Données épidémiologiques européennes et françaises 2004 vih.
VIH: données épidémiologiques , thérapeutiques et ...€¦ · Prof. Jacques REYNES...
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Prof. Jacques REYNES
. Département de Maladies infectieuses et tropicales, CHU Montpellier
. Unité Mixte Internationale «TransVIHMI » (UMI 233 IRD, INSERM U1175)
Recherches translationnelles sur l’infection à VIH et les Maladies infectieuses
. COREVIH Languedoc Roussillon
Montpellier , Médecin du Travail Journée 1er déc 2016
VIH: données épidémiologiques , thérapeutiques et préventives récentes
J. Reynes Dec 2016
Une histoire humaine
J. Reynes Dec 2016
Lipohypertrophie abdominale
Lipodystrophiesliées à certains traitements
antirétroviraux:
- Lipoatrophie périphérique
( perte de graisse sous-cutanée au
niveau de la face et des membres)
- Lipohypertrophie
(dépôt de graisse periviscérale intra-
abdominale)
J. Reynes Dec 2016
J. Reynes Dec 2016
Des affiches
J. Reynes Dec 2016
Prévalence du VIH en 2015 (OMS)
J. Reynes Dec 2016
Objectifs ONUSIDA
• 90% (puis 95%) des personnes infectées par le VIH connaissent leur statut sérologique ;
• 90% (puis 95%) des personnes connaissant leur séropositivité, reçoivent des traitements antirétroviraux ;
• 90% (puis 95%) des personnes sous traitements antirétroviraux ont une charge virale indétectable.
d’ici 2020 : d’ici 2030 :
95% 95% 95%
J. Reynes Dec 2016
Cascade de la prise en charge en France en 2013
Estimation du nb de personnes vivant avec le VIH en 2013 en France:
153 000 (soit une prévalence de ∼0,4%)
J. Reynes Dec 2016
84%75%
68%
d’après Supervie V. SFLS Oct 2016, données provisoires
(56%
en
2010)
24800 PVVIH
non diagnostiquées
J. Reynes Dec 2016
J. Reynes Dec 2016
J. Reynes Dec 2016
J. Reynes Dec 2016
Contamination HSH élevée en LR
J. Reynes Dec 2016
Lise Marty, F. Cazein, J. Pillonel, D. Costagliola, V. Supervie & HERMETIC study group.
AIDS Conf Durban 2016 Abst TUAC 0203. J. Reynes Dec 2016
Infections VIH non diagnostiquées en 2013 (estimation)
Nombre total France : 24 800 Nombre / 10 000 habitants
Guadeloupe Guyane
Région Paris
10300 (42%)
Délais entre infection et diagnostic restent longs (3,3 ans en médiane) , se traduisant par l’existence et le maintien de cette « épidémie cachée »
Nombres de personnes qui ignorent leur séropositivité
en 2013 en France (épidémie “cachée”)
Taux de prévalence du
VIH non diagnostiqué
pour 10 000 *
HSH 304
UDI 49
Femmes hétérosexuelles
étrangères
40
Hommes hétérosexuels
étrangers
38
Femmes hétérosexuelles
françaises
1
Hommes hétérosexuels
français
2
Total Hommes 9
Total Femmes 3
Total 6
24800 PVVIH
non diagnostiquées :
≈ 40% HSH
≈ 40% hétérosexuel(le)s
d’origine étrangère
≈ 20% hétérosexuel(le)s
français
<2% UDI
Marty L., Cazein F., Pillonel J., Costagiola D., Supervie V., PROJET ANRS INDIC et HERMETIC *Résultats provisoiresJ. Reynes Dec 2016
Populations « clés » (à haut risque d’exposition au VIH) en France
L’épidémie de VIH est concentrée en France sur des populations clés:
- HSH : Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
- Personnes originaires de zone de forte prévalence, notamment
d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes (à noter que 30 à 50 % de
ces migrants se sont contaminés après leur arrivée en France)
- UDI: Usagers de drogue par injection
Ceci explique des recommandations de dépistage (outre un dépistage
au moins une fois dans la vie en population générale) en direction de
ces populations avec une fréquence renforcée (tous les 3-6 mois chez
les HSH, tous les ans dans les autres populations)
J. Reynes Dec 2016
Risques de transmission du VIHEXPOSITIONS SEXUELLES
• ESTIMATION MOYENNE (d’après Patel et al. AIDS 2014)
pour 1 rapport non protégé avec personne VIH+ non traitée
– rapport anal réceptif ≈ 1 - 2 %
– rapport anal insertif ≈ 0, 1- 0, 2 %
– rapport vaginal réceptif ≈ 0, 08 %
– rapport vaginal insertif ≈ 0, 04 %
– rapports oro-génitaux risque très faible (≤ 0,04 %)
• MODULATION du RISQUE
Majoration: - Personne source en primo-infection, en stade tardif, avec CV élevée: RR x ≈ 3 -10
- Présence d ’ulcérations ou de sang (IST, viol, …) RR x ≈ 2 – 5
Minoration: - Homme exposé circoncis ( RR x ≈ 0,5)
- Usage préservatif (RR x ≈ 0,2), absence éjaculation (RR?)
