Vigilance et dynamique externe de traitements d'erreurs simples avec conséquences graves

Un pas de plus avec la mise en place collective d'un nouvel écosystème beaucoup plus sûr pour les patients:

A propos des erreurs d’attribution de gamètes ou embryons

Pr LEVY Rachel,biologiste de la reproduction - Hôpital Jean Verdier, Bondy

rachel.levy@jvr.aphp.fr, tél : 01 48 02 68 80

LEMARDELEY Gaëlle,chargée d’analyse et d’expertise - Agence de la biomédecine, Saint Denis

gaelle.lemardeley@biomedecine.fr, tél: 01 55 93 65 22

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012

Atelier n° 24

Risques associés aux soins - Vive les politiques positives de signalement et de traitement

Particularités de l’Assistance médicale à la procréation

(AMP)

du couple : Mme et Mr

des gamètes : Mme et Mr

des embryons : couple

Cas particulier du don: anonymisation +++

Acteurs, lieux et interfaces multiples

Identification +++

Erreur d’attribution de gamètes dans le cadre du don de sperme 

Gravité G4Imputabilité certaine

Erreur d’attribution de gamètes dans le cadre du don de sperme 

Réunion en urgence J+1 d’un conseil restreint du centre pour décider de la CAT et de l’information à délivrer aux patients

Décision en conseil restreint de centre de : détruire les ovocytes fécondés du couple 2 pour lesquels il n’est pas

possible de déterminer l’origine du sperme fécondant

procéder à la (ré)insémination des ovocytes non fécondés du couple 1

Erreur d’insémination des ovocytes de 2 couples en FIV avec

don de sperme, malgré le respect des procédures d’identification

des boites de culture et des tubes de préparation de sperme

Erreur d’attribution de gamètes dans le cadre du don de sperme 

Rappel des procédures de vérification d’identité des gamètes avant insémination en FIV des ovocytes

Défaillance humaine d’une technicienne débutante, ayant reçu une formation appropriée, et validée pour les actes d’AMP : retour provisoire dans un circuit d’actes réalisés sous le contrôle d’un tuteur

Evénement EVITABLE ++++

Reprise rapide en AMP des 2 couples (échec de l’insémination J+1) avec grossesse et naissance

Malheureusement, jamais à l’abri d’une défaillance humaine !

Nécessité ET intérêt de déclaration

À l’AMP vigilance

Transparence- Équipes PM et PNM- Administration/CLIN-Couples+++ Expliquer/ soutien psychologique

Gestion de l’EI- Correction/atténuation

- Prévention

Débriefing rapide des équipes-Décrire précisément l’EI/évaluer gravité

-Comprendre +++ - Rassurer +++-Accompagner

Surveillance des incidents relatifs aux gamètes, tissus germinaux, embryons utilisés à des fins d’AMP ou à des fins de préservation de la fertilité et des effets indésirables chez les donneurs de gamètes ou les personnes qui ont recours à l’AMP

Agence de la biomédecine Recueil, analyse, exploitation et expertise des déclarations d’AMP vigilance

AMP VIGILANCE : A quel niveau?

Réduction des risquesAmélioration des pratiques, qualité et sécurité des

soins

Fiche retour d’expérience « Erreur d’attribution »

A partir des déclarations d’ AMP vigilance

Partage et retour d’expérience sur les causes et les mesures mises en place par les centres d’AMP confrontés à ce type d’erreur

Aide dans la mise en place de mesures visant à prévenir, détecter, ou atténuer les conséquences d’une erreur d’attribution à chaque étape clé dans le déroulement des processus d’identification (patient, gamètes, embryons)

Bilan sept 2007 à août 2012 38 cas d’erreurs d’identification

(n=1528)

- 11 ralentissements du processus - 13 pertes de gamètes ou embryons - 14 erreurs d’attribution

Fréquence rare, événement grave

Sensibilité du sujet / dimension éthique

Evitabilité

Axes d’amélioration possibles et non exhaustifs

Fiche retour d’expérience « Erreur d’attribution »

Conclusion

Déclarer +++ à l’AMP vigilance est une preuve de volonté d’amélioration

Le retour d’information est un argument pour renforcer l’adhésion des

professionnels au dispositif et améliorer la culture de la déclaration

Importance d’une communication efficace : large diffusion pour un retour

d’information réussi

Le développement d’une « culture positive de l’erreur » est essentiel car

elle constitue une opportunité de progrès individuel et collectif.