VERSION DE TRAVAIL 2013 · Après une présentation test aux rendez-vous de l’info, le diaporama...

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VERSION DE TRAVAIL 2013

RAPPORT D’ACTIVITE 2013

SUIVI DES RESEAUX DE SANTE

NOM ET N° DU RESEAU :

RESEAU DE SANTE GERIATRIQUE REPER’AGE N° 960310530

Rapport d’activité du réseau de santé gériatrique reper’âge – année 2013

B/ Actions transversales réalisées par le réseau

Lister les actions transversales mises en œuvre en 2013, la source de financement et le public concerné (nombre de professionnels, catégorie, lieu d’exercice).

Le présent chapitre s’attache à présenter les différentes actions et les projets initiés en parallèle de l’activité de prise en charge de patients par le réseau et précise pour chaque action :

- le contenu de chaque action, - le calendrier de réalisation, - les moyens mis en œuvre, - les résultats obtenus.

Toutes les actions initiées par le réseau reper’âge sont financées sur ses fonds propres au titre du FIQCS/FIR.

Sommaire de ce chapitre :

Action 1 Action 2 Action 3 Action 4 Action 5 Action 6 Action 7 Action 8 Action 9 Action 10 Action 11 Action 12 Action 13 Action 14 Action 15 Action 16 Action 17 Action 18 Action 19 Action 20 Action 21 Action 22 Action 23 Action 24 Action 25

Travaux menés dans le cadre du guichet intégré Co-élaboration du gérontoguide du territoire Promotion de l’articulation CLIC-réseau-gestion de cas Développement de la collaboration avec les gestionnaires de cas Travaux menés dans le cadre du PAERPA Missions poursuivies La boite à outils du réseau L’outil d’aide à l’orientation du patient âgé fragile : impact et valorisation du concept Les outils de liaison domicile-hôpital Les outils de liaison EHPAD-hôpital La plaquette de présentation du réseau aux professionnels Les fiches pratiques La lettre d’information Déclinaison de la boite à outils sur le site Internet du réseau Dynamique du site Internet www.reperage-sante.fr Les soirées thématiques Soirée « le médicament, un produit pas comme les autres » Soirée « sexualité et droit à l’intimité quand on est âgé » Soirée « âge et handicap : quelles perspectives pour le domicile et l’institution ?» Les actions de sensibilisation Sensibilisation des pharmaciens à l’action du réseau reper’âge Formation sur le repérage et la prévention des chutes Formation sur la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées Mutualisation d’expériences et de compétences Programme d’aide aux aidants familiaux Implication dans la dynamique des travaux du Groupement Régional des Réseaux de Santé La vie du réseau, les partenariats et les collaborations Démarche qualité autour du partenariat avec les CCAS et les ESA Organisation interne : réunions d’équipe et auto-évaluation Participation aux travaux de la filière gériatrique Participation aux travaux du Groupement de Coopération Sanitaire, Filière Gériatrique du Territoire du Valenciennois Présentations ponctuelles et interventions diverses

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Travaux menés dans le cadre du

guichet intégré

Présentation des actions 1, 2 et 3 :

Co-élaboration du gérontoguide du territoire Réflexion autour de l’articulation CLIC-réseau-gestion de cas Développement de la collaboration avec les gestionnaires de cas

Outre les actions présentées ci-après, la Présidente du réseau reper’âge poursuit en son implication en table tactique. Cette dernière a eu lieu trois fois en 2013 : le 29 mars, le 21 juin et le 25 octobre, où elle a notamment co-présenté un cas clinique sur le thème d’un parcours patient ayant bénéficié de l’intervention du CLIC, du réseau et de la gestion de cas.


Rappel

En 2011, le réseau reper’âge a co-rédigé la réponse à l’appel à projets MAIA pour le territoire du valenciennois. Le projet est déposé à l’ARS Nord-Pas-de-Calais le 15 mars 2011. Le 16 mai, l’ARS désigne le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) Filière Gériatrique du Territoire du Valenciennois comme porteur du dispositif MAIA à compter du 1er juin 2011. La pilote MAIA est recrutée au 1er septembre. Le recrutement des gestionnaires de cas suivra dans les mois suivants.

Le réseau reper’âge, en sa qualité de membre du comité de pilotage du projet MAIA, devient membre associé du GCS, au même titre que les 5 CLIC (Centres Locaux d’Information et de Coordination) présents sur le territoire géographique déterminé.

Action n° 1

Co-élaboration du gérontoguide de territoire Contexte : travaux menés dans le cadre du guichet intégré

A retrouver dans le dossier annexe : - la fiche projet.

Objectif(s) de l’action

Les 5 CLIC du territoire, le réseau de santé gériatrique repér’âge, les professionnels des champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux et la MAIA du Valenciennois se sont associés pour offrir aux professionnels un gérontoguide unique de territoire. Ce gérontoguide a pour ambition de donner aux professionnels une meilleure lisibilité de l’offre de soins et d’accompagnement des personnes âgées sur notre territoire qui regroupe 135 communes. Grâce à cet annuaire, les professionnels du territoire pourront trouver à tout moment une réponse adaptée aux besoins des personnes de plus de 60 ans et à leurs proches.

Contenu de l’action

Le gérontoguide est un outil complémentaire à la mise en œuvre du guichet intégré en vue de l’obtention du label qualité MAIA. Il consiste en un annuaire commun des ressources sociales, médico-sociales et sanitaires du territoire à destination des professionnels.

Une fois conçu, le gérontoguide sera décliné sous deux formes :

un support papier à destination des professionnels du domicile ne disposant pas d’accès internet durant leur visite : il se présentera sous la forme d’un classeurs,

un portail web sur lequel l’ensemble des professionnels pourront se loguer et consulter l’ensemble de la production réalisée dans le cadre du guichet intégré MAIA.

Calendrier de réalisation

Rappel : la réflexion a débuté les 23 novembre et 20 décembre 2012 avec les membres du groupe de travail constitué sur le territoire autour du projet de guide des ressources pour les professionnels, devenu par la suite « gérontoguide ».

En 2013, plusieurs réunions ont eu lieu avec pour objectif principal la relecture et la correction des textes de présentation des structures, la validation des plans de présentation et de la maquette formalisée du projet.

6 réunions de travail se sont tenues en 2013 ; voici les 5 dates auxquelles la coordinatrice du réseau a activement participé (durée moyenne réunion : 2 h 30) :

- le jeudi 31 janvier, - le jeudi 28 février,

- le jeudi 23 mai, - le jeudi 4 juillet,

- le mardi 17 septembre.

Moyens mis en œuvre

Les partenaires privilégiés moteurs dans ce projet (la MAIA, les 5 CLIC et le réseau) ont tout d’abord sollicité leurs contacts privilégiés pour constituer un groupe de travail. Ce groupe de travail, unissant les compétences de 28 professionnels, permettra à la réflexion de s’enrichir des savoirs des différents partenaires issus des secteurs social, médico-social et sanitaire.

Résultats obtenus

Coproduction d’un annuaire unique pour le territoire, renforcement des liens CLIC-réseau-MAIA, co-fédération d’une dynamique partenariale au service du guichet intégré et des personnes âgées. Intégration par ailleurs de l’outil d’aide à l’orientation du patient âgé fragile au gérontoguide pour faciliter davantage la direction à prendre dans le parcours de santé de la personne âgée.

Diffusion du gérontoguide prévue début 2014.


Action n° 2

Promotion de l’articulation CLIC-réseau-gestion de cas Contexte : travaux menés dans le cadre du guichet intégré

A retrouver dans le dossier annexe : - le diaporama commun.


Au fur et à mesure de ses rencontres avec les professionnels du territoire, la pilote du Dispositif Local d’Intégration MAIA a pu constater toute la confusion autour du rôle et des missions des dispositifs CLIC, réseau et gestion de cas, certaines compétences n’étant jamais sollicitées à défaut de connaissance de l’action pouvant être menée auprès de la personne âgée.

Pour montrer aux acteurs de terrain la cohésion et la cohérence existant entre les différents dispositifs, et dans le souci commun d’une démarche qualité, les CLIC, le réseau reper’âge et la gestion de cas se sont associés pour élaborer un support de présentation commun qui permettra aux professionnels de mieux cerner les modalités de prise en charge et les objectifs poursuivis par chacun.


Le diaporama a initialement été conçu par la coordinatrice du réseau reper’âge, la pilote de la MAIA et la responsable du CLIC du Denaisis et Environs, dans les suites d’une entrevue initiée fin 2012.

Le plan de la présentation intitulée « CLIC, réseau de santé gériatrique, gestion de cas : trois dispositifs au service de l’optimisation du parcours des personnes âgées » se décline comme suit :

- nos points communs et nos spécificités : présentation des similitudes et des différences complémentaires dans les objectifs poursuivis, les publics visés, le territoire couvert, les partenariats, les compétences proposées, les apports de chacun, une vision commune du concept de coordination,

- nos différences, une richesse dans la complémentarité : récapitulatif des missions et moyens de chacun, des critères d’interventions, des références réglementaires encadrant les fonctionnements…,

- les valeurs communes.

A la fin de la présentation, 4 situations concrètes sont exposées et les professionnels sont invités à se prononcer sur le projet d’orientation qu’ils décideraient pour la personne dont le cas est exposé.


Avant-propos : principe général retenu pour les présentations = présentation en trinôme avec un représentant par dispositif (la coordinatrice du réseau, la pilote MAIA, la responsable du CLIC). Seules les présentations de novembre et de décembre n’ont pu être réalisées en la présence de la coordinatrice du réseau.

- le 21 janvier (cadre réunion du « comité critères et orientation » piloté par la MAIA du Valenciennois) : présentation des premières réflexions et des perspectives de présentations à mener en 2013,

- le 9 avril : présentation du diaporama aux professionnels du denaisis dans le cadre du rendez-vous de l’info organisé par le CLIC du Denaisis et environs (une douzaine de participants),

- le 29 avril (cadre réunion du « comité critères et orientation » piloté par la MAIA du Valenciennois) : compte-rendu de l’expérience de présentation du 9 avril et présentation du diaporama,

- le 17 juin : présentation du diaporama aux membres du Conseil Médical du GCS Filière Gériatrique du Territoire du Valenciennois (environ 25 participants),

- le 23 septembre : présentation du cas clinique complémentaire au diaporama relatif à l’articulation entre les dispositifs en Conseil Médical du GCS (environ 20 participants),

- le 8 octobre : présentation du diaporama aux professionnels du valenciennois dans le cadre de la concertation locale du CLIC Valenciennes Est (8 participants),

- le 21 novembre : présentation du diaporama aux professionnels de l’amandinois dans le cadre de la réunion de concertation organisée par le CLIC Amandinois (une quinzaine de participants),

- le 9 décembre : présentation du diaporama aux professionnels du valenciennois dans le cadre de la concertation locale du CLIC Valenciennes Ouest (10 participants).



Après une présentation test aux rendez-vous de l’info, le diaporama a été soumis pour avis aux membres du comité critères et orientation et un retour de l’expérimentation leur a été fait.

Les responsables des autres CLIC et leur N+1 au Département du Nord ont également été invitées à donner leur avis sur le contenu du diaporama avant que ce dernier ne soit déployé dans d’autres concertations.

