Anatomie du Cœur

I. Morphologie interne et morphologie externe

- Le cœur est un muscle creux à contraction rapide et involontaire.- Il est situé dans le médiastin antérieur et inférieur.- Le cœur a un grand axe dirigé vers la gauche, l’avant et le bas.

o Apexo Base : regarde vers l’arrière et la droite

I.1. Vue antérieur : morpholgoie externe du cœur.

I.2. Vue postéro-inférieure : morphologie externe du cœur.

Baptiste Monnier

- Veines caves supérieure et inférieur se jettent dans l’atrium droit

- Le ventricule droit se prolonge vers le haut par une région conique : c’est l’infundibulum pulmonaire.

- Tronc de l’artère pulmonaire, qui se divise en artère pulmonaire droite et gauche, provient de l’infundibulum

- Aorte vient du ventricule gauche (elle masque l’artère pulmonaire droite). Elle présente une partie ascendante, une partie horizontale qui se dirige vers l’arrière et la gauche en enjambant la bifurcation de l’artère pulmonaire. De son axe naissent les TSA :

o Artère brachio-céphalique (que du côté droit) : membre supérieur et tête

o Artère carotide commune gaucheo Artère subclavière gaucheo Son calibre ↘ ensuite au niveau de l’isthme

arotique => risque de coarctation de l’aorte chez le nouveau né

- Le canal artériel fait passer le sang de l’artère pulmonaire à l’aorte chez le fœtus. Puis se canal se fibrose, se ferme à la naissance pour donner un ligament artériel.

- Avant que la veine cave supérieure se termine dans l’atrium, il y a l’arrivée de la grande veine azygos

- 4 veines pulmonaires se jettent dans l’atrium gauche

I.3. Morphologie interne de l’atrium droit.

I.4. Morphologie interne du ventricule droit.

- Les parois font 5mm d’épaisseur- Paroi qui sépare les deux ventricules : septum inter-ventriculaire (10mm d’épaisseur pour la partie musculeuse, et

quelques mm pour la partie membraneuse)- Orifice atrio-ventriculaire droit est bordé par un anneau fibreux sur lequel sont inséré les 3 cuspides (antérieure,

postérieure, septale) de la valve atrio-ventriculaire droite. Pour résister à la pression de la systole les valves vont être tendues par des cordages qui sont tendus par les muscles papillaires (antérieur, postérieur, septaux).

- On trouve un relief qui s’insert à deux extrémités (sur le septum) : la bandelette septo-marginale (ou tractus septo-marginale). Il a deux rôles :

o Mécanique : ressort à l’intérieur du cœur permettant d’empêcher l’écartement des paroiso Dans ce tractus courre la branche droite du faisceau atrio-ventriculaire

- Le sang va ensuite aller vers les 3 cuspides (valves antérieure, 2 postérieures) de la valve de l’artère pulmonaire. La valve pulmonaire se ferme lors de la diastole La valve atrio-ventriculaire droite (tricuspide) se ferme lors de la systole

o Il arrive que ces valves soient non jointives : insuffisance tricuspidienneo Il arrive que les valves aient du mal à s’ouvrir : rétrécissement tricupidien.

I.5. Morphologie interne du cœur gauche.

- Atrium gauche : orifice des 4 veines pulmonaire (3) et de l’auricule gauche + valvule de la fosse ovale (au niveau de la paroi inter-atriale) (1)

- Ventricule gauche (paroi > 10mm d’épaisseur) :o On trouve l’orifice mitral (atrio-ventriculaire gauche) avec deux valves (antérieure et septal) donc les

cordages vient se tendre sur deux muscles papillaires avec un antérieur et un postérieur.o Rétrécissement mitral : les valves ne peuvent pas s’ouvrir totalement =>le sang passe mal et l’atrium va se

dilatero L’insuffisance mitrale : valve mitrale qui ne se ferme pas bieno Certains patients ont les deux : maladie mitrale

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- Sur la paroi antérieure on trouve des petits reliefs : les muscles pectinés qui correspondent à la partie de l’atrium droit qui vient de l’atrium primitif.

- On va trouver la crête terminale : limite entre ce qui provient, dans l’atrium droit, de l’atrium primitif et ce qui vient du sinus veineux. C’est dans cet endroit qu’on trouvera le nœud sino-atrial.

- Foramen de la veine cave supérieure sans valvule.- Foramen de la veine cave inférieure présente une valve.- Paroi inter-atriale :

o Fosse ovale bordée par le limbe de la fosse ovaleo Sous le limbe peut persister un petit trou qui fait

communiquer les deux atriums- Orifice atrio-ventriculaire droit = orifice tricuspide

6 : veine pulmonaire

- Le sang va ensuite être expulsé vers l’aorte (4) par l’orifice aortique (canal aortique 3) composé de 3 valvules (2 antérieures, 1 postérieure). Au niveau des valves antérieures ont peut voir l’orifice des artères coronaires.

