 3 auprès d’enfants d’âge préscolaire (pour une étude, les âges s’étalent de 1 à
7 ans) : (KUTTNER 1988[16], FRANCK 1995[20], Mac LAREN 2005[25])
- 3 auprès d’enfants et de jeunes adultes de 6 à 19 ans (UMAN 2006[27],
SMITH 1989, SANDER 2002[23])
- 1 auprès d’enfants d’âge moyen de 10,2 ans (GOLD 2006[26])
- 1 auprès d’enfants de 6 à12 ans (GUPTA 2006[28])
- 1 étude pour laquelle les âges ne sont pas identifiés (MANNE et coll
1994[19]).
Les gestes concernés sont la ponction veineuse (3), les vaccinations (2), la ponction lombaire
(2), l’aspiration de moelle osseuse (2), la pose de voie veineuse en radiologie (1), les sutures
(1).
Les résultats :
En 1988, KUTTNER[16] réalise une étude randomisée concernant l’évaluation de l’efficacité
de la distraction par des moyens diversifiés (jouets, poupées, bulles de savon) lors d’aspiration
de moelle osseuse (AMO) réalisées chez 48 enfants de 3 à 10 ans. Dans ce travail, la douleur a
été évaluée à l’aide de l’échelle des visages et par auto-évaluation. Les résultats sur la douleur
et l’anxiété ont été jugés non significatifs.
Dans une étude randomisée réalisée en 1989 par SMITH[17], l’efficacité de la distraction par
le dialogue a été évaluée auprès de 42 enfants et jeunes adultes lors de la réalisation de
ponction lombaire et AMO. Les résultats de cette étude n’ont pas été probants en raison de la
diversité des techniques de distraction.
En 1994, l’évaluation d’une méthode de distraction basée sur le souffle lors de ponctions
veineuses et vaccinations (MANNE et Coll, FRENCH et Coll)[19] a été estimée efficace sur
les manifestations douloureuses. Dans cette étude, l’âge et le nombre de patients, ainsi que les
modalités d’évaluation des manifestations douloureuses ne sont pas précisés.
Dans, une étude comparant 3 méthodes de distraction réalisée en 1995 (FRANCK et coll)[20],
l’accompagnement par le professionnel renforce l’effet du dessin animé, mais les parents non
formés font presque aussi bien que les professionnels. De même on a constaté que dans les
deux groupes bénéficiant de la distraction avec un accompagnement il y a moins de détresse,
de douleur et de besoin de contention que dans le groupe où l’enfant est laissé seul.
Une autre étude randomisée ouverte (SANDER 2002)[23] concernant 30 enfants et jeunes
adultes de 10 à 19 ans lors d’une ponction lombaire évalue l’effet de la distraction versus prise
en charge pharmacologique. Tous les patients ont été évalués avec l’EVA. Dans le groupe
distraction, l’auto-évaluation était de 7/10 et dans le groupe contrôle de 9/10.
Dans l’étude de Mac LAREN JE, COHEN LL.[25] en 2005, concernant 88 enfants de 1 à 7
ans, la distraction passive (regarder un dessin animé) s’est révélée plus efficace que la
distraction à l’aide d’un jouet lors de la réalisation d’une ponction veineuse. Dans cette étude
c’est l’anxiété et non pas la douleur qui a été évaluée.
Une étude randomisée (GUPTA D, AGARWAL A 2006)[28] réalisée auprès de 75 enfants de
6 à 12 ans divisés en 3 groupes confirme l’intérêt de la distraction lors d’une ponction
veineuse. Dans cette étude, souffler dans un ballon pendant 20 secondes réduit la perception
de la douleur de façon plus efficace que de presser une balle de caoutchouc. La douleur a été
évaluée avec l’échelle des visages ou l’EVA.
Le système de réalité virtuelle est un outil efficace comme méthode de distraction : il diminue
la douleur et l’anxiété. L’étude randomisée (GOLD JI 2006)[26] réalisée chez 20 enfants (âge
moyen 10,2) subissant un prélèvement sanguin en radiologie confirme cette hypothèse. Les
scores sur l’échelle des visages étaient 4 fois plus élevés dans le groupe contrôle.
UMAN LS [27] en 2006 a évalué l’efficacité de la distraction sur la douleur et l’anxiété lors
de sutures de plaies aux urgences chez 240 enfants et jeunes adultes de 6 à 18 ans. Il n’y a pas
de différence concernant la douleur entre le groupe distraction et le groupe contrôle chez les
enfants de moins de 10 ans. Pour les enfants de plus de 10 ans, les scores d’anxiété sont
inférieurs à ceux du groupe témoin. Concernant la douleur il n’y a pas de différence.
5 – 2 : La distraction comme méthode cognitivo-comportementale :
L’âge des patients :
1 réalisée auprès d’enfants en âge préscolaire (YOUNG 1988[15])
2 réalisées chez des enfants de 5 à 16 ans (LIOSSI 1999[21], LIOSSI
2003[22])
Les gestes concernés sont les ponctions, perfusions et vaccinations (1), l’aspiration de moelle
osseuse (1).
Les résultats :
Une étude (YOUNG et COLL 1988)[15] réalisée chez 48 enfants en âge préscolaire utilise la
distraction lors de la phase de préparation de l’enfant avant une ponction, une perfusion ou une
vaccination par le jeu de piqûre. Dans les trois groupes étudiés les enfants ont un pouls plus
bas que les enfants du groupe contrôle cinq minutes après le soin. Le retour du pouls à la
normale est également plus rapide dans les groupes distraction. Ces résultats sont en faveur
d’un effet objectif du jeu sur les réponses de l’enfant à la douleur procédurale. Il faut noter que
dans cette étude le jeu est utilisé pour réaliser une information à l’enfant.
Une étude randomisée ouverte (LIOSSI 1999A)[21]a démontré l’efficacité de la distraction
lors d’une aspiration de moelle osseuse (AMO) chez 20 enfants de 8 ans ; une stratégie
cognitive de distraction accompagnée de relaxation et d’exercice de respiration/versus soutien
+ lidocaïne réduit la douleur de manière significative (échelle des visages de Wong-Baker :
distraction 3/5 ; groupe contrôle 4/5).
En 2003, dans une étude randomisée LIOSSI[22] évalue la distraction par le jeu et la
discussion versus une information et le soutien pendant le geste lors de la réalisation de
ponction lombaire chez 40 enfants de 6 à 16 ans. L’évaluation de la douleur réalisée par
l’échelle des visages ne permet pas d’obtenir des résultats significatifs (4,3/5 pour la
distraction, 4,6/5 pour le groupe contrôle).
5 – 1 : Evaluation de l’efficacité de l’hypnose versus distraction :
L’âge des patients :
Toutes les études sont réalisées chez des enfants et des jeunes adultes (âges mini 4 – maxi 17
ans : ZELTER 1982[14], KATZ 1987[8], LIOSSI A 1999[21], LIOSSI A 2003, BUTLER
2005).
Les gestes concernés sont la ponction lombaire (2), l’aspiration de moelle osseuse (3),
la cystographie rétrograde (1).
Les résultats :
En 1982, ZELTER[14] met en évidence l’efficacité de l’hypnose versus l’utilisation de
méthodes de distraction dans la réalisation de ponction lombaire et d’aspiration de
moelle osseuse pour 66 enfants de 6 à 17 ans.
En 1987, l’étude de KATZ[8] a comparé l’utilisation de l’hypnose et de la distraction
auprès de 36 enfants subissant des ponctions de moelle osseuse. Il existe une
diminution du stress et de la perception de la douleur par l’utilisation du jeu et de
l’hypnose. En raison de leur imaginaire très riche, les enfants sont globalement plus
répondant à l’hypnose.
En 1999, LIOSSI[21] met en évidence une meilleure efficacité de l’hypnose versus
distraction sur l’anxiété, mais pas de différence significative sur la douleur lors de la
réalisation d’aspiration de moelle osseuse.
En 2003, LIOSSI[22] met en évidence une efficacité significative de l’hypnose versus
distraction lors de la réalisation de ponctions lombaires.
Une étude randomisée (BUTLER LD 2005)[24] concernant 44 enfants devant subir une
cystographie rétrograde et ayant eu au préalable une mauvaise expérience de cet examen,
montre que l’utilisation de l’hypnose permet un geste moins traumatisant, plus facilement
réalisable par le radiologue et que le temps d’examen est réduit de 14 minutes environ.
5-3 : la relaxation :
Il n’a pas été retrouvé d’études évaluant uniquement l’efficacité d’une méthode de relaxation
pour diminuer la douleur lors d’un soin. La relaxation accompagne souvent une autre
pratique : distraction (étude de LIOSSI en 1999)[21], ou elle est évaluée en comparaison d’une
autre méthode qui l’utilise également comme l’hypnose (BARBER et MAYER en 1977)[9].
Dans une étude portant sur la douleur expérimentale (stimulation de la pulpe dentaire et
douleur au froid sur le bras : Houle 1988), l’hypnose et la relaxation ont augmenté
pareillement les seuils de tolérance à la douleur.
5-4 : le massage :
Plus exploité dans la prise en charge des douleurs chroniques, le massage est utilisé par les
soignants de façon empirique depuis toujours pour éviter les douleurs des injections intra-
musculaires. Toutefois, aucune étude scientifique n’a à ce jour été réalisée pour évaluer
l’efficacité des massages lors des soins douloureux.
A titre d’exemple, deux études peuvent être présentées dans cette revue de la littérature, bien
que l’une évalue plusieurs méthodes associées et l’autre évalue une situation de douleur liée à
la drépanocytose.
Une étude italienne réalisée chez des nouveau-nés (Bellieni et al.)[5] a montré que la
stimulation multi sensorielle (massage, voix, contact visuel et senteur d’un parfum) est une
technique analgésique qui potentialise l’effet du glucose oral lors de gestes douloureux
mineurs.
Une seule étude a été retrouvée. Elle concerne l’évaluation de l’efficacité du massage chez 5
sujets drépanocytaires (4 adultes, 1 enfant de 12 ans) lors de crises vaso-occlusives
(P. BROWN BODHIES 2004)[29]. L’intensité de la douleur et la tension musculaire baissent
de 70%, et l’activité au quotidien augmente de 50%. 1 seul sujet a eu besoin d’opioïde après le
massage et sa consommation a diminué de moitié. Cette étude, malgré un effectif réduit est
encourageante pour proposer les "massages profonds" en complément des traitements
antalgiques médicamenteux lors des crises douloureuses chez les sujets drépanocytaires.
6° - Discussion
Depuis un peu plus de 15 ans, les études qui ont été menées ont permis d’évaluer l’efficacité
des techniques de distraction et d’hypnose pour la prévention de la douleur provoquée par les
soins invasifs :
- L’ensemble des études évaluant les techniques hypnotiques seules met en évidence
qu’elles ont montré leur efficacité quelque soient l’âge des patients et les gestes réalisés. Il faut
toutefois noter que cette efficacité est évaluée soit sur la douleur, soit sur l’anxiété, soit sur ces
deux paramètres.
- Concernant les méthodes de distraction psycho-corporelles évaluées seules, les
résultats sont plus nuancés. Pour 2 études, la distraction ne s’est pas révélée efficace, pour 2
autres études, la distraction a été efficace en fonction de la technique utilisée ou de l’âge. Par
ailleurs, sur le plan méthodologique, certaines de ces études manquent de précision quant à
l’âge des patients, les paramètres évalués, la description précise de la technique employée.
Toutefois, l’utilisation d’une méthode de distraction adaptée peut se révéler efficace sur
l’anxiété générée par un soin, voire sur le score de douleur. Certains résultats sont
contradictoires et mériteraient que des travaux soient poursuivis. De plus, la distraction n’a pas
été évaluée chez l’adulte et la personne âgée.
- L’analyse des résultats des études évaluant l’utilisation des techniques de distraction
de type cognitivo-comportemental ne permet pas d’affirmer l’efficacité de ces techniques sur
la prise en charge de la douleur : pour une étude seul le pouls est évalué, pour une étude les
résultats ne sont pas significatifs. Dans la seule étude où la technique de distraction cognitive
s’est montrée efficace, elle est associée à une relaxation et des exercices de respiration. Ces
éléments ne permettent pas de discriminer si la technique de distraction seule est efficace.
- Lorsque les deux méthodes sont comparées, l’hypnose est systématiquement plus
efficace que la distraction.
On peut noter une évolution dans la qualité des études menées au fil des années : précision de
la méthode utilisée, augmentation du nombre de sujets inclus, développement des études
randomisées, diversification des actes concernés.
