Zut, une brèche… A propos du blood patch

IHA Beaucreux Charlotte - Dr Bocquet-Le Cinq Agnès

Hôpital Antoine Béclère

18.06.2015

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

A propos d’un cas

• Mme H., 17 ans, primipare

• Interruption médicale de grossesse à 19 SA+6 jours.

• Analgésie choisie: péridurale - rachi combinées, aiguille: Tuohy 17 G.

• L’interne se prépare… pique… et a une perte de résistance franche avec reflux de LCR abondant

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Béc

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Que faites-vous?

DAR CHU A

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Béc

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La brèche durale- diagnostic

• Critères de l’International Headache Society • Céphalées

• dans les 15 minutes après passage en orthostatisme,

• disparaissant dans les 15 minutes après passage en décubitus dorsal,

• Associées à: nausées, raideur nucale, photophobie, acouphènes, hypoacousie, troubles oculomoteurs

• Après ponction et effraction de la dure-mère

• Dans les 5 jours après le geste, le plus souvent dans les premières 24h

• En obstétrique: > 50% des brèches entrainent des céphalées

• Il existe des CPBD… sans brèche visualisée!

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Béc

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Diagnostics différentiels

15% des patientes en post-partum présentent des céphalées…

•Fréquents: • Céphalées de tension • Migraines

•Graves: • Hypertension artérielle et pré éclampsie • Hématome sous-dural • Hémorragie méningée • Thrombophlébite cérébrale • Méningite

•Rares: • Pneumencéphalie

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Béc

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Conséquences et risque d’une brèche:

• Inconfort, morbidité

• Allongement de la durée d’hospitalisation

• Hématome sous-dural

• Rare: atteinte définitive du VI avec strabisme et diplopie horizontale, nécrose hypophysaire, aphasie, …

DAR CHU A

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Béc

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Fuite de LCR

favorisée par un gradient de pression élevé: 40mmHg

« chute » de l’encéphale dans la boite crânienne

Traction sur les paires crâniennes: céphalées frontales (V), troubles visuels (V, VI), céphalées occipitales (X, IX), nausées

Compression des racines cervicales C1 à C3: cervicalgies, douleurs cervico-scapulaires

Fuite de LCR:

Diminution du contenu intracrânien

Loi de Monroe Kellie: Vasodilatation artério-

veineuse compensatrice

céphalées

Physiopathologie: les principes

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Béc

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• Amygdales cérébelleuses basses

• Épaississement des méninges

• Sinus sagittal dilaté en rapport avec une vasodilatation veineuse

• Décollements sous-duraux

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Béc

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Facteurs de risque Facteur Risque

Sexe féminin X 3

Période de garde X 3

Antécédent de CPBD X 3

Nombre de ponctions X 3

Age: 18 – 30 ans X 2

Céphalées chroniques1 X 2

Taille et type d’aiguille: aiguille tranchante, traumatique

X 2

(in)Expérience2 0

IMC >30 0

Distance de l’espace péridural Moyenne: 5 cm + 1 cm: 19% de brèche en plus

SFAR 2012 - AFAR 2001

1- Khlebtovsky, clinical neurology and neurosurgery, 2015

2- Hollister, IJOA 2012

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Béc

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Comment prenez-vous en charge cette brèche?

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Quelle analgésie pour le travail?

• Plusieurs options… pas de consensus:

• Nouvelle péridurale à un niveau différent

• Rachianesthésie continue pour le travail

• Cathéter intrathécal laissé en place 24h, efficacité discutée

• Dans tous les cas

• Pas de contre indication à un nouvel abord péridural

• Information de la patiente

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Béc

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Blood patch principe et réalisation

• 1970, DiGiovanni: injection de sang autologue dans l’espace péri dural:

• Restauration du régime de pression intra crânien par pression sur le sac dural

• « colmatage » de la brèche,

arrêt de la fuite de LCR (« plug »).

• Réaction méningée (irritation):

vasoconstriction locale

• Efficacité?