II. Péricarde.

- Les parois du cœur sont constituées de trois tuniques :o Endocarde (1) : endothélium vasculaire qui tapisse les cavitéso Myocarde (2) : couche fonctionnelle musculaire striéeo Péricarde :

Epicarde (3) est le feuillet viscéral du péricarde Le feuillet pariétal (4) du péricarde repose sur le centre tendineux du diaphragme

- Inflammation du péricarde : péricardite- Hémopéricarde : épanchement sanguin dans le péricarde. Il peut conduire à une tamponnade

- Le péricarde passe directement de l’aorte à l’artère pulmonaire donc on peut passer le doigt entre les deux sans

sectionner le péricarde.- Sinus oblique du péricarde (près du cul de sac rétro-atrial gauche) et sinus transverse du péricarde- Comme le péricarde est collé au myocarde, il peut être à l’origine de troubles du rythme lors d’une péricardite.

III. Vascularisation

- La circulation part de l’aorte et a un trajet en deux couronnes.o La première va courir sur le sillon atrio-ventriculaire droit (sillon coronaire)o La deuxième rejoint ce sillon en formant une anse au niveau du sillon inter-ventriculaire

III.1. Artères.

III.1.1. Artère coronaire droite.

- L’artère coronaire nait juste au dessus de la valve antérieure de l’orifice de l’aorte. Elle nait du sinus aortique (dilatation de l’aorte). Elle a un trajet vers l’avant et la droite puis monte pour arriver en haut du sillon coronaire. Elle descend ensuite dans ce sillon avec un trajet légèrement sinueux. Puis elle passe en dessous pour cheminer jusqu’à la croix des sillons. Enfin elle longe le sillon interventriculaire postérieur. Elle donne :

o L’artère atriale droite supérieure qui chemine jusqu’au niveau du nœud sino-atrialeo L’artère atriale droite moyenne et inférieureo Les artères ventriculaires antérieures (2 à 4) :

Dont la première donne une branche qui va au cône pulmonaire (infundibulum) : artère du cône artériel

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L’artère marginale droite du cœuro Une dans le sillon inter-ventriculaire postérieur : artère inter-ventriculaire postérieure :

Donne des branches septales qui s’enfoncent dans la profondeuro Une dans le sillon atrio-ventriculaire gauche : artère rétro-ventriculaire :

Artères ventriculaires gaucheso Artère du nœud atrio-ventriculaire

III.1.2. Artère coronaire gauche.

- Elle donne :o Artère inter-ventriculaire antérieure (dans le sillon inter-ventriculaire antérieur) qui rejoint l’artère inter-

ventriculaire postérieure : Elle donne des branches pour le ventricule droit Elle donne des artères septales dont la deuxième (souvent) qui va irriguer le tronc du faisceau atrio-

ventriculaire et sa branche droite Elle donne des artères diagonales

o Artère circonflexe dans le sillon atrio-ventriculaire gauche, elle donne : Les artères ventriculaires latérales Les artères atriales dont une qui vient jusqu’au niveau de l’atrium droit (inconstante) qui peut

participer à l’irrigation du nœud sino-atrial

III.2. Veines.

- Le drainage veineux suit la même disposition. On va donc trouver le sinus veineux coronaire qui reçoit :o La grande veine coronaire (située dans le sillon atrio-ventriculaire gauche)o La petite veine coronaire (située dans le sillon atrio-ventriculaire droit)o La veine coronaire moyenne (située dans le sillon inter-ventriculaire postérieur)o Veine atriale gauche (veine cave supérieure gauche du point de vue embryologique) qui se poursuit par un

petit ligament : le ligament vestigial.

IV. Innervation

IV.1. Innervation intrinsèque : le tissu nodal (nœuds d’où partent des voies de conduction)

- Trouble du rythme cardiaque : altération du tissu nodal- Trouble de conduction : altération des voies de conduction- Examen d’exploration du tissu nodal : ECG

IV.1.2. Nœuds.

Nœud sinu-atrial (1) Nœud atrio-ventriculaire (3)Fonction Départ de l’impulsion 2ème amas

Localisation Partie haute, à peu près au niveau de l’abouchement de la veine cave supérieure

Dans le septum et déborde dans l’atrium et le ventricule

Rythme Rythme cardiaque normal = rythme sinusal 70 battements/min

50 battements/min

IV.1.2. Voies de conduction.

