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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ESPACES GRATUITS POUR DES CAMPAGNES RADIODIFFUDEES EN PROMOTION DE LA SANTE CONFORMEMENT A L’ARRETE DU GOUVERNEMENT DE LA COMMUNAUTE FRANCAISE DU 18 JANVIER 1995 (à renvoyer par courriel aux Ministres chargés de la Santé avec copie à la Directrice d’Administration de la Commission communautaire française, cf. coordonnées en fin de document) Nom de la campagne Thème de la campagne I. COORDONNEES DE L’ORGANISME DEMANDEUR Organisme Adresse Code postal Localité Tél. Fax. Contact Coordonnées partenaires
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ESPACES GRATUITSPOUR DES CAMPAGNES RADIODIFFUDEES
EN PROMOTION DE LA SANTECONFORMEMENT A L’ARRETE DU GOUVERNEMENT
DE LA COMMUNAUTE FRANCAISE DU 18 JANVIER 1995
(à renvoyer par courriel aux Ministres chargés de la Santé avec copie à la Directrice d’Administration de la Commission communautaire française, cf. coordonnées en fin de document)
Nom de la campagne
Thème de la campagne
I. COORDONNEES DE L’ORGANISME DEMANDEUR
Organisme
Adresse
Code postal Localité
Tél. Fax.
Contact
Coordonnées partenaires
II. BILAN PRELIMINAIRE ET FONDEMENTS SCIENTIFIQUES
Démarche
Fondements
scientifiques
III. STRATEGIE DE COMMUNICATION
OBJECTIFS DE LA CAMPAGNE RADIODIFFUSEE
Objectifs desanté
Objectifséducatifs
Objectifs de communication
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DEFINITION DU PUBLIC
Public bénéficiaire Petite enfance Adultes Personnes handicapées Enfants Parents Autres Adolescents + de 65 ans
Public-cible Petite enfance Adultes Personnes handicapées Enfants Parents Autres Adolescents + de 65 ans
Public-relais Médecins généralistesMilieu paramédical Enseignants Médecins spécialistes Pharmaciens Service de soins à domicile Dentiste Puéricultrices Autres : Personnel infirmier Educateur santé
Bénéfice pour le public
Portrait du public visé
Freins
Leviers
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DEFINITION DU MESSAGE
Message « avant »
Message « après »
IV. PLAN DE CAMPAGNE
Type de message Radio TV
Autres outils (Veuillez joindre un exemplaire des différents outils à votre demande)
Conférence de presse Animations Jeux Communiqué de presse Evénements Website Affiches Outils pédagogiques N° Vert Dépliants, brochures, livrets,… Animations Autres
Budget Total général de la campagne : Total de la production :
Financement Subsides de la communauté française : ………………………………………………… Autres subsides : ……………………………………………....... Sponsoring : ………………………………………………… Fonds propres : …………………………………………………
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Noms des sponsors : ……………………………………………………………………………………
Démarrage et fin
Motivation du choix de ces dates :
V.CREATION
SPOT TV
Accroche
Synopsis
Scénario
Plan image
Slogan
Signature
Pré-test Oui Non
(Si oui, veuillez joindre les résultats du pré-test)
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SPOT RADIO
Accroche
Synopsis
Scénario
Slogan
Signature
Pré-test Oui Non (Si oui, veuillez joindre les résultats du pré-test)
VI. PRODUCTION / REALISATION
A. SPOT TV
EQUIPE DE PRODUCTION – REALISATION
Création :
Réalisation :
Production :
PARAMETRES
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Format: Film 35mm Vidéo Betacam SP Film 16mm D-Mat Vidéo Digital Autres :…
Durée : ……
Autres versions : Oui Non Si oui, combien et lesquels ? :…
MUSIQUE / JINGLE
Source Musique en stock Musique originale
Compositeur :…
B. SPOT RADIO
EQUIPE DE PRODUCTION – REALISATION
Création :
Réalisation :
Production :
PARAMETRES
Format DAT CD-R MP3 Wav Autre :…
Durée :
Autres versions : Oui Non Si oui, combien :
MUSIQUE / JINGLE
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Source Musique en stock Musique originale
Compositeur : ………………………………………………………………………………………………….
VII. DIFFUSIONPour le plan média, contacter le SCPS Question Santé asbl – 02/512 41 74 – personne de contact : Chantal Hoyois
PLAN MEDIA
TV Nbre de vagues
Périodes de diffusion Fréquence par jour
Remarques
La Une
La Deux
La Trois
Be TV
RTL TVI
Club RTL
Plug TV
AB3
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Motivation des périodes choisies : …………………………………………………………………………………………
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Motivation des périodes choisies : …………………………………………………………………………………………
10 / 11
Radio Nbre de vagues
Périodes de diffusion Fréquence par jour
Remarques
La Première
VivaCité
Classic 21
Pure FM
Musiq 3
DH Radio
Bel RTL
Contact
Nostalgie
Fun Radio
NRJ
VIII. EVALUATION
Post-test/évaluation : Oui Non Si oui, de quel type ? (Joindre les résultats du post-test, des évaluations faites à votre demande, pour toute demande de rediffusion)
Demander un bilan d’audience uniquement pour les TV aux différentes régies (contacter le SCPS Question Santé asbl)
Les demandes doivent être envoyées par courriel à :
Cabinet de la Ministre Cécile Jodogne:
[email protected]@gov.brussels
Cabinet du Ministre Maxime Prévot :[email protected]
Service Public Francophone Bruxellois :[email protected]@[email protected]
La Communauté française, la Commission communautaire française et la Région wallonne déclinent toute responsabilité
quant aux obligations du promoteur vis-à-vis des droits de la Sabam, du réalisateur
ou de tout autre ayant-droits
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