- Personne source traitée (RR x ≈ 0,04-0,08), exposée sous PreP (RR x ≈ 0,03-0,56)J. Reynes Dec 2016
Risque de transmission du VIH
EXPOSITIONS PARENTERALES
• ESTIMATION MOYENNE (d’après Patel et al. AIDS 2014)
– Professionnelle (AES par piqûre) 0, 24 %
– Echange de seringue 0, 63 %
• MODULATION du RISQUE
– Charge virale sanguine de la personne source
– Gravité de l ’exposition
J. Reynes Dec 2016
J. Reynes Dec 2016
Temps
ARN VIH
plasmatique
(copies/ml)
100 000
CD4
500/mm3
Histoire naturelle de l’infection à VIH: Evolution des CD4 et
de la Charge virale avant et sous traitement
- Pente de diminution des lymphocytes CD4+
(perte moyenne de 30 à 100 CD4/an)
Effet multithérapie
Niveau de réplication virale
( « charge virale »)
200/mm3
Primo-InfectionVIH : Manifestations cliniques
• Fréquence, délai, durée– PI symptomatiques dans 50% à 90% des cas
– Début : 1 à 6 semaines après la contamination
– Durée : 1 à 3 semaines
• Manifestations cliniques– Quasi-constante (> 90%): Fièvre
– Fréquentes ( 50-75%):• Céphalées, myalgies, arthralgies (tableau pseudo-grippal)
• Pharyngite-stomatite, polyadénopathie, asthénie (tableau pseudo-MNI)
• Eruption (érythème maculo-papuleux du tronc)
• Signes digestifs: nausées, douleurs abdominales, diarrhée
– Rares (5-10%):• Méningite aiguë lymphocytaire
• Paralysie faciale, neuropathie périphérique
• Perturbations biologiques non spécifiques– NFS: thrombopénie (75%), leucopénie avec lymphopénie puis syndrome
mononucléosique (50% des cas)
– Elévation des transaminases
J. Reynes Dec 2016
J. Reynes Dec 2016
Diagnostic sérologique de l’infection VIH
J. Reynes Dec 2016
• Dépistage en France, principes généraux:
• Consentement du patient
• Dépistage d’anticorps VIH-1 et VIH-2 par test de dépistage
• Confirmation
• par test de confirmation (Western Blot ou Immunoblot)
précisant la spécificité des Ac (exigence de plusieurs bandes)
• par 2ème prélèvement (écarter erreur ou contamination de tube)
• Notification obligatoire par biologiste (code d’anonymat) et clinicien
à ARS pour InVS (+/- analyse CNR sous-type et ancienneté)
• Nouvelles approches de dépistage
• évolution des tests de dépistage
• tests ELISA combinés Ag-AC capables de détecter Ag (p24) et Ac, de par leurs performances ont remplacé l’obligation de 2 tests ≠ de dépistage sur le même tube
• tests rapide d’orientation diagnostique (TROD): test unitaire, à lecture simple visuelle, en moins de 30 min, détecte Ac anti-VIH-1 et anti-VIH2 dans sang (mais pas Ag) , plasma, sérum, salive (moins sensible, pas en France), utilisable en autotest
Objectifs du traitement antirétroviral rapide
Le traitement antirétroviral doit être initié rapidement après la
confirmation du diagnostic de primo-infection avec des
objectifs:
Cliniques : amélioration rapide des symptômes;
Virologiques : diminution des réservoirs sanguins d’autant plus
rapide que le traitement est initié tôt;
Immunologiques : préservation du taux de lymphocytes TCD4 et
restauration immune avec obtention d’un ratio CD4/CD8 >1
d’autant plus fréquentes que le traitement est initié plus tôt;
Épidémiologiques : diminution du risque de transmission sexuelle,
sanguine et mère-enfant
Congrès de la SFLS - 7 octobre 2016
Primoinfection Cécile Goujard et groupe d’expertsJ. Reynes Dec 2016
lemeilleur
…de CROI 2009
Traitement dès la primo-infection VIH : restauration immunitaire
et diminution du compartiment proviral
• Comparaison de patients en succès virologique, traités dès la
primo-infection (n = 22) ou lors de l’infection chronique (n = 135)
Années avec CV plasmatique indétectable
