Vo

Indications et modalités du traitement endoscopique des varices oesophagiennes

D. VUACHET

CHU Besançon

15/10/10 - Journées DES

Varices oesophagiennes

• Histoire naturelle

• Prophylaxie pré-primaire

• Prophylaxie primaire

• Hémorragie par rupture de varices

• Prophylaxie secondaire

Classification d’Oxford

• Niveau de preuve: 1 (+ fort) à 5 (+ faible)• Degré de recommandation: A (+ fort) à D (+ faible)

Baveno V, J of Hepatology 2010

Histoire naturelle des varices gastro-oesophagiennes

• Présentes chez 30 à 40% des cirrhoses compensées au moment du diagnostic

• Chez 60% des cirrhotiques au stade décompensé• Apparaissent lorsque le gradient de pression hépatique est > 10

mmHg• Risque de rupture quand > 12 mmHg

• Incidence des épisodes hémorragiques: 4% par an, 15% par an si varices de moyenne ou grande taille

• Risque de re-saignement: 60% à 1 an *• Mortalité à 6 semaines: 10-20% **

Facteurs prédictifs de rupture: *** Taille des varices

Child Pugh Présence de signes rouges

Bosch, J of Hepatology 2008* Bosch,Lancet 2003** Baveno V, J of Hepatology 2010*** NIEC, N Engl J Med 1988

Rechercher les varices:

• Tous les patients, au moment du diagnostic de cirrhose• Évaluation endoscopique

• Tests non invasifs pas encore assez précis pour remplacer l’endoscopie *:– marqueurs clinico-biologiques: signes cliniques de cirrhose, Child-

Pugh, plaquettes (mm-3)/ taille rate (mm) > 909 = VPN 100% **

– Imagerie: échographie-doppler, TDM, IRM

– Élastométrie

• Vidéocapsule: intérêt à confirmer ***Baveno V, J of Hepatology 2010* de Franchis R, Am J Gastroenterol 2006** Giannini, Gut 2003*** de Franchis R, Hepatology 2008

En l’absence de varices, prophylaxie pré-primaire:

– Traiter l’hépatopathie sous-jacente réduit l’hypertension portale et prévient ses complications (1b;A)

– Pas d’indication aux -bloquants pour prévenir la formation des varices (1b;A): inefficace + effets secondaires *

– Surveillance endoscopique à 2-3 ans **

Baveno V, J of Hepatology 2010* Groszmann RJ, N Engl J Med 2005** de Franchis R, J Hepatol 2000

En présence de varices, prophylaxie primaire

Prophylaxie primaire– Petites varices:

• Non à risque-bloquants possible pour prévenir la progression et le saignement

Si pas de ttt: surveillance endoscopique tous les 1-2 ans ou si décompensation *

• A risque hémorragique (Child C ou signes rouges): -bloquants recommandés

– Varices de taille moyenne ou grande: -bloquants ou ligature élastique

Choix selon les ressources et l’expérience locale, le choix et les caractéristiques du patient, les effets secondaires et les contre-indications

– Varices gastriques: -bloquants possible

Baveno V, J of Hepatology 2010* Bosch, J of Hepatology 2008

• Mesure du gradient de pression hépatique:– A utiliser dans les centres qui en ont l’expertise, à visée

pronostique et pour les indications thérapeutiques – A intégrer dans des essais thérapeutiques ++

– Réponse clinique: ↓ gradient de 20% ou < 12 mmHg après -bloquants au long cours (1a;A)

– Identifier les répondeurs aux -bloquants: réponse aigue au propranolol IV = ↓ gradient de 10% ou < 12 mmHg

Pourrait être pertinent dans les essais (1b,A)


Prophylaxie primaire

• Propranolol (Avlocardyl ®): débuter à 20mg x2/j

• Nadolol (Corgard®): débuter à 40mg x2/j • Augmenter jusqu’à dose maximale tolérée ou FC = 55/min

ou ↓ de 25%• A vie• Pas de surveillance endoscopique

• Pourraient être contre-indiqués en cas d’ascite réfractaire: surmortalité *

-bloquants

Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010* Sersté, Hepatology 2010

-bloquants• Carvedilol (Kredex®): alternative prometteuse

– dans le cadre d’essais cliniques pour le moment– 2 situations pour préférer le carvedilol :

• HTP + HTA• Non répondeurs au propranolol/nadolol Bosch, Hepatology Jun 2010

Hémorragie par rupture de varices

• En cause dans 70% des hémorragies digestives hautes chez les patients avec HTP

• Diagnostic endoscopique:– Saignement actif d’une varice (20%)– Caillot adhérent– Présence de varices sans autre cause potentielle de saignement

Bosch, Journal of Hepatology 2008

Traitement de l’hémorragie aiguë

Traitement vasoactif+

Antibioprophylaxie+

Traitement endoscopique

Traitement de la rupture de varices

• Mise en condition: protection des voies aériennes, O2, 2 VVP

• Transfusion:– Restaurer et maintenir l’état hémodynamique : TAS ~ 100

mmHg– [Hb] cible entre 7 et 8g/dL, à adapter au patient (co-

morbidités, âge, état hémodynamique, hémorragie en cours) (1b;A)– Troubles de la coagulation et thrombopénie: pas de recommandations

sur les données actuelles (5;D)– TP et INR ne sont pas des indicateurs fiables de la coagulation chez les

patients cirrhotiques (1b;A)


