RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DÉPARTEMENT DE LA MOSELLE

Canton de WOIPPY

VILLE

DE

MOULINS-LÈS-METZ

NOM - PRENOM

Cadre réservé à l’administration : Carte Ados

Fiche individuelle de renseignements : photo d’identité de l’inscrit, numéro d’allocataire CAF, attestation d’assurance en responsabilité civile et contre les risques corporels, copie d’une décision du Tribunal concernant votre enfant dans la cadre d’une mesure judiciaire (en cas de séparation des parents)

Renseignements médicaux (photocopie carnet de santé)

Règlement de fonctionnement à signer et 1 exemplaire à conserver par la famille (fourni lors du dépôt du dossier d’inscription)

Cotisation : 2€ obligatoire

Votre dernier avis d’imposition pour bénéficier des tarifs modulables selon les ressources si vous le souhaitez (FACULTATIF)

Tout dossier INCOMPLET sera REFUSE. Nous vous garantissons la confidentialité

des informations fournies.

Personnes à joindre en cas d’urgence (Nom + lien de parenté + Téléphone) :

…………….………………………………..………………………………………………………….

Fiche Individuelle de Renseignements

PARENTS DE L'ENFANT

Situation familiale : O marié O célibataire O divorcé * O veuf Famille : O couple O monoparentale O d'accueil * En cas de divorce : (Fournir copie du jugement – la première page et le paragraphe indiquant les modalités de garde de l'enfant) - quel parent a la garde de l'enfant ? O père O mère - à qui doit-on adresser les factures ? O père O mère TARIFS : O Moulinois O Non Moulinois

Mère Responsable de l'enfant O Père Responsable de l'enfant O

Nom, Prénom :

Adresse du domicile :

Tél. Domicile/Portable :

Courriel / Email :

Photo récente

Obligatoire

Nom, prénom de l'enfant :

Né(e) le : Age : Sexe : O F O M

O Moulins St Pierre O Moulins Trois Haies O Moulins Centre

N° Allocataire C.A.F. : C.A.F. d'appartenance : O CAF DE LA MOSELLE O Autre C.A.F. ......................................... Régime social : O général O local O autre : ................................................. NOM ET ADRESSE DES EMPLOYEURS

Mère Père

Nom employeur :

Adresse de l'employeur :

Téléphone Travail/Poste :

Je certifie que mon enfant bénéficie d'une assurance extrascolaire en responsabilité civile et individuelle et contre les risques corporels (ci-joint une copie de ou des attestations nécessaires)

Mutuelle : NOM de la compagnie : ........................................................ N° de téléphone : .......................................... Adresse : .......................................................................................N° de contrat : ......................................... J'autorise mon enfant, à rentrer seul à la fin des activités OUI O NON O Pendant les activités, j'autorise le personnel de la mairie à photographier et/ou à filmer mon enfant pour la création de souvenirs et d'archives. OUI O NON O J'autorise la mairie à utiliser ces supports pour sa promotion et son information (presse et journaux locaux, nouveau média, affiches...). OUI O NON O

Fait à ..........................................................., le ............................

Signatures des parents :

Renseignements médicaux

1 – ENFANT Nom : …………………………… Prénom : ……………………… Date de naissance : ….. /….. /….. O Garçon O Fille Classe : ………………………… N° sécurité sociale : …………………… 2 – REPAS SPECIAUX (sans porc, allergique, sans…) : ………………………………………………………………………………………………………………… 3 – VACCINATIONS (possibilité de joindre les copies du carnet de vaccinations)

VACCINS OBLIGATOIRES oui non

DATES DES DERNIERS RAPPELS

VACCINS RECOMMANDES DATES

Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillon-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres Ou Trétacoq BCG

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES, JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION

Coordonnées du médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………….………. 4 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical ? oui O non O Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice).

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance

L’enfant a-t-il un Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.) ? oui O non O Si oui fournir une copie du P.A.I. L’inscription sera validée après signature du P.A.I. par le Responsable de la structure et le Maire de Moulins-Lès-Metz.