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0 2 4 6 8 10 12
Evolution du taux de CD4 (/mm3) Evolution de l’ADN proviral
(log/M PBMC)
Hocqueloux L, CROI 2009, Abs. 515
0
0 à 1,5
1,5 à 4
> 4
0
0 à 1,5
1,5 à 4
> 4
Infection
chronique
Primo-
infection
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
Années avec CV plasmatique indétectable
J. Reynes Dec 2016
RT
Provirus
ProteinesRNA
DNA
RNA
DNA
DNA
Protéase virale
Transcriptase
Inverse
RNA
RNA
DNA
DNA
DNA
Entrée-Attachement CD4
-Corécepteur CCR5
-Fusion gp41
Cycle VIH et cibles des antirétroviraux
Intégrase
Principaux Antirétroviraux utilisés (nov 2016)
Inhibiteurs
nucléos(t)idiques
Transcriptase inverse
(INTI)
Inhibiteurs non
nucléosidiques
Transcriptase inverse(INNTI)
Inhibiteurs
de la protéase (IP)
Inhibiteurs de
l’intégrase
- AZT (Rétrovir®)
- Abacavir (ABC, Ziagen®)
-Ténofovir (TDF, Viréad®)
-3TC (Epivir®)
-FTC (Emtriva®)
- AZT + 3TC (Combivir®)
- ABC+ 3TC (Kivexa®)
- TDF+ FTC (Truvada®)
-AZT + 3TC+ ABC (Trizivir®)
- Névirapine (Viramune®)
- Efavirenz
(Sustiva®)
- Etravirine (Intelence®)
- Rilpivirine (Edurant®)
- TDF+ FTC + Efavirenz
(Atripla®)
- TDF + FTC + Rilpivirine
(Eviplera®)
- Ritonavir (Norvir®)
(booster)
- Lopinavir+ ritonavir
(Kaletra®)
- Atazanavir (Reyataz®)
-Darunavir (Prezista®)
- Raltégravir (Isentress®)
- TDF + FTC + Elvitégravir +
Cobicistat (Stribild®)
Dolutégravir (Tivicay®)
- ABC+3TC+
Dolutégravir (Triumeq®)
Inhibiteur de fusion : T20-Enfuvirtide (Fuzeon®)
Inhibiteur de CCR5: Maraviroc (Celsentri®)
J ReynesSouligné les formulations combinant 2 ou 3 ARV en 1 comprimé
lemeilleur
…de la CROI 2013
Ténofovir Alafénamide (TAF)Prodrogue de ténofovir
Ténofovir Alafénamide
Cellules
lymphoïdes
TFV
Plasma
TFV-MP
TFV-DP
TAF
TDF/TFV
Intestin
TDF
Cathépsine A
TFV
TAF TAF
Zolopa A, CROI 2013, Abs. 99LB
TDF
Ténofovir Disoproxil Fumarate
N
N
N
N
NH2
OP
O
OO
O
O
O
OO
O
TAF
N
N
N
N
NH2
OP
O
NH OO
O
TFV
Ténofovir
N
N
N
N
NH2
OP
O
HOOH
107
Les formulations injectables
à libération prolongée
Association d’antirétroviraux :Trithérapies « classiques »
2 inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse (INTI)
Tenofovir+emtricitabine
ou Abacavir + lamivudine
+ 1 inhibiteur non nucléosidiquede la transcriptase inverse
+ 1inhibiteur de protéase (IP) boosté par du ritonavir
+ 1 inhibiteur de l’intégrase
« 3ème agent »
Réponse virologique à S 48 (% patients avec CV < 50 copies/ml [analyse ITT - TLOVR ou Snapshot])
dans des essais récents en 1ère ligne
85
83
90
89
88
90
88
89
86
89
80
81
84
82
82
85
84
87
88
78
78
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
LPV/r + FTC/TDF - ARTEMIS
LPV/r + FTC/TDF - PROGRESS
LPV/r + RAL - PROGRESS
LPV/r + 3TC - GARDEL
ATV/r + FTC/TDF - CASTLE
ATV/r + FTC/TDF - 103
DRV/r + FTC/TDF - ARTEMIS
DRV/r + 3TC/ABC - FLAMINGO
EFV/FTC/TDF - STaR
EFV + FTC/TDF - STARTMRK
EFV/FTC/TDF - 102
EFV/FTC/TDF - SINGLE
RPV/FTC/TDF - STaR > 5 log
RPV/FTC/TDF - STaR < 5 log
RAL + FTC/TDF - STARTMRK
RAL bid + FTC/TDF - QDMRK
EVG/COBI/FTC/TDF - 102
EVG/COBI/FTC/TDF - 103
DTG + 3TC/ABC - SINGLE
DTG + FTC/TDF - SPRING-2
DTG + 3TC/ABC ou FTC/TDF - FLAMINGO
Réponse virologique à S 48 dans des essais récents en 1ère ligne(% patients avec CV < 50 copies/ml [analyse ITT - TLOVR ou Snapshot])
J. Reynes Janv 2016
Options recommandées pour l'initiation d'un
premier traitement ARV
2 INTI INNTI
Nb cp/
Nb prises
par jourCommentaires
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x 1
Rilpivirine
25 mg x 11/1
Uniquement si CV < 5 log copies/ml. Précaution si CD4< 200/mm3
Précaution si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Surveillance rénale.