Dans les limites de certaines études on peut noter :
- Le manque de précision concernant la description de la méthode utilisée,
- L’évaluation simultanée de plusieurs techniques (respiration, relaxation, distraction,
hypnose) ne permettant pas de discriminer celle qui est efficace,
- En ce qui concerne la distraction, la nécessité de préciser s’il s’agit de l’utilisation
d’une technique psycho-corporelle ou d’une technique cognitivo-comportementale,
- Les écarts d’âges concernant les patients inclus entraînant l’inadéquation des outils
d’évaluation pour certains patients,
- Les études évaluent soit la douleur, soit l’anxiété, soit un seul paramètre pouvant être
associé à la douleur, au stress, à l’anxiété, à la peur (pouls),
- L’absence de précision concernant le choix sensoriel des patients inclus. Cet élément
permettrait d’analyser si l’échec de la technique est lié à l’inadéquation de la
technique pour le patient.
- La respiration , qui a un intérêt majeur dans la relaxation et l’hypnose n’est pas
évaluée seule mais associée à d’autres techniques. Elle semble avoir un intérêt
particulier puisque elle se montre efficace dans les études sur la distraction qui
utilisent cette technique.
Cette revue de la littérature permet également d’identifier que certaines pratiques ne sont pas
évaluées dans le contexte de la douleur provoquée par les soins bien que l’on en connaisse
l’efficacité clinique : sophrologie, relaxation.
Pour toutes ces raisons, les recherches doivent se poursuivre, tant en ce qui concerne les
méthodes non évaluées (sophrologie, massages, relaxation..), qu’en ce qui concerne les
nombreuses techniques de distraction. Par ailleurs, il est intéressant de développer ces études
dans toutes les tranches d’âges et pour l’ensemble des soins douloureux ou inconfortables.
Pour réaliser ces travaux de recherche, il est nécessaire que les soignants se familiarisent avec
l’utilisation des méthodes psycho-corporelles d’une part et avec les exigences de la
méthodologie de recherche d’autre part. Ils doivent se référer à une méthode, la maîtriser,
estimer la faisabilité d’une étude, évaluer la douleur par un moyen d’évaluation adapté à
l’âge des patients et à leurs capacités de compréhension.
8°-Conclusion
Les techniques psycho-corporelles sont des moyens complémentaires aux traitements
médicamenteux classiques dans la prise en charge des différentes douleurs (aiguë, chronique,
soins palliatifs… ). Elles présentent un intérêt tout particulier dans l’accompagnement des
patients lors des soins douloureux. Cet accompagnement est plus efficace quand il se fait
pendant le soin lui-même. Ces techniques développent la relation du sujet au monde en
l’aidant à se concentrer sur des sensations, des émotions et des pensées agréables et favorisent
une meilleure communication soignant/soigné. Elles intègrent le corps et l’esprit et
permettent au patient de se servir de ses propres ressources et de faire face (coping positif) à
des situations difficiles [1]. Les recherches dans ce domaine doivent se poursuivre et ce travail
ne peut qu’inciter et aider les équipes à réaliser des études.
L’utilisation de ces pratiques seront d’autant plus efficaces qu’un maximum de soignants y
sera formé. Par ailleurs, il est important que chaque soignant dispose d’un pannel de méthodes
suffisant pour répondre aux besoins des patients et ainsi pouvoir adapter ses approches selon
chaque individu, chaque contexte (urgences, soins palliatifs, etc.).
Bibliographie :
[1]. Guide des pratiques psycho corporelles : I.Célestin-Lhopiteau et P.Thibault-Wanquet - éditions MASSON 2006
[2]. Découvrir l’hypnose – Antoine Bioy – Interéditions Mai 2007
[3]. La nouvelle Hypnose. Vocabulaire, Principes et Méthodes – J. Godin - Albin Michel 1992
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LISTE DES ETUDES EVALUANT LES TECHNIQUES DE DISTRACTION ET D’HYPNOSE
Référence
Type d’étude
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Age
moyen des patients
Nombre
de patients inclus/ évalués
Geste
Outil
d’évaluation
de la douleur
Résultats de la douleur
Conclusion
BARBER et MAYER 1977
Etude descriptive
Implication du patient
Relaxation Suggestions d’analgésie locale
14 Soinsdentaires
Les auteurs remarquent que l’ensemble des sujets a été réceptif à l’analgésie dentaire hypnotique
HILGARD 1982 A
Prospective ouvert
Hypnose Méthode des yeux fermés Point de fixation + anesthésie locale
Groupe contrôle Rien + anesthésie locale
Enfants etadultes [6-19]
24 AMO Echelledes visages non décrite pour les plus jeunes
Hypnose : 5/10
EN (0-10)
Contrôle : 7/10
Réduction de la douleur par l’hypnose
ZELTER 1982
Randomisée ouvert
Suggestions d’images agréables, exercice de respiration
Distraction, respiration profonde, discussion, encourage- ment
10,06 ans 33/33[6-17]
PLAMO
Auto évaluation : EN (0-5)
AMO Hypnose : 2,92/5 Distraction : 3,93/5 PL Hypnose : 2,18/5 distraction 3,93/5
Grande efficacité de l’hypnose par rapport aux autres techniques psychologiques
KATZ 1987 Etude comparative
Jeu Hypnose [6-12] 36 Ponction de moelle
Le jeu aussi bien que l’hypnose permet de réduire aussi bien le stress que la douleur
YOUNG 1988 ET COLL
Etude comparative
Evaluation avant le geste avec « jeu de piqûre »
Evaluation après le geste sans distraction
Evaluation avant et après le geste sans distraction
Age pré- scolaire
48 Ponctions,perfusions, vaccinations
Dans les trois groupes étudiés les enfants ont un pouls plus bas que les enfants d’un groupe contrôle cinq minutes après le soin. Le retour à la normale du pouls est plus rapide. Ces résultas sont en faveur d’un effet objectif du jeu sur les réponses de l’enfant à la douleur procédurale.
KUTTNER
Randomisée
Distraction via
Information et
3-10
48
AMO
Auto
Résultats non significatifs par rapport à la
1988 ouvert des poupées, des jouets, des bulles de savon, dialogue avec l’enfant
soutien pendant le geste (groupe contrôle)
Evaluation : Echelle des visages
douleur et l’anxiété SOR
SMITH 1989
Randomisée ouvert
Distraction par le dialogue sur un autre sujet que le geste douloureux
Description du déroulement du geste
6-18 42/28 AMOPL
Auto Evaluation : EVA
Mélanges des gestes pratiqués Ne permet pas une efficacité significative de la technique de distraction chez l’enfant cancéreux pour AMO et PL SOR
PATTERSON 1992
Etude comparative
Hypnose Psychothérapie
Antalgiques seuls
Adultes Pansementsde brûlés
Le groupe hypnose montre le plus de réduction de la douleur
MANNE et COLL, FRENCH et COLL 1994
Etude descriptive
Distraction basée sur le souffle (sifflet à roulettes, faire souffler)
Ponctionsveineuses et vaccinations
Les manifestations douloureuses sont diminuées. Cette technique simple peut être maniée par le parent sans formation particulière.
FRANCK ET COLL 1995
Etude comparative
Entraînement préalable de l’enfant et du parent par une session de jeu
Distraction : regarde un dessin animé avec l’infirmière
Groupe contrôle regarde un dessin animé seul
Age préscolaire
92 Vaccination Dans les 2 groupes bénéficiant de la distraction il y a moins de détresse, de douleur et de besoin de contention. L’accompagnement par le professionnel renforce l’effet du dessin animé, mais les parents non formés font presque aussi bien que les soignants du 2ème groupe.
ENQUIST 1997
Etude comparative
Hypnose Groupecontrôle
Adultes 36 Soinsdentaires
Stagnation de l’anxiété pendant l’acte opératoire contrairement au groupe contrôle. La consommation d’antalgiques est réduite dans le groupe hypnose.
LIOSSI 1999 A
Randomisée ouvert
Relaxation, exercice de respiration, stratégie, cognitive de distraction + lidocaine
Groupe contrôle : Soutien + lidocaine
8 ans 20/20[5-15]
AMO AutoEvaluation : Echelle des visages DE Wong Baker
distraction : 3/5 Contrôle : 4/5
Efficacité de l’étude sur la technique de distraction. SOR
LIOSSI 1999 A
Randomisée ouvert
Relaxation imagerie visuelle, suggestions analgésiques
Soutien +lidocaine
8 ans 20/20[5-15}
AMO Autoévaluation Echelle
Hypnose : 2/5 Contrôle : 4/5
La technique hypnotique réduit la douleur
+lidocaine des visages de Wong Baker
LIOSSI 1999 A
Randomisée ouvert
Relaxation imagerie visuelle, suggestions analgésiques + lidocaine
Relaxation, exercice de respiration, stratégie cognitive de distraction +lidocaine
8 ans 20/20[5-15}
Série deAMO
Auto évaluation Echelle des visages de Wong Baker
Hypnose : 2/5 Distraction : 3/5
Pas de différence en terme de douleur mais l’anxiété est moins importante dans le groupe hypnose
LAMBERT 1999
Etude descriptive
Hypnose [7-18] brûlés Hypnose s’est révélée efficace sur la douleur
ELVIRA 2000
Etude randomisée
Hypnose Sédationclassique
Adultes 241/82 Artério graphies, ponctions, biopsies, néphro- stomies percutanées
L’hypnose a permis de maintenir le niveau d’anxiété et de douleur des patients à des niveaux très bas et plat pendant toute la durée de la procédure.
SANDER 2002
Randomisée ouvert
Distraction par un film et des lunettes 3D + soin standard
Soin standard + fentanyl, midazolam+EMLA®+ explication du soin
13,6 30/30[10-19]
PL Autoévaluation EVA 0-100
Distraction : 7/10 Contrôle 9/10
L’effet de la distraction est évaluée avec un traitement pharmacologique
LIOSSI 2003 Randomisée Hypnose directe ou indirecte suggestions hypnotiques
Information et soutien pendant le geste
[6-16] 60 PL Echelle Hypnose : des visages de Wrong Baker
2/5 Contrôle : 4,6/5
La technique hypnotique réduit la douleur
LIOSSI 2003 Randomisée ouvert
Discussion, distraction par le jeu
Information et soutien pendant le geste (groupe contrôle)
8,73 ans 40/40[6-16]
PL AutoEvaluation : Echelle des visages de Wong Baker
Distraction : 4,3/5 Contrôle : 4,6/5
Non significatif
LIOSSI 2003 Randomisée ouvert
Hypnose directe ou indirecte, suggestions hypnotiques
Discussion, distraction par le jeu
8,73 ans 60/60[6-16]
PL AutoEvaluation : Echelle des
Hypnose : 2/5 Distraction 4,3/5
Grande efficacité de l’hypnose dans le soulagement de la douleur
visages de Wong Baker
BUTLER LD 2005
Etude randomisée
Distraction
Hypnose
[4-15]
44
Cystographie rétrograde
Enfant ayant eu une mauvaise expérience de cet examen au préalable. L’utilisation de l’hypnose permet un geste moins traumatisant, plus facilement réalisable par le radiologue et un temps d’examen diminué de 14 minute environ.
MACLAREN JE, COHEN LL.2005
Randomisée Distraction àl’aide d’un jouet interactif
Distraction passive (regarde un dessin animé)
Groupe contrôle (déroulement normal du soin)
1-7 88 Ponctionveineuse
Les enfants du groupe distraction passive sont moins anxieux que les enfants du groupe distraction interactive et du groupe contrôle. La distraction passive est plus efficace lors de la réalisation d’une ponction veineuse chez l’enfant. L’anxiété de l’enfant a été évaluée mais pas la douleur.
GOLD JI 2006
Etude randomisée
Distraction : film 3D visionné avec un casque
Crème anesthésiante
Groupe contrôle Age moyen : 10,2
20 Pose de voie veineuse en radiologie
Les scores sur l’échelle des visages étaient 4 fois plus élevées dans le groupe contrôle. Le système de réalité virtuelle est un outil efficace comme méthode de distraction : il diminue la douleur et l’anxiété. Les parents, les enfants, les soignants expriment une efficacité supérieure au groupe contrôle.
UMAN LS 2006
Randomisée Groupedistraction
Groupe témoin
[6-18] 240 Plaies desuture aux urgences
La douleur et l’anxiété ont été évaluées avant et après la suture. Il n’ y a pas de différence concernant la douleur entre le groupe distraction et le groupe contrôle chez les enfants de moins de 10 ans. Pour les plus de 10 ans les enfants du groupe distraction ont des scores d’anxiété inférieurs au témoin ; il n’a pas de différence concernant la douleur.
GUPTA D, AGARWAL A 2006
Randomisée Groupe contrôle Groupedistraction (presser une balle en caoutchouc avec la main libre)
Les enfants doivent souffler dans un ballon pendant 20 secondes
6-12 3 groupesde 25
Ponction veineuse
EVA Les résultats montrent une incidence et des scores de douleur significativement plus bas dans le groupe 3
Cette étude confirme l’intérêt de la distraction lors d’un soin douloureux de type effraction cutanée.