• 60 à 75% des patientes ayant eu une brèche lors d’une péridurale (aiguille de

gros calibre), vs 95- 98% tous patients confondus (SFAR 2001)

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Béc

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Blood patch en pratique

• De manière stérile, au bloc opératoire

• Ponction durale un niveau en dessous de la première ponction, ou au même niveau

• Dans le même temps: prélèvement de sang autologue de manière stérile…

• Réinjecté lentement dans l’espace péridural

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Béc

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• Contre indications: • Infection systémique: hémoculture systématique

• Contre-indication à l’abord péri dural

• Refus de la patiente et balance bénéfice-risques non en faveur: brèche peu symptomatique, ENS < 3/10

• Effets indésirables et complications:

• Sub-fébricule dans les heures suivant l’injection (38°C); lombalgies fréquentes

• Compression ou irritation d’une racine nerveuse - rare

• Vertiges, Nausées, céphalées, si injection trop rapide - rare

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Volume de sang à injecter?

• Pas de certitudes…

• Etude de 2011: • 121 parturientes victimes d’une brèche durale,

étude randomisée, en aveugle

• Hypothèse de départ: pas d’intérêt supérieur d’un des volumes pour le blood patch (15, 20 ou 30 mL)

1- Paech, Anesth Analg 2011

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Béc

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<48h >48h total

Soulagement partiel (%) - 15 mL - 20 mL - 30 mL

33 61 56

72 78 73

61 73 66

Soulagement permanent (%) - 15 mL - 20 mL - 30 mL

0 15 25

13 39 26

10 32 25

Différence statistiquement

significative:

• 15 mL moins efficace

que 20 mL, p=0,017

Pas de différence

statistiquement

significative:

• 15 mL aussi efficace

que 30 mL, p=0,051

- Arrêt lorsque sensation

de pesanteur lombaire

au point d’injection ++

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Béc

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Délai de réalisation?

DAR CHU A

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Béc

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Réalisation d’emblée

• Réduction

significative du

nombre de

céphalées

modérées et

sévères

• Pas de réduction

de la durée

d’hospitalisation

• Pas de différence

sur le délai

d’apparition des

céphalées

Blood patch prophylactique (n=60)

Blood patch thérapeutique (n=49)

p value

céphalées 11 (18%) 39 (80%) <0,0001

Sévérité des céphalées -Mineures -Modérées -Sévères

2 4 5

3 13 23

0,49 0,004 <0,0002

Signes associés: -Nucalgies -Acouphènes

7 1

27 11

<0,0001 0,001

Stein, Anesthesia 2014

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Réalisation d’emblée

Scavone- Anesthesiology 2004

BP

prophylactique

BP

thérapeutique

Incidence de

CPBD

56% 56% NS

Intensité des

céphalées

6/10 7/10 NS

Jours

d’incapacité

1 1 NS

BP

thérapeutique

28% 43% p = 0,08-

NS

Durée

médiane des

céphalées (j)

2 4 p<0,05

• Étude prospective, randomisée, double aveugle

• 32 patientes dans chaque groupe

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Béc

lère

Réalisation retardée/ basée sur la clinique

• Efficacité

significativement

supérieure en terme

d’efficacité si réalisation

tardive par rapport à

l’apparition des céphalées:

• Pas de différence en terme

d’intensité des céphalées/

symptômes Kokki, IJOA 2013

p=0,03

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Béc

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-> Pas de réponse claire!

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Facteurs de risque d’échec de blood patch

• Facteurs de risque d’échec:

• diamètre de l’aiguille <20 G (risque *5) ;

• délai < 4 j (risque *2)

• Facteurs de risque d’efficacité partielle:

• diamètre < 20 G,

• lombalgies (risque *2)

Safa-Tisseront - Anesthesiology 2001-

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Les autres patchs?

• Cristalloïdes:

• NaCl 0,9% étudié dans un étude prospective de faible ampleur en 2001, hors femmes enceintes.

• Efficacité similaire d’un patch de NaCl 0,9% 15 mL+ perfusion continue de 20mL pendant 3 h vs Blood patch de 15 mL.

• Colloïdes (HES/ Voluven):

• case report chez deux patientes pour lesquelles le BP était contre indiqué.

• Efficacité d’un volume de 15 à 30mL, sans effet indésirable.

• Innocuité intrathécale prouvée récemment chez des rats

Kakinohana- Journal of anesthesia 2001

Vassal – IJOA 2013

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Béc

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• Colle biologique:

• non testé en obstétrique; seulement en contexte néoplasique lors d’une fuite de LCR sans syndrome post-brèche.

• Injection de 3mL de colle

• Efficace sans effet indésirable.

