Formulaire-type de demande d'aide

Version du 07/07/2016

Programme de dveloppement rural Alsace 2014-2020

Mesure 04 Investissements physiques

Types dopration

0402F: Investissements de transformation et/ou commercialisation

Demande daide au titre du Feader

Cadre rserv ladministration (facultatif)

N de dossier Osiris:

A. INTITULE DU PROJET

......

..............................

B. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

N SIRET: attribu par lINSEE ou le Centre de Formalit des Entreprises

Statut juridique:

Raison sociale:

Appellation commerciale:

(le cas chant)

Nom, Prnom du

reprsentant lgal:

Fonction du reprsentant lgal :

Responsable du projet:

Effectif salari:

(en UTA = units de travail par anne)

Chiffre daffaire HT :

Total du bilan annuel HT :

C. COORDONNES DU DEMANDEUR (sige social)

N et nom de la rue:

Code postal:

Commune :

Mail:

Tlphone fixe:

Fax:

Tlphone portable:

Site internet:

D. CARACTERISTIQUE DU DEMANDEUR

Agriculteurs

Prsence dau moins un JA*

Oui

Non

* La dfinition du terme Jeune Agriculteur (JA) pour le PDR Alsace est rappele dans la notice de ce formulaire.

Prsence dau moins un Jeune install sans les aides **

Oui

Non

** La dfinition du terme Jeune install sans les aides pour le PDR Alsace est rappele dans la notice de ce formulaire.

Si Oui lun des deux points, voir le dtail des justificatifs fournir en page 6/6.

Zone Massif Vosgien

Pourcentage de la SAU situe en Zone Massif Vosgien *

* La zone Massif vosgien est dfinie par la Rgion. Les listes des communes concernes par ces zonages sont consultablesaux pages 207 210 du document suivant: http://www.europe-en-alsace.eu/wp-content/uploads/2015/07/Programme_2014FR06RDRP042_1_2_fr.pdf

E. CARACTERISTIQUE DU PROJET

Localisation du projet

Identique la localisation du demandeur:

Oui Non

Si non:

N et nom de la rue:

Code postal:

Commune:

Dans le cas o le projet se situe sur plusieurs communes, liste des communes et le cas chant joindre une annexe cartographique

Calendrier prvisionnel du projet

Date prvisionnelle de dbut de projet*: ../../. Date prvisionnelle de fin de projet*: ../../.

* date de dbut ou de fin des travaux ou dune prestation

NB: Se rfrer la notice pour connatre les rgles dligibilit temporelle

Type(s) de projet

Atelier de transformation: Cration Modernisation/Agrandissement

Local de vente: Cration Modernisation/Agrandissement

Prsentation rsume du projet (contexte, objectifs, descriptif du projet, effets attendus)

Possibilit de joindre une prsentation plus dtaille en annexe

F. DPENSES PRVISIONNELLES

Rcapitulatif des dpenses prvisionnelles

Montant HT

Montant TVA non rcuprable

( complter uniquement si vous ne rcuprez pas la TVA ou si vous la rcuprez partiellement)

Annexe 1: Dpenses matrielles

Total (montant HT + TVA non rcuprable)

G. PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET

Financeurs publics sollicits:

(exemple: Etat, Rgion, Dpartement, Commune de . etc)

Montant prvisionnel

Rgion

Dpartement:

Sous-total financements publics (1):

FEADER sollicit (2):

Financeurs privs sollicits: ( prciser)

Sous-total financements privs (3)

Autofinancement:

Fonds propres

Emprunt

Autofinancement (4)

Total (1) + (2) + (3) + (4)

Sassurer que le cot du projet correspond au total des dpenses prvisionnelles

Situation au regard des emprunts:

Identique du prteur:

Le projet bnficie-t-il ou bnficiera-t-il dun prt bonifi?

Oui Non

H. engagements du demandeur

Je demande bnficier des aides au titre du prsent dispositif.

Jatteste sur lhonneur:

Respecter les rgles dligibilit temporelle rappeles dans la notice,

Ne pas avoir sollicit pour le mme projet / les mmes investissements, une aide autre que celles indiques sur le prsent formulaire de demande daide,

Avoir pris connaissance des points de contrle figurant dans la notice,

Lexactitude des renseignements fournis dans le prsent formulaire et ses annexes ainsi que dans les pices justificatives jointes,

Navoir fait lobjet daucun procs-verbal dress dans lanne civile qui prcde la date de dpt de ma demande au titre des points de contrle des normes minimales attaches linvestissement aid.