Musicothérapie et douleur aiguë chez l’adulte et la personne âgée
Stéphane GUETIN
Centre Mémoire de Ressources et de Recherches
Service de Neurologie ; Inserm U888 ; CHRU Montpellier
Association de Musicothérapie Applications et Recherches Cliniques (AMARC)
4, place Alexandre Laissac - 34 000 Montpellier
I - Introduction
De nombreuses études mettent en évidence l’intérêt de la musicothérapie dans la prise en charge de la
douleur. C’est en stomatologie que l’on retrouve les plus anciennes références scientifiques du
traitement de la douleur par la musique. Dans cette spécialité, la musique a permis de réduire l’anxiété,
le stress, l’inconfort, les plaintes et les nausées [1]. Depuis les années quatre-vingt-dix, la recherche
dans la prise en charge de la douleur aiguë et chronique se développe de façon importante. On retrouve
ainsi aujourd’hui des exemples d’applications cliniques très variés : en obstétrique, pendant la période
d’accouchement [2,3] ; en anesthésie et réanimation, au cours de sevrage ventilatoire [4] ; en
cardiologie, lors d’une pose de cathéter [5]….La musicothérapie permet aussi d’améliorer la prise en
charge de la douleur chronique, comme par exemple dans le cas du cancer en réduisant la douleur et
ses composantes associées d’anxiété, de dépression, et de qualité de vie [6,7,8]. Elle peut être aussi
utilisée pour compléter des traitements dans la gestion de la douleur en soins palliatifs [9]. En
rééducation fonctionnelle et rhumatologie plusieurs essais randomisés, contrôlés, confirment son
action sur la douleur, l’anxiété/dépression, le sommeil et le comportement [10,11]. La revue de la
littérature à ce sujet montre que la musicothérapie améliore significativement, les composantes
psychophysiologiques de la douleur et qu’elle s’intègre parfaitement dans un programme de prise en
charge globale. Les études cliniques ont mis en évidence que des suites musicales choisies en fonction
de la demande d’écoute soulagent les symptômes douloureux en interagissant avec les aspects
physiques, psychiques et émotionnels du patient [12,13]. Dans le traitement de la douleur, la technique
de musicothérapie la plus utilisée est celle de la musicothérapie réceptive de type détente
psychomusicale [14]. Depuis une dizaine d’années, de plus en plus de cliniciens l’ont intégrée dans la
prise en charge de la douleur de leurs patients et ce, quelle que soit la spécialité médicale. Cette
technique est applicable par les équipes soignantes à la suite d’une formation courte. Elles doivent
aussi avoir accès à une banque de données musicales validée, ayant fait l’objet de recherches
spécifiques. Ainsi parallèlement, de nouvelles formations voient le jour et permettent aux personnels
soignants de l’inclure dans leurs pratiques professionnelles.
Les objectifs de cette revue sont de présenter les principaux modes d’action de la musicothérapie, les
indications en pratique clinique, et les techniques utilisées dans la prise en charge de la douleur.
II - Définition, mode d’action et techniques de musicothérapie
1) Définition
Etymologiquement, le terme « musicothérapie » signifie l’utilisation de la musique
dans un but thérapeutique. La musicothérapie a été définie par Biley [15] comme : «
une technique contrôlée d’écoute musicale utilisant son influence physiologique,
psychologique et émotionnelle sur la personne durant le traitement d’une maladie ou
d’un traumatisme ». S. Munro [16] la définie comme : « l’utilisation intentionnelle des
propriétés et du potentiel de la musique et de son impact sur l’être humain ». La
musicothérapie pourrait améliorer l’état psychophysiologique grâce à l’effet de
relaxation et la sensation de bien être qu’elle procure.
2) Modes d’action
Aspects physiologiques : Les relations musique-cerveau sont très complexes. En imagerie
fonctionnelle, la musique provoque une interaction permanente entre les deux hémisphères.
Le traitement musical sollicite un réseau neuronal, impliquant les quatre lobes cérébraux et le
cervelet, et met en jeu les structures cérébrales adjacentes [17]. Une étude montre aussi que le
corps calleux, centre de la communication entre les deux hémisphères, était plus développé
chez les musiciens [18]. L’hypothèse que la musique peut modifier les constructions
neuronales impliquées est démontrée [19]. Même si certains résultats d’études physiologiques
ne nous permettent pas encore de comprendre parfaitement le mode d’action de la musique,
d’autres études contrôlées ont démontré son efficacité dans le traitement de la douleur. Une
action sensorielle a été observée, en provoquant une contre-stimulation des fibres afférentes
[20]. D’autres auteurs montrent une action cognitive, en évoquant des images et des souvenirs
et en détournant l’attention [21]. Une action affective a aussi été démontrée en modifiant l’état
d’humeur, stimulant ainsi la production d’endorphine et favorisant les aspects émotionnels
[12,22]. Enfin, une action comportementale est vérifiée, en agissant sur l’hypertonie
musculaire et la psychomotricité [10], (figure 1).
M US IQ UE
D O U LE U R
sen sorie l cog n itif a ffec tif com p ortem en ta l
HA RMO NIE TIMB RE M ELO DIE RYT HME
St imulation product ionendorphine
At ténuat ion conduc tion fibres a fférentes
Détourne l’a t tent ion (gate cont ro l)
Ps ychomotricié hyperton ie m uscula ire
Modulat ion s ystème endogène douleur
Stim uli mult id im ensionnels
Figure 1 : Synthèse des principaux modes d’action de la musicothérapie
Aspects psychologiques : Les séances de musicothérapie débutent avec le premier
entretien par un temps d’écoute, en prenant en compte la vie affective et émotionnelle
du patient. De plus, le temps de parole proposé au patient à la suite de l’audition
permet de verbaliser et d’évacuer des « maux ». L’émotion véhiculée par la musique
évoque des souvenirs, et permet de ressentir le calme, le bien-être, la détente, la
sérénité, souvent peu ressentis par les patients douloureux. Cependant son action agit
de manière très subjective, identique à toute prise en charge psychothérapeutique où
interviennent les notions de transfert et de contre-transfert. La relation tripolaire
« soignant – musique - patient » est un outil majeur pour déclencher des émotions et
permettre la verbalisation de la souffrance [23].
3) La musicothérapie, une nouvelle technique de prise en charge de la douleur aiguë et
chronique par l’équipe infirmière.
La littérature anglo-saxonne rapporte de nombreuses expériences de l’utilisation de la
musicothérapie dans le soin infirmier [24]. Avec le développement de nouvelles formations
dans ce domaine, les infirmiers sont de plus en plus sollicités pour son application en milieu
hospitalier [25]. Les études à ce sujet confirment que son utilisation est simple d’application
par le personnel formé, peu onéreuse, efficace, et qu’elle s’intègre parfaitement dans le
programme global de prise en charge pluridisciplinaire de la douleur [22]. Les recherches
établies dans le traitement de la douleur sont un exemple parfait de son utilisation par le
personnel infirmier. La technique de musicothérapie utilisée est basée sur de l’écoute
musicale personnalisée.
Sur un plan technique, il a déjà été démontré que le style de musique utilisé est un des
facteurs principaux de réussite [13,26]. Le personnel formé doit avoir à sa disposition une
base de données musicales suffisamment adaptée au goût des patients. Plusieurs genres
musicaux peuvent être proposés : musique classique (baroque, romantique…) jazz (dixieland,
blues, moderne…), musique du monde (cubaine, des Andes, flamenco…). Les patients
doivent également pouvoir choisir l’instrument qu’ils préfèrent (piano, guitare, violon.. .). Il
est généralement conseillé d’utiliser de la musique instrumentale. A cet effet l’Association de
Musicothérapie Applications et Recherches Cliniques (AMARC), en collaboration avec le
CHRU de Montpellier, met à la disposition des patients hospitalisés une large variété de styles
musicaux personnalisés par le biais d’un logiciel créé dans ce but [14]. L’écoute au casque est
aussi particulièrement recommandée, permettant la rupture avec l’environnement sonore
hospitalier souvent anxiogène (porte, alarme, Bip…). De plus l’écoute au casque en position
allongée favorise la décontraction musculaire et la détente. Un masque est aussi proposé aux
patients afin d’éviter les stimuli visuels, et ce qui favorise la concentration sur la musique.
Le montage en « U » : Une des techniques développées est appelée le « Montage en U ». La
séquence musicale dure 20 minutes et est décomposée en plusieurs phases de 6 morceaux, de
3 à 4 minutes chacun, fondus et enchaînés, qui amènent progressivement le malade à la
détente [4,10,14]. Le montage en U comporte une réduction progressive du rythme musical,
de la formation orchestrale, des fréquences et du volume (phase descendante du U). Après une
phase de détente maximum (partie basse du U), est enchaînée une remontée progressive des
paramètres musicaux afin de redynamiser légèrement le patient en fin de séance (branche
ascendante du U). Les phases successives qui composent la séance de relaxation musicale, de
par leurs variations de volume, de composition orchestrale et de tempo amènent
progressivement le patient en état de relaxation et de détente musculaire (figure 2).
MONTAGE EN « U »
Rythme rapide
Rythme lent (relaxation)
Rythme modéré
40>T >30
FO: 1-3
60>T >80
FO: 8-10
40>T >60
FO: 3-8
80>T >60
FO: 5-10
120>T >80
FO: 10-20
T: Tempo
(battements par minute)
FO: Formation orchestrale (nombre d’instruments)
↓ ↑ : Volume sonore
60>T >40
FO: 2-5
Figure 2 : Schéma de construction du montage en « U »
De nombreux services hospitaliers utilisent déjà cette technique afin de réduire la douleur, les
consommations médicamenteuses, les effets secondaires associés et ainsi améliorer le confort des
personnes hospitalisées. On la retrouve déjà principalement en anesthésie et réanimation, en
obstétrique, en chirurgie, en pédiatrie, en cardiologie, en rhumatologie, rééducation fonctionnelle …
III - Exemple d’application et de recherche au CHRU de Montpellier en service de réanimation :
Titre de l’étude : « Effets de la musicothérapie en réanimation chez des patients en cours de sevrage
ventilatoire versus des patients non ventilés » [4]
Objectif : Le but de cette étude contrôlée, randomisée en cross-over était d’évaluer l’effet d’une
séance de 20 minutes de musicothérapie sur les paramètres hémodynamiques et respiratoires,
sur la douleur, et l’état d’éveil/vigilance chez des patients intubés et non intubés de réanimation.
Matériel et Méthodes : Trente patients hors sédation ont été inclus et répartis en 2 groupes
(non-intubés ; n=15 et intubés en cours de sevrage ventilatoire ; n=15). Les patients recevaient
après randomisation soit une séance de musicothérapie de 20min de leur choix selon le
protocole validé du montage en U, soit une séance de repos de 20min. La fréquence cardiaque
(FC), la pression artérielle systolique (PAS), la fréquence respiratoire (FR) étaient mesurées
toutes les 5min. Avant et après la musicothérapie, l’état d’éveil/agitation était évalué par
l’échelle de Richmond (RASS : -5 à +4) et par l’index bispectral (BIS), et la douleur par
l’échelle visuelle numérique (EVN : 0-10).
Résultats : La musicothérapie permettait une diminution significative de la FC (88±15 vs 82±15,
p<0,05), de la PAS (137±17 vs 128±14, p<0,05), de la FR (25±3 vs 22±4, p<0,05), du BIS (94±5 vs
81±10, p<0,01), du RASS (+0,1±0,7 vs –0.7±0,9, p<0,05) et de l’EVN (4,4±1,7 vs 1,9±1,3, p<0,01).
On observait une corrélation entre les variations musicales (rythmiques) utilisées dans le montage en
U et les paramètres physiologiques (FC, PAS, FR, BIS). Les variations dues à la musicothérapie
étaient observées dans les mêmes proportions chez les patients intubés et non-intubés (tableau 1).
Groupe non intubé (n= 15)
0
2
4
6
8
10
Repos Music
EVN
Pré-test Post-test
p< 0.01ns
Groupe intubé (n= 15)
0
2
4
6
8
10
Repos Music
EVN
Pré-test Post-test
p< 0.01ns
Groupe non intubé (n= 15)
0
2
4
6
8
10
Repos Music
EVN
Pré-test Post-test
p< 0.01ns
Groupe non intubé (n= 15)
0
2
4
6
8
10
Repos Music
EVN
Pré-test Post-test
p< 0.01ns
0
2
4
6
8
10
Repos Music
EVN
Pré-test Post-test
p< 0.01ns
Groupe intubé (n= 15)
0
2
4
6
8
10
Repos Music
EVN
Pré-test Post-test
p< 0.01ns
Groupe intubé (n= 15)
0
2
4
6
8
10
Repos Music
EVN
Pré-test Post-test
p< 0.01ns
0
2
4
6
8
10
Repos Music
EVN
Pré-test Post-test
p< 0.01ns
ns : différence non significative ; une valeur de p<0,05 était retenue comme significative.