• Morphine péridurale:

• 2 injections sur 24h de 3mg de morphine péridurale vs NaCl 0,9%: réduction significative des céphalées (12% vs 42% ) et du recours au BP (4 vs 24%) (groupe de 25 patientes),

• Cathéter en place pendant 24h, surveillance

• Peu d’études, notamment randomisées

Ben, Anesthesiology 1999

Bas, Anesth Analg 1997

Al-metwalli, Anesthesia 2008

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Béc

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Si ça ne marche pas

Blood patch n°1

Échec:

- nouvel examen soigné:

interrogatoire , examen - +/-

imagerie

- Blood patch n°2

Échec :

-réévaluation

- imagerie

- Blood patch n°3

Échec:

- Avis neurologiq

ue

- Chirurgie +/-

70% > 90% >95%

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Béc

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Les autres moyens

Inefficaces Pourquoi pas/ études

en cours

Efficaces

Caféine Gabapentine (Sauf si

allaitement)

Morphine péridurale

Hyperhydratation Ondansetron Bloc du nerf du grand

occipital

Repos au lit Cosyntropine

Triptans

Morphiniques PO/ IV

Anti inflammatoires,

Antalgiques de palier 1

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Take home messages (1/3)

• Le meilleur moyen de prendre en charge: la prévention

• Céphalées post brèche durale: phénomène fréquent en obstétrique (>50% de brèches à la Tuohy symptomatiques)

• La brèche durale peut passer inaperçue

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Béc

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Take home messages (2/3)

• Blood patch prophylactique: séduisant… mais pas de bénéfice à long terme

• Blood patch thérapeutique

• Méthode sûre, peu d’effets indésirables et complications

• Réduction de l’intensité des céphalées

• Efficacité environ 70%

• Les autres patchs: pas en première intention

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Béc

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Take home messages (3/3)

• Si échec de blood patch: • Nouvel examen neurologique soigné

• En réaliser un deuxième

• Si nouvel échec:

• imagerie • Troisième blood patch

• Evaluation neurologique sépacialisée

• Ne pas oublier les diagnostics différentiels

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Béc

lère

Merci

DAR CHU A

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Béc

lère

DAR CHU A

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Béc

lère

DAR CHU A

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Béc

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Echec BP

• … role of surgery for the management of CSF leaks- B Mokri 2008: étude Mayo clinic- 10 patients:

• 3 : ligation of the meningeal ; 7: packing the epidural space with muscle and gelfoam and in some also fibrin glue.

• 6/10: site de la brèche non repéré

• Soulagement durable et total pour tous

• Autre étude Mayo clinic, Cohen-Gadol et al, 13 patients entre 1994 et 2003. A 20,5 mois: 8 soulagés totalement, 3 soulagés partiellement et 2 récidives

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Béc

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AFAR 2001

• Etude prospective sur PEC des brèches de 1996 à 1999 à R. Debré: nb de brèches, analgésie choisie, suites, réalisation d’un blood patch, efficacité

• Ccl: efficace 90% des cas, 100% des patientes en ont eu un. Ppal effet indésirable de brèche = céphalées.

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Béc

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Anesthesia 2014: blood patch préventif vs curatif • Prospectif randomisé, 1997 -> 2005. 140 patientes incluses, 116

randomisées

• Femmes en travail/ cesarienne

• Inclusion criteria: 15- 45 ans, ASA 1 à 3.

• Exclusion criteria: HTA pré existante ou HTA gravidique; céphalées avec ttt dans les 6 derniers mois, épilepsie, > 4 cafés/j dans la semaine qui precede

• Ponction/ brèche: nouvelle ponction un espace au dessus

• Blood patch préventif: 5h après dernier bolus péridural avant retrait du catheter.

• Blood patch curatif: avant, ttt à l’appreciation du praticien: cefeine, patch de sale, paracetamol;

• Score d’évaluation des céphalées

• Blood patch: entre 15 et 20 mL, decubitus strict pendant 1h

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Béc

lère

• -> blood patch préventif • Réduit la fréquence de survenue des céphalées

• Et en réduit l’intensité

• Mais ne réduit pas la durée d’hospitalisation

• Pas d’étude en ce qui concerne la morbidité

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Béc

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• International Headache Society definition of post-dural puncture headache as a céphalée posturale, avec au moins un des 5 signes associés: rigidité nucale, hypoacousie, acouphènes, photophobie

• Temps entre brèche et bood patch préventif: médiane 8h

• Fréquence des céphalées: 18.3% vs 79.6%, p< 0.0001

• fréquence diminuée des céphaées moderées et sévères (signif, p = 0,004 et p<0,0002)

• délai d’apparition des céphalées: 37.9 (34.8) h prophylactique//31.5 (24.2) h thérapeutique -> (NS).