Prise au cours d'un repas. Association à un IPP contre-indiquée
2 INTI INI Commentaires
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x 1
Dolutégravir
50 mg x 12/1
Précaution si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Surveillance rénale.
Peu d'interactions médicamenteuses avec le dolutégravir
Abacavir/Lamivudine
600/300 mg x1
Dolutégravir
50 mg x 11/1
Uniquement si HLA-B*5701 négatif
Peu d'interactions médicamenteuses avec le dolutégravir
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x 1
Elvitégravir/C
150/150 mg x 11/1
Association contre-indiquée si clairance de la créatinine < 70 ml/min.
Précaution si clairance de la créatinine < 90 ml/min. Surveillance rénale.
Interactions médicamenteuses avec cobicistat
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x 1
Raltégravir
400 mg x 23/2
Précaution si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Surveillance rénale.
Pas d'interaction médicamenteuse avec le raltégravir
2 INTI IP/r Commentaires
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x1
Darunavir/r
800/100 mg x 13/1
Intérêt particulier dans les indications suivantes :
- immunodépression avancée
- charge virale plasmatique élevée
- nécessité d'entreprendre un traitement sans délai
- femme enceinte
Précaution si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Surveillance rénale.
Interactions médicamenteuses avec le ritonavir
Initiation d'un premier traitement antirétroviral
chez l'adulte asymptomatique
actualisation 2016J. Reynes Dec 2016
Diminution de la Charge virale
plasmatique (médiane, en log10 copies/ml)
avec 3 types de multithérapies
(Essai Hippocampe, Duvivier et al. JAC 2008)
J. Reynes Dec 2016
Pourcentage de patients ayant une
charge virale < 50 copies/mlavec 2 trithérapies différentes:
TDF/FTC + Efavirenz (INNTI)
Vs TDF/FTC + Raltégravir (Inhibiteur intégrase)
(Essai STARTMRK, Lennox et al. Lancet 2009)
Effets des multithérapies sur la
réplication virale
J. Reynes Dec 2016
Etude 720: augmentation moyenne des
CD4 en fonction des taux à l’inclusion
0 24 48 72 96 120 144 168 192 204
CD4 à l’inclusion /mm3
total
<50 (n=17)
50–200 (n=19)
200–350 (n=19)
350–500 (n=19)
>500 (n=26)
500
400
300
200
100
0
CD
4/m
m3
Murphy R et al. 42nd ICAAC, 2002
semainesn=100
+407
Virologique: Indétectabilité de l’ARN VIH plasmatique pour éviter la sélection de mutations de résistance
Immunologique: Reconstitution immunitaire
CD4 > 500/mm3
Clinique: Observance et qualité de vie
Epidémiologique: réduction de la transmission si charge virale indétectable
Objectifs thérapeutiques actuels
Lewden et al. JAIDS 2007
Bénéfices potentiels d’un
traitement antirétroviral précoce
• Maintien de CD4 > 500 /mm3
• Réduction des infections et cancers non SIDA
• Réduction des troubles neurocognitifs
• Réduction des troubles cardio-vasculaires
• Réduction du vieillissement prématuré
• Réduction du risque de transmission
Options de maintenance
J. Reynes 6 Octobre 2016
TRITHERAPIECV < 50 copies/ml
Moins de comprimésMoins de prises/j
Fenêtre thérapeutique
Réduction de posologie
Moins de molécules
Deboost BithérapiesMonothérapies
Essai ANRS 162-4D : allégement 4 jours/7
Probabilité de succès thérapeutique (courbe de Kaplan-Meier)
• 3 échecs virologiques (à S4, S8, S40 avec CV à 785,124 et 969 c/ml) avec re-suppression avec reprise 7 jours sur 7
• 1 arrêt de la stratégie à S4 dû à anxiété et asthénie Pierre de Truchis , IAC Durban, Abs. THEB063
Succès thérapeutique à S48: 96% [90% - 99%]
Echecs virologiques à S48: 3% [1% - 9%]
Arrêt stratégie à S48: 1% [0% - 7%]
Essai monobras évaluant la capacité d’une trithérapie (avec 2 INTI TDF/FTC: 89%, ABC/3TC:11%
+ IP/r 29% (DRV/r: 15, ATV/r 13, LPV/r: 1) ou INNTI 71% (EFV: 40, ETV: 5, RPV: 26)) réduite à 4 jours consécutifs