A la demande des membres du Conseil Médical du GCS Filière Gériatrique du Territoire du Valenciennois, le diaporama a fait l’objet d’une présentation complémentaire venant illustrer la théorie (présentation d’un cas clinique où le CLIC, le réseau et la gestion de cas ont eu une action, une prise en charge et/ou un suivi à mener).

Résultats obtenus

Retombées des présentations difficilement évaluables à ce jour.

Une présentation reste à mener sur le secteur de l’amandinois (objectif à formaliser en 2014).

Pertinence de l’action soulignée par les différents partenaires.


Action n° 3

Développement de la collaboration avec les gestionnaires de cas

Contexte : travaux menés dans le cadre du guichet intégré

A retrouver dans le dossier annexe : - le relevé de conclusions des deux rencontres, - le projet de protocole de recours à l’expertise médicale.


Afin de consolider les relations entre les équipes du réseau reper’âge et de la gestion de cas MAIA, ces dernières ont convenu de se réunir deux fois par an. Ces temps d’échanges permettent notamment d’évoquer la continuité de prise en charge des situations relayées en gestion de cas par le réseau et de se concerter sur des sujets qui concernent les deux équipes.


Les équipes ont abordé les points suivants :

- discussion autour des critères départementaux d’orientation en gestion de cas,

- modalités de collaboration avec les équipes médico-sociales de l’APA (Aide Personnalisée à l’Autonomie),

- perspectives liées aux conditions de réalisation de l’évaluation gériatrique à domicile par le réseau reper’âge pour les personnes prises en soins par le service de gestion de cas,

- bilan et enseignement des premières collaborations : points forts et axes d’amélioration,

- et surtout retour d’informations sur l’évolution des situations relayées en gestion de cas par le réseau.


- le 14 janvier : première réunion d’échanges et de concertation,

- le 14 octobre : deuxième réunion annuelle.


Mobilisation des deux équipes autour de ce temps d’échanges privilégiés.

Résultats obtenus

Grâce aux échanges et à une meilleure appréhension des critères d’inclusion en gestion de cas : orientation plus rapide vers le service des situations orientées initialement vers le réseau reper’âge,

- optimisation des relations de travail, - meilleure connaissance des équipes et de leur fonctionnement, - élaboration d’un protocole de recours à l’expertise gériatrique où la procédure et le

public visé sont notamment déterminés.


Travaux menés dans le cadre du

PAERPA

Présentation des missions poursuivies :

participation aux assemblées territoriales participation au comité technique territorial co-réalisation du diagnostic relatif à l’état de santé et du diagnostic relatif à la coordination, expertise gériatrique projet d’expérimentation dans le cadre de la coordination clinique de proximité


Action n° 4

Missions poursuivies Contexte : travaux menés dans le cadre du PAERPA


Dans le cadre de la mise en place du dispositif local d’intégration MAIA sur le territoire du valenciennois, le réseau reper’âge est associé aux multiples réflexions qui permettront de mener le projet à bien.



Avant-propos : une première réunion informelle en présence des représentants de l’ARS s’est tenue sur le site du Centre Hospitalier de Valenciennes le 7 mars (Présidente du réseau présente)

- Dates des réunions d’Assemblée Territoriale dans lesquelles le réseau était représenté : le 27 mars, le 21 juin, le 19 novembres

- Dates des réunions du Comité Technique Territorial auxquelles la Présidente du réseau a participé : le 2 mai, le 14 juin, le 18 septembre, le 5 décembre

- Dates des réunions de travail formalisées relatives à l’élaboration des différents diagnostics confiés : le 25 avril, le 4 juillet, le 29 août.

- Dates des réunions en lien avec le projet d’expérimentation dans le cadre de la coordination clinique de proximité : le 15 octobre, le 7 novembre.


L’équipe du réseau met tout en œuvre pour répondre aux missions qui lui sont confiées par les chefs de projet.

Résultats obtenus

Forte implication du réseau dans les travaux à mener dans le cadre du projet, avec difficulté toutefois de quantification du temps passé autour de la lecture des différentes réflexions et documents en lien avec le sujet, des recherches documentaires, des transmissions de documents et recherche d’avis, de la préparation des documents à fournir (formalisation des diagnostics, réponses au cahier des charges PAERPA).


La boite à outils

Présentation des actions 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 et 12 :

L’outil d’aide à l’orientation du patient âgé fragile : impact et valorisation du concept Les outils de liaison domicile-hôpital Les outils de liaison EHPAD-hôpital La plaquette de présentation du réseau aux prof Les fiches pratiques La lettre d’information Déclinaison de la boite à outils sur le site Internet du réseau Dynamique du site Internet www.reperage-sante.fr


Préambule Dans un souci d’optimisation des parcours de santé, le groupe relations inter-professionnelles a souhaité

en 2012 élaborer un outil d’aide à l’orientation du patient âgé fragile sur le territoire couvert par le réseau (135 communes), utile à l’ensemble des professionnels intervenant auprès de la personne âgée, dont notamment les médecins traitants. Cet outil a été diffusé par courrier sur le secteur dans le courant à la fin du premier trimestre 2013. L’utilité et la pertinence de l’outil étant reconnues par un grand nombre de partenaires, ce dernier sera par ailleurs intégré au gérontoguide du territoire du valenciennois (cf action 1).

Action n°5

L’outil d’aide à l’orientation du patient âgé fragile : impact et valorisation du concept

Contexte : la boite à outils du réseau

A retrouver dans le dossier annexe : - exemplaire de l’outil d’aide à l’orientation du patient âgé fragile, - questionnaire de satisfaction et résultats de l’enquête, - support de présentation de l’outil (version Powerpoint), - article de présentation mis en ligne sur le site Internet de la revue Réseaux, Santé et Territoires.


La diffusion d’un outil n’a de sens que si on est en mesure d’évaluer son impact sur les pratiques : c’est ce que l’enquête de satisfaction lancée en juin 2013 aura permis de faire.

Par ailleurs, la version papier initialement mise en ligne sur le site Internet du réseau a évolué vers un outil interactif et dynamique, permettant de plus une mise à jour en temps réel des données et la possibilité d’annexer la cartographie de certains dispositifs cités dans l’outil.

Pratique et peu onéreux en termes de conceptualisation, une communication via la revue Réseaux, Santé et Territoires a été menée.

Contenu et calendrier de réalisation

L’enquête de satisfaction

Le questionnaire diffusé en mai a pour objectifs de savoir : - si l’outil est utilisé et à quelle fréquence il l’est,

- si l’information recherchée est trouvée facilement, - si l’outil permet de mieux identifier les recours possibles sur le secteur,

- si l’outil est utile aux pratiques professionnelles.

Outre l’identification du répondant, l’enquête a permis de recueillir des commentaires libres et des

suggestions qui permettront de faire évoluer l’outil dans le temps.

Les résultats de l’enquête ont pu être exploités début juillet pour être remontés aux membres du groupe

relations interprofessionnelles lors de la séance du 5 juillet.

Déclinaison de l’outil papier dans une version interactive

Dans la rubrique « la boite à outils », le contenu de l’outil d’aide à l’orientation du patient âgé fragile a été décliné dans une version plus dynamique, avec des liens hypertextes permettant d’obtenir en un clic la réponse à la problématique repérée à domicile, en foyer-logement ou en EHPAD, ainsi que les coordonnées du dispositif ou du professionnel à contacter pour obtenir des renseignements et/ou de l’aide.

Cette rubrique, dont la construction a nécessité une journée de travail, a été mise en ligne en juillet et présentée pour avis aux membres du groupe relations interprofessionnelles lors de la séance du 5 juillet.

Communication autour de l’outil d’aide à l’orientation du patient âgé fragile

Un communiqué a été publié sur le site Internet de la revue Réseaux, Santé et Territoires, sur la base d’une note synthétique fournissant des indications sur l’environnement du réseau reper’âge (dispositifs ressources), la description et la formalisation du projet. Un lien vers le site Internet du réseau reper’âge a été intégré au départ de l’article.

Un diaporama de présentation a par ailleurs été conçu dans le cadre d’une présentation en bureau médical du pôle gériatrique le 11 juin. Cette présentation pourra être réutilisée dans d’autres circonstances.


Elle reprend les différentes étapes de réalisation du projet :

- la naissance du projet : raisons qui ont amené la réflexion,

- les travaux menés par le groupe relations inter-professionnelles, - le défi à relever,

- présentation du contenu de l’outil,

- calendrier de travail 2012-2013, - modalités de mise à disposition,

- déclinaison de l’outil en version web, - perspectives (évaluation, intégration dans le gérontoguide du territoire, projets de publication,

perspectives de réédition).


Autour de l’enquête de satisfaction

Un questionnaire en version papier et un questionnaire interactif (conception sous Google Drive) ont été

créés.

La version papier a été :

- mise en ligne en téléchargement libre sur le site Internet du réseau reper’âge, pour permettre aux

internautes d’y répondre à l’occasion d’une visite, - diffusée par voie postale aux médecins gériatres, responsables de SAAD, directeurs et infirmières

coordinatrices des foyers-logements et établissements pour personnes, aux médecins généralistes (avec mise à disposition d’une enveloppe retour préaffranchie) – 490 adresses ont été destinataires de

l’envoi.

La version interactive et le pdf de la version papier ont été adressées :

- par e-mail aux 161 adresses partenaires recensées par le réseau (adresse électronique des directeurs, médecins co et infirmières co d’EHPAD, aux infirmières co de SSIAD, aux responsables de

CLIC, aux ESA, gestionnaires de cas et à l’EMGIE notamment).

Un délai d’un mois a été laissé aux professionnels pour répondre à l’enquête.

Résultats obtenus

Autour de l’enquête de satisfaction

Un taux de retour global de 13 % a été observé : 74 retours via le questionnaire papier, 9 retours via le questionnaire en ligne, soit 83 réponses exploitables.

Profil des répondants

(63 % sont médecins généralistes, 11 % médecins gériatres)

52

9

4

2

2

8

0

2

0

4

Médecins généralistes

Médecins gériatres

médecins co EHPAD

responsables EHPAD

responsables SSIAD

responsables SAAD

responsables foyer-logement

infirmière co EHPAD

infirmière co SSIAD

autre professionnel*

La suite des résultats figure ci-après. Leur analyse par les membres du groupe relations interprofessionnelles sont repris dans les encadrés à droite des graphiques.

Les commentaires libres recueillis ne sont pas annexés mais sont tenus à disposition si besoin.


Question 1 :

Utilisez-vous l'outil d'aide à l'orientation du patient âgé fragile ?

3

3

29

14

7

20

3

4

0 5 10 15 20 25 30 35


Professionnels des

établissements de santé

et EHPAD

Professionnels à domicile

et autres

sans réponse

non jamais

oui, parfois

oui, régulièrement

Question 2 :

Retrouvez-vous facilement l'information recherchée ?

15

8

12

21

9

1

9

7

1

0 5 10 15 20 25


Professionnels des

établissements de santé

et EHPAD

Professionnels à domicile

et autres

sans réponse

non

plus ou moins

oui

Question 3 :

Cet outil vous amène t-il à interpeller davantage les différents dispositifs ?