Tableau 1 : Valeurs moyennes des niveaux de douleur (EVN : échelle visuelle numérique)
pour chaque groupe de patients (intubé et non-intubé) obtenues avant (pré-test) et après (post-
test) chaque séance d’étude.
Discussion/conclusion :
La musicothérapie diminue la douleur et permet une relaxation de façon comparable chez les patients
de réanimation non-intubés et intubés en cours de sevrage ventilatoire. En effet, la musicothérapie,
intervention non-invasive et non pharmacologique, a réduit de façon significative la fréquence
cardiaque et les pressions artérielles (reflet d’une diminution de l’anxiété), le niveau d’éveil évalué par
le BIS permettant la relaxation et l’induction du sommeil chez certains patients.
L’utilisation de cette nouvelle technique contrôlée de musicothérapie est simple d’application,
économiquement intéressante et adaptée à un grand nombre de patients en réanimation aussi bien
intubés que non-intubés. Les résultas de notre étude constituent une base de travail pour de futures
études randomisées contrôlées qui évalueraient l’intérêt de l’utilisation protocolée et répétée de la
musicothérapie dans le but de diminuer la consommation d’anxiolytiques et d’antalgiques ainsi que de
réduire la morbidité qui leur est associée.
IV - La formation en musicothérapie adaptée au traitement de la douleur
La formation des soignants et des infirmiers à l’application de la musicothérapie dans le traitement de
la douleur est simple et courte. La pratique instrumentale par l’équipe soignante n’est pas
indispensable. Ces formations sont généralement basées sur les applications cliniques, les modes
d’action, et la relation thérapeutique dans les techniques de détente psychomusicale. Cependant il est
important que le personnel soignant dispose d’une banque de données musicales crée par des
musicothérapeutes, testée dans le cadre de recherche clinique et renouvelée selon les demandes des
patients. Le choix du style de musique est variable d’un patient à un autre, mais également variable
d’une séance à une autre pour un même patient. La relation d’aide et de soutien passe par l’écoute du
patient souffrant.
V - Conclusion
La musicothérapie réceptive, et notamment la détente psychomusicale, a une efficacité démontrée par
des études contrôlées dans de nombreuses pathologies douloureuses. L’utilisation intentionnelle du
potentiel et des propriétés de la musique (montage en U) agit par de multiples mécanismes interactifs
(sensoriels, cognitifs, affectifs et comportementaux), permettant une action directe sur les composantes
globales de la douleur des patients. L’utilisation de cette technique est simple et adaptable à tous les
services médicaux. Elle est un soin non-pharmacologique, s’intégrant parfaitement dans un
programme pluridisciplinaire de prise en charge de la douleur.
VI - Références
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[26] Gerdner LA. Individualized music intervention protocol. J Geronto Nurs 1999;25:10-16.
Les avantages de l’utilisation de l’hypnose dans un service de Radiologie :
De l’hypnosédation à l’IRM fonctionnelle.
Martine Rougier*, Françoise Provost**, Bruno Suarez***
*Service de Radiologie - Hôpital Privé de Thiais
**Service de Radiologie du Pr Christian Vallée -Hôpital Raymond Poincaré - Garches.
***Service d’Obstétrique du Pr Yves Ville – Hôpital de Poissy-Saint Germain en Laye.
1) Qu’est ce l’hypnose ?
L’hypnose est une des formes de la conscience. Ce processus naturel, que chacun de
nous expérimente chaque jour (rêverie, spectacle, conduite auto en écoutant de la
musique…), peut être amplifié avec l’aide d’un soignant compétent et formé à l’hypnose
médicale. Lors de ce processus, le sens critique et sceptique du sujet est diminué. La
sensibilité aux suggestions est augmentée. Les possibilités de changement et de guérison
du patient sont accrues. La mission du soignant est d’apprendre à son patient la
technique de l’autohypnose. C’est ensuite au patient de faire des exercices
d’autohypnose et de s’entrainer chez lui ou dans son lit, tel un sportif.
La technique que nous utilisons est celle mise au point par le Dr Milton Erikson (1901-1980),
psychiatre américain. Il s’agit d’un apprentissage de l’autohypnose par le patient, aidé du
professionnel de santé. Cet outil est mis à la disposition du patient. Il est classé parmi les
psychothérapies brèves. Le travail hypnotique se fait à partir d’un souvenir agréable et/ou
d’apprentissage
Le thérapeute utilise des suggestions indirectes. Cette technique inoffensive, peu coûteuse et
respectueuse du sujet, mobilise toutes les ressources disponibles du patient.
Les indications de l’hypnose, validées par des publications scientifiques sont : la douleur aigue
et la douleur chronique (analgésie opératoire), la fécondation in vitro, l’accouchement, l’HTA, la
migraine, l’angoisse, les phobies, le trac, les troubles de fonctionnement de l’intestin, l’asthme,
l’eczéma, les pelades, la préparation mentale des athlètes et des artistes, l’accompagnement du
patient en fin de vie. 2) Utilisation de l’hypnose en Radiologie :
a) Hypnosédation pendant un acte radiologique invasif douloureux :
La publication par le Dr Elvira Lang, radiologue, dans la revue The Lancet en 2000 d’une étude
randomisée de 241 patients (dont 82 ont bénéficié d’une hypnosédation) lors d’un geste de
radiologie invasive, permet aujourd’hui de proposer cette technique à la majorité des patients
pendant un geste douloureux de radiologie interventionnelle. L’équipe de radiologie de l’hôpital
de Boston a ainsi montré que l’hypnose était bénéfique pendant les gestes de radiologie invasive
tels les artériographies, les ponctions/biopsies, les néphrostomies percutanées. L’hypnose
maintient le niveau d’anxiété et de douleur des patients pendant toute la durée de la procédure à
un niveau très bas et plat. De plus, dans le groupe hypnose, aucun cas d’hémorragie ou bien
d’instabilité hémodynamique n’est noté, contre 15 % dans le groupe sous sédation anesthésique
classique. Dans une autre étude randomisée, publiée dans la revue Radiology en 2002, le Dr
Lang et son équipe ont chiffré le coût de l’hypnose à 300 dollars contre 638 dollars pour
l’anesthésie classique, soit une économie de 53 %. Cette économie est également liée à une
durée d’hospitalisation plus courte dans le groupe hypnose.
b) Hypnose pendant un examen radiologique anxiogène :
Un certain nombre d’examens radiologiques, peu douloureux, sont parfois très anxiogènes ; La
mammographie et les cystographies sont des exemples. L’attente d’un dépistage de cancer du
sein provoque régulièrement des insomnies chez les patientes ayant pris un rendez-vous de
mammographie. Le sondage urinaire et la miction sous radioscopie sur commande, lors des
cystographies peuvent également créer des tensions et des craintes. L’hypnose permet de
prendre en charge les patients les plus anxieux et de prévenir l’apparition de phobies des
examens médicaux radiologiques.
c) Hypnose chez le patient phobique :
Les phobies les plus fréquemment rencontrées en radiologie sont la crainte des piqûres, la
crainte d’avoir un cancer et la claustrophobie. Cette dernière, fréquente en Imagerie par
Résonance Magnétique (IRM) du fait de l’étroitesse relative de l’aimant supraconducteur, est
responsable d’une annulation d’environ 5 à 10% des examens IRM. L’hypnose se révèle être un
moyen thérapeutique non médicamenteux efficace et précieux pour la prise en charge du patient
phobique. Elle nous permet d’accueillir dans les meilleures conditions, certains patients
phobiques refusés ou ayant refusé de passer un examen dans d’autres centres d’imagerie. Nous
présentons une séquence vidéo de prise en charge en hypnose, en une seule séance, d’une
patiente souffrant de claustrophobie avant un examen IRM.
d) Hypnose et annonce d’un cancer, d’une maladie invalidante (SEP), d’une malformation
fœtale à la suite d’un examen d’imagerie :
Là encore, l’hypnose, sous forme conversationnelle, se révèle d’une grande utilité pour effectuer
le travail d’annonce d’une pathologie grave par le médecin radiologue. Ce moment particulier
peut être une source de peur et d’anxiété pour le patient mais aussi pour le médecin radiologue.
Avec quelques éléments simples d’hypnose, cet entretien devient un moment d’échange
privilégié et de construction de projet d’avenir pour le patient.
e) Hypnose et radiologie de l’enfant :
En 2004, Séverine Calipel et l’équipe d’Anesthésie du Pr Claude Ecoffey de l’hôpital de Rennes
ont montré que l’hypnose est une technique de prémédication efficace chez l’enfant avant une
anesthésie générale. Dans une étude publiée dans la revue Pediatric Anesthesia de 2005,
comparée au midazolan, l’hypnose permet de diminuer l’anxiété préopératoire, notamment
pendant l’induction anesthésique ainsi que les troubles du comportement post-opératoires.
Dans une étude randomisée datant de 2005, publiée dans la revue Pediatrics, Lisa Butler et
David Spiegel de l’université de Stanford aux Etats-Unis ont utilisé l’hypnose chez 21 enfants
lors de cystographies. Il ont noté que la procédure sous hypnose était moins traumatisante pour
l’enfant, que le taux de détresse et de douleur de l’enfant était significativement plus bas, que le
geste cystographique était plus facilement réalisé par le radiologue et le temps d’examen
diminué en moyenne de 14 minutes.
Leora Kuttner, professeur de psychologie canadienne, a montré en 1988, par des publications et
par des documents vidéos, l’intérêt de l’hypnose utilisée pendant les gestes douloureux chez
l’enfant cancéreux. Dans un document vidéo, réalisé 13 ans après, chez les mêmes enfants
devenus adultes, cette psychologue canadienne a montré comment la technique d’auto-hypnose
avait été assimilée et conservée par les enfants.
3) Technique de l’hypnose en radiologie et cas cliniques présentés par Martine Rougier et
Françoise Provost, techniciennes-manipulatrices en Radiologie :
Certains examens radiologiques sont particulièrement désagréables, perturbant, parfois
douloureux. Les patients arrivent souvent en état de stress dans le service de Radiologie. Ce
stress est le plus souvent lié :
- A la peur de l’examen lui-même.
- A de mauvaises informations obtenues par des connaissances ou sur Internet.
- A des expériences antérieures désagréables.
- A la crainte du résultat.
- A l’absence d’information fournie par le médecin prescripteur sur le déroulement de
l’examen.
Pour les divers examens pratiqués dans un service de Radiologie, nous utilisons surtout
l’hypnose conversationnelle. L’hypnose est un phénomène naturel qui existe chez chaque être
humain et qui se produit de façon rythmique, toute les 90 minutes environ. Cet état est favorisé
par certaines situations (les spectacles, les voyages, la conduite automobile, la lecture, l’attente,
la remémoration de souvenirs agréables), pendant lesquelles nous connaissons des moments de
rêverie, de distraction. Pendant ces moments, une partie de nous est présente, tandis qu’une autre
partie semble ailleurs, capable de réparer, d’apaiser un symptôme ou bien une douleur.
L’hypnose représente l’utilisation de cette facilité au « dédoublement » par le patient.
Avant toute chose, avoir le sourire, être à l’écoute et accorder le temps nécessaire. Ne pas être
intrusif, s’adapter à chaque patient et utiliser ce qu’il dit ou fait. Ensuite, nous essayons de faire
sortir les patients du contexte du service de Radiologie. D’abord, nous expliquons toujours le
déroulement de l’examen avec des mots positifs et rassurants. Nous disons toujours la vérité, que
l’examen soit douloureux ou non. Ensuite nous réalisons une « diversion », nous faisons parler le
patient d’un sujet agréable pour lui : passions, loisirs, voyages.
C’est une technique particulièrement efficace pour tous les examens où il y a une ponction, pour
les mammographies (après le 1er cliché, les femmes nous disent souvent : « C’est bizarre, ce n’est
pas comme les autres fois, je n’ai rien senti »), pour les examens délicats (par exemple lorsqu’il
faut radiographier une miction). La technique est également très profitable pour les examens
radiologiques chez les enfants.