sur 7, de maintenir un succès thérapeutique (CV <50 et maintien stratégie 4j/7)
Méta-analyse Bithérapies VS Trithérapies
J. Reynes 6 Octobre 2016
lemeilleur
…de VIH 2016
Bonnet F, HIV Glasgow 2016, Abs. O212
• Description de l’évolution des maladies chroniques non liées au VIH et de leurs facteurs
de risque chez les mêmes patients VIH+ à 10 ans d’intervalle : 2004 et 2014 (n = 2 138)
• 71 % d’hommes, âge médian en 2004 = 42 ans (IQR = 38 - 48)
• 40 % HSH, 33 % hétérosexuels et 18 % UDIV
Caractéristiques des patients (n = 2 138)
2004 2014 p
Age > 50 ans, n (%) 434 (20,3) 1 334 (62,3)
IMC, kg/m2, médiane (IQR) 22,3 (20,1 - 24,5) 23,1 (20,7 - 25,9)
Délai depuis diagnostic VIH, années, moyenne (SD) 10,5 (5,5) 20,5 (5,5) < 0,0001
Nombre de lymphocytes CD4, /mm3, médiane (IQR) 457 (321 - 634) 647 (479 - 858) < 0,0001
CD4 ≥ 500/mm3, n (%) 879 (43,6) 1 451 (72,0) < 0,0001
Patients avec CV < 50 c/ml, n (%) 1 021 (50,9) 1 835 (91,5) < 0,0001
Patients naïfs d’ARV, n (%) 213 (10,0) 14 (0,7) < 0,0001
Durée d’ARV, mois, moyenne (SD) 77 (39) 190 (46) < 0,0001
ARV en cours, n (%) < 0,0001
2 INTI + 1 IP/r 505 (23,6) 693 (32,4)
2 INTI + 1 INNTI 467 (21,8) 690 (32,3)
2 INTI + 1 II 0 (0,0) 138 (6,5)
Autres 751 (35,1) 559 (26,1)
Sans traitement 415 (19,4) 58 (2,7)
SIDA, n (%) 442 (20,7) 525 (24,6) < 0,0001
Cohorte ANRS CO3 Aquitaine : évolution des caractéristiques des patients VIH+ entre 2004 et 2014 (1)
lemeilleur
…de VIH 2016
Prévalence des co-morbidités
• de la prévalence de l’ensemble des co-morbidités entre 2004 et 2014 à l’exception
du tabac
• Co-morbidités les plus prévalentes et avec les plus grandes : dyslipidémie
(+ 40,2 %, p < 0,0001) et hypertension (+ 37,5 %, p < 0,0001)
+14,7 % +10,4 %
+6,3 %
+10,1 %
+37,5 % +40,2 %
+2,4 %
+1,3 %
+0,5 %
+7,2 % +3,4 %
-0,7 %
+11,2 %
0
10
20
30
40
50
60
Maladie
rénale
chronique
Evt
cardio-
vasculaire
Fractures Diabéte HTA Dyslipidémie VHC VHB Dépression Cancer(non classant)
Obésité Tabac Alcool
3,6
18,3
3,6
14,0
0,7
7,0
8,4
18,5
18,8
56,3
14,3
54,5
28,2
30,6
6,2
7,5
13,5
14,0
2,2
9,4
3,6
7,0
44,0
43,3
3,1
14,3
2004 (n = 2 138)
2014 (n = 2 138)
2014
2004
% p < 0,0001
Cohorte ANRS CO3 Aquitaine : évolution des caractéristiques des patients VIH+ entre 2004 et 2014 (2)
Bonnet F, HIV Glasgow 2016, Abs. O212
lemeilleur
…de VIH 2016
2004 2014 p
Antidiabétiques, n (%) 51 (2,4) 125 (5,8) < 0,0001
Anti-HTA, n (%) 128 (6,0) 486 (22,7) < 0,0001
Hypolipémiants, n (%) 331 (15,5) 626 (29,3) < 0,0001
Antiagrégants plaquettaires : aspirine, clopidogrel, n (%) 19 (0,9) ; 18 (0,8) 170 (8,0) ; 87 (4,1) < 0,0001
Traitement à visée néphrologique, n (%) 51 (2,4) 308 (14,4) < 0,0001
Psychotropes, n (%) 31 (1,4) 85 (4,0) < 0,0001
Antidépresseurs, n (%) 197 (9,2) 215 (10,1) 0,2872
Prescriptions médicamenteuses liées aux co-morbidités
Score D.A.D de risque cardiovasculaire à 5 ans
• La proportion de patients avec
un risque cardiovasculaire élevé
a plus que doublé au cours
des 10 ans
Faible(< 1 %)
21,8
60
50
40
30
20
10 7,2
59,8
46,4
13,1
26,5
5,3
19,9
2004 (n = 2 138)
2014 (n = 2 138)
Modéré(1 - 5 %)
Elevé(5 - 10 %)
Très élevé (> 10 %)
p < 0,0001
%
Cohorte ANRS CO3 Aquitaine : évolution des caractéristiques des patients VIH+ entre 2004 et 2014 (3)
Bonnet F, HIV Glasgow 2016, Abs. O212
Une prévention diversifiée
J. Reynes Dec 2016
Prévention diversifiée
Comportements de
réduction des risques
Circoncision
Traitement IST
(Vaccin)
non infecté
Exposition au VIH
infecté
TPE
TasP
Traitement IST
Comportements de
RDR
PreP
années annéesheures 72 h
J. Reynes Dec 2016
Usages des Antirétroviraux en
Prévention de l’infection à VIH
• TASP (Treatment As Prevention)
• PTME (Prévention de la transmission mère –enfant)