17

7

5

18

8

6

9

2

2

8

1

0 5 10 15 20


Professionnels des

établissements de

santé et EHPAD

Professionnels à

domicile et autres

sans réponse

non

pas plus qu'auparavant

oui

Question 4 :

Cet outil vous paraît-il ?

8

3

6

31

12

7

5

8

2

1

0 5 10 15 20 25 30 35

Médecins

généralistes

Professionnels des

établissements de

santé et EHPAD

Professionnels à

domicile et autres

sans réponse

inutile

utile de manière ponctuelle

utile au quotidien

La réponse « non, jamais » est fréquente chez les médecins généralistes et parmi les médecins gériatres ayant répondu. Toutefois, cette réponse ne marque pas forcément un point négatif : l’outil n’est peut-être pas utilisé parce que les intéressés n’observent pas de besoins ou qu’ils connaissent déjà la réponse à la problématique identifiée.

Les avis sont partagés sur la question : les membres du groupe s’accordent sur le fait que l’outil nécessite un temps d’appropriation, ce qui justifierait selon eux la réponse. Certains commentaires qui sont repris ci-après viennent confirmer cette hypothèse.

Pour ceux qui ont répondu « non » : commentaire identique à celui formulé pour la question 1. Pour ceux qui ont répondu « oui » : le groupe peut se féliciter d’avoir amené une évolution dans les pratiques pour 35 % des répondants.

Hormis 5 médecins généralistes, tous les répondants semblent approuver la démarche initiée par le groupe de travail autour de la conception de cet outil.


Action n°6

Les outils de liaison DOMICILE-HOPITAL


A retrouver dans le dossier annexe : - un exemplaire de la fiche de liaison test (expérimentation : 1er semestre 2014).


Les professionnels du premier recours intervenant au domicile des personnes âgées, les aidants et les personnes elles-mêmes disposent d’informations essentielles sur les conditions de vie à domicile.

Partant de ce constat, il apparaît essentiel de mettre en place des stratégies pour améliorer les

flux d’information entre le domicile et le milieu hospitalier ; en effet : - la prise en charge hospitalière peut être optimisée par l’apport d’informations détenues par le

premier recours et les usagers, - les modalités du retour à domicile peuvent être optimisées par un échange d’informations

anticipé avant la sortie pour mieux la préparer.


La fiche de liaison Cette fiche a vocation à optimiser le parcours de la personne âgée entre son domicile et l’établissement

de santé où elle a été admise.

Son contenu :

- renseignements administratifs concernant la personne âgée, - professionnel ou service accompagnant la personne qui lui a remis la fiche de liaison et l’invite à

la compléter,

- coordonnées des principaux référents professionnels et non professionnels, - indications sur l’état de santé (traitement actuel, antécédents médicaux et chirurgicaux,

allergies), - état des lieux de la situation à domicile (aides en places, organismes spécifiques intervenant

pour coordonner la prise en charge à domicile),

- éléments relatifs au niveau d’autonomie, principales difficultés rencontrées à domicile, - coordonnées de l’établissement de santé et du service où est admise la personne et à qui la

fiche de liaison est transmise.

Le dépliant récapitulatif des référents principaux

Le dépliant, à joindre à la carte vitale qui est systématiquement demandée en cas d’hospitalisation, avise

les professionnels hospitaliers de l’identité des référents principaux à contacter en cas d’hospitalisation non programmée ou d’un passage par les urgences. A charge pour le soignant de choisir qui d’entre eux

il contactera pour obtenir les informations utiles à la prise en charge et au retour au domicile.


- le 12 avril : avec les membres du groupe relations inter-professionnelles, réflexion menée autour des outils de liaison à créer pour renforcer les liens entre les professionnels du domicile et le milieu hospitalier,

- le 22 novembre : sur la base des premières réflexions, présentation en réunion de groupe des différents projets, discussion et définition des perspectives de travail pour 2014.


La fiche de liaison fera l’objet d’une expérimentation sur une période de six mois à compter du 1er

janvier 2014. Les professionnels du premier recours seront dans un premier temps les seuls transmetteurs d’informations par voie de document écrit. La réflexion dans la liaison inverse (de

l’établissement de santé vers le domicile avant la sortie d’hôpital et le retour à la maison) sera menée

dans un second temps.

Deux SSIAD, un SAAD, une infirmière libérale et une assistante sociale de centre hospitalier se sont

portés volontaires pour, en cas hospitalisation : - informer les personnes âgées bénéficiant de leurs services de cette démarche

expérimentale,

- remplir une fiche de liaison et à l’adresser aux établissements de santé publics et privés où la personne est admise en urgence ou en hospitalisation.

Résultats obtenus

Un bilan intermédiaire sera dressé à l’issue de la période expérimentale. La fiche de liaison sera alors susceptible d’évoluer en fonction des remarques collectées.

Les perspectives autour de l’édition et de la diffusion du dépliant seront étudiées ultérieurement.


Action n°7

Les outils de liaison EHPAD-HOPITAL


A retrouver dans le dossier annexe : - un exemplaire de la fiche et du dossier de liaison.

Objectif(s) de l’action : rappel

Dans un souci d’optimiser le parcours du patient âgé (en l’occurrence, le résidant d’EHPAD), ces outils sont proposés aux EHPAD en vue :

- d’un bon déroulement des consultations et des séjours hospitaliers de leurs résidants d’une part,

- d’une prise en charge facilitée lors d’une admission en urgence à l’hôpital (ou en unité d’hospitalisation) d’autre part.


Dans le cadre du groupe de réflexion relations inter professionnelles, deux outils de liaison EHPAD-HOPITAL ont été élaborés et mis à disposition des professionnels :

- un dossier de liaison à compléter et à adresser à l’établissement où a été admise la personne âgée résidant en EHPAD : cet outil vise à fournir au service des urgences et aux unités d’hospitalisation toute information pouvant être utile à l’équipe soignante lors de l’admission ou du séjour d’un résident d’EHPAD,

- une fiche de liaison à compléter par l’EHPAD et devant accompagner le résidant aux consultations externes : l’intérêt de cet outil est d’optimiser le déroulement de la séance (l’EHPAD connaissant bien la personne) et de rappeler à l’EHPAD la liste des éléments devant accompagner le résidant pour faciliter la réflexion du médecin le recevant en consultation.

Le constat en 2013 : face aux difficultés de mise en place du dossier de liaison et au défaut de continuité de ce dossier dans les services hospitaliers quand il est adressé par un EHPAD, l’équipe du réseau s’est rapprochée du service des urgences du Centre Hospitalier de Valenciennes pour savoir si d’une part ce dossier était identifié et utilisé, et si d’autre part ce dossier était bien consigné dans le dossier interne du patient.


Avec l’appui de l’Equipe Mobile d’Information et d’Orientation Gériatrique du Centre Hospitalier de

Valenciennes :

- le 7 mars : première approche du sujet avec les cadres du pôle du service des urgences,

- le 19 septembre : rencontre des professionnels du service des urgences pour les sensibiliser aux outils de liaison mis en place dans le cadre du réseau et sur les modalités de transmission aux autres services après le départ des urgences. Etaient notamment présents à cette rencontre : deux médecins urgentistes, trois infirmières, une cadre de santé, deux assistantes sociales.


S’agissant de la fiche de liaison pour les consultations : pérennisation et développement de l’expérimentation menée via la Plateforme Gériatrique de Territoire qui sollicite par téléphone les EHPAD au moment des prises ou des rappels de rendez-vous en consultation de la mémoire pour que la fiche de liaison complétée soit transmise au consultant lors de la consultation du résidant.

Les outils de liaison sont téléchargeables depuis le site Internet du réseau reper’âge (rubrique « la boite à outils »).

Résultats obtenus

Le taux de remplissage de la fiche et du dossier de liaison n’est pas évalué pour 2013 et est difficilement évaluable, d’autant plus que ces outils sont proposés aux partenaires du réseau, et non imposés (leur utilisation dépend de leur volonté individuelle).

En collaboration avec la Plateforme gériatrique de territoire, une évaluation du nombre d’EHPAD sollicités pour remplir la fiche dans le cadre des consultations de la mémoire, du taux de remplissage et de l’impact qualité sur le déroulement des consultations pourra être envisagée.

Dans un objectif plus général, l’impact de ces outils et le niveau d’intérêt qui leur est porté pourront être mesurés au cours d’une enquête plus générale sur l’appréciation des outils de la boite à outils du réseau (enquête initiée en décembre 2013, résultats de l’enquête à exploiter en 2014).


Action n°8

La plaquette de présentation du réseau aux professionnels


A retrouver dans le dossier annexe : - un exemplaire de la maquette.


Les modalités d’action du réseau ainsi que les objectifs de communication ayant évolué, une mise à jour de la plaquette initiale, élaborée au démarrage du réseau, s’avère nécessaire cinq ans plus tard.

Outil de promotion indispensable dans toute structure, ce support de communication a été revisité avec le concours des membres du groupe communication pour apporter aux professionnels intervenant auprès des personnes âgées un éclairage sur le fonctionnement et les missions du réseau.


La plaquette pour les professionnels reprend notamment les items suivants :

- les critères d’inclusion dans le réseau, - le profil du demandeur,

- les conditions d’inclusion, - le binôme médecin-infirmier : leur rôle, organisation de la prise en charge,

- la fonction d’appui à la coordination, - l’organisation des relais,

- la dynamique du réseau,

- la boite à outils, - les coordonnées de l’équipe.


Dès lors où les textes ont été présentés pour avis aux membres du groupe communication dans leur séance du 5 février, la coordinatrice du réseau a pris attache auprès de l’infographiste pour la mise en place du projet de maquette. Ce dernier a nécessité plusieurs rendez-vous de travail, physiques ou à distance, et plusieurs séances de relecture avant la validation finale de la maquette.


La réflexion autour des textes et de la maquette a été menée de concert avec les membres du groupe de réflexion communication.

La conceptualisation de la maquette a été confiée à une infographiste.

Le projet a été soumis pour avis aux membres du Comité de Pilotage dans sa séance du 24 septembre.

Résultats obtenus

Le projet a été mené à bien mais n’a pu être édité et diffusé à défaut de moyens financiers suffisants.

Le contenu est de plus susceptible d’évoluer en fonction de la redéfinition des missions des réseaux gérontologiques qui a été au cœur des débats avec l’Agence Régionale de Santé durant le dernier trimestre 2013.

Le projet de maquette (photos non définitives) :

Page de couverture Face intérieure


Action n°9

Les fiches pratiques Contexte : la boite à outils du réseau

A retrouver dans le dossier annexe : - un exemplaire des trois fiches élaborées en 2013


Dans un objectif de prévention des risques liés au vieillissement, les fiches pratiques sont distribuées lors des interventions au domicile aux intervenants professionnels, aux patients et à leurs aidants en complément des conseils dispensés oralement par l’équipe de coordination. Ces fiches sont mises à disposition des partenaires et adhérents du réseau pour leur personnel, leurs patients ou leurs bénéficiaires.