• 36 patientes sur 39 (73.4%) : blood patch ds groupe thérapeutique. 4 of these had the EBP in the Emergency Department on a return trip to hospital. 4 of the 36 (11.1%) ont eu un 2eme blood patch

• Pas de difference signif ds la durée d’hospitalisation: The mean (SD) length of stay in hospital was 71.3 (30.2) h in the prophylactic EBP group // 81.5 (38.8) h in the therapeutic EBP group (p = NS). MS systeme different, séjour à la maternité plus court.

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

SFAR 2012

• FdR breche: age, sexe féminin, céphalées chroniques ATCD sd post PL, taille/ type d’aiguille

• Efficacité du blood patch. Pas d’étude sur délai de réalisation/ quantité de pdt injecter/ quel pdt

• Cmt ca marche: restauration de la PIC par hyperpression sur le sac dural. Et clou plaquettaire qui permet de stopper la fuite (ms pas le 1er mécanisme)

• Bloc du nerf grand occipital

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Béc

lère

IJOA – 2014- controverse

• EBP: pratique courante, réduction des symptômes liés aux céphalées

• Mais preuves faibles dans des études de bonne qualité

• Et pas d’étude sur la réduction du taux d’HSD

• Céphalées post- breches à 1 an: pas de réduction significative chez les patientes traitées par BP DAR C

HU Anto

ine B

éclèr

e

IJOA 2013: influence on BP timing

• 2 hôpitaux • finlandais, mars 1998 -> juin 2011. Recueil rétrospectif

sur dossiers • 121 patientes -> 151 EBP • Moins de récurrence des symptomes si EBP >48h ,

p<0,003 (Hence, the permanent relief rate was 86% in parturients having EBP after 48 h compared to 65% having EBP at 24–48 h and 50% having EBP during the first 24 h (P = 0.003).)

• Taille de l’aiguille: FdR • Récurrence supérieure des céphalées si brèche après p°

durale vs rachi ou rachi-péri combinée

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Béc

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BJA 2010 – prevention of PDPH after accidental… • Revue systématique, toutes langues, ponction durale accidentelle

• Exclusion des études sans groupe contrôle

• 27 études inclues, 12 exclues (pas de groupe contrôle)

• Morphine péridurale: 1 étude randomisée, 50 patients (morphine/ groupe contrôle) réduit incidence de CPBD de 25%, majoration signif des nausées mais pas de désaturations

• Blood patch prophylactique: 5 études non randomisées ( volume sang: 5 à 20 mL) -> baisse des CPBD signif; ms 4 études randomisées (volume sang: 15 à 20 mL): non signif.

• KT intrathécal: pas de différence signif même si laissé plus de 24 h XXXXXXXXXXXXXX

• NaCl péridural: pas de diminution des CPBD XXXXXXXXXX (Quantité? Délai d’injection? )

• NaCl intrathécal: pas de réduction des céphalées

DAR CHU A

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Béc

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IJOA 2014 – The relationship between body mass index ant post dural puncture headache • Recueil rétrospectif, APD/ femmes enceintes entre

2007 et 2012 en Australie

• 18315 accouchements. 125 brèches.

• Pas de différence signif sur l’incidence des brèches chez des patientes IMC > 30 vs < 30.

• Secondairement: comparaison IMC 40 vs 30: pas de différence signif en terme d’incidence de breches DAR C

HU Anto

ine B

éclèr

e

American headache society: incidence of post dural puncture headache after in research volunteers

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Béc

lère

IJOA 2014

• 27 064 parturientes entre 01/2001 et 12/2010- analgésie péri ou rachi- indépendant AVB ou césar-

• 142 brèches • 8 présentations atypiques: flou visuel, cervicalgies,

lombalgies, acouphènes • FdR:

• Migraine antérieure: odds ratio 6.1 (95% CI 1.2–28.7), • KT posé plus haut/ rachi piquée plus haut, odds ratio 17.2

(95% CI 1.4–210.1) • Reflux de LCR visualisé: odds ratio 5.5 (95% CI 1.2–24.4).