Je mengage, sous rserve de lattribution de laide :

A informer la Rgion de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet,

A mettre en place la communication sur le soutien de lUnion europenne (rgles dtailles dans la notice)

A ce que lquipement dont lacquisition est prvue dans le cadre de ce projet respecte les normes en vigueur,

A ne pas solliciter lavenir, pour ce projet, dautres crdits (nationaux ou europens), en plus de ceux mentionns dans le tableau plan de financement du projet,

Pendant une dure de 5 ans compter de la date du paiement final de laide FEADER et des aides nationales:

Le cas chant, poursuivre mon activit agricole au sens de larticle L311-1 du Code rural et tout particulirement mon activit ayant bnfici de laide pendant une priode de cinq annes compter de la date de signature de la dcision doctroi de la subvention;

A maintenir en bon tat fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bnfici des aides,

A rester propritaire des investissements acquis dans le cadre de ce projet,

Pendant 10 annes compter de la date de signature de la dcision/convention dattribution de laide FEADER:

A dtenir, conserver, fournir tout document permettant de vrifier la ralisation effective de lopration,demand par lautorit comptente: notamment factures acquittes et relevs de compte bancaire pour des dpenses matrielles, et tableau de suivi du temps de travail pour les dpenses de rmunration (rapport dtaill dactivit), tat rcapitulatif des dpenses certifi, tat rcapitulatif des recettes certifi, comptabilit,

A permettre / faciliter laccs mon entreprise / ma structure aux autorits comptentes charges des contrles.

Je suis inform(e) quen cas dirrgularit ou de non-respect de mes engagements, le remboursement des sommes perues sera exig, major dintrts de retard et ventuellement de pnalits financires, sans prjudice des autres poursuites et sanctions prvues dans les textes en vigueur.

Je suis inform(e) que, conformment au rglement communautaire n1306/2013 du 17 dcembre 2013 et aux textes pris en son application, lEtat est susceptible de publier une fois par an, sous forme lectronique, la liste des bnficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants daides perus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministre en charge de lagriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront tre traites par les organes de lUnion Europenne et de lEtat comptents en matire daudit et denqute aux fins de la sauvegarde des intrts financiers de lUnion.

Je suis inform(e) que lensemble des informations recueillies dans le prsent formulaire font lobjet dun traitement informatique destin la gestion de mon dossier de demande daide. Les destinataires des donnes sont lAgence de services et de paiement (ASP), le Ministre de lagriculture, de lalimentation et de la fort et la Rgion. Conformment la loi informatique et liberts n78-17 du 6 janvier 1978, je bnficie dun droit daccs et de rectification aux informations caractre personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux madresser la Rgion.

Afin de faciliter mes dmarches auprs de ladministration: (veuillez cocher la case)

jautorise,

je nautorise pas,

ladministration transmettre lensemble des donnes ncessaires linstruction de ce dossier toute structure publique charge de linstruction dautres dossiers de demande daide ou de subvention me concernant.

Fait , le ../../.

Nom, signature du reprsentant lgal et cachet :

J. CONTACTS ET DEPOT DE la DEMANDE ET

DEPOT DES

Dpt des demandes de subvention ladresse suivante : Rgion Alsace Champagne-Ardenne Lorraine

(Transmettre loriginal la Rgion et conserver un exemplaire) Direction des Relations Europennes et Internationales

Service Dveloppement rural

1 place Adrien Zeller

BP 91006

67070 STRASBOURG CEDEX

Pour se renseigner: Rgion Alsace Champagne-Ardenne Lorraine, Service Dveloppement rural

tl: 03 88 15 38 80 mail: fonds.europeens@region-alsace.eu

Pour en savoir plus: www.europe-en-alsace.eu

Cachet du demandeur

I. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A LAPPUI DE VOTRE DEMANDE ET

Pices

Pice jointe

Sans objet

a) Formulaire de demande daide

Exemplaire original du prsent formulaire de demande daide complt et sign

Annexe 1. Dpenses faisant lobjet dun devis

Annexe 2. Liste des dtenteurs du capital social et Filiales

Annexe 3. C