Dans le cadre des travaux du groupe « information-prévention », trois fiches pratiques sont élaborées chaque année. En 2013, la réflexion a été axée sur les thématiques suivantes :

- préserver l’intégrité et protéger les biens de la personne âgée plan de la fiche : définition et modalités de mise en place des différents dispositifs à savoir le mandat de protection future, la sauvegarde de justice, la curatelle et la tutelle, éclairage sur le certificat médical circonstancié,

- santé bucco-dentaire, la préserver pour mieux vieillir plan de la fiche : mise en garde sur l’importance de préserver son hygiène buccale avec descriptif des risques encourus, informations sur les facteurs pouvant aggraver la mauvaise hygiène bucco-dentaire, conseils pratiques pour favoriser une bonne santé bucco-dentaire, sensibilisation à l’importance de consulter régulièrement son chirurgien-dentiste.

- rester chez soi quand on est âgé : limites et possibilités plan de la fiche : introduction de la notion de droit au choix, droit au risque, les freins et les limites du bien-vivre à domicile, questions amenant des réflexions personnelles, conseils pratiques pour améliorer l’autonomie à domicile.

Ces trois fiches viennent compléter la série existante, portant ainsi à ce jour le nombre total de fiches pratiques à 14.

Chaque fiche est élaborée dans un vocabulaire accessible à tous. Les messages concernent tant les intervenants professionnels que les particuliers.


Voici les différentes étapes menées lors des réunion de travail des membres du groupe information-prévention :

1- un brainstorming est effectué sur le thème à aborder dans la fiche,

2- un projet de fiche est proposé lors de la réunion suivante,

3- le projet avec les corrections est soumis pour avis avec le compte-rendu de la séance. Il est si besoin revu lors d’une séance suivante,

4- des experts peuvent être sollicités pour donner un avis sur le contenu de la fiche (exemple : la fiche relative à la santé bucco-dentaire a été visée par un chirurgien-dentiste).


Les maquettes et la version de travail des contenus des fiches sont réalisées par la coordinatrice du réseau, puis sont soumises pour avis aux membres du groupe « information-prévention » et in fine validées par la Présidente du réseau.

La communication autour de la disponibilité des ces trois fiches supplémentaires est effectuée par voie de messagerie électronique auprès des partenaires et adhérents du réseau.

Les fiches sont téléchargeables dans leur version numérisée depuis le site Internet du réseau (espace particuliers et espace professionnels).

Résultats obtenus

Les fiches sont distribuées dans le cadre du domicile par les infirmières coordinatrices du réseau, sont mises à disposition du grand public dans les halls d’accueil des CLIC et au niveau de certains accueils de jour.

Faute de moyens suffisants, les trois nouvelles fiches seront uniquement mises à disposition sous forme numérisée depuis le site Internet du réseau.


Action n°10

La lettre d’information du réseau


A retrouver dans le dossier annexe : - un exemplaire de chacune des trois lettres d’information.


Renforcer le sentiment d’appartenance au réseau reper’âge pour les partenaires et adhérents Favoriser le partage d’expériences Faire connaître les métiers du secteur gérontologique Promouvoir les actions du réseau


Par le biais d’une lettre d’information destinée aux professionnels partenaires et adhérents du réseau, l’idée consiste à partager un maximum d’informations sur la dynamique du réseau et de partager sur soi, sur son activité, sur son métier et sur ses connaissances spécifiques. La lettre d’information se présente sous la forme d’un dépliant en quatre volets (4 pages A4 éditées en recto-verso).


Parution de trois numéros en 2013, selon la rythmique de parution habituelle :

- un numéro en mars (numéro 12),

- un numéro en juin (numéro 13),

- un numéro en novembre (numéro 14).


- détermination et arrêt des thèmes des articles dans le cadre du groupe de réflexion « communication »,

- mise à contribution de différents professionnels et des membres du réseau pour la rédaction des articles,

- sollicitation des rédacteurs pressentis et mise en page du support par l’équipe du réseau, - relecture des contenus et validation de la mise en page toujours dans le cadre du groupe

« communication », - diffusion de la lettre par l’équipe du réseau à hauteur de 500 exemplaires par numéro /

diffusion aux partenaires signataires de la convention constitutive du réseau (représentants légaux et tout contact de la structure recensé dans la base de données du réseau), aux adhérents, aux professionnels participant aux sessions de formation ou aux soirées thématiques du réseau,

- mise en ligne de la lettre d’information sur le site Internet du réseau.

Résultats obtenus

Forte implication des professionnels dans la rédaction des contenus : chacun des rédacteurs sollicités pour l’élaboration d’un article semble avoir trouvé l’intérêt présenté par la lettre. Ce support permet de manière indirecte la reconnaissance des idées défendues par les uns et les autres, et de communiquer sur des sujets au cœur de l’actualité gérontologique.

VISUELS A ACTUALISER

Sujets abordés dans la lettre 12 du mois de mars 2013 :

- éditorial, - rubrique « Quoi de neuf en gériatrie ? » - présentation du métier de neuropsychologue, - volet spécial sur la plateforme d’accompagnement et de répit des

aidants familiaux, - volet social : article sur l’ASIR (Aide aux Situations de Rupture), - présentation du nouveau formulaire d’adhésion - retour sur la soirée thématique de novembre 2012, - article sur les travaux du groupe information-prévention, - communiqué sur un ouvrage : le guide de la fin de vie, - agenda du réseau.


Sujets abordés dans la lettre 13 du mois de juin 2013 :

Ce numéro est un numéro spécial activité 2012 ; il contient les éléments suivants :

- éditorial, - article sur le comment améliorer la coordination des soins, - dossier spécial activité (les chiffres clés, les caractéristiques des

demandes, la nature des interventions à domicile, les délais d’intervention, les collaborations au domicile, les aidants non professionnels, les hospitalisations programmées, le profil des personnes âgées suivies par le réseau et leurs particularités),

- point sur les actions transversales menées en 2012, - agenda du réseau.

Sujets abordés dans la lettre 13 du mois de novembre 2013 :

- éditorial, - article spécial anniversaire : « le réseau reper’âge souffle ses

bougies « (5 ans), - présentation du métier d’aide-soignante en SSIAD, - présentation des Résidences du Hainaut, - présentation des missions des Equipes Spécialisées Alzheimer

Domicile, - publication du témoignage d’un aidant familial intitulé

Intouchables m’a touché, - article sur les travaux du groupe relations inter-professionnelles, - retour sur les soirées thématiques de mars et juin 2013, - présentation d’un ouvrage : « Ces troubles qui nous troublent » - agenda du réseau.


Action n°11

Déclinaison de la boite à outils sur le site Internet du réseau reper’âge



La création d’une rubrique dédiée à la boite à outils du réseau dans l’espace professionnels permet à celui qui se connecte d’accéder plus facilement aux outils proposés par le réseau.


La boite à outils contient :

Les fiches pratiques : toutes les fiches élaborées par le réseau sont téléchargeables et sont regroupées au même endroit. Une liste exhaustive des sujets apparaît en guise d’introduction.

Les soirées thématiques : les sujets traités en soirée sont récapitulé sous forme de liste. Chaque sujet dispose dans un autre emplacement de l’espace professionnel d’ une rubrique dédiée avec descriptif de la soirée, nom des intervenants, photos et diaporamas des intervenants en téléchargement libre. Depuis la rubrique « la boite à outils », il est possible d’accéder directement aux détails de la soirée en cliquant sur le titre de cette dernière (chemin d’accès facilité)

L’outil d’aide à l’orientation du patient âgé fragile : un accès à la version papier en téléchargement libre et à la version interactive est proposé. Des cartographies sont également téléchargeables.

Les outils de liaison EHPAD-hôpital : possibilité de téléchargement des outils élaborés dans le cadre des travaux du groupe relations inter professionnelles.

Les outils de liaison domicile-hôpital : démarche actuelle présentée mais les outils n’étant pas encore validés, cette sous-rubrique ne propose pas de documents à télécharger.

La lettre d’information : sur le même principe que pour les soirées thématiques, une liste des sujets traités dans la lettre d’information est proposée à l’internaute avec la référence de la lettre (numéro et mois de parution). Un lien permet d’accéder à la rubrique annexe où peuvent être téléchargés les différents numéros de la lettre d’information.

Toutefois, une visite sur le site sera plus opportune pour se rendre compte de ces évolutions ! Rendez-

vous sur : http://www.reperage-sante.fr/rubrique-63.html


Conçue en cours d’année à la suite de remarques exposées par certains partenaires du réseau, la rubrique est ensuite alimentée et mise à jour au fur et à mesure du temps.


Création de la rubrique via l’interface d’administration du site, sans coût supplémentaire pour le réseau.

Résultats obtenus

Le taux de fréquentation de cette rubrique nécessite une requête auprès de la société hébergeant le site Internet du réseau reper’âge. Nous pouvons néanmoins avancer que cette rubrique est la deuxième rubrique la plus consultée sur le site.


A compléter à réception des statistiques KEEO

Action n° 12

Dynamique du site Internet www.reperage-sante.fr Contexte : la boite à outils du réseau


Maintenir la dynamique du site Internet du réseau et favoriser le taux de fréquentation par les partenaires du réseau reper’âge


Pour mémoire en 2010, le site Internet www.reperage-sante.fr a été mis en ligne sur la Toile.

Il se décompose en quatre espaces distincts :

1 espace commun à tous les internautes, 1 espace avec des informations spécifiques pour les particuliers, 1 espace dédié aux professionnels, 1 espace sécurisé contenant des informations pour les membres et les adhérents du réseau

(espace accessible par mot de passe).

Pour qu’un site soit perçu comme dynamique, des mises à jour régulières et l’apport de nouveautés permettent de le faire vivre et de susciter l’intérêt des internautes.


Le calendrier de travail du webmaster (coordinatrice du réseau) ne peut pas être détaillé car le rythme des interventions et le temps passé sur l’interface d’administration du site est variable d’une fois à l’autre.

Néanmoins, nous pouvons pointer les régularités suivantes :

- trois fois par an : mise à jour de la rubrique relative aux soirées thématiques (mise en ligne des interventions et du bilan de la soirée) et de celle dédiée à la lettre d’information,

- à l’issue de chaque réunion de travail : mise en ligne du compte-rendu du groupe de réflexion et mise à jour de l’agenda du réseau,

- en fin d’année : création d’une nouvelle rubrique intitulée « la boite à outils du réseau »,

- régulièrement : mises à jour de la rubrique « offres d’emploi et de stages » et de la rubrique « agenda du réseau »,

- une fois par an : mise en ligne du rapport d’activité de l’année antérieure…


Sur les conseils des membres du groupe « communication » dans sa séance de travail du 7 février, les annonces effectuées au départ du réseau par e-mail intègrent désormais un lien systématique vers le site Internet, quand le sujet en question y est aussi abordé. Cela a permis d’augmenter le taux de fréquentation du site sur des recherches d’information ciblées.

Résultats obtenus

Pics de fréquentation observés à l’issue des soirées thématiques d’information.

Demandes de prise en charge effectuées par des particuliers suite à leur visite sur le site.

Demandes d’information de professionnels et d’usagers situés en dehors de notre secteur d’intervention à la suite de leur visite sur le site également.

Le taux de rebond est passé de 70 % en 2011 à 65 % en 2012 : cela montre que les visiteurs ont passé un peu plus de temps sur le site après la consultation d’une première page. Les efforts restent à poursuivre à ce niveau, l’objectif pour 2013 sera d’atteindre un taux de rebond situé entre 55 et 60 %.