• TPE (Traitement Post-Exposition : instauré dans les 48h
après accident d’exposition sanguin ou sexuel pour une
durée de 4 semaines)
• PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition)
J. Reynes Dec 2016
Réduction de la transmission sous antirétroviraux
. de 92 % en Afrique dans couples hétérosexuels (Donnell D, CROI 2010, Abs. 136)
. de 86 % en Angleterre dans cohorte HSH (Fisher M, AIDS 2010, 24: 1739-1747)
Commission fédérale
pour les problèmes liés
au Sida
Bulletin des médecins
suisses 2008
J. Reynes Dec 2016
lemeilleur
…de VIH 2016
Essai HPTN 052 : prévention de la transmission par un traitement ARV précoce (TASP)
• Essai ayant inclus 1 763 couples séro-différents pour le VIH-1 (couples hétérosexuels pour 97 %, 50 %
des participants infectés sont des hommes), de plusieurs continents (54 % d’Afrique)
Cohen MS et al, N Engl J Med 2016
Probabilité cumulée de transmission par le partenaire VIH+
Années depuis la randomisation
0 24 6 8 10
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
Traitement différé
Traitement immédiat
• Randomisation des participants index VIH+
(CD4 entre 350 et 550/mm3) pour Trt ARV :
‒ immédiat
‒ ou différé (CD4 < 250/mm3 ou SIDA)
• Etude des infections observées chez les participants
partenaires avec analyse virologique phylogénétique
comparative avec index pour différencier contamination
intra- et extra-couple
• Début 2011, analyse intermédiaire objectivant une
réduction par ARV de plus de 96 % des transmissions
intra-couples génétiquement liées.
Après mai 2011, un traitement est proposé à tous les
participants index non encore sous traitement
• Analyse finale avec un suivi médian de 5,5 ans :
‒ 78 infections VIH chez les partenaires, dont 46 intra-couple (incidence annuelle 0,5 % ; 3 dans bras
immédiat, 43 dans bras différé soit une réduction de 93 % dans bras immédiat)
‒ Aucun cas d’infection liée au partenaire index quand il est virologiquement contrôlé par ARV
(8 cas d’infections transmises par partenaire index, 3 dans bras immédiat et 5 dans bras différé :
4 cas dans les 90 jours du début des ARV et 4 cas en échec virologique)
lemeilleur
…de VIH 2016
Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples séro-différents
• Etude observationnelle multicentrique (75 sites européens)
• 866 couples séro-différents (330 HSH et 536 hétérosexuels)– Partenaire VIH+ sous traitement ARV efficace (CV < 200 c/ml)
– Rapports occasionnels non protégés
– Pas d’utilisation de PEP ni de PrEP
– Estimation du risque de transmission du VIH phylogénétiquement lié
entre les 2 partenaires du couple
• Après 1 238 années-couple de suivi– Aucun cas de transmission intra-couple (11 cas non liés
phylogénétiquement)
– Malgré une fréquence élevée (58 000) de rapports non protégés
– Les partenaires séropositifs étant sous ARV avec CV < 200 c/ml
• Taux estimé de transmission = 0 (borne supérieure IC 95 % = 0,3/100
années-couple)
Rodger A, IAC 2016, Abs.TUAC0206 ; Rodger AJ, JAMA 2016;316:171-81
J. Reynes Dec 2016
Justifications d ’une prophylaxie
antirétrovirale post-exposition• EFFICACITE
– modèles animaux (mais transposition incertaine)
– transmission mère-enfant
– étude cas-témoins AZT (-80%) , traitement après exposition massive
• PRECOCITE (si possible < 4h, toujours < 48 h)– histoire naturelle (cellules dendritiques puis atteintes des lymphocytes des
ganglions en < 48h)
– modèles animaux
• DUREE (4 semaines)– histoire naturelle (immunité spécifique)
– modèles animaux (SIV macaques: protection selon durée de tt 3j=0%,10j=50%, 28j=100%)
iPrEx Study
J. Reynes Dec 2016
lemeilleur
…de la CROI 2015
• Critère jugement :
incidence contamination VIH
• Suivi : M1, M2 puis tous les 2 mois
• 2 cp (TDF/FTC ou placebo) 2-
24 h avant rapport sexuel