L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

RUBEOLE oui O non O

VARICELLE oui O non O

ANGINE oui O non O

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU oui O non O

SCARLATINE oui O non O

COQUELUCHE oui O non O

OTITE oui O non O

ROUGEOLE oui O non O

OREILLONS oui O non O

ALLERGIES : Asthme oui O non O Médicamenteuses oui O non O

Alimentaires oui O non O AUTRES ……………………………………………………………………………………………………………………………

PRECISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… INDIQUEZ CI-APRES : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... précisez) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6 – RESPONSABLE DE L'ENFANT Nom et prénom du responsable de l'enfant : ……………………………...…………………………….. En cas d’urgence, prévenir :

Acceptez-vous que l’équipe d’animation effectue des petits soins externes (écorchure, hématome, piqûres d’insectes…) oui O non O Acceptez-vous qu’une transfusion de sang soit effectuée ? oui O non O Groupe sanguin de l’enfant (si connu) : …….. Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’accueil périscolaire à prendre, le cas échéant, toutes les mesures sanitaires nécessaires et qu’en cas d’accident grave il soit fait appel au SAMU sans pour autant attendre mon arrivée. Je m’engage par ailleurs à signaler toutes modifications de l’état de santé de mon enfant en cours d’année. Fait à ..........................................................., le ............................

Signatures des parents :

Nom prénom Lien de parenté Adresse Tel fixe Tel portable

1.

2.

3.

Règlement de Fonctionnement

L’objectif de l’accueil « Anim’Ados » est de :

Répondre aux besoins des jeunes en les accueillant les mercredis, vendredis et durant les vacances scolaires. Développer des loisirs éducatifs en proposant des activités adaptées à ce public.

Agir pour créer un environnement permettant au jeune de vivre des moments de détente, de convivialité, mais aussi d’éducation et d’apprentissage.

Ce projet est réalisé en partenariat entre la commune de Moulins-Lès-Metz, la Ligue de l’Enseignement de la Moselle, la Caisse d’Allocations Familiales (CAF) et les associations locales. La gestion, l’organisation et la responsabilité sont assurées par la commune en gestion directe. Un comité de pilotage représentatif des différents partenaires ainsi que les familles, des enseignants, des parents d’élèves en assure le suivi... La Caisse d’Allocations Familiales verse une participation financière sous forme de prestations de services pour le fonctionnement des activités (versement effectué suivant le nombre d’heures de présence des enfants). 1. PUBLIC CONCERNE

1.1. L’accueil « Anim’Ados » est réservé aux enfants moulinois, les enfants scolarisés à Moulins-Lès-Metz ou ayant de

la famille proche à Moulins-lès-Metz (sur justificatif) 1.2. Les inscriptions sont prises dans la limite des places disponibles conformément à la réglementation de la Direction

Départementale de la Cohésion Sociale. 1.3. L‘accueil de jeunes ne disposant pas de leur autonomie de déplacement en raison d'un handicap provisoire devra être

étudié au cas par cas en fonction des circonstances pour trouver une solution alternative. 2. INSCRIPTION

2.1. La personne légalement responsable de l’enfant doit remplir obligatoirement le dossier d’inscription au préalable et au

complet. Tout dossier INCOMPLET sera REFUSE. Nous vous garantissons la confidentialité des informations fournies.

TOUT CHANGEMENT en cours d’année scolaire par rapport aux renseignements fournis doit être signalé au Responsable de la structure. Ce dossier peut être retiré :

en Mairie, quartier Centre, Service Enfance Jeunesse en Mairie Annexe, quartier Saint Pierre auprès du directeur sur le terrain

Il est à remettre UNIQUEMENT au Responsable de la Structure ou au directeur sur le terrain (Centre Jules Verne) ou en Mairie 6 rue de la Mairie (Quartier Centre) afin d'être vérifié et validé.

2.2. Les inscriptions au local et aux accueils de loisirs :

Les jeunes ayant un dossier d’inscription, validé par le directeur, peuvent accéder au local ados et profiter des animations. Ils auront au préalable réglé la somme de 2€ de cotisation annuelle.