Nombre de visites mensuelles enregistrées sur

le site www.reperage-sante.fr entre le 1er janvier et le 31 décembre 2012

648

542

676754

798745

510559

706

908 915957

0

200

400

600

800

1000

1200

janv

ier

févr

ier

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juillet

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e

octo

bre

nove

mbr

e

déce

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8718 visites ont été enregistrées sur 2012. Ces données restent à nuancer en termes de pertinence de visites : 51 % des visiteurs sont localisés dans la région Nord-Pas-de-Calais, et 27 % des visiteurs sont localisés sur Valenciennes et ses environs (soit 2 353 visiteurs).

16 % des visiteurs se connectent directement sur l’adresse du site (soit 1 395 visiteurs), 78 % y parviennent via un moteur de recherche de type Google ou Yahoo, 7 % arrivent sur le site du réseau via un lien sur un site partenaire.

http://www.reperage-sante.fr/

http://www.reperage-sante.fr/


Les soirées thématiques


Soirée « le médicament, un produit pas comme les autres : bonnes pratiques chez le sujet âgé » Soirée « sexualité et droit à l’intimité quand on est âgé » Soirée « âge et handicap : quelles perspectives pour le domicile et l’institution ? »

Avant-propos : un programme annuel a été diffusé par courrier à l’ensemble des professionnels du territoire intervenant auprès de la personne âgée, libéraux, professionnels du premier et du deuxième recours y compris (près de 3000 envois). Une relance par e-mail et des rappels en concertation CLIC ont été effectués entre chaque soirée dont le rythme suit celui des années précédents (3 soirées : mars, juin et octobre-novembre).

Les soirées thématiques ont toutes pour objectifs de renforcer les connaissances des professionnels sur des thématiques diverses en lien direct avec l’exercice de leurs missions auprès des personnes âgées. Le fait de réunir différentes professions avec des contextes différents d’intervention favorise les échanges interprofessionnels et l’échange de pratiques.


Action n°13

Soirée « le médicament, un produit pas comme les autres : bonnes pratiques chez le sujet âgé »

Contexte : les soirées thématiques

A retrouver dans le dossier annexe : - le mémo intervenant, - la fiche technique pour les intervenants, - l’évaluation qualitative et quantitative détaillée.


Le contenu de la soirée thématique a été élaboré en concertation avec les membres du groupe « information-prévention » (sujets et qualité des intervenants arrêtés ensemble).

Plan des interventions, nom et qualité des intervenants :

- "La consommation médicamenteuse chez le sujet âgé" par Valérie GOSSELIN, Infirmière coordinatrice ADHAP Services Valenciennes, et Delphine SENCE, Infirmière référente à la Résidence Harmonie à Le Quesnoy. Cette intervention a notamment permis d'apporter un éclairage sur la mauvaise observance thérapeutique, l'automédication et ses dangers, et de dispenser des conseils pratiques pour une bonne observance à domicile et en institution ;

- "Préparation et dispensation du traitement : qui peut faire quoi ? ". De la chaîne de prescription à la préparation et l'administration du traitement, en passant par quelques exemples de jurisprudence, Brigitte GOLOJEWSKI et Claudine RAKOTOMALALA, Cadres formateurs, nous ont fait bénéficié de leurs connaissances sur la question ;

- "Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé ", par le Docteur Anne-Sophie CIAPA-MONTUELLE, Médecin gériatre coordonnateur au réseau reper'âge, dont l'intervention a permis de sensibiliser les professionnels aux signaux d'alerte, au rôle que chacun peut jouer en matière de prévention et à l'action des réseaux gérontologiques.


Dans la mesure où le programme annuel est diffusé à la mi-janvier de l’année n, l’organisation des soirées thématiques démarre en année n-1 et se poursuit tout au long de l’année n.

- courant novembre 2012 : sollicitation des intervenants pressentis, - les 25 janvier et 15 mars 2013 : réunions préparatoires à la soirée entre les intervenants et le modérateur (la première uniquement a eu lieu en présence de la coordinatrice du réseau pour communication des attentes par rapports aux exposés, ainsi que des modalités pratiques et organisationnelles en lien avec la soirée), - première quinzaine de mars : rappel de la tenue de la soirée effectué par e-mail auprès des partenaires, par l’intermédiaire de l’animatrice du Programme Local de Prévention du Valenciennois, au carnet de contacts de l’Association de Kinésithérapeutes du valenciennois…, - le 13 mars : rappel des modalités pratiques aux intervenants, transmission d’un mémo pour le modérateur de la soirée et ultimes préparatifs sur le plan logistique, - le 28 mars : tenue de la soirée thématique, - à l’issue de la soirée : mise en ligne des diaporamas sur le site Internet du réseau, réalisation de l’évaluation de la soirée, transmission des remerciements et du bilan aux intervenants.


- Sollicitation personnalisée des professionnels partenaires du réseau pour intervenir : présentation de la thématique, étude des disponibilités et arrêt de la qualité de l’intervenant(e) pressenti(e).

- Demande de production d’un support PowerPoint pour le jour de l’événement et pour publication sur le site Internet du réseau (avec recueil écrit d’accord de publication attesté par l’intervenant(e)).

- Mise à disposition d’une salle par la Résidence La Girandière à Valenciennes.

Résultats obtenus

- 69 professionnels présents (public infirmier majoritaire : 35 % des participants), 5 intervenants mobilisés pour 3 sujets présentés,

- Secteurs d’activité majoritairement représentés : EHPAD et Services de Soins Infirmiers à Domicile,

- 46 questionnaires de satisfaction complétés, - Evaluation qualitative et quantitative détaillée fournie dans le dossier annexe.


Action n°14

Soirée « Sexualité et droit à l’intimité quand on est âgé »

Cadre : les soirées thématiques

A retrouver dans le dossier annexe : - le mémo intervenant, - la fiche technique, - l’évaluation qualitative et quantitative détaillée.



- « La sexualité de la personne âgée : le dernier tabou ? » par Dr Claudie HELSENS, Médecin

coordonnateur d'EHPAD et sexologue au Centre Hospitalier de Seclin. Cette intervention a notamment permis d'aborder un sujet sensible comme le désir et l'appétit sexuel après 60 ans, les dictats de la bienséance, les

préjugés de la société...;

- « Le respect des relations intimes en institution comme axe de bientraitance » : l'équipe du CHU de

Reims, lauréate du concours "droit des usagers 2011", est venue nous présenter les travaux, réflexions et protocoles mis en place autour du thème de la sexualité et de l'intimité des personnes âgées en institution -

intervenants : Dr Frédéric MUNSCH, Psychogériatre Chef de Pôle EHPAD-USLD, et Natacha DUBAR, Gérontopsychologue du pôle EHPAD ;

- « Le rapport au corps et à la nudité », par Céline RIO, Infermière à l'EMGIE, Natalia RODRIGUES et

Cynthia LAUWAGIE, Aides-Soignantes aux SSIAD de Denain et Marly (Association AVAD) : cette intervention a permis de repositionner certaines idées et de présenter des cas concrets.



- novembre-décembre 2012 : sollicitation des intervenants pressentis, - le 23 avril 2013 : rendez-vous téléphonique préparatoire avec l’équipe du CHU de Reims (aspects pratiques + contours de la présentation) - le 2 mai 2013 : rendez-vous téléphonique préparatoire avec l’intervenante du CH de Seclin (aspects pratiques + contours de la présentation) - le 15 mai : réunion préparatoire avec l’ensemble des intervenants « géographiquement proches » et le modérateur de la soirée thématique : point pratique et logistique, élaboration du timing et détermination des points à aborder par chacun au cours de la soirée, - le 24 mai : rappel de la tenue de la soirée effectué par e-mail auprès des partenaires - le 20 juin : tenue de la soirée thématique, - le 21 juin : mise à jour de la rubrique dédiée à la soirée sur le site Internet, envoi d’un lien hypertexte vers les diaporamas des intervenants aux participants qui ont communiqué leur adresse de messagerie en vue d’être tenus informés de la disponibilité des interventions sur notre site, envoi des remerciements aux intervenants, - le 13 juillet : bilan général de soirée avec les membres du groupe « information-prévention », - 23 juillet : finalisation de l’évaluation de la soirée, transmission du bilan aux intervenants.



- Demande de production d’un support PowerPoint pour le jour de l’événement et pour publication sur le site Internet du réseau.

- Mise à disposition d’une salle par l’EHPAD Paul Vaillant Couturier à Marly. - Remboursement des frais de déplacement des intervenants de Reims.

Résultats obtenus

- 62 professionnels présents (majoritaires : directeurs d’établissement, responsables de structures et aides-soignants qui représentent 46 % du public), 6 intervenants mobilisés sur 3 sujets,

- Secteur d’activité majoritairement représentés : EHPAD, - 37 questionnaires de satisfaction complétés, - Evaluation qualitative et quantitative détaillée fournie dans le dossier annexe.


Action n°15

Soirée « âge et handicap : quelles perspectives pour le domicile et l’institution ? »

Contexte : les soirées thématiques

A retrouver dans le dossier annexe : - le mémo intervenant, - la fiche technique, - l’évaluation qualitative et quantitative détaillée,




- « L’action de l’A.P.E.I. en faveur des personnes handicapées vieillissantes » par François DELOFFRE, Directeur du Service d’Action en Milieu Ouvert (SAMO)-Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS) et sa collaboratrice Françoise HAINAUT, Conseillère en Economie Sociale et Familiale au Centre de Ressources pour personnes handicapées vieillissantes (service du SAVS),

- Partage d’expériences autour de l’intégration des personnes âgées handicapées en EHPAD, par Anne MOSZYK, Directrice de la Résidence Noël Leduc (Hasnon) et Karl OPSOMER, Directeur de l’EHPAD Les Charmilles (Saint-Saulve),

- « La surdité, un handicap qui ne se voit pas », par Dr Benoit DRION, Médecin coordinateur du réseau Sourds et Santé - Nord Pas de Calais, et Delphine FLEURION, neuropsychologue.



- novembre-décembre 2012 : sollicitation des intervenants pressentis, - le 5 septembre : réunion préparatoire avec une partie des intervenants, - fin septembre et fin octobre : rappel de la tenue de la soirée et des modalités d’inscription au carnet d’adresses électroniques du réseau, - début novembre : préparation du diaporama d’accueil et point sur les aspects pratiques (point sur le nombre d’inscriptions enregistrées avec le partenaire financier, préparation du mémento pour l’animatrice de la soirée, prestations hôtelières…), - le 28 novembre : tenue de la soirée thématique, - à l’issue de la soirée : mise en ligne des diaporamas sur le site Internet du réseau, réalisation de l’évaluation de la soirée, transmission des remerciements et du bilan aux intervenants.



- Demande de production d’un support PowerPoint pour le jour de l’événement et pour publication sur le site Internet du réseau.

- Mise à disposition d’une salle par la Maison Communautaire Pierre Cacheux.

Résultats obtenus

- 40 professionnels présents (majoritaires : infirmiers et responsables de structures qui représentent 52 % du public), 6 intervenants mobilisés sur 3 sujets,

- Secteur d’activité majoritairement représenté : EHPAD (très peu de représentants du domicile), - 33 questionnaires de satisfaction complétés, - Evaluation qualitative et quantitative détaillée fournie dans le dossier annexe.