Voici quelques expériences particulières d’hypnose en Radiologie ;
a) Le petit jeune homme qui avait peur des piqûres :
C’est un patient d’une vingtaine d’années qui vient passer une arthrographie du genou. Dès que
je le fais entrer dans la cabine de déshabillage, il me dit qu’il a très peur des piqûres, suite à de
mauvais souvenirs dans l’enfance. Je l’installe sur la table de radio, lui explique ce qu’on va lui
faire et tout le déroulement de l’examen. Comme il est jeune et qu’il présente une personnalité
très marquée, je lui propose, s’il le veut bien, d’essayer d’enfiler une « genouillère magique »
qui lui permettrait peut être, de supporter l’examen facilement. Il me répond : « oui, ça me plait
bien ». Je sors de la salle et le laisse seul. Quelques minutes plus tard, je reviens avec le
radiologue qui va pratiquer la ponction et l’examen. Je lui demande s’il a mis la fameuse
« genouillère magique ». Il me répond : « oui ». Pendant que le radiologue désinfecte son
genou, je m’approche de sa tête et lui demande s’il a une activité de loisir qu’il aime
particulièrement. Il me répond oui, qu’il aime danser. Je lui demande : « quoi ? », il me répond
« la salsa ». Alors je lui dis : « vous pouvez peut être imaginer que vous êtes en train de danser
avec des amis que vous aimez et avec lesquels vous vous sentez bien ». Surprise ! Ses yeux se
ferment et commencent à « papillonner », ce qui correspond à des signes minimaux de transe
hypnotique. Le radiologue le pique à ce moment précis. Je lui demande s’il se voit bien en train
de danser, il me répond que oui. Une fois l’aiguille retirée, je lui demande si cela va. Il me
répond « je n’ai rien senti ». L’examen terminé, je le ramène dans la cabine. Il me dit : « je n’ai
plus peur ». Je lui réponds « vous avez la solution, vous saurez quoi faire la prochaine fois ! ».
b) Une mammographie de dépistage hilarante :
Mammographie à 8h le matin, c’est le premier rendez-vous. Je sens la dame très tendue et
rigide, lorsque je vais la chercher en salle d’attente. En nous rendant dans la salle de
mammographie par un petit couloir qui donne sur l’extérieur grâce à une verrière (c’est une chance que de pouvoir voir le jour dans un service de Radiologie), je lui dis « Le temps, c’est
comme Jean qui rit et Jean qui pleure, un coup il y a du soleil, un coup c’est tout gris ! ». Elle
sourit. Quand elle se déshabille, je vois qu’elle a été opérée d’un sein, il y a plusieurs années,
avec une radiothérapie et une curiethérapie. De ce fait, son sein est tuméfié, dur, peu
compressible, sensible. J’essaie de la faire parler de choses qu’elle aime faire ou de moments
qu’elle trouve agréables. Et tout à coup, au 5ème cliché (sur 6), elle se met à rire et je la vois
essuyer une larme. Je lui demande : « Riez-vous de pleurer ou bien pleurez-vous de rire ? » Je
n’avais jamais rencontré de pareille situation. Elle me regarde et rit encore plus. Je lui dis :
« Vous pleurez de rire ». Elle me fait signe de la tête pour me dire oui et me dit : « Vous me
faites parler pour que je n’ai pas mal ». Je lui réponds « Vous croyez ? Je ne sais pas ! ». Une
fois l’examen terminé, elle me dit : « Je n’ai pas eu mal, mais j’avais très peur, car la dernière
fois, j’ai eu tellement mal que j’ai du m’allonger sur lit d’examen un moment, pour ne pas
m’évanouir ».
Ensuite, après l’examen de la patiente, le radiologue est venu me dire : « La patiente de la
mammographie m’a dit : la manipulatrice, elle m’a même fait rire ! »
c) L’enfant de 10 ans qui bouge sans arrêt, transformé en pharaon :
C’est un garçon de 10 ans qui bouge sans arrêt, toutes les parties de son corps. Je dois lui faire
des radiographies du rachis cervical. Pour cela, il faut obtenir une immobilité parfaite du patient.
Après plusieurs tentatives infructueuses, je décide de mettre un peu d’hypnose dans mon
discours. Je lui demande d’abord s’il sait ce qu’est un cocon de papillon, une chrysalide.
« Non », il ne sait pas ce que c’est. Je tente autre chose : « Et une momie ? ». Et là, par chance, il
a vu, quelque temps auparavant, une émission télévisée sur les momies qui l’a passionné. Je lui
demande s’il peut imaginer qu’il soit comme une momie, complètement enroulé par des
bandelettes et complètement immobile. Il me répond : « Oui ».
J’ai pu ainsi réaliser les différentes radiographies dans l’immobilité la plus parfaite en quelques
minutes.
4) Hypnose explorée en IRM fonctionnelle :
Grâce aux professeurs Pierre Rainville, stomatologue canadien et Elisabeth Faymonville,
anesthésiste belge, spécialistes de la modulation de la douleur au niveau cérébral , nous avons une
idée du mode d’action de l’hypnose sur le cerveau. Dans une étude publiée dans la revue Science
en 1999, il utilise plusieurs sujets dont la main plongée dans de l’eau à 47°. Il donne à ces patients
des suggestions hypnotiques d’intensité sensorielle : « Vous pouvez tourner un bouton imaginaire
pour diminuer la force de la sensation » et montre que ces phrases diminuent l’activation du
cortex somato-sensoriel (gyrus post-central et opercule pariétal) du sujet. D’autres suggestions
hypnotiques, qui visent à atténuer spécifiquement le désagrément : « Vous êtes de plus en plus
confortable, cette sensation ne vous dérange pas », diminuent l’activité du cortex cingulaire
antérieur, région reliée au système limbique et aux émotions. Il montre également le rôle des
cortex préfrontaux latéraux et médian dans le déclenchement de l’hypno-analgésie. Ainsi nous
savons maintenant que les suggestions hypnotiques d’analgésie diminuent de façon significative
l’activité des régions corticales impliquées dans la douleur et permettent d’éviter les phénomènes
d’anticipation de la douleur.
D’autres études du cerveau en IRM fonctionnelle et pet-scan ont montré l’activation du cerveau
sous hypnose lors de la remémoration d’un souvenir agréable, la diminution de certains conflits
à l’intérieur du cerveau (Test de Stroop), des activations corticales spécifiques et modulables
lors de la remémoration sous hypnose de couleurs ou bien de sons.
Fig. 1 Modulation de la perception de la douleur pendant l’hypnose P. Rainville et coll. Science 1997; 277 : 968
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- P. Rainville et coll. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory
cortex. Science 1997; 277 : 968-970
- Rainville P et coll. Dissociation of sensory and affective dimensions of pain using hypnosis modulation. Pain 1999; 82 : 159-171.
- Rainville et coll. Cerebral mechanism of hypnotic induction and suggestion. J Cognit
Neurosci 1999; 146 : 110-125. - Rainville et coll. Hypnosis modulates activity in brain structures involved in the regulation of
consciousness. J of Cognit Neurosci 2002; 14 : 887-901. - Rainville P. L’expérience douloureuse et sa modulation cognitive : Apport de l’imagerie
cérébrale fonctionnelle. Institut UPSA de la douleur. La lettre de la douleur. Novembre 2004.
- Kupers R, Faymonville ME, Laureys S. The cognitive modulation of pain : hypnosis and placebo induced analgesia. Prog Brain Res 2005; 150 : 251-268.
- Faymonville et coll. Neural mechanisms of antinociceptive effects of hypnosis.
Anesthesiology 2000; 92 : 1257-1267. - Raz A et coll. Hypnotic suggestion reduces conflict in the human brain. PNAS 2005; 102 :
9978-9983.
- Site de l’Association Française d’Hypnose : www. afhyp.com
- Diplôme Universitaire d’Hypnose Clinique. Pr Hardy, Dr Jean Becchio. Faculté de Médecine Paris XI. Le Kremlin-Bicêtre.
Plaies, pansements et douleurs des soins
Plaies sans douleurs: un challenge multidisciplinaire
Luc Téot Service Brûlés-Chirurgie Plastique
Hôpital Lapeyronie - CHU Montpellier 1. Les grands types de plaies
Les plaies sont des effractions de la barrière cutanée. Elles se classent en deux grandes catégories : les
plaies aigues (traumatologie, morsures, gelures, brûlures) et les plaies chroniques (escarres, plaies du
pied diabétique, ulcères). D’origines différentes, elles sont comparables dans les soins qu’elles
nécessitent. La prise en charge d’une plaie a pour but de de désinfecter, permettre une cicatrisation
rapide et esthétique, éradiquer la douleur et restituer au corps son intégrité aussi souvent que cela est
possible.
Depuis quelques années, de nouvelles techniques sont apparues qui révolutionnent le potentiel de
traitement des plaies et la qualité de la cicatrisation. Avant de l’aborder en dernière partie, voici un
aperçu de quelques pathologies courantes associées à des plaies.
A. Les plaies aiguës : traumatologie, morsures, gelures, brûlures.
Les plaies aiguës se déclarent sous l’action de facteurs extérieurs ponctuels et traumatismes – souvent
imprévisibles - qu’on peut considérer comme des accidents de la vie. Les plaies qui sont produites
sont de nature différente de celles produites par les maladies, mais elles n’en demandent pas moins de
précaution, ne sous-entendent pas moins de douleurs ou de risques de dégradation physique.
Les plaies représentent environ 13% des admissions au service des urgences. Elles concernent
principalement la tête (49%), le membre supérieur (36%), et le membre inférieur (13%).
Les morsures
Les morsures sont des plaies à la fois contuses et fortement souillées. Leur principale complication est
l’infection. Le risque infectieux est déterminé par l’animal en cause, la localisation de la morsure
(main en particulier), les antécédents de la victime et la qualité des soins locaux de la plaie. Le
traitement repose avant tout sur un lavage soigneux par irrigation sous pression et un parage drastique
avec débridement des tissus.
Les gelures
Les gelures sont des lésions aiguës périphériques causées par des phénomènes vasomoteurs facilitant
le gel des tissus, lors d'une exposition prolongée au froid. Elles se traduisent par des lésions
ischémiques distales évoluant vers des phlyctènes. Le traitement initial consiste en un réchauffement
rapide, des soins locaux et un protocole de « re perfusion ».
Les brûlures
Dans certains cas, les brûlures peuvent nécessiter une hospitalisation et des décès peuvent être à
déplorer. La cicatrisation des brûlures est fortement dépendante d'un certain nombre de facteurs
(surface atteinte, profondeur, âge du patient, qualité de la réanimation, qualité du traitement local) et
l’un des problèmes essentiels reste l'appréciation de la profondeur de la brûlure lors de l'examen initial
car elle conditionne les soins à apporter :
* S'il est facile d'affirmer l'érythème (1er degré) où la peau garde sa circulation superficielle et son
pouls capillaire , ou encore la carbonisation (3ème degré) où les veines sont thrombosées sous une
peau cartonnée et insensible, il est plus difficile de différencier avec exactitude le deuxième degré
profond du deuxième degré superficiel
* Le deuxième degré superficiel constitue l'atteinte de la partie superficielle de l'épiderme, sans
atteinte du derme. La cicatrisation sera complète en 15 à 21 jours, sans cicatrice disgracieuse
séquellaire. * Le deuxième degré profond constitue une atteinte partielle du derme, qui peut donc en théorie
cicatriser spontanément. Selon l'étendue de cette atteinte, on peut assister à une cicatrisation complète
en 21 à 30 jours, soit à une non cicatrisation si la lésion est trop étendue ou s'est secondairement
approfondie. Le traitement actuel des patients brûlés fait, en général, appel à des techniques de nettoyage
(détersion) accéléré des plaies basées sur des méthodes chimiques, enzymatiques et surtout
chirurgicales, et, dans certains cas particuliers, à des techniques de détersion retardée. L'accélération
de la détersion d'une brûlure a plusieurs buts importants pour la survie des patients et leur
réhabilitation fonctionnelle et esthétique : limiter des conséquences de la réponse physiologique de
l'organisme à la brûlure et à la présence de tissus nécrotiques, limiter l'infection des plaies, accélérer
les possibilités de recouvrement naturel ou chirurgical, améliorer la qualité des résultats fonctionnels
et cosmétiques à long terme.
B. Les plaies chroniques : escarres, plaies du pied diabétique, ulcères.
Les plaies chroniques, au contraire des plaies aiguës, s’inscrivent dans le déroulement prévisible de
certaines pathologies ou conditions physiques (vieillesse, atteintes veineuses, maladies de
« civilisation »…).
Les escarres
Les escarres représentent une pathologie fréquente chez les personnes âgées, les patients
neurologiques ou les patients en milieu de réanimation. La prévention des escarres fait actuellement en
France des progrès constants et l’on peut affirmer qu’apprendre à traiter les escarres, c'est tout d'abord
apprendre à comprendre les mécanismes de la cicatrisation normale et pathologique.
Pathologie longtemps ignorée l'escarre devient en ce début de troisième millénaire une pathologie à
part entière et abandonne son statut de fatalité. Il est possible de soigner les escarres par des gestes
professionnels clairement identifiés, faciles à mettre en œuvre et qui permettront l’amélioration de
l’état du malade.