- Voies inter-nodales supérieure (5), moyenne (6), inférieure (7)

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- Faisceau de His (faisceau atrio-ventriculaire) (8) : part du nœud atrio-ventriculaire, pénètre le septum et va se diviser en deux :

o Une branche droite, compacte, qui reste du côté droit et chemine dans la trabécule septo-marginale. Puis elle donne un gros faisceau vers le pilier antérieur (9) puis les fibres vont former un réseau de Purkinje (10)

o Une branche gauche qui s’étale en éventail avec surtout deux contingent qui vont à chacun des piliers (hémi-branches antérieure et postérieure). A partir de la on aura un réseau de Purkinje

- Pathologie : bloc de branche :o Lésion de la branche droite : bloc de branche droito Lésion de la branche gauche : bloc de branche gauche, hémi-bloc de brancheo Bloc complet

- ECG normal :o Onde P : dépolarisation du nœud sinusal (systole atriale)o QRS : dépolarisation ventriculaire (systole ventriculaire)o Espace PQ (ou souvent PR) : temps de conduction entre le nœud sinusal et le nœud atrio-ventriculaireo Onde T : repolarisation ventriculaire

IV.2. Innervation extrinsèque du cœur : nerfs végétatifs.

IV.2.1. Vue antérieure.

Orthosympathique (responsable de la douleur) =Chaine orthosympathique latéro-vertébrale

Parasympathique =Nerf vague (X)

- Ganglion cervical supérieur (4cm)- Ganglion cervical moyen (inconstant)- Ganglion cervical inférieur fusionne avec le 1er

thoracique => ganglion stellaire = ganglion cervico-thoracique

- 2ème, 3ème et 4ème ganglions thoraciques

- Nerf vague droit : passe en avant de l’artère subclavière puis passe derrière l’aorte

- Nerf vague gauche : passe en avant de la crosse de l’aorte et file en arrière

- Les nerfs cardiaques viennent essentiellement du cou (3 ortho, 2 para), il y en a aussi des thoraciques.o Nerf cardiaque cervical orthosympathique supérieur, moyen et inférieur (naissent du pôle inférieur de

chacun des ganglions) : Du coté gauche il forme le plexus nerveux cardiaque superficiel (à gauche du ligament artériel, en

avant de l’aorte) qui reçoit aussi deux nerfs cardiaques cervicaux supérieur et inférieur parasympathique

Du côté droit , le nerf supérieur passe en avant, les deux autres en arrière et forme un plexus nerveux cardiaque en arrière.

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o Les nerfs cardiaques thoraciques viennent aussi se mélanger dans ses plexus.- A partir de ces plexus, des nerfs suivent les artères coronaires : nerfs coronaires

Attention : les fibres orthosympathiques sont des fibres post-ganglionnaires tandis que les fibres parasympathiques sont des fibres pré-ganglionnairesIV.2.2. Vue postérieure.

- En arrière du cœur on trouve des tous petits ganglions parasympathiques entre l’épicarde le myocarde (=> neurone post-ganglionnaire sera court). On les trouve :

o Abouchement des veines pulmonaires et des veines caveso Le long du sinus veineux coronaire et de la veine obliqueo Sur le ligament vestigialo Derrière l’atrium gauche

- Pathologie :o Fibrillation auriculaire : l’atrium se contracte de façon anarchique avec comme conséquence un mauvais

brassage du sang dans l’atrium formant des caillots qui peuvent être envoyé dans la circulation entrainer souvent des accidents vasculaire cérébraux ischémiques (AVC).

On a trouvé au niveau de l’abouchement des 4 veines pulmonaires, de la veine cave supérieur, du sinus veineux coronaire, le ligament vestigial et à la face postérieure de l’atrium gauche on va avoir des myocytes qui vont être responsable de cette fibrillation => section de ces myocytes comme traitement mais risque HTAP => section des petits ganglions parasympathiques

V. Coupes du cœur.

V.1. Coupe horizontale en Th8 : vision échogaphique.

V.2. Coupe frontale.

- Mamelon : 4ème espace intercostal- Orifice de l’artère pulmonaire : se projette à la jonction du sternum et du 3ème cartilage gauche- Orifice de la valve tricuspide : se projette sur le sternum en regarde des 5ème côtes- Orifice de l’aorte : se projette un peu à droite et un peu plus bas de celui de l’artère pulmonaire- Orifice mitral sur le bord du sternum dans le 4ème espace intercostal- Foyer d’auscultation pulmonaire : bord gauche du sternum dans le 2ème espace intercostal- Foyer tricuspidien : sur le processus xiphoïde- Foyer mitral : dans le 5ème espace intercostal (en dessous du mamelon)- Foyer d’auscultation aortique : sur le bord droit du sternum dans le 2ème espace intercostal

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En arrière de l’atrium gauche se situe le passage de l’œsophage (1) = rapport importantL’atrium droit (2) est plus grand que l’atrium gauche (3)4 : Ventricule droit5 : artère circonflexe6 : artère inter-ventriculaire antérieure7 : artère coronaire droite8 : valve atrio-ventriculaire gauche9 : épicarde10 : feuillet pariétal du péricarde11 : septum interventriculaire12 : valve atrio-ventriculaire droite13 : veine cave inférieur

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