Remarque : soirée initialement programmée le 20 octobre et reportée le 28 novembre à cause d’une modification du calendrier des vacances scolaires.


Les actions de sensibilisation


Sensibilisation des pharmaciens à l’action du réseau reper’âge Formation sur le repérage et la prévention des chutes Formation sur la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées


VISUEL PROGRAMME A INTEGRER EN GUISE D’ILLUSTRATION

Action n°16

Sensibilisation des pharmaciens d’officine à l’action du réseau reper’âge

Cadre : les actions de sensibilisation

A retrouver dans le dossier annexe : - annonce de l’intervention, - diaporama projeté.


- sensibiliser les pharmaciens d’officine à l’action du réseau reper’âge,

- mener un échange autour de la prévention du risque iatrogénique chez les personnes âgées (regard croisé entre le médecin gériatre et le pharmacien),

- déterminer les possibilités de collaboration entre le réseau gérontologique et les pharmaciens.


Une action de sensibilisation menée dans le cadre de l’Assemblée Générale annuelle du GPAV (Groupement des Pharmaciens de l’Arrondissement de Valenciennes), dont le Président nous a permis une prise de contact avec ces professionnels de santé qui ont un rôle important à jouer dans le parcours de santé des personnes âgées.

L’intervention a notamment porté sur :

- les modalités de prise en charge des personnes âgées fragiles à domicile,

- la dynamique transversale, - le rôle du pharmacien dans l’optimisation du parcours du sujet âgé.


- le 4 juin en soirée : intervention de Laëtitia PECORARO et Dr Anne-Sophie CIAPA-MONTUELLE dans le cadre de l’Assemblée Générale du GPAV.


Logistique et invitations directement gérées par le GPAV, avec pour intermédiaire Madame GADEYNE, pharmacienne à la retraite, avec qui nous avons déterminé le plan et les objectifs de l’intervention grâce à une réunion préparatoire et de multiples échanges téléphoniques.

Résultats obtenus

Une quarantaine de pharmaciens sensibilisés à notre action.

Création de liens privilégiés avec certains d’entre eux qui ont ensuite adhéré à la charte des membres du réseau.

Demandes de prises en charge par le réseau par des pharmaciens auprès de leurs clients âgés pour lesquels les critères d’inclusion réseau ont été repérés.


VISUEL DROITE A CHANGER

Action n°17

Formation sur le repérage et la prévention des chutes Contexte : les actions de sensibilisation

A retrouver dans le dossier annexe :

- le programme, - le questionnaire d’évaluation de l’action.


Améliorer les pratiques professionnelles au domicile par une sensibilisation des professionnels du domicile.

Objectifs pour les participants : connaître les conséquences de la chute sur le court, moyen et long terme, apprendre à détecter les facteurs de risques, prendre en charge, conseiller et orienter les personnes à risques et leurs proches.


Les formatrices (Docteur Anne-Sophie CIAPA-MONTUELLE, Médecin Gériatre Coordonnateur au réseau reper’âge et Michaële DUIGOU, Infirmière coordinatrice du réseau) s’appuient sur le kit de formation élaboré dans le cadre des travaux communs aux réseaux gérontologiques de la région Nord-Pas-de-Calais (support Powerpoint qu’elles ont enrichi et fait évoluer, fiche pratique pour les professionnels, fiche de repérage des risques de chutes).


En voici les principales étapes :

- première quinzaine de février : diffusion par courrier du programme de formation auprès des SSIAD, des services d’aide et d’accompagnement à la personne et des foyers-logements (90 plis), annonce de la formation aux professionnels du domicile en s’appuyant sur les CLIC qui réunissent régulièrement ces acteurs,

- début mars : rappel de la formation par messagerie électronique,

- le 22 mars : réunion préparatoire à la formation entre le médecin, l’infirmière et la coordinatrice (point sur les documents en lien avec la formation et leurs dernières évolutions),

- au 29 mars : clôture des inscriptions et envoi des confirmations d’inscriptions,

- le 9 avril 2013 : déroulement de la formation dans les locaux du réseau reper’âge.


Cette formation ayant déjà été dispensée, pas de moyens spécifiques déployés sur cette action, réutilisation des supports de formation existants.

Résultats obtenus

Session ouverte à 25 professionnels / 26 professionnels présents parmi lesquels 3 aides-soignants, 6 auxiliaires de vie, 11 aides à domicile, 1 aide médico-psychologique, 1 gestionnaire de cas, 3 responsables de structure et, à sa demande car session initialement ouverte aux professionnels du premier recours, 1 médecin coordonnateur d’EHPAD.

Et notamment : 7 services d’aide et d’accompagnement à domicile représentés, 2 services de soins infirmiers à domicile.

L’enquête de satisfaction réalisée en fin de séance par le biais d’un questionnaire a notamment montré que les professionnels ont fortement apprécié le contenu de la formation et que cette dernière les a convaincus de l’intérêt de dépister au plus tôt les risques de chutes.


VISUEL DROITE A CHANGER

Action n°18

Formation sur la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées

Contexte : les actions de sensibilisation

A retrouver dans le dossier annexe :

- le programme, - la liste des éléments contenues dans la pochette remise aux participants, - le questionnaire d’évaluation de l’action, - le bilan quantitatif et qualitatif.


Objectifs pour les professionnels du domicile : comprendre et apprendre à mieux gérer les troubles liés à la maladie, prévenir les risques à domicile et favoriser la prise en charge, enrichir ses savoir-être et savoir-faire grâce aux partages d'expériences.

Objectifs pour les organisateurs de la formation : mener une action commune sur un sujet où leurs actions se rejoignent, renforcer le partenariat existant et les liens entre les équipes.


La MAIA du Valenciennois et le réseau de santé reper’âge s’associent autour de la mise en place d’une formation des professionnels du premiers recours sur la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées.

Pour mener à bien la session, les équipes s’appuient sur la mallette de formation du programme Mobiqual promu par la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie. Le diaporama fourni dans la mallette, adapté pour les professionnels des EHPAD, a du faire l’objet de modifications afin de répondre aux professionnels intervenant à domicile.

Les équipes ont par ailleurs choisi de diffuser quelques courts-métrages relatant des témoignages afin de rythmer leurs interventions.


En voici les principales étapes :

- le 28 juin : réunion préparatoire à la formation (présentation de la mallette Mobiqual définition des objectifs de travail, définition de la cible et du nombre de participants, arrêt des modalités liées à l’organisation de la session…) – formatrices et organisatrices associées à cet échange,

- les 20 août, 17 septembre et 18 octobre : préparation des interventions (réunion des formatrices uniquement),

- deuxième quinzaine de septembre : diffusion par courrier du programme de formation auprès des SSIAD, des services d’aide et d’accompagnement à la personne, des foyers-logements et des services d’accueil familial (90 plis), annonce de la formation aux professionnels du domicile en s’appuyant sur les CLIC qui réunissent régulièrement ces acteurs,

- au 30 octobre : clôture des inscriptions, arrêt de la liste des participants et envoi des confirmations d’inscription par e-mail,

- le 14 novembre : déroulement de la formation à la Fondation Serbat à Saint-Saulve

- à la mi-décembre : exploitation des résultats et élaboration du bilan de la formation.


Le Docteur Anne-Sophie DREUMONT, médecin coordonnateur du réseau, Nathalie MINEZ, infirmière coordinatrice, et Virginie TREHOU, gestionnaire de cas, ont eu pour mission d’arrêter le contenu de interventions et de mener à bien la formation.

La communication et la logistique ont reposé sur la coordinatrice du réseau, Laëtitia PECORARO, et la pilote du dispositif MAIA, Axelle PARENT : recherche du lieu de formation, élaboration du visuel du programme, publipostage, centralisation des inscriptions, élaboration du questionnaire de satisfaction, préparation des pochettes participants, envoi des confirmations d’inscription, mise à jour du diaporama (corrections et mise en page), envoi des confirmations d’inscription. élaboration du bilan…

Résultats obtenus

41 professionnels présents (voir figure 1).

Niveau de satisfaction des professionnels : voir ci-dessous extraits du bilan réalisé après la session + évaluation qualitative et quantitative détaillée fournie dans le dossier annexe.


L’enquête de satisfaction réalisée en fin de séance par le biais d’un questionnaire a notamment montré que les professionnels ont fortement apprécié le contenu de la formation et la rythmique apportée aux interventions par la diffusion de mini-films illustratifs.

Elle a également montré que le manque de temps pour les échanges d’expériences avait suscité des regrets. Pour cette raison, une réunion d’échanges avec les participants intéressés et les formatrices est proposée pour le 30 janvier 2014.

Figure 1 :

Extraits du bilan de la formation :


Mutualisation d’expériences & de

compétences

Présentation des actions 19 et 20 :

Programme d’aide aux aidants familiaux Implication dans la dynamique des travaux du Groupement

Régional des Réseaux de Santé


Action n°19

Programme d’aide aux aidants familiaux

Contexte : mutualisation d’expériences et de compétences


« La mesure 2 du Plan Alzheimer prévoit de proposer des temps de formation pour chaque aidant familial afin d’apporter aux familles les outils essentiels à la compréhension des difficultés du malade, à l’adaptation de l’environnement et au maintien de la relation patient/aidant. Ces ateliers d’information-sensibilisation ont pour objet d’informer et de sensibiliser les aidants familiaux à la compréhension de la maladie et de ses troubles, de ses retentissements dans la vie quotidienne, de permettre à l’aidant de prévenir, d’anticiper et de mobiliser les ressources internes et externes afin de construire un projet de vie avec le malade, tout en se préservant. D’une durée totale de 14 heures, le programme se décline en 5 modules : connaître la maladie d’Alzheimer - les aides - l’accompagnement - communiquer et comprendre - être l’aidant familial. » (source : ARS). En 2012, deux candidats à l’appel à projets de l’ARS ont été retenus sur le secteur géographique où intervient le réseau (l’EMIOG du Centre Hospitalier de Valenciennes et le Centre Hospitalier du Quesnoy avec la collaboration des cinq CLIC).

Le réseau reper’âge a été sollicité pour apporter sa contribution à plusieurs sessions.


Collaboration avec l’EMIOG du Centre Hospitalier de Valenciennes

Cette collaboration s’inscrit dans la continuité de la collaboration entreprise sur cette action en 2011.

Collaboration avec les CLIC Est et Ouest du Valenciennois Sollicitation pour intervenir dans quatre séances, réunion de présentation du projet par la chargée

de mission des CLIC de Valenciennes le 24 avril 2012.