Le pied diabétique
Les chiffres concernant les effets pernicieux du diabète sont effrayants et une prise en charge active
avec des actions de prévention efficaces sont urgentes : elles demandent de bien comprendre la
physiopathologie du pied diabétique, afin d'en reconnaître les différents aspects et pouvoir ainsi
prendre des mesures adaptées. Ces mesures passent largement par l’attention portée aux plaies qui
peuvent se déclarer sur les pieds diabétiques. On regroupe sous le terme générique de pied diabétique l'ensemble des manifestations pathologiques
atteignant le pied et directement en rapport avec la maladie diabétique sous-jacente : ces atteintes sont
principalement imputables à l'effet délétère du diabète sur les nerfs périphériques et/ou sur la
circulation artérielle des membres inférieurs et sont souvent précipitées par la survenue d'une
infection. Cette pathologie est dominée par la survenue d'une ulcération et le risque d'amputation qui en fait
toute la gravité. Bien que les données varient grandement d'un pays à l'autre, voire d'une région à une
autre, on estime qu'environ 15 % des diabétiques présenteront un ulcère du pied au cours de leur vie.
Une récente enquête menée en France chez des diabétiques de type 2 (étude ENTRED) rapporte que
7 % d'entre eux soufrent ou ont souffert. La présence d'une ulcération est un facteur de surmortalité dans la population diabétique avec un
risque de décès multiplié par 2,4 par rapport à un diabétique indemne de plaie. En outre, la récidive est
habituelle, puisque survenant chez 70% des patients dans les 5 ans qui suivent la cicatrisation de
l'ulcère initial. Le pronostic est dominé par le risque d'amputation : en effet, au moins 50 % de toutes les amputations
des membres inférieurs sont réalisées chez les diabétiques qui représentent "seulement" 3 à 5 % de la
population et dans 70 à 90 % des cas, l'amputation est précédée d'une ulcération du pied. Globalement,
le fait d'être diabétique multiplie par 10 à 40 le risque d'amputation et certaines données récentes
montrent que l'incidence des amputations n'a pas diminué ces dernières années. Le pronostic d'une
amputation chez le diabétique est très sombre : dans les 5 ans après le geste initial, une nouvelle
amputation est nécessaire dans près de 50 % des cas et le pourcentage de survivants n'est que de 58 %.
Les ulcères de jambe
L'ulcère de jambe est une affection très fréquente dont le poids social et économique est considérable.
Considéré par bien des patients comme une fatalité, il est actuellement accessible w des thérapeutiques
efficaces pouvant dans la majorité des cas être utilisées en ambulatoires. Ainsi, une cicatrisation peut
être le plus souvent être obtenue à condition d'employer une démarche diagnostique et thérapeutique
rigoureuse utilisant au mieux une collaboration entre divers acteurs qu'ils soient médicaux (médecin
généraliste, dermatologue, angiologue, chirurgien vasculaire, endocrinologue, interniste, etc.) et
paramédicaux (infirmier(e)s, kinésithérapeutes, etc.).
Aujourd’hui, en France, les estimations sont les suivantes :
- 800.000 personnes souffrent d’ulcères de jambes (1% de la population)
- 500.000 ont des brûlures, dont 10% sont des brûlures profondes
- 200.000 sont des traumatisés (services des urgences) avec des plaies (50%)
- 80.000 diabétiques ont à des degrés plus ou moins avancés, mais tous avec un risque de
pronostic vital pour eux, des plaies du pied du diabétique
- 300.000 sont soignées pour des escarres
- et enfin, un nombre non précisé de personnes endurent les douleurs des plaies cancéreuses. On peut estimer un total d’environ un million et demi de patients intéressés à une meilleure
prise en charge.
La douleur est elle un facteur important dans la plaie ?
Depuis plusieurs années, il devient évident que les douleurs des plaies sont un problème de plus en
plus pris en considération. La souffrance devient inacceptable, et les techniques doivent s’adapter à
cette exigence. Les douleurs dans les plaies peuvent être de différentes origines : douleurs
opérationnelles liées aux changements de pansements, douleurs chroniques d’origines multiples, toutes
avec un retentissement psychologique certain.
Ces différentes composantes de la douleur doivent être reconnues, analysées en collaboration avec des
spécialistes de la douleur et prises en charge de manière complémentaire. Un traitement de fond est
nécessaire, comme l’est également une bonne prise en charge de la douleur au changement de
pansement. Ce point est très important, car les laboratoires et compagnies impliquées dans le
traitement des plaies ont fait de gros efforts pour mettre sur le marché des pansements non adhérents
sur la plaie, peu adhérents sur les berges, voire capables de délivrer localement des substances
antalgiques en « relarguage » permanent.
Ces techniques permettent aujourd’hui « d’officialiser » la douleur comme problématique numéro un
de la vulnologie. Une journée Nationale, s’intégrant dans le projet” VULNUS” verra le jour en 2008.
Bibliographie :
JPC N° 46 - Décembre 2004 – Tome IX : atténuation de la douleur au cours des procédures de
renouvellement de pansements – Auteurs : M. Briggs, F.-D. Ferris, C.S. Glynn, K. Harding, D.
Hofman, H. Hollinworth, D.-L. Krasner, C. Lindholm, C. Moffatt, P. Price, M. Romanelli, G. Sibbald,
M. Stacey, L. Téot
JPC N° 56 - Décembre 2006 – Tome XI : Enquête internationale : la douleur au quotidien chez les
patients souffrant de plaies chroniques – Auteurs : S. MEAUME, O. GUIBON
JPC N° 58 – Mai 2007 – Tome XII : Douleur et pansement – Auteurs : S. HAULON, G. ABITBOL,
V. GAUTIER, N. CHARASZ
Collectif et WARNET, S. (2007). "Plaies chroniques, cicatrisation et gestion de la douleur." Revue de
l'infirmière(130): 11-27.
GRAFF-CAILLEAUD, G. (2005). Le pansement - Spécificités, techniques et nouveautés - L'escarre.
Revue de l'infirmière: 14.
GUILLEMIN, E. (2007). "Réfection des pansements vasculaires et gestion de la douleur." Revue de
l'infirmière(130): 18-19.
LIRON, A. (2007). "Conseils pratiques d'une infirmière conseil en pansements." Revue de
l'infirmière(130): 20-22.
MEAUME, S., DEREURE, O. et al. (2005). Plaies et cicatrisations. PARIS, MASSON.
La prévention de la douleur induite par la réfection des pansements :
rôle propre de l’infirmière
Anne LIRON, infirmière conseil en pansements
Groupe Hospitalier Paris - Saint-Joseph
La réfection des pansements est un moment souvent associé à la douleur et même redouté par certains
patients. Il est donc particulièrement important de savoir évaluer cette douleur, la traiter et plus encore
la prévenir[1]
Aucours de la réalisation des pansements, la prévention de la douleur n’est pas simplement
médicamenteuse ; l’infirmier (IDE), intervient pour beaucoup dans la survenue ou non de la douleur.
En effet, l’attitude, la précision des gestes, l’utilisation correcte d’un matériel adéquat, dans un
environnement adapté, mais surtout l’éviction de tous les actes inutiles et douloureux, font partie du
rôle propre de l’infirmier et ne nécessitent aucune prescription médicale. Ils représentent un savoir-
faire précieux. que j’essaie en tant qu’infirmière conseil en pansement de transmettre à mes collègues
du Groupe Hospitalier Paris-Saint-Joseph Infirmière conseil en pansement [1]
Le but recherché dans ce poste est d’améliorer la qualité des soins des plaies grâce à une formation
continue de l’ensemble du personnel concerné. Ainsi le temps de cicatrisation doit être abrégé et la
qualité de vie du patient s’en trouver meilleure.
Cette formation se fait sous forme d’accompagnement individuel du personnel au lit des patients, mais
aussi sous forme de cours (ex : les dispositifs médicaux), d’ateliers collectifs (pose de bandes de
compression veineuse…). Je me déplace dans tous les services du groupe hospitalier, à la demande des
médecins, cadres ou personnels infirmiers pour évaluer une plaie, apporter un avis d’experte sur les
soins à réaliser, expliquer comment déterger une plaie, guider les gestes infirmiers, conseiller tel ou tel
type de pansement en fonction de l’état de la plaie.
Cela permet à la fois un enseignement théorique et pratique qui rassure les infirmiers et met en
confiance les patients. En effet, ceux-ci estiment que l’on prend à cœur LEUR problème et la suite
des soins s’en trouve facilitée, car mieux comprise et acceptée par le patient
A chaque étape du soin, grâce à des conseils adaptés le soignant améliore ses gestes techniques et
adopte un comportement professionnel qui agissent de façon directe sur la douleur et la qualité du
soin.
Mon rôle consiste aussi en la rédaction de protocoles de soins, la réalisation d’outils (fiche de suivi de
pansements), la rédaction et publication interne de documents (tableau sur les dispositifs médicaux
présents sur le marché et ceux disponibles sur le Groupe hospitalier, lexique des termes en rapport
avec les plaies) ; la participation à des groupes de travail, notamment sur la prévention et le traitement
des escarres ; cours en IFSI sur les ulcères, les plaies rencontrées en chirurgie vasculaire…
La multiplicité des tâches, demande une disponibilité et une volonté d’adaptation aux situations. C’est
un élément indispensable à la réussite de cette mission
L’approche relationnelle commence par la mise en confiance du patient :
Afin de favoriser la mise en confiance du patient, le soignant doit faire preuve d’un comportement
calme et serein. Il est également indispensable qu’il ait connaissance de la plaie qui va être traitée.
Ceci lui permettra de faire preuve de savoir faire et évitera les hésitations qui ne feraient qu’aggraver
l’angoisse du patient.
Être professionnel, c’est allier un travail technique tout en parlant avec la personne soignée afin de la
détendre : des explications claires données avant et pendant le soin (ce que l’on fait et pourquoi), ainsi
que les conseils adaptés, sont autant de clés qui sortiront le patient anxieux du carcan dans lequel il
s’enferme.
L’installation du patient…et du soignant :
Elle doit être la plus confortable possible pour le patient. Cela est important pour que le patient soit
plus à l’aise pendant le soin et qu’il ne soit pas dérangé par une position inconfortable, voire
douloureuse…
L’installation du soignant doit être ergonomique pour des raisons évidentes de santé (les problèmes de
dos sont suffisamment nombreux..) mais aussi pour éviter de bâcler le soin en raison d’une fatigue due
à une mauvaise position.[10]
Il faut réduire les manipulations au strict minimum et éviter tout contact inutile avec les zones
douloureuses. Le retrait du pansement :
C’est un moment très important car potentiellement douloureux.[2]
Les bandages sont découpés plutôt que débobinés pour éviter les manipulations inutiles.
Le pansement primaire (en contact avec la plaie) sera retiré délicatement et non arraché ; pour cela, s’il
adhère, on peut s’aider de sérum physiologique ou d’eau stérile. Dans ce cas, il sera peut-être
nécessaire de revoir le choix du pansement au cours de sa réfection.(pansement n’adhérant pas à la
plaie)
Lorsque l’on découvre la plaie, il faut éviter les réactions de stupeur, d’écœurement, les gestes
déplacés montrant l’incommodation causée par l’odeur ou l’importance de la plaie… Cela n’aide pas
le patient à accorder sa confiance au soignant ; c’est aussi et surtout une question de respect de la
personne soignée. Là encore, le choix du pansement peut être modifié.(ex : un pansement au charbon
absorbe les odeurs)[5] Le dépistage des facteurs locaux pouvant aggraver la douleur :[3]
Un pansement mal toléré peut être source de douleurs extrêmes. L’IDE doit donc être capable de
réagir devant chaque signe d’alerte.
Elle portera attention à la peau péri-lésionnelle, en vérifiant qu’il n’y ait pas de signes de mauvaise
tolérance à un topique, de macération, d’eczéma…[4]
Elle surveillera les signes :
- d’infection, source de douleur mais aussi d’aggravation rapide de la plaie.
- d’ischémie, également source de douleur mais qui peut aussi mettre en cause le pronostic de
conservation d’un membre…
- d’œdème non résorbé (absence de compression veineuse, ou insuffisante ou mal mise ou non
adaptée…) source de douleurs importantes et d’échec du traitement, en particulier chez le patient
insuffisant veineux.[8]
La « prévention locale » de la douleur :[7]
La prévention locale de la douleur s’inscrit évidemment dans le cadre d’une prise en charge globale de
la douleur notamment le traitement sur 24h. L’analgésie locale (réalisée sur prescription médicale) est
un point très fréquent de controverses.
On a malheureusement entendu trop souvent qu’il ne fallait pas d’analgésie locale sous peine de
retarder la cicatrisation. Aucune étude ne le démontre.
Par contre, lorsque la douleur n’est pas soulagée, certaines plaies ne sont pas correctement détergées,
parce que trop douloureuses ; il en résulte une accumulation de fibrine, engendrant un risque accru
d’infection, de dégradation de la plaie et de douleurs supplémentaires.
Il ne faut donc pas hésiter à réaliser une analgésie locale de la plaie.