• 1 cp 24 h après
• 1 cp 48 h après 1ère prise
Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi
• Essai randomisé en double aveugle
• HSH VIH- à risque élevé
• Rapports anaux sans préservatifs
avec > 2 partenaires au cours des 6
derniers mois
• DFGe > 60 ml/min
Conseils de prévention*
+ TDF/FTC avant et après rapport sexuel
Conseils de prévention*
+ placebo avant et après rapport sexuel
* Conseils, préservatifs et gels, dépistage et
traitement IST, vaccination VHB et VHA,
traitement post-exposition (PEP) offert
n = 206
n = 208
Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB
Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez des HSH à haut risque (1)
208
Réduction relative de l’incidence de l’infection VIH-1 = 86 %
(IC 95 % : 40 - 99 ; p = 0,002)
Nombre devant recevoir PReP pendant 1 an pour éviter 1 infection = 18
Suivi moyen 13 mois : 16 participants infectés groupe placebo (incidence : 6,6/100 a-p)
2 dans le groupe TDF/FTC (incidence : 0,94/100 a-p)
Délai de survenue infection VIH-1 (ITTm, Kaplan-Meier)
N à risque
Placebo
TDF/FTC
201
199
141
140
55
58
74
82
41
43
Logrank, p = 0,002
Placebo
TDF/FTC
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0,16
0,18
0,20
J0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Mois
Pro
ba
bil
ité
In
fec
tio
n V
IH-1
Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB
Essai ANRS IPERGAY: traitement pré-exposition à la
demande par TDF-FTC chez des HSH à haut risque
lemeilleur
…de VIH 2016
Essai IPERGAY : phase ouverteRésultats finals (1)
• Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC (2 cps avant rapport sexuel puis 1 cp
24 h et 48 h après 1ère prise) chez HSH VIH- à risque élevé (rapports anaux sans
préservatifs avec > 2 partenaires au cours des 6 derniers mois)
• Novembre 2014 : arrêt du bras placebo
• Poursuite en phase ouverte chez 362 personnes (333 des 335 de la phase randomisée
et 29 nouveaux participants), avec suivi tous les 2 mois
• Caractéristiques initiales des 362 participants : médiane (IQR)
– Age (ans) : 35 (29 - 44)
– Nombre de rapports sexuels lors des 4 dernières semaines : 9,5 (5 - 15)
– Nombre de partenaires sexuels au cours des derniers 2 mois : 7 (3 - 15)
– IST dans les 6 derniers mois : 33 %
– Consommation substance psycho-active au cours de la dernière année : 43 %
• Suivi phase ouverte, durée médiane 18,4 mois
– 1 infection VIH survenue 40 jours après inclusion dans la phase ouverte
(préalablement pendant 8 mois dans le bras TDF/FTC dans la phase double aveugle),
avec documentation de non utilisation de la PrEP, taux plasmatique indétectable et
absence de mutation de résistance
– Incidence VIH = 0,19/100 a-p (réduction de risque de 97 % versus placebo)Molina JM, IAC 2016, Abs. WEAC0102
lemeilleur
…de VIH 2016
Essai IPERGAY : phase ouverteRésultats finals (2)
• Autres IST pendant la phase ouverte
– 210 participants (58 %) avec 415 infections (gonococcies : 42 %, Chlamydiae : 38 %,
syphilis : 19 %, VHC : 1 %)
• Consommation moyenne de TDF/FTC : 18 cp par mois (IQR : 11 - 25)
• Tolérance
– 3 arrêts pour diminution de la clairance de la créatinine grade 2
– Troubles digestifs (nausées, diarrhée, douleurs abdominales) chez 48 patients (13 %),
élévation ALAT = 23 % (grade 3 - 4 = 2 %)
• Pratiques sexuelles
– Pas de modification du nombre médian de partenaires et de rapports sexuels entre
phase double aveugle et phase ouverte
– Phase ouverte : augmentation significative des patients ayant des rapports anaux
réceptifs sans préservatif (86 % versus 77 %, p = 0,0003)
Suivi
(a-pt)Infection
Incidence infection
VIH/100 a-pt (IC 95 %)
Phase double aveugle, bras placebo 212 16 6,60 (3,61 - 11,07)
Phase double aveugle, bras TDF/FTC 219 2 0,91 (0,11 - 3,30)