Thématiques des séances où interviendront les médecins du réseau : les besoins de l’aidant (2 fois), mobiliser les aides disponibles (1 fois), la maladie d’Alzheimer et le traitement médicamenteux et non médicamenteux (2 fois)

Collaboration avec le CLIC Amandinois

Sollicitation pour intervenir au cours de la séance intitulée « ressources et limites de l’aidant » le 22 octobre 2012

Collaboration avec le CLIC du Denaisis et environs

Sollicitation pour intervenir au cours de la séance intitulée « ressources et limites de l’aidant » le 25 octobre 2012


- le 10 mai et le 17 juillet : intervention de Michaële DUIGOU sur la thématique « bien manger – comment gérer les difficultés alimentaires ? » (programme porté par l’EMIOG),

- les 9 février et 18 septembre : réunions bilan relatives à la mise en place et au déroulement du programme porté par l’EMIOG (réseau représenté par M. DUIGOU),

- le 7 juin : intervention du Dr CIAPA sur la thématique « rester un bon aidant» (programme porté par l’EMIOG),

- le 6 septembre : intervention du Dr CIAPA sur la thématique de la maladie d’Alzheimer et le traitement médicamenteux et non médicamenteux (programme porté par le CLIC de Valenciennes Ouest),

- le 4 octobre : intervention du Dr CIAPA sur la thématique des besoins de l’aidant (programme porté par le CLIC de Valenciennes Est),

- le 22 novembre : intervention du Dr DREUMONT sur la thématique « mobiliser les aides disponibles » (programme porté par le CLIC de Valenciennes Ouest),

- 16 juillet et 3 septembre 2012 : réunion préparatoire aux sessions de septembre, octobre et novembre (AS DREUMONT, AS CIAPA),

- le 5 septembre : réunion préparatoire à la session du 22 octobre au CLIC Amandinois (L.PECORARO), sur le thème « les besoins de l’aidant, les signes d’alerte, mobiliser les aides disponibles »,

- le 3 octobre : réunion préparatoire à la session du 25 octobre au CLIC du Denaisis & environs (L.PECORARO), sur le thème « les besoins de l’aidant, les signes d’alerte, mobiliser les aides disponibles »,


- le 11 octobre : intervention du DR DREUMONT sur la thématique « la maladie d’Alzheimer et le traitement médicamenteux et non médicamenteux » (programme porté par le CLIC de Valenciennes Ouest),

- le 22 octobre : intervention de L. PECORARO sur la thématique « ressources et limites de l’aidant » (programme porté par le CLIC Amandinois),

- le 25 octobre : intervention de L. PECORARO sur la thématique « ressources et limites de l’aidant » (programme porté par le CLIC du Denaisis & environs),

- le 15 novembre : intervention du Dr CIAPA sur la thématique des besoins de l’aidant (programme porté par le CLIC de Valenciennes Ouest).


Plusieurs réunions ont été nécessaires pour préparer le contenu des différentes interventions et un temps dédié à la préparation des diaporamas fut également nécessaire.

Pour chaque session où une professionnelle du réseau a été sollicitée pour intervenir, c’est une demi-journée sur le temps réseau qui a été consacrée à l’événement en lui-même (durée des sessions : 3 heures hors temps d’échanges en fin de session et temps de route).

Résultats obtenus

Mobilisation d’une douzaine d’aidants par programme (sauf CLIC du Denaisis & environs : 3 aidants et 1 aidé mobilisés).

Au moment de la rédaction du rapport d’activité 2012, les retombées et l’évaluation de ce programme piloté par les CLIC et l’EMIOG ne sont pas encore connues.


Action n°20

Implication dans la dynamique des travaux du Groupement Régional des Réseaux de Santé (G2RS) Contexte : mutualisation d’expériences et de compétences


Participer aux grands débats proposés par le G2RS Contribuer aux travaux mutualisés en réseaux pour la filière Gérontologie et mémoire


A chaque groupe de travail du G2RS ses référents privilégiés au sein du réseau :

- Dr Anne-Sophie CIAPA-MONTUELLE (ASC), médecin gériatre, représente le réseau au sein du groupe « critères » : à ce titre, elle fait valoir les idées du réseau au sein de ce groupe et coordonne le suivi des expérimentations sollicitées par le groupe ;

- Dr Anne-Sophie DREUMONT-GORENFLOS (ASD), Présidente et médecin gériatre, et Laëtitia PECORARO (LP), coordinatrice, représentent le réseau au sein du Comité de Pilotage Gérontologie et Mémoire ;

- Laëtitia PECORARO est chargée de l’animation du groupe « formation », en collaboration avec le Dr FOURNIER (EOLLIS) ; à ce titre, elle prépare les ordres du jour, rédige les compte-rendus de réunion et assure la logistique. En 2013, elle a rédigé la version de travail du dossier de presse après concertation préalable avec l’ancienne chargée de mission chez EOLLIS.


- le 28 mars : participation à la réunion du Conseil d’Administration (LP)

- le 15 février, le 3 avril, le 24 avril, le 17 septembre : participation aux travaux du groupe « éducation à la santé » (ASD ou ASC + LP)

- le 20 mars, le 5 juin, le 18 septembre et le 23 octobre : participation aux travaux du groupe « critères » (ASC)

- le 4 avril et le 16 octobre : pilotage des travaux du groupe « formation » (LP)

- le 28 juin et le 29 novembre : participation au Comité de Pilotage Gérontologie et Mémoire (ASD + LP)


Dans le cadre de la réflexion autour du Plan Personnalisé de Santé commun, ASC a fait remonter les remarques de l’équipe concernant l’expérimentation du PPS proposé par les meneurs du groupe et a centralisé le recueil de données de l’équipe reper’âge concernant le temps passé sur chaque tâche permettant de mener à bien un dossier de prise en charge.

Dans le cadre des travaux du groupe « formation », le groupe s’est penché sur le travail de valorisation de leur longue collaboration autour de la thématique de la chute (premiers travaux en 2008). Pour cela, ils ont validé un dossier de presse qui constituera l’outil de cette valorisation.

Dans le cadre des travaux du groupe « ETP », les professionnelles du réseau ont surtout été présentes en tant qu’observatrices.

Résultats obtenus

Pas de consensus définitif sur le PPS commun face à certaines idées et des points de vue qui ne vont pas tous dans le même sens. Le travail se poursuivra en 2013.

Le groupe « formation » touche à sa fin en termes de rencontres dédiées au sujet. Le dossier de presse reste à diffuser aux médias et revues pressentis dès le premier trimestre 2013.

Une présentation de cette action commune a fait l’objet d’une publication et d’une présentation orale dans le cadre du Congrès des Hôpitaux de Jour Gériatriques les 7 et 8 juin 2012.

Les membres du groupe « formation » basculeront dès 2013 dans le groupe dénommé « suivi infirmier ».


La vie du réseau, les partenariats et les collaborations

Présentation des actions 21, 22, 23, 24 et 25 :

Démarche qualité autour du partenariat avec les CCAS et les ESA Organisation interne : réunions d’équipe et auto-évaluation Participation aux travaux de la filière gériatrique Participation aux travaux du Groupement de Coopération

Sanitaire, Filière Gériatrique du Territoire du Valenciennois Présentations ponctuelles et interventions diverses


Action n°21

Démarche qualité autour du partenariat avec les CCAS et les ESA

Contexte : la vie du réseau, les partenariats et les collaborations

A retrouver dans le dossier annexe : - un exemplaire du modèle de convention type signé entre le réseau et les Centre Communaux d’Action Sociale (C.C.A.S.)


Dans le souci de valoriser les collaborations existantes au domicile des patients âgés fragiles entre l’équipe du réseau et les CCAS porteurs d’un service d’aide et d’accompagnement à domicile et/ou un service de soins infirmiers à domicile, et dans l’objectif d’apporter un cadre de bonnes pratiques professionnelles, le réseau a proposé à neuf CCAS avec qui il a déjà collaboré de formaliser leur partenariat.


La convention précise notamment :

- dans le préambule, les missions principales des deux parties sont déclinées, - l’objet du partenariat, - les champs d’action respectifs de chacun, - le contexte et les modalités de la collaboration sur le terrain, - les engagements respectifs de chacun dans l’intérêt de la personne âgée suivie et prise en

charge, - les modalités de suivi et d’évaluation de la collaboration, - les notions de responsabilité,

- la durée de la collaboration et ses modalités de renouvellement ou de dénonciation.

Deux documents sont annexés à la convention : la liste des communes d’intervention du réseau et le formulaire de demande de prise en charge pour toute demande d’intervention « réseau ».


- Février-mars 2012 : définition des termes de la collaboration entre les professionnels du CCAS de Valenciennes et du réseau reper'âge (ce modèle servira de base de proposition à l’ensemble des CCAS présents sur le secteur géographique d’intervention du réseau reper'âge),

- Le 6 avril : diffusion du projet de convention aux neuf CCAS avec qui le réseau a déjà collaboré au domicile,

- Au 15 mai : la convention est officiellement signée par le CCAS de Vieux-Condé,

- Au 13 juillet : la convention est officiellement signée par le CCAS de Saint-Saulve,

- Au 21 août : la convention est officiellement signée par le CCAS de Quiévrechain,

- Au 11 septembre : la convention est officiellement signée par le CCAS de Valenciennes,

- Au 26 novembre : la convention est officiellement signée par le CCAS de Crespin.


Le représentant légal du réseau reper’âge étant le Centre Hospitalier de Valenciennes, ce dernier figure parmi les destinataires. A ce titre, le réseau a collaboré avec la Direction de la Stratégie autour de la formalisation du projet.

Dans le cadre de la signature des partenariats, de multiples échanges ont eu lieu par téléphone ou par e-mail entre la coordinatrice et le responsable du (ou des) service(s) visé(s).

Résultats obtenus

5 CCAS ont conventionné avec le réseau (. La formalisation du premier comité de suivi qui permettra d’évoquer les points forts et d’analyser les axes d’amélioration interviendra début 2013.

Afin de mieux appréhender leurs modalités d’intervention respectives et de préciser les modalités de collaborations autour de certains patients, l’équipe du réseau reper’âge a également été amenée à rencontrer :

- en date du 3 avril : les membres de l’Equipe Mobile Inter-EHPAD (l’EMGIE). Une convention de collaboration ne peut être formalisée entre les deux équipes du fait de la nature du porteur juridique de l’EMGIE (= le GCS Filière Gériatrique du territoire du valenciennois dont le réseau reper’âge est membre associé), mais l’officialisation d’un protocole d’accord est envisagée.


-

Action n°22

Organisation interne : réunions d’équipe et auto-évaluation

Cadre : la vie du réseau, les partenariats et les collaborations

A retrouver dans le dossier annexe : - un exemplaire des compte-rendus de réunions d’équipe.


Les réunions d’équipe en interne ont lieu au rythme d’une fois par trimestre, l’objectif étant de permettre à chaque membre de l’équipe d’avoir un niveau commun d’information sur la dynamique générale du réseau et de privilégier un temps d’échange dédié aux questions générales.


La connaissance des enjeux du réseau permet à chacune de comprendre les orientations et objectifs stratégiques retenus par les instances et responsables du pilotage du réseau reper’âge.


- 19 mars / points abordés : échanges autour du tableau de bord interne des objectifs à atteindre en 2012, définition des critères de mise en veille de dossiers, échanges autour de l’optimisation des retours sur suivis infirmiers, échanges sur les modalités d’inclusion des personnes âgées suivies par le réseau en gestion de cas MAIA, modalités d’intégration de la grille de fragilité à nos outils, entrevue avec le juriste de l’établissement pour un éclairage sur nos pratiques d’un point de vue juridique.

- 2 juillet / points abordés : point sur les avancées des travaux depuis la dernière réunion (difficultés de mise en place des réunions hebdomadaires, retour sur l’expérimentation des cirières de mise en veille, améliorations constatées au regard du tableau de bord interne des objectifs, point sur les difficultés actuelles, les réflexions à mener et les axes d’amélioration à poursuivre), analyse du pré-bilan d’activité 2012, modalités du passage de relais en gestion de cas MAIA.