Il existe sur le marché un seul produit ayant l’AMM pour l’analgésie des plaies, c’est la crème
Emla® ; mais son délai d’action est de 30 minutes. Le manque de temps des infirmiers (tant en milieu
hospitalier qu’en libéral) limite son utilisation. Et la plupart du temps la xylocaïne® est utilisée sur
prescription hors AMM pour l’analgésie locale en raison de délai d’action plus court (xylocaïne5%: 5
à 10 mn ; gel à 2%: 10 à 20 mn)
Le délai d’attente pour que le produit soit efficace sera mis à profit pour nettoyer le membre du patient
autour de la plaie. Cette action nécessaire et faisant partie intégrante du soin est hélas trop souvent
négligée. L’évaluation de la douleur :
Elle doit être à la fois qualitative et quantitative et ne pas se limiter à un chiffre dans le dossier du
patient ; pendant le soin, l’infirmier doit adapter ses gestes aux réactions du patient, car la sensation
douloureuse peut varier d’un extrême à l’autre en quelques secondes, selon que l’on touche un endroit
plus ou moins sensible. Lorsque la douleur augmente, il est nécessaire que le soignant ajuste ses
actions à l’intensité de douleur ressentie par le patient, mette en œuvre des actions adaptées. Si le soin
s’avère trop douloureux, un réajustement du traitement journalier ou la réfection du pansement sous
MEOPA(mélange équimolaire d’oxygène et protoxyde d’azote) doivent être discutés avec les
médecins,[9]
Le temps du soin :
Idéalement, l’IDE doit pouvoir se consacrer uniquement à la réfection du pansement sans être
dérangé. Ceci permet d‘éviter l’exposition prolongée et inutile de la plaie.
Pendant tout le temps du soin, l’infirmier évite de réveiller la douleur par la multiplication du passage
de compresses sur la plaie.
Le temps doit être réduit au minimum, grâce à des gestes précis. Des gestes approximatifs sont peu
efficaces voire dangereux.
Tout au long du soin, le soignant explique chacune de ses actions. S’il est obligé d’attendre le passage
du médecin, l’infirmier dépose une compresse imbibée de sérum physiologique sur la plaie pour éviter
de la laisser sécher à l’air libre, car cela peut être douloureux.
L’utilisation d’un matériel approprié :[7]
L’utilisation d’un matériel adapté est importante et contribue à éviter des gestes douloureux.
La compresse seule ne peut être considérée comme un outil suffisant pour le retrait de la fibrine ; elle
est à la fois inefficace et douloureuse sur une fibrine adhérente.
Une pince sans griffe, une curette ou une lame de bistouri n°15 sont nécessaires :
La pince sans griffe peut parfois suffire, si la fibrine n’est pas adhérente.
La curette et la lame de bistouri seront plus efficaces en cas de fibrine très adhérente.
La curette est plus douloureuse que la lame de bistouri n°15 ; en effet la précision est
nettement meilleure avec la lame 15 ; celle-ci permet de retirer la fibrine à la limite des tissus vivants
sans endommager les bourgeons, alors que la curette est plus agressive pour les tissus sains.
La lame 11 est à proscrire dans les ulcères et les « pieds diabétiques » car trop pointue et donc
dangereuse.
Les lames 10, 23, 26 sont plus larges et nettement moins précises que la 15, avec un risque accru de
couper ce qui ne doit pas l’être. La détersion :[7]
Une plaie bien détergée évolue favorablement et devient rapidement moins douloureuse
Une plaie mal détergée se couvre de fibrine et risque de s’infecter ; ce qui est source de douleur
La détersion doit donc être efficace et commencer par les zones les plus propres pour se terminer par
les zones les plus sales, en évitant la répétition des gestes qui sont des stimuli inutiles de la douleur :
frottements avec les compresses, passages de curette, du bistouri. ; un geste efficace unique est moins
douloureux que 10 gestes inefficaces et successifs. Lorsqu’un endroit provoque une douleur plus forte,
il faut savoir faire une pose, renouveler l’anesthésie locale , attendre le délai d’efficacité, nettoyer les
zones moins douloureuses pour y revenir ensuite. L’utilisation d’antiseptique :
Les antiseptiques n’ont pas fait la preuve de leur utilité dans le traitement des plaies chroniques et ne
sont pas recommandés par les experts.
Le sérum physiologique ou l’eau stérile suffisent pour le nettoyage des plaies chroniques que sont les
ulcères, les escarres, les maux perforants plantaires… Le choix du pansement primaire (en contact avec la plaie) :[5, 6]
Il se fait en accord avec le médecin et en fonction de l’évolution de la plaie.
Les pansements contenant des antibiotiques ne sont pas indiqués pour les plaies chroniques telles que
ulcères, escarres, plaies du pied diabétique ; ils doivent être réservés aux brûlures.
Le pansement doit être confortable, le plus neutre possible pour éviter les risques d’intolérance.
Il doit répondre aux conditions de cicatrisation en milieu humide recommandées tout en évitant la
macération ; il doit donc absorber suffisamment les exsudats mais sans sécher au contact de la plaie, ce
qui rend son retrait douloureux.
Le pansement secondaire (couvre et maintient en place le pansement primaire) :[5, 6]
Il est important qu’il ne soit pas source de douleurs, voire de nouvelles plaies (eh oui, cela se voit plus
souvent qu’on ne le croit !) :
- Les compresses doivent être correctement disposées afin qu’elles ne fassent pas de plis qui
rentrent dans la peau.
- Il faut éviter de poser un tas épais de compresses :la différence de volume entre les
compresses et la peau, sous le bandage qui va les recouvrir, provoque un pincement de la peau au
pourtour du tas de compresses, cause de douleurs et parfois à l’origine d’une phlyctène qui se
transformera en une nouvelle plaie.
- Il ne faut jamais appliquer d’adhésif sur la peau de la jambe et du pied d’un patient
artéritique ou insuffisant veineux, sous peine d’arracher la peau en décollant l’adhésif. Le maintien du
pansement par bandage est systématique pour les ulcères de jambes quelle que soit leur origine.
Mais un bandage mal posé et trop serré est source de douleur. Il ne doit pas faire garrot ; pour
cela il doit être étalé au dessus et au dessous de la plaie sans être serré. Une bande trop étirée a
tendance à plisser et rentrer dans la peau créant un risque d’érosion et/ou un œdème sur le membre
autour du bandage.
Il faut savoir que 10 tours de bande superposés font garrot, alors que, s’ils sont étalés sur le membre, la
pression réalisée sera nettement moins importante. En cas d’ulcère veineux :[8]
La mise en place correcte d’une compression veineuse adaptée est indispensable.
Si la mise en place n’est pas correcte, la compression sera mal supportée car douloureuse ; de plus elle
sera inefficace, voire dangereuse et donc source d’échec du traitement.
En cas d’ulcère artériel :
Il est encore plus important de ne pas serrer le bandage de maintien du pansement car cela peut
entraîner une aggravation de la douleur mais aussi une aggravation de l’ischémie et mettre en jeu la
survie du membre.
En conclusion :
Le respect de chacun de ces gestes peut rendre un pansement potentiellement douloureux beaucoup
plus « supportable », alors que leur non respect peut induire ou majorer des douleurs jusqu’à les rendre
insoutenables.
Ce ne sont pas des détails, car ils contribuent de façon essentielle à une prise en charge globale de la
douleur.
Si, malgré ce savoir faire, la réfection du pansement reste trop douloureuse, il est nécessaire de revoir
le traitement antalgique local et/ou d’utiliser le MEOPA ou des antalgiques par voie générale, voire
envisager la réfection du pansement sous anesthésie générale au bloc opératoire
L’infirmière conseil en pansement, de par son expertise, permet de faciliter les échanges entre les
différents acteurs de soins, propose des changements de protocoles, suggère la nécessité d’avis
médical spécialisé, contribue à la continuité des soins aux plaies lors du transfert d’un patient d’un
service à l’autre…Par ces différentes actions, elle intervient dans la prévention et des douleurs de fond
et des douleurs liées à la réfection des pansements.
Bibliographie : 1 : A.LIRON » conseils pratiques d’une infirmière en pansements » Revue de l’infirmière mai 2007 n°130 2 :S.MEAUME, O.GUIBON « la douleur au quotiduien chez les patients souffrant de plaies chroniques » Journal des Plaies et Cicatrisations décembre2006, n°56 tome XI 3 : L.THEOT, S.MEAUME « les signes cliniques d’infection locale de la plaie » Journal des Plaies et Cicatrisations juin 2005, n°49, tomeX 4 :C.LE COZ « accidents allergiques chez les porteurs d’ulcères de jambe » Journal des Plaies et Cicatrisations décembre 1998 n°15 5 : « Guide des soins des stomies et des plaies » Journal des Plaies et Cicatrisations, septembre 2005 n°50, tome X 6 : I.FROMANTIN : « plaies cancéreuses, prise en charge infirmière » Journal des Plaies et Cicatrisations, décembre 2000, n°25 7 : I.FROMANTIN, H. CHARITANSKY « la détersion en pratique » SOINSmars 2007, n°713 8 : C.DEBURE « la compression des membres inférieurs dans l’insuffisance veineuse : des erreurs à éviter » Journal des Plaies et Cicatrisations, décembre 2005, n°51, tome X [9] E.GUILLEMIN « réfection des pansements vasculaires et gestion de la douleur » Revue de l’infirmière mai 2007 n°130 [10] A.PIAT « soins aux patients et prévention du mal de dos » revue de l’infirmière août-septembre 2006 n°123
Douleurs et plaies chroniques en oncologie adulte et pédiatrique
Isabelle Fromantin – infirmière expert Plaies & Cicatrisation
Institut Curie - Paris
Généralités Les plaies chroniques en oncologie peuvent être directement liées à la pathologie tumorale (tumeur
primitive ulcérée à la peau, récidive cutanée), indirectement liées à la maladie par une majoration des
facteurs de risque d’apparition ou d’aggravation des plaies (ulcère, escarre, plaie du pied diabétique),
ou induites par les traitements (ex : effets tardifs de la radiothérapie). Plus globalement, il s’agit de
toute plaie, même minime, susceptible de se chroniciser du fait de la maladie cancéreuse et ses
traitements.
La douleur de la plaie peut être provoquée par le soin (procédurale), par les mouvements, l’activité ou
les déplacements du pansement (incidente) ou consécutive à une chirurgie. Bien entendu, il peut s’agir
aussi d’une douleur de fond liée à la plaie, à l’étiologie de la plaie (ex : tumeur, ischémie) ou plus
globalement à la maladie cancéreuse.
Les plaies tumorales sont parfois très impressionnantes, mutilantes, voir rebutantes. Ce n’est pas pour
autant qu’elles sont obligatoirement douloureuses. Une attention toute particulière sera portée à ne pas
laisser sa propre émotion influencer l’évaluation de la douleur.
De la douleur à la souffrance…
La plaie tumorale est un reflet extérieur de la maladie et de l’efficacité des traitements ; L’escarre est
souvent ressentie par les patients comme un début de « pourriture » avant la mort ; Les plaies
provoquées par les traitements sont le symptôme « de trop » dont les patients se plaignent, …
Dans le contexte particulier, grave et incertain de l’oncologie, la présence d’une plaie peut faire
souffrir, jusqu’à modifier la perception de la douleur dans un sens ou dans l’autre (majoration – déni)
De la souffrance au soin de plaie…
Le soignant va devoir adapter son soin à cette douleur globale par les pratiques d’usage : techniques de
soins non douloureuses (ex : pansement non traumatique), techniques non médicamenteuses (ex :
distraction de l’attention), administration médicamenteuse (ex: MEOPA), traitement de l’étiologie de
la douleur (ex : infection).
Mais aussi par la recherche de collaboration ou l’orientation vers des spécialistes susceptibles d’aider à
une meilleure prise en charge: psycho oncologue, anesthésiste (AG), chirurgien (soin au bloc), hypno
thérapeute, unité de soins de supports, clown, chanteur, masseur kinésithérapeute, algologue,
radiothérapeute, représentant du culte, …
Et surtout par des gestes et une compétence propre qui font la différence : une bonne connaissance de
l’oncologie et ses traitements (curatifs et palliatifs), des objectifs agréables et réalisables à court terme,
l’observance d’une distance soignant - soigné qui permet de ne pas souffrir avec le malade, la capacité
de modifier ses habitudes de soin en fonction de l’intensité et de l’expression de la souffrance, …
Vignette clinique :
Mme H. est en phase palliative d’un angiosarcome. Ses lésions cutanées prennent très rapidement en
masse tout son bras gauche. La maladie progresse de jour en jour, formant d’épaisses nécroses sur les
mains et l’avant bras. La patiente risque d’avoir des amputations spontanées de ses doigts, souffre
durant le soin malgré des prémédications revues chaque jour à la hausse. La seule vue de cette plaie
l’affole (patient témoin de la progression), la dégoûte (sensation de pourriture) et l’angoisse
terriblement (angoisse de mort imminente).