• En analyse multivariée: reflux de LCR visualisé statistiquement signif

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Anesthesia Analgesia 2011: The Volume of Blood for Epidural Blood Patch in Obstetrics: A Randomized, Blinded Clinical Trial

• 121 parturientes victimes d’une brèche durale, randomisé en aveugle

• Hypothèse de départ: pas d’interêt supérieur d’un des volumes pr le BP

• 3 groupes: BP 15, 20 ou 30 mL

• -> meilleure efficacité (statistiquement signif) du BP de 20 mL vs 15, pas de différence entre 15 et 30mL pr réduction des céphalées

• -> Pas inconfort supérieur en fonction du volume// lombalgies

DAR CHU A

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Béc

lère

Anesthesia Analgesia 2011: The Volume of Blood for Epidural Blood Patch in Obstetrics

DAR CHU A

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Béc

lère

Anesthesia Analgesia 2012: Prophylactic Epidural Blood Patch After Unintentional Dural Puncture for the Prevention of Postdural Puncture Headache in Parturients

• Revue de la littérature:

• among the 5 nonrandomized controlled trials, PEBP resulted in a significant reduction in the rate of PDPH (RR 0.48, 95% CI 0.23–0.99); however, analysis of 4 randomized controlled trials did not show a significant difference (RR 0.32, 95% CI 0.10–1.03). Indeed, Boonmak and Boonmak22 performed a quantitative review of PEBP and found insufficient evidence to recommend PEBP after dural puncture.

• An instance of total spinal anesthesia was reported after PEBP was performed in a patient with a T4 blockade from epidural anesthesia, suggesting it is prudent to perform PEBP after complete resolution of neuraxial blockade.27 An additional benefit to waiting for block regression is the ability to detect whether the patient has pain with injection, which theoretically mitigates the risk of neurologic sequelae. Initial concerns about the inability to provide reliable epidural anesthesia after EBP seem insignificant, both immediately after PEBP and months to years afterward

• In summary, PEBP does not seem to decrease the incidence of PDPH after UDP in obstetric patients

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ntoine

Béc

lère

Epidural Anesthesia and Analgesia Are Not Impaired After Dural Puncture With or Without Epidural Blood Patch • Étude rétrospective randomisée,

• Obj: voir si brèche ou BP dans les 12 années précédentes influe sur • Facilité d’éxecution • Anesthésie

• -> pas de différence

• -> ATCD de brèche n’est pas un FdR de nouvelle brèche ou d’abord difficile du rachis ou d’inefficacité analgésique

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Journal of anesthesia 2014

• Injection de NaCl 0,9% dans l’espace intra thécal en préambule d’une rachi anesthésie permet une réduction signif du taux de CPPL.

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Editorial anesthesia 2015: Timing of epidural blood patch: clearing up the confusion

• Biais dans l’étude de Stein 2014: pas de protocole précis sur le délai de réalisation et le type de ttts à employer (médocs).

• Sur le délai de réalisation des patchs: études non randomisées sur faibles effectifs

• Sur le volume à injecter: étude bien menée, volume à injecter à priori >20mL ok

• => nécessité d’études mieux menées/ de plus grande ampleur

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lère

The management of accidental dural puncture during labour epidural analgesia: a survey of UK practice- Baraz anesthesia 2005 • KT laissé en place intrathécal 30% des cas, 41 % re

piqué

• BP prophylactique 26% // 71% qd symptomatique

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Colle biologique: Epidural fibrin glue injection stops persistent cerebrospinal fluid leak during longterm intrathecal catherization- 1999- Ben

• 29 ans, CPBD après RA pour chir genou. BP 1, puis ttt med pdt 3 semaines, puis 2 BP, puis avis neuro-> 3mL de colle biologique, DD strict pendant 24h. Soulagement durable sans EI.

• Epidural Fibrin Glue Injection Stops Persistent Cerebrospinal Fluid leak During Long-Term lntrathecal Catheterization (Tissucol) - Bas M. Gerritse- 1997 • 1er cas: fuite de LCR sans CPBD chez une patiente après

intrathale de chimio.

• 2nd cas: 59 ans, néo avec IT de morphine, fuite de LCR persistante malgré BP -> 4mL fibrin glue

• 3ème cas: 63 ans, néo méta- IT- fuite de LCR sans CPBD-> 4mL fibrin glue

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IJOA2013: patch d’HEA- Vassal

• Sur deux patients pour lesquels le BP était contre indiqué (leucémie aiguë et bactériémie à S. agalactiae)

• Pas d’effet indésirable

• 1er: parturiente après pose APD. 2 patchs de Voluven, 30 et 25 mL à 2 espaces inférieurs à la ponction initiale. Pas de séquelle

• 2nde: 28 ans, leucémie aiguë, chir ovarienne sous rachi. 3 essais-> échec-> AG. HES 15 mL puis 5mL/h pendant 24h et retrait du KT. Soulagement immédiat et absence de récidive.