Phase ouverte, TDF/FTC 515 1 0,19 (0,01 - 1,08)
Incidence de l’infection VIH dans les différentes phases de l’essai
Molina JM, IAC 2016, Abs. WEAC0102
lemeilleur
…de VIH 2016
Essai IPERGAY : étude coût-efficacité
• Bases du calcul – 400 participants, suivi moyen de 13 mois
– Nombre d’infections VIH : 14 dans le groupe placebo, 2 dans le groupe
TDF/FTC
– Nombre à traiter pour éviter 1 infection VIH = 18
– 133 IST dans le groupe TDF/FTC
• Coût annuel PrEP type IPERGAY: : 4 812 €/participant– TDF/FTC (16cp/mois): 3128 €,
– Counseling: 748 €, consultations (8) :205 €
– Tests VIH (9 Elisa): 126 €, CV VIH (4):16 €,
– Suivi biologique (16 créatinine et ALAT) :31 €,
– Traitement IST: 793 €
• Coût-efficacité : 84 691 € par infection VIH évitée
• Conclusion : le coût annuel d’une infection VIH évitée est 3-4 fois
plus élevé que le coût annuel d’un traitement ARV
Durand-Zaleski I, IAC 2016, Abs.THAE0304
J. Reynes Dec 2016
lemeilleur
…de VIH 2016
Personnes éligibles à la PrEP
- Adultes
- Sérologie VIH négative (ELISA 4ème génération)
- Pas de signes de primo-infection
- Absence d’exposition récente au VIH (< 1 mois)
- Risque élevé d’acquisition sexuelle du VIH :
HSH et transgenres avec :
• Rapports anaux sans préservatifs avec > 2 partenaires au cours des 6 derniers mois
• IST (syphilis, infection à Chlamydia, gonococcies, VHB, VHC) au cours des 12 derniers mois
• Multiples TPE au cours des 12 derniers mois
• Utilisation de drogues au moment des relations sexuelles (cocaïne, GHB, MDMA…)
Autres personnes à risques (au cas par cas)
• Travailleurs du sexe n’utilisant pas de préservatifs
• Personnes vulnérables n’utilisant pas de préservatifs exposées à des personnes de groupe à risques
(UDIV, personnes avec multiples partenaires sexuels, personnes de régions à forte prévalence de l’infection
VIH)
Molina JM, HIV Glasgow 2016, Abs. O313
• La PrEP a été approuvée en France en novembre 2015 dans le cadre d’une
recommandation temporaire d’utilisation (RTU)
• TDF/FTC peut être prescrit dans ce cadre par des médecins hospitaliers depuis janvier
2016 et dans les CeGIDD depuis juin 2016
Etat des lieux de l’implémentation de la PrEPen France (1)
lemeilleur
…de VIH 2016
• > 120 centres de PrEP ont ouvert, initialement dans les sites de l’essai ANRS IPERGAY
(Paris, Lyon, Nice, Lille, Nantes)
• Prescriptions PrEP : 91 % hôpital, 7 % CeGGID dans un hôpital, 2 % CeGGID en dehors d’un hôpital
• Régions avec le plus grand nombre de personnes prenant la PrEP : IDF > Rhône-Alpes > PACA
Caractéristiques des participants
S1 S5 S9 S13 S17 S21 S25 S29 S33 S37 S41
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
Participants
(n = 1 898)
Médecins
(n = 315)
Médiane (IQR) ou % n = 1 526
Age, ans 38 (30-44)
HSH 97,5 %
Femme 0,8 % (n = 12)
Transgenre 0,4 % (n = 6)
Utilisation de drogues
psycho-actives19,9 %
IST dans les 12 derniers
mois30,6 %
TPE dans les 12 derniers
mois10,9 %
PrEP à la demande 61,1 %
Molina JM, HIV Glasgow 2016, Abs. O313
Nombre cumulé de participants recevant la PrEP entre janvier et septembre 2016
Etat des lieux de l’implémentation de la PrEPen France (2)
J. Reynes 21 Fév 2011
• Homme de 33 ans
• Douleurs pharyngées
initiales
• Fièvre à 38°
•Apparition d’une
éruption et céphalées
intenses
J. Reynes 21 Fév 2011
LGV(LymphoGranulomatose vénérienne)- Liée à Chlamydia trachomatis sérovars L1,2,3
- Classiquement régions tropicales: ulcération +
Adénopathie
- Actuellement HSH: rectite
3 19102 117
140170
191160
184 191 197
322
379
480
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Evolution du nombre de LGVFrance 2002-2015
En 2015 :- 480 cas déclarés de LGV,
96 % de HSH, 71 % VIH+
- 788 cas déclarés de rectites non L,
92 % de HSH, 29 % VIH+
J. Reynes Mars 2016