Nous décidons de mettre en place un pansement aux nano cristaux d’argent bien qu’il soit
normalement exclusivement réservé au traitement des plaies infectées, ce qui n’est pas le cas ici.
Le produit étant très souple, nous pouvons facilement l’appliquer sur la main et les doigts. Une fois le
protocole en place, nous nous autorisons un espacement du changement primaire tous les 4 jours
(puis tous les 5 jours) sans craindre l’apparition d’odeurs, d’infection et réduisant aussi le risque
d’amputations spontanées majoré par de trop nombreuses manipulations.
Cette réponse simple, par l’application d’un pansement qui « cache la plaie », contrôle les
symptômes et réduit les temps de soins, a apaisé Mme H., décédée à peine 3 semaines après la mise en
place de ce protocole.
La recherche clinique infirmière
Faire preuve de l’efficacité de produits, étudier les populations et les processus de cicatrisation
permettent de mieux comprendre et mieux connaître les facteurs de risque d’apparition et
d’aggravation de plaies spécifiques.
Exemples :
Création d’une échelle de risque d’apparition d’escarre spécifique aux patients suivis en oncologie :
« l’échelle de Curie »
Etude de l’efficacité de l’acide hyaluronique versus émollient simple dans le traitement des
radiodermites grade 1,2 et 3
Cette démarche de recherche clinique infirmière participe à l’amélioration de la qualité des prises en
charge, de la prévention et des traitements. Et y a-t-il une meilleure façon d’éviter la douleur que de
l’empêcher d’apparaître (ou de s’installer) ?
Aussi, au risque de paraître utopique, il me semble important de se mettre au travail et chercher à faire
toujours mieux.
Trois hypothèses avant de conclure
Une bonne connaissance globale du patient permet d’adapter au mieux ses gestes et ses choix (de
l’outil, du pansement, du moment, …) afin de ne pas faire mal.
Une aisance technique, une bonne connaissance des produits et du processus de cicatrisation facilitent
la prise en charge de la douleur
Répondre à la souffrance se fait avec ce que l’on sait, mais aussi ce que l’on est.
Trois certitudes pour conclure
Lutter contre la douleur nécessite parfois un geste agressif (ex : détersion) et une attitude active afin
d’obtenir un bénéfice secondaire efficace et durable
Lors de chaque soin, le soignant anticipe (par ses choix) sur la douleur du soin suivant
Prendre en charge une plaie chronique est un travail interdisciplinaire. Le traitement de la douleur
d’une plaie chronique l’est donc aussi, tout naturellement.
Bibliographie : • SFAP (ouvrage collectif), préface de C. Saunders : L'infirmier(e) et les soins palliatifs : prendre
soin. Editions Masson Paris 2005
• Commission de la transparence, AFSSAPS, unité de la transparence
Avis de la commission du 10 juillet 2002, KALINOX 170 bar, gaz pour inhalation en bouteille.
• Cl. Mann. Evaluation et traitement de la douleur des plaies. Plaies et Cicatrisations. Editions
Masson 2005, p. 261-267
• S. Meaume, O. Guibon. La douleur au quotidien chez les patients souffrant de plaies chroniques.
Journal Plaies et Cicatrisations, déc. 2006 ; 56 : 19-25
Anesthésie au lit du patient chez l’enfant et l’adulte.
Dr Irène Kriegel, Isabelle Fromantin, infirmière
Dr Sophie Di Maria, Dr Gabriela Patrubani, Dr Marc Estève
Institut Curie, Paris.
Sujet paradoxal, tant la logique sécuritaire qui a d’ailleurs porté ses fruits a prévalu ses dernières
années dans le monde de l’anesthésie, la question mérite pourtant d’être posée.
Sujet tabou, qui déclenche immédiatement le rejet et l’énonciation systématique de toutes les
impossibilités : contraintes réglementaires, démographiques, organisationnelles, techniques et
hygiéniques, économiques enfin.
Notre propos ne se veut nullement polémique : réservée à des cas exceptionnels certes, mais sans déni
de son utilité, l’anesthésie générale au lit du patient devrait trouver sa place au sein de l’arsenal de la
lutte contre la douleur et de la qualité des soins.
POURQUOI UNE ANESTHESIE AU LIT DU PATIENT ? La définition de la cible appelle en réalité deux réponses : pourquoi une anesthésie, et nous ciblerons
le propos sur l’anesthésie générale et pourquoi au lit du malade et pas au bloc opératoire ?
Pourquoi l’anesthésie générale ? Certains soins sont extrêmement douloureux. Il faut d’emblée distinguer deux types d’actes : les actes
ponctuels et les actes répétés itératifs générateurs d’angoisse. On ne peut que s’interroger sur le déni
des soignants face à certains actes ponctuels mais douloureux et se féliciter de l’évolution de la
réflexion qui a permis l’introduction de nouvelles méthodes antalgiques (recours plus rapide à
l’anesthésie générale au bloc, utilisation de MEOPA dans les services).
La littérature fourmille d’articles sur l’utilisation du MEOPA pour les douleurs liées aux soins et
d’articles sur tel ou tel pansement permettant d’assurer un soin moins douloureux qu’avec un
pansement « classique ».
Néanmoins, il reste des situations rares mais non exceptionnelles où la qualité des soins ne peut se
satisfaire de MEOPA, de la douceur et de la prévenance des soins, ni de la qualité de la relation
soignant/soigné.
Ces situations se rencontrent notamment dans la prise en charge des plaies chroniques et en particulier
pour ce qui est de notre expérience personnelle, les plaies cancéreuses chroniques en situation
palliative. Dans ces situations, la douleur et l’impuissance des soignants se surajoutent à la douleur
tant physique que psychique des malades. Dès lors, au cours de l’anesthésie générale, les patients vont
trouver un répit face aux angoisses et à la douleur et les soignants vont pouvoir se réinvestir sur les
priorités du soin. Ce premier intérêt de « respiration » dans une situation bloquée est probablement
fondamental, mais il faut s’assurer lors d’une réunion de décision pluri-disciplinaire et de la
consultation d’anesthésie qu’il n’existe pas d’autres moyens de sortir de l’impasse. Il faut par exemple
s’assurer de l’absence de bénéfice probable ou de l’impossibilité de proposer une anesthésiste loco-
régionale. La plupart de ces patients ont une antalgie de repos (morphiniques +- anxiolytiques)
efficace et c’est le point crucial, la titration et l’augmentation des doses qui permettrait le soin de
bonne qualité est d’une part difficile à réaliser et d’autre part risquerait d’être très délétère, en dehors
des périodes de soins : somnolence, coma, dépression respiratoire etc…Bref, et c’est tout l’intérêt des
nouvelles molécules et des nouvelles techniques d’anesthésie, ce qu’on recherche ici, c’est quasiment
un effet on/off qu’on ne peut pas avoir avec les benzodiazépines ou les morphiniques utilisés dans les
services d’hospitalisation.
Pourquoi au lit du patient ? Souvent, le malade est intransportable ou les douleurs de mobilisation rendent le brancardage
impossible.
La programmation au bloc peut relever du parcours du combattant ; une programmation pour
pansement quotidienne ou bihebdomadaire , en dehors d’une plage chirurgicale définie est un défi que
bien peu d’hôpitaux savent relever.
Cette programmation ne sera jamais souple : patients renvoyés en fin de programme, horaires
élastiques , patients à jeun des journées entières en attente d’un bloc qui ne vient jamais….
Bref, des patients qui ne sont pas bienvenus au bloc, car non opérés au sens chirurgical du terme et
rien n’est organisé pour ces patients, d’autant que le temps d’occupation de la salle peut être long. La
technique de soin reste la plupart du temps un acte infirmier.
Au terme de cette première approche, on est confronté à des situations rares mais réelles où la
meilleure réponse à apporter serait la réalisation d’anesthésies générales itératives au lit du patient.
A-t-on le droit ? Le décret dit « sécurité anesthésique » du 5 Décembre 94 fixe parfaitement les conditions de
fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie : « l’anesthésie est faite par un médecin
anesthésiste-réanimateur, nécessite une consultation pré-anesthésique et le recueil du consentement,
les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie, une surveillance continue après
l’anesthésie, et une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à
l’anesthésie effectuée ».
Premier point, et il ne peut y avoir d’ambiguïté sur cette question : puisqu’on parle d’anesthésie, il ne
peut y avoir de transfert de savoir ou de compétence, c’est bien un médecin anesthésiste-réanimateur
qui en prend la responsabilité.
Deuxième point : rien ne s’oppose dans ce texte à la réalisation d’anesthésie en dehors du bloc
opératoire. La réalisation de l’anesthésie obéit aux mêmes règles de sécurité, tant dans la préparation
que dans la surveillance.
Quels sont les enjeux de cette anesthésie ?
Premier défi : c’est un travail d’équipe
Et c’est une équipe à construire. La collaboration entre le médecin anesthésiste et l’équipe soignante
(infirmière qui réalise le soin, aide-soignante qui fait la toilette, kinésithérapeute qui guide le nursing
et la mobilisation, etc.) est indispensable, mais aucun des acteurs n’est habitué à travailler ensemble.
Le déroulement du soin doit être pensé et anticipé. La disponibilité des uns et des autres doit être un
impératif à l’acceptation d’un tel projet thérapeutique. Il n’est pas question de laisser un patient à jeun
plus longtemps que nécessaire, ni que l’anesthésiste ou les soignants fassent attendre l’autre.
Deuxième défi : l’environnement inhabituel
L’anesthésiste est éloigné de son environnement habituel et codifié. Il doit préparer la chambre comme
il prépare un bloc opératoire. S’il peut choisir un protocole d’anesthésie compatible avec le respect
d’une ventilation spontanée, il doit cependant toujours pouvoir faire face à une complication
inattendue (perte de la ventilation spontanée, vomissements, hémorragie par exemple).
Les infirmières sont soumises de la même façon à une modification de leurs repères habituels.
Troisième défi : critères de choix de la sédation et de l’analgésie
Le choix va dépendre des interactions éventuelles avec les traitements déjà existants, de l’état général
du patient et du niveau de sédation et des besoins analgésiques requis. On privilégie des agents de
cinétique rapide. Le Propofol a des avantages majeurs : maniabilité, qualité de réveil, propriétés
antiémétiques. Le Rémifentanyl est intéressant en raison de sa cinétique brève, indépendante de la
dose et de la durée de la perfusion. Le Sévoflurane, intéressant de par sa cinétique, nécessite une
réflexion et un aménagement de la chambre en raison de la pollution qu’il entraîne. La cinétique de la
Kétamine à doses anesthésiques rend son emploi difficile. Les techniques de sédation contrôlée par le
patient (Alfentanyl et Propofol par bolus autoadministré sans période réfractaire ni perfusion continue)
et les techniques d’AIVOC sont des techniques de choix.
Quatrième défi : critères organisationnels
Il n’est jamais simple dans un département d’anesthésie soumis à des contraintes démographiques
péjoratives de « libérer » un anesthésiste à heure fixe loin de son lieu habituel et de ses conditions
habituelles d’exercice.
Bref, c’est une anesthésie difficile, itérative, mouvante qui nécessite une adaptation quotidienne à des
états cliniques fluctuants.
Trois autres considérations sont essentielles :
1. la nécessité d’une réévaluation régulière de l’intérêt de la poursuite de l’anesthésie générale.
Deux aspects à cette question : l’indication peut s’être modifiée (amélioration de l’état local
permettant un allègement du soin par exemple). L’aspect bénéfice-risque de l’anesthésie générale
doit être fréquemment re-questionné : est-ce que je deviens délétère ? (trop d’endormissement
dans la journée, perturbations du rythme nycthéméral, cauchemars, hallucinations, vomissements,
perte d’appétit, dénutrition …)
2. L’intérêt d’une équipe restreinte d’anesthésistes découle de cet impératif de réévaluation mais
complique encore les aspects organisationnels.
3. La dernière considération, mais sans doute la plus essentielle, et celle qui explique sans doute
le peu d’enthousiasme au développement de ces techniques est liée aux patients à qui elles
sont réservées. Prendre un risque anesthésique chez un patient dont la mort est annoncée voire
attendue ressemble à un pari perdu ou une séance de roulette russe. Bien entendu, c’est la
qualité de la relation au patient et à sa famille qui peut permettre de surmonter cet obstacle
mais rien dans la formation d’un anesthésiste ne le prépare à ces situations, qui ne cessent de
faire débat pour ce qui concerne la sédation en soins palliatifs. En conclusion :
L’intérêt de telles techniques est d’apporter un savoir-faire et une aide dans des situations très
particulières où les techniques de sédation utilisées en hospitalisation ne suffisent pas. Le recours à
un spécialiste devient incontournable. Et c’est finalement le concept d’unité mobile d’anesthésie
qui pourrait être proposé.
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