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Injection de sérum salé isotonique: Epidural injection with saline for treatment of postspinal headache: comparison with epidural blood patch – Journal of Anesthesia 2001- Kakinohana

• Procédures non obstétricales, sur 2 ans, groupes de 8

• Pendant 2 ans, étude randomisée BP vs Saline

• BP de 15 mL vs 15 mL de Nal 0,9% puis KT en place 3h avec NaCl 20mL/h pdt 3h

• Soulagement identique à 15’ et 24h, mais succès de 75% pr SSI vs 100% pr BP (nécessité de réaliser un BP chez 2/ 16 patientes ds le groupe SSI)- NS

• + de lombalgies à 24h ds le groupe BP (p=0,04- signif) DAR CHU A

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Colle biologique

• 1997 -> 3 essais concluants pour fuite de LCR chez des patients d’oncologie après perfusions intra thécale, mais sans céphalées post brèche. Bonne efficacité sans effet indésirable

• 1999-> 1 cas d’injection après échec de 3 BP successifs et traitements médicamenteux après brèche symptomatique/ RA pour chirurgie du genou.

• Pas d’étude sur l’inocuité chez les femmes enceintes

• Pas d’étude de grande ampleur

• L’indication, s’il en existe une, emble assez limitée au vu de l’efficacité connue des injections de NaCl ou HES

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lère

• L’étude systématique d’Apfel incluant 9 publications, retrouve une réduction de l’intensité et de la durée des céphalées chez les parturientes ayant bénéficié d’un blood-patch prophylactique [48]

• Réalisation prophylactique: réduction significative des céphalées (18 vs 79%) mais pas de différence significative en terme de délai d’apparition des céphalées (37,9h vs 31,5h) ni de la durée d’hospitalisation vs blood patch curatif

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Béc

lère

DAR CHU A

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lère

• IMS >30 n’est pas un facteur de risque de brèche (IJOA 2014) vs IMC <30.

• IMC <25: FdR dans étude sur volontaires « sains » (pas de femme enceinte) (AHS 2013)

• Rachi-péri combinée vs rachi seule: pas de différence sur l’incidence

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lère

Rationnel- physiopathologie

• Brèche -> fuite de LCR -> hypotension du LCR -> baisse de la PIC -> « chute » du cerveau dans la boite crânienne-> compression des paires crâniennes, notamment VI (diplopie, troubles visuels).

• Loi de Monroe Kellie: somme des volumes intra crâniens = constante -> vasodilatation artério-veineuse cérébrale – céphalées dans les suites d’une fuite de LCR

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Facteurs de risque de brèche

• Période: garde (Ann Fr Anesth Réanim 2001)

• Ponctions multiples

• Utilisation d’un mandrin gazeux (pour les anciens)

• Terrain: femme

• Type d’aiguille (Tuohy 17 G: 70 à 85% de céphalées…), taille, réinsertion du mandrin,

MAPAR 2011

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Béc

lère

Physiopathologie

• Fuite de LCR du compartiment sous-arachnoïdien vers le compartiment épidural, favorisé par un gradient de pression important en orthostatisme (40mmHg)

• Diminution du volume de LCR • lors du passage en position assise ou en orthostatisme, les structures

encéphaliques subissent sous l'effet normal de la pesanteur une attraction vers le bas qui n'est plus amortie par la colonne liquidienne. Conséquences: • Traction des structures méningées et des structures vasculaires [11] qu'elles

renferment, à l’origine d'une activation des récepteurs méningés sensibles à la distension (stretch-sensitive receptors) et de la genèse d'informations nociceptives véhiculées par les nerfs trijumeau (céphalées frontales), glosso-pharyngien et vague (céphalées occipitales) et les trois premières racines cervicales (céphalées nuccales et douleurs cervico-scapulaires

• Vasodilatation réflexe compensatrice [12] visant à restaurer le volume

intracrânien « normal .

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ntoine

Béc

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• IJOA 2013// efficacité BP fonction délai

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