Radiofréquence Hépatique:Pour le radiologue non interventionnel

J. Sellier, R. Vialle, A. Belgour, T. Rocher, S. Velasco, JP. Richer, C. Silvain, JP. Tasu

Plan• Intérêt de la radiofréquence• Principes• Quand la proposer?• Le bilan pré-opératoire : ce que l’opérateur demande? • Comment se déroule une procédure?• Comment se déroule une procédure?• Le bilan post-opératoire

▫ Objectif▫ Modalités de la surveillance▫ Les aspects post-opératoires

• Complications à connaître• Messages importants• QUIZZ

Intérêt de la Radiofréquence (RF)

• But:▫ Traiter les patients porteurs de lésions hépatiques et ne

pouvant bénéficier du traitement chirurgical curatif de pouvant bénéficier du traitement chirurgical curatif de référence.

• Traitement considéré comme CURATEUR ++ (HAS 2005), sans les inconvénients d’une chirurgie MAIS taux de récidive + élevé.

Intérêt de la Radiofréquence (RF)• Méthode de traitement pauci-invasif la plus efficace

en terme de:▫ Contrôle lésionnel à 1an:

52 à 64% d’ablation complète toute lésion confondue52 à 64% d’ablation complète toute lésion confondueJusqu’à 71% pour le CHC.

▫ Taux de survie les plus élevés, tous types lésionnels et stades confondus :

96% à 1an64% à 3ans40% à 5ans

Dodd GD. Et al. Radiographics, 2000

Principe physique

• Destruction tissulaire par hyperthermie en utilisant un courant électrique alternatif à haute fréquence.

Agitation ionique

• Agitation ionique et échauffement au contact de l’électrode grâce à la résistance naturellement élevée des tissus.

Transmission locale, progressive de la chaleur(zone en jaune sur les schémas)

Dommages tissulaires

• Dépendent de:▫ La température émise▫ La durée de chauffe.

Entre 60°-100°C:• Entre 60°-100°C:Nécrose de coagulation avec dommages irréversibles

• Au-delà de 100°-110°C:Vaporisation et carbonisation tissulaires.

A éviter car responsable d’ isolation thermique et électrique

RITA system Angiodynamics®

• La RF devrait être « utilisée à visée curative pour le traitement des tumeurs malignes primitives ou secondaires du foie ».

HAS 2005HAS 2005

soit:▫ en complément d’une hépatectomie▫ seule, sur des lésions non résécables en raison de

leur localisation, de leur nombre ou du terrain.

DONC

• Pas de consensus selon le type histologique des lésions.des lésions.

• Consultation PLURIDISCIPLINAIRE++.

Indications habituelles• Le « petit » CHC:▫ Soit un nodule unique ≤ 5cm▫ Soit 2 à 3 nodules ≤ 3cmSoit 2 à 3 nodules 3cmChez des patients Child A ou B, non transplantables

(cf. Annexe)

• Les métastases hépatiques de Cancer Colo-Rectal (CCR):▫ Indication théorique : maximum 3 lésions, ≤3cm+++

(au-delà, risque de récidive plus élevé).

Autres indications

• Métastases de tumeur endocrine:▫ But: réduire le volume tumoral ou limiter sa

croissance et améliorer les symptômes.croissance et améliorer les symptômes.

• Cholangiocarcinome, métastases de néoplasie mammaire, pancréatique…

Perspectives

• Thérapeutiques combinées!!!

▫ RF + chirurgie, ▫ RF + chirurgie, ▫ RF + alcoolisation▫ RF + chimioembolisation…

(contrôle lésionnel en cas de lésion >3cm++ et prévention de la dissémination tumorale des tumeurs sous-capsulaires)

ce que l’opérateur demande?

• Seront importants dans votre compte-rendu les 3 points suivants:

▫ Les facteurs contre-indiquant le geste▫ Les facteurs rendant le geste compliqué▫ Les facteurs de risque d’échec thérapeutique

Facteurs contre-indiquant le geste

• Y a-t-il un trouble de l’hémostase?

▫ Plaquettes < 60000/ml▫ Plaquettes < 60000/ml▫ TP < 60%▫ TCA> 1,5x Témoin (+/- Tps de

saignement>10min)

recommandations de la SNFGE 2001

Facteurs contre-indiquant le geste

• Y a-t-il une ascite importante++?

▫ Risque de saignement post-RF Risque de saignement post-RF (défaut de tamponnement du parenchyme hépatique)

▫ Une ascite de faible à moyenne abondance n’est pas une contre-indication!!! SOLUTION:ponction en DLG voire drainage évacuateur

avant procédure.

Facteurs contre-indiquant le geste

• Y a-t-il un pacemaker?

▫ contre-indication absolue.▫ contre-indication absolue.

▫ Mais procédures de RF décrites chez des patients porteurs de pacemaker sans interférence.

Facteurs contre-indiquant le geste• Y a-t-il une anastomose

bilio-digestive?

▫ Contre-indicationContre-indicationabsolue pour certains.

▫ Risque élevée d’abcès hépatique en post-procédure.

▫ Liée à la colonisation de l’arbre biliaire par la flore digestive.Anastomose bilio-digestive

Les facteurs rendant le geste compliqué • La lésion est-elle proche du

tube digestif?

Estomac, duodénum et colon ▫ Estomac, duodénum et colon ascendant.

▫ Risque majeur pour le colon ascendant (paroi plus fine et risque de péritonite stercorale!!)

SOLUTION:Seuil de 1cm (en dessous, le geste

est contre-indiqué) sauf si des manœuvres de protection sont effectuées

Les facteurs rendant le geste compliqué • La lésion est-elle proche du

diaphragme?

▫ Prudence si lésions du foie gauche (risque d’épanchement péricardique) ou insuffisance respiratoire.

▫ Ruptures diaphragmatiques et hernies sont exceptionnelles et liées à la ponction plus qu’à l’hyperthermie.

Les facteurs rendant le geste compliqué

• La lésion est-elle proche de la vésicule biliaire?

Risque de cholécystite aiguë ou de perforation.▫ Risque de cholécystite aiguë ou de perforation.

SOLUTION:Monitoring échographique durant la ponction pour éviter de

traverser la vésicule.

Les facteurs rendant le geste compliqué

• La lésion est-elle proche du hile hépatique?

▫ N’est pas une contre-indication!!!

▫ MAIS risque potentiel de sténose des voies biliaires (rare et souvent sans incidence, surtout en périphérie).

Les facteurs rendant