Université des Sciences et de la Technologie Houari BOUMEDIENE Direction de la Scolarité et de la Pédagogie Faculté de Chimie

Demande de réintégration en LicenceRemplir Lisiblement tous les Champs en lettres MAJUSCULES avec Word

Année universitaire 2017/2018

Nom : …………………………………………Prénom : …………………………………

Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………

Adresse du domicile : …………………………………………………………………

……………….……………………………Matricule :………………………………

Année du BAC : ……………………….. Série du BAC :…………….……......................

Email : ………………………………………N° Tél : ……………………………………..

Dernière inscription à l’universitéAnnée : 2016/2017 Année d’étude :………………(L1, L2 ou L3 pour la licence)Filière : …………………………….. Faculté :…………….……......................

Etes-vous déjà admis(e) avec dette ? Non Oui Années effectuées à l’université dans le cycle actuel (Licence)

Année universitair

e

Année d’étudeL1, L2, L3 (licence)

Filière(chimie ou autre)

Statut(admis, recalé, ADC)

Semestres non acquis(S1 et/ou S2)

2016/20172015/20162014/20152013/20142012/2013

Joindre avec cette demande :

1. une copie du dernier certificat de scolarité,2. Les relevés de notes de toutes les années effectuées à l’Université depuis l’obtention du BAC,3. En cas d’abondant des études ou de congé académique, joindre une ou des pièces justificatives,

J'atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements portés sur la présente fiche.

Signature de l’étudiant(e) ……………………

Date :……/10/2017

Cadre réservé à l’administrationAvis du Vice-Doyen

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N.B : tout dossier incomplet sera rejeté