Vous pouvez inscrire votre enfant aux différents accueils de loisir proposés durant les petites vacances scolaires

(Février, avril, Toussaint…). Vous devez obligatoirement remplir une fiche d'inscription à remettre avant les dates limites stipulées sur les plaquettes d’informations :

Pour être complet, le dossier doit comporter les éléments suivants :

- Fiche individuelle de renseignements : photo d’identité de l’inscrit, numéro d’allocataire CAF, attestation d’assurance en responsabilité civile et contre les risques corporels, copie d’une décision du Tribunal concernant votre enfant dans la cadre d’une mesure judiciaire en cas de séparation des parents

- Renseignements médicaux - Règlement de fonctionnement à signer et 1 exemplaire à conserver par la famille (fourni lors

du dépôt du dossier d’inscription) - Cotisation : 2€ obligatoire - Votre dernier avis d’imposition pour bénéficier des tarifs modulables selon les ressources si

vous le souhaitez (facultatif)

Soit au Responsable de la structure, ou au directeur sur le terrain, ou dans la boîte aux lettres de la Mairie (quartier Centre) UNIQUEMENT, ou par courrier à l’adresse : Mairie de Moulins-lès-Metz 6 rue de la mairie 57160 Moulins-lès-Metz.

2.3. En cas d’absence de l’enfant inscrit aux activités, les parents s’engagent à prévenir la structure d’accueil

« Anim’Ados » au 03 87 61 61 90 ou au 06 79 80 47 12 :

- au plus tard, trois jours avant ainsi les inscriptions pourront être remboursées. - Toute absence non excusée ou non informée sera facturée.

3. FONCTIONNEMENT

3.1. Le local « Anim’Ados » fonctionnera les jours suivants : Mercredi et Vendredi. 3.2. L’accueil est déclaré auprès des Services de la Cohésion Sociale et respecte la réglementation en vigueur. 3.3. Les enfants sont encadrés par une équipe pédagogique qualifiée. 3.4. La commune tient à votre disposition le projet éducatif. L’équipe d’animation met en place le projet pédagogique.

3.5. Horaires et Lieux :

Mercredi 14h-17h

St Pierre : Centre Jules Verne rue de Bretagne

Moulins-lès-Metz 2ième étage

Local Ados

Vendredi 19h/22h

St Pierre : Centre Jules Verne rue de Bretagne

Moulins-lès-Metz 2ième étage

Local Ados

Vacances Scolaires

Selon programme

Selon les activités proposées Accueil de loisirs ou sorties exceptionnelles

Dès son arrivée, le jeune doit se présenter aux animateurs. Dans le cas contraire, il est considéré absent et l’équipe d’encadrement et la commune ne sont pas tenues responsables de l’enfant. Il est précisé que la commune décline toute responsabilité en cas de fugue d’un enfant inscrit. Attention :

Le jeune passe sous la responsabilité de la commune lorsque celui-ci est remis à un animateur dans la structure et non pas lorsqu’il est déposé devant la structure.

L’équipe d’encadrement et la commune ne sont pas responsables de votre enfant :

avant l’heure d’ouverture dès son départ de l’accueil « Anim’Ados » ou s’il devait encore être présent à ce moment-là.

Pour le bon fonctionnement de l’accueil, il est impératif que le personnel animateur et les jeunes se vouent un respect mutuel et respectent également les locaux. Le jeune ne doit apporter aucun objet précieux ou dangereux. Le personnel ne peut être tenu pour responsable en cas de perte ou de vol. Les jeunes fréquentant l’accueil « Anim’Ados » doivent respecter le règlement de la structure et les consignes données par les animateurs. L’exclusion d’un jeune peut être prononcée dans les conditions suivantes et est signifiée par écrit aux parents

un jeune qui se rend coupable d’indiscipline caractérisée est passible d’un avertissement, en cas de récidive, l’exclusion est définitive.