- 27 août / points abordés : projet d’expérimentation des critères en gestion de cas MAIA à mener en septembre-octobre 2012, discussion autour des travaux en cours au niveau du G2RS (retour sur COPIL géronto du 28/06), et notamment le PPS commun, synthèse des retours du réseau social GReso sur les modalités de diffusion du PPS, temps forts du deuxième semestre, version définitive de l’outil de liaison domicile-réseau travaillé dans le cadre du groupe « communication » (version définitive), nouvelle stratégie de recueil d’adhésions pour les SAD, infirmiers et kinés libéraux.

- 12 décembre / points abordés : agenda 2013 (point sur les impératifs de rendez-vous du premier trimestre et programmation des temps forts du réseau), point général sur l’organisation des soirées thématiques 2013, informations sur l’échéancier de l’élaboration du rapport d’activité 2012 et définition des objectifs attendus pour chacune, point sur les travaux du G2RS, retour des points abordés lors de la journée nationale des réseaux gérontologiques du 20 novembre 2012, échanges sur certains axes du CPOM 2012-2017, informations et questions diverses.


Mobilisation de toute l’équipe sur les sujets d’ordre général. Implication de chacune dans les projet du réseau.

Résultats obtenus

Notamment :

- Elaboration d’une fiche de mise en veille de dossier et d’une procédure de mise en veille

- Elaboration d’une procédure de retours sur suivis infirmiers avec un constat à court terme : valorisation du temps dédié au suivi et de l’action menée par les infirmières coordinatrices du réseau auprès des différents acteurs concernés par la prise en charge par l’envoi systématique d’une fiche de suivi infirmier qui permet d’évaluer l’atteinte des objectifs arrêtés par le PPS. La fréquence des retours reste néanmoins à faire évoluer car la densité de l’activité ne permet pas des retours systématiques.

- Mise en place d’une réunion hebdomadaire systématique pour la transmission médecins-infirmières : encore beaucoup d’irrégularités du fait des agendas et de l’activité (axe d’amélioration pour 2013).

- Grâce à un retour en temps réel sur les fermetures de dossier et, dans la foulée, de la fiche individuelle du recueil de données (équipe médicale et paramédicale): préparation du


rapport d’activité annuel pouvant être anticipée par l’équipe « administrative »…

Action n°23

Participation aux travaux de la filière gériatrique



Alimenter la réflexion menée dans le cadre des travaux de la filière gériatrique


- participation aux travaux initiés par le pôle gériatrique de l’établissement promoteur du réseau : Bureau et Conseil de pôle,

- mise en œuvre d’une collaboration étroite avec l’EMIOG (Equipe Mobile d’Information et d’Orientation Gériatrique).


- le 10 janvier, le 21 juin, le 11 septembre, le 23 octobre : participation du Dr DREUMONT aux réunions du Bureau de Pôle,

- le 22 mai : participation du Dr DREUMONT aux réunions du Conseil e Pôle,

- le 14 février et le 2 octobre : réunions d’échanges entre les équipes du réseau reper’âge et l’équipe de l’EMIOG,

- le 4 décembre : présentation commune Réseau reper’âge/EMIOG CHV/MAIA d’un parcours de santé type d’une personne âgée sur le territoire du valenciennois aux membres du conseil de pôle du Centre Hospitalier de Valenciennes (Dr CIAPA-MONTUELLE).


Dans un esprit de mutualisation des moyens, les services de l’ergothérapeute de l’EMIOG ont été mis à disposition du réseau à hauteur de deux demi-journées par mois. De plus, l’assistante sociale de l’EMIOG est disponible pour répondre aux questions du réseau si besoin.

Résultats obtenus

Les travaux des différents groupes se poursuivent à ce jour. Ces échanges amènent une meilleure connaissance des ressources de terrain et le partage de certains outils permet de répondre à des besoins communs. Les collaborations sont optimisées.


Action n°24

Participation aux travaux du Groupement de Coopération Sanitaire, filière gériatrique du territoire du valenciennois



En sa qualité de membre associé du GCS, le réseau reper’âge est représenté et est force de proposition au sein des instances du GCS et des projets qu’il impulse sur le territoire.


Le conseil médical, dont fait partie la Présidente du réseau reper’âge, est composé des acteurs médicaux gériatres et de l’encadrement paramédical en charge des activités constituant la filière gériatrique. Ce conseil a notamment pour mission de préparer, d’élaborer, de modifier et d’évaluer le projet médical de territoire, d’évaluer la qualité et la pertinence des prestations proposées dans le cadre du GCS.

L’assemblée générale, dans laquelle le réseau est représenté soit par sa Présidente, soit par sa coordinatrice, est habilitée à prendre toute décision intéressant le Groupement.

Par ailleurs, les membres du réseau sont amenés à participer à d’autres réflexions sur des temps dédiés et de manière temporaire.


- les 30 janvier, du 20 avril, du 18 juin et du 1er octobre : participation aux réunions du Conseil Médical (Dr DREUMONT-GORENFLOS),

- les 2 juillet et du 10 septembre : participation aux réunions d’Assemblée Générale (Laëtitia PECORARO),

- les 10 juillet et 21 août : participation de la coordinatrice du réseau au Comité de Pilotage mis en place dans le cadre de la réponse à l’appel à projets intitulé « Plateforme de répit et d’accompagnement des aidants de personnes de plus de 60 ans atteintes de la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées (Laëtitia PECORARO),

- les 4 et 12 septembre : participation à la réflexion menée autour du projet médical (Dr DREUMONT-GORENFLOS).


Le réseau met à contribution des travaux du GCS son expérience de terrain et son expérience avec l’ensemble des partenaires du territoire du valenciennois.

Résultats obtenus

Renforcement des liens avec l’ensemble des partenaires impliqués dans le GCS et contribution à la dynamique du territoire.


Action n°25

Présentations ponctuelles et interventions diverses



Répondre aux demandes d’information sollicitées par des tiers sur l’action du réseau reper’âge Faire découvrir aux professionnels exerçant auprès des personnes âgées les modalités de fonctionnement du réseau reper’âge sur le terrain


Présentations ponctuelles du réseau (en charge de ces présentations : la coordinatrice) :

- le 28 février : Mme CHIARELLO, Cadre de Santé au Centre Hospitalier de Jeumont, en stage à la Direction de la Stratégie Centre Hospitalier de Valenciennes, - le 15 mars : Mme MALLAISY, Directrice d’EHPAD en stage à la Résidence Doux Séjour à Anzin, - le 29 mai : étudiants de 1ère STSSA (filière paramédicale) du Lycée La Sagesse à Valenciennes, - le 31 mai : médiateurs santé de Valenciennes et de Condé-sur-Escaut, - le 12 avril : Laurent GILLERON, Cadre de santé à la Résidence Harmonie, en stage au niveau du pôle gériatrique du Centre Hospitalier de Valenciennes, - le 23 août : Jérôme THUILLIEZ, Conseiller social de l’organisme lillois « Bien à la Maison », - le 9 octobre : Damien PIPART, Directeur du développement du réseau de pharmaciens SMA, - le 11 décembre : Sophie HUFFORD, Coordinatrice du réseau gérontologique Sambre-Avesnois.

Accueil de stagiaires (en charge de l’accompagnement : l’équipe médicale et infirmière) :

- le 10 janvier, le 14 février, le 20 mars, le 14 septembre : journées découverte pour les nouveaux internes du Centre Hospitalier de Valenciennes, - le 11 décembre : une journée découverte pour les nouveaux médecins de la filière gériatrique du Centre Hospitalier de Valenciennes.

Accueil de professionnels préparant un Diplôme Universitaire de Soins en Gérontologie (en charge de l’accompagnement : l’équipe médicale et infirmière) :

- pendant une journée le 27 mars : le Docteur IDRISSI, Médecin Généraliste, - pendant quatre jours du 18 au 21 juin : Céline PAQUET, infirmière au SSIAD de Landrecies, - pendant une journée le 13 novembre : le Docteur BERTIN-GAUDIN, Médecin coordonnateur EHPAD.

Autres : - le 1er juin : intervention du Dr CIAPA-MONTUELLE pour présenter la fonction d’infirmière coordinatrice du réseau reper'âge, la fonction de coordination et les collaborations développées dans le cadre du réseau dans le cadre d’une conférence organisée par l’Association des Gériatres de Sambre-Hainaut (AGSH) sur la thématique intitulée « les nouveaux métiers en gériatrie, les nouvelles techniques de prise en charge et les collaborations réussies », - le 9 octobre : présentation des spécificités du réseau à l’équipe de dialyse du Centre Hospitalier de Valenciennes en vue d’une prise en charge optimisée des personnes âgées suivies par reper’âge et dialysées dans le service hospitalier (Dr DREUMONT-GORENFLOS et Michaële DUIGOU), - le 30 novembre : animation d’une session de formation à l’évaluation gériatrique pour les infirmières de services de soins de suite et de réadaptation – axe du projet médical de territoire GCS (Dr DREUMONT-GORENFLOS), - le 30 novembre : tenue d’une permanence dans le hall de l’Hôpital Jean Bernard dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients (thématique de la chute), - le 21 décembre : cours sur le thème de la chute chez le sujet âgé dispensé à l’Institut de Formation en Soins Infirmiers de Valenciennes (Dr CIAPA-MONTUELLE et Michaële DUIGOU).


En ce qui concerne l’accueil de stagiaires et de professionnels préparant un DU de Soins en Gérontologie : ces journées nécessitent de planifier des interventions à domicile qui permettront aux professionnels d’appréhender les modalités de prise en charge en réseau dans la globalité (dans la mesure du possible, il leur est proposé d’assister à une première consultation, à une réunion de synthèse et à un suivi infirmier°..

En ce qui concerne la catégorie « autres », certaines présentations nécessitent une réflexion en amont et la préparation d’un support de présentation à projeter le jour de la séance.

Résultats obtenus

Ces temps d’échange ne font pas l’objet d’une évaluation particulière à l’initiative du réseau.


Informations données à titre indicatif Les formations suivies par le personnel du réseau en 2012 :

- prise en charge du risque alcool chez la personne âgée (Dr CIAPA-MONTUELLE, Nathalie MINEZ) : 3 jours de formation proposée par l’Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie – prise en charge financière : aucune, sessions dispensées à titre gratuit,

- spécialisation en oncogériatrie (Dr DREUMONT-GORENFLOS) : 3 jours de formation en novembre, 3 jours en décembre (la formation se poursuit en 2013) - prise en charge financière : le Centre Hospitalier de Valenciennes.

Les congrès auxquels les médecins ont assisté en 2012 (Dr DREUMONT-GORENFLOS concernée uniquement) :

- les 12, 13 et 14 septembre : congrès de psychogériatrie de langue française à Lille,

- les 2, 3 et 4 octobre : congrès national de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie à Paris.

Les journées spécifiques auxquelles la Présidente et la coordinatrice du réseau ont assisté en 2012 :

- le 20 novembre : participation à la 6ème rencontre nationale des réseaux gérontologiques.

VERSION DE TRAVAIL 2013 · Après une présentation test aux rendez-vous de l’info, le diaporama...

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