• Traitement vasoactif:– Dès que possible, avant l’endoscopie (1b;A)– Terlipressine *, somatostatine, octréotide, vapreotide– Jusqu’à 5 jours (1a;A)

• Antibioprophylaxie:– ↓ risque de re-saignement et la mortalité– Dès l’admission (1a;A)– Quinolones PO pour la plupart des patients (1b;A): Norfloxacine

400mg x2/j **– Ceftriaxone IV 1g/j:

• Cirrhose avancée (1b;A)• Forte probabilité de résistance aux quinolones (5;D)

– Pendant 5 à 7j


Baveno V, J of Hepatology 2010* D’Amico et al, Sem Liver Dis 1999** Conférence consensus 2003

• Prévention de l’EH: pas de recommandations actuellement (5;D)

• Délai de l’endoscopie: le plus tôt après l’admission, dans les 12h (5;D)



Traitement endoscopique de la rupture de varices

• Varices oesophagiennes:– Ligature endoscopique ++– Sclérothérapie (polidocanol 1%) si ligature

techniquement difficile (1b;A)


Ligature vs sclerotherapy

Villanueva, J Hepatol 2006

Ligature endoscopique

Sclérothérapie

• Varices oesophagiennes:– Ligature endoscopique ++– Sclérothérapie si ligature techniquement difficile (1b;A)

• Varices gastriques: – Varices gastriques isolées et GOV2: encollage *(N-

butyl-cyanoacrylate)– GOV1: ligature ou encollage

Traitement endoscopique de la rupture de varices

Baveno V, J of Hepatology 2010* Lo, Hepatology 2001

• Risque d’échec du traitement à J5:– Gradient de pression ≥ 20 mmHg– Child C– Saignement actif lors de l’endoscopie (2b;B)

• Mortalité à 6 semaines:– Child C– Score MELD ≥ 18– Échec pour contrôler le saignement– Re-saignement précoce (2b;B)

Estimation du pronostic


• Mise en place précoce d’un TIPS couvert *:– Dans les 72h (idéalement ≤ 24h)– Chez les patients à haut risque d’échec du traitement

initial:• Child C < 14

• Child B avec saignement actif (1b;A)

• Tamponnement par ballonnet:– Hémorragies massives, – dans l’attente d’un traitement définitif (maximum 24h,

en unité de soins intensifs) (5;D)

• Stent métallique auto-expansible:– Option dans les hémorragies réfractaires, études

complémentaires nécessaires (4;C)

Autres traitements

Baveno V, J of Hepatology 2010Garcia-Pagan, N Engl J Med 2010

• Prise en charge des échecs du traitement – Si échec du ttt médical + endoscopique: TIPS couvert

(2b;B)

– Si re-saignement dans les 5 jours:• 2è essai de traitement endoscopique• Si saignement sévère: TIPS couvert (2b;B)


Prophylaxie secondaire

• A débuter au plus tôt, dès J6 après l’hémorragie• Les moyens:

– Ligature endoscopique-bloquants– Dérivés nitrés: ISMN (Monicor ®)

• Autres indications:– Ligature impossible → -bloquants + ISMN (1a;A)

-bloquants impossible → Ligature (5;D)

• Échec de la prophylaxie secondaire par ttt médical + endoscopique: – TIPS couvert ++– Shunt chirurgical possible si Child A ou B (2b;B)– Transplantation (2b;B)

Association > monothérapie* (1a;A)

+ efficace chez les non-répondeurs aux bloquants (5;D)

Baveno V, J of Hepatology 2010* de la Peña J, Hepatology 2005

• Ligature endoscopique:– Toutes les 2-4 semaines jusqu’à éradication– Après éradication:

• endoscopie de contrôle à 1-3 mois, • puis tous les 6 à 12 mois


Guadalupe Garcia, N Engl J Med 2010


• Varices gastriques *– GOV1: encollage, ligature ou -bloquants (2b;B)– Varices gastriques isolées de type 1 ou GOV2: encollage (1b;A)

ou TIPS (2b;B)

• Gastropathie d’hypertension portale: -bloquants (1b;A)

Baveno V, J of Hepatology 2010* Mishra, Gut 2010

• Prophylaxie pré-primaire:– Traiter l’hépatopathie sous-jacente – Surveillance endoscopique à 2-3 ans

• Prophylaxie primaire:– Petites varices:

• Non à risque- possible • A risque (Child C, signes rouges): - recommandé

– Varices de taille moyenne ou grande: - ou ligature– Surveillance endoscopique:

• Si pas de ttt: tous les 1-2 ans ou si décompensation• Si ttt instauré: pas de surveillance endoscopique

– Varices gastriques: - possible

• Traitement de l’hémorragie aiguë:– Varices oesophagiennes: ligature– Varices gastriques :

• GOV1 : ligature ou encollage• Non GOV 1: encollage

– TIPS précoce pour les patients à haut risque

• Prophylaxie secondaire:– Varices oesophagiennes:

• Ligature endoscopique + -• Ligature impossible → - + ISMN -bloquants impossible → Ligature

– Varices gastriques:• GOV 1: encollage, ligature ou -• Non GOV1: encollage ou TIPS

– Gastropathie d’HTP: -

Résumé

Vo

Health & Medicine

Transcript of Vo