INTERDICTION de consommer des produits illicites (drogues ou alcool) ou de posséder des objets dangereux pour le groupe et l’équipe d’encadrement. Cela entrainera une exclusion définitive !

4. TARIFS

4.1. Les tarifs sont définis en fonction des activités proposées et sont indiqués sur le programme.

Lors de l’inscription, les parents s’engagent à s‘acquitter de la somme due. Le paiement s’effectuera en même temps que l'inscription (feuille de réservation) auprès du responsable uniquement. Le libellé, pour le paiement par chèque, sera « REGISSEUR DE MOULINS-LES-METZ ».

4.2. Les tarifs selon les quotients familiaux :

ATTENTION : Le Q.F. s’applique que pour les « Accueils de loisirs » et les « Séjours »

Comment calculer votre quotient familial et comment peut-il être appliqué ? Document à fournir : la feuille d’imposition année N, sur calcul des impositions N-1, Mode de calcul : revenu fiscal de référence / nombre de parts / 12 = quotient familial en euros, Tranches de quotient familial : entre 0 € et 400 €, moins 30% par rapport aux tarifs de base, entre 401 € et

800 €, moins 12% par rapport aux tarifs de base, plus de 801 €, application des tarifs de base, Les tarifs appliqués avec les quotients familiaux sont valables pour toute l'année scolaire. Ils seront

enregistrés lorsque le service sera en possession de l’original de la feuille d'imposition de la famille et que le Responsable de l’accueil de loisirs aura pu en faire une copie recto/verso et un calcul vérifié.

ATTENTION, cas particuliers : - Pour les travailleurs frontaliers, si le montant déclaré à l’étranger n’apparait pas sur la fiche d’impôt française, il est

impératif de fournir le « certificat de rémunération/de pension et de retenue d’impôt » en supplément du document précité.

- Pour les familles en situation de vie maritale, ou de concubinage, fournir les 2 fiches d’impositions.

5. RELATIONS ET MODALITES

5.1. Le Responsable est chargé du bon fonctionnement de l’accueil « Anim’Ados ». Il veille à la réalisation du projet pédagogique et se tient à l’écoute des parents. Tout problème de dysfonctionnement de l’accueil est à signaler au Responsable qui prendra, le cas échéant, les dispositions nécessaires.

5.2. Aucun jeune ne peut être accueilli à l’accueil sans avoir rempli le dossier d’inscription et l’avoir déposé au préalable en Mairie.

5.3. Dispositions médicales : La fiche de renseignements médicaux devra être obligatoirement renseignée. Les jeunes ne sont en aucun cas autorisés à prendre seuls des médicaments. Tout traitement médical à suivre, est à spécifier et à remettre au Responsable par écrit sur ordonnance médicale sauf si un PAI (Projet d’Accueil Individualisé) le prévoit. Les parents doivent veiller aux médicaments spécifiques (asthme…).

5.4. Régime alimentaire :

L’accueil « Anim’Ados » devra être informé des régimes particuliers et pourra les prendre en compte au cas par cas selon les possibilités du fournisseur des repas (lors des séjours).

L’inscription du jeune implique l’acceptation du présent règlement dans son intégralité. En cas de non-respect, la commune se réserve le droit de prendre les mesures nécessaires (avertissements ou exclusions définitives). Le père (nom, prénom) ………………………………………………………………………………………….. et la mère (nom, prénom) ……………………………………………………………………………………… déclarent avoir pris acte et acceptés le règlement de fonctionnement de l’accueil périscolaire, à ……………………………………………………………………………, le …………/……………/……………

Signatures des parents :

Correspondances administratives

avec les familles

Réservé à l’administration

VILLE DE MOULINS LES METZ

6 rue de la Mairie

57160 Moulins-lès-Metz

www.moulins-les-metz.fr

SERVICE ENFANCE JEUNESSE

Responsable : Stéphanie BOUVIN

Directeur « Anim’Ados » :

Carlos DE ARAUJO

03 87 61 61 90 06 79 80 47 12

animations.ados@gmail.com

SOCIALE DE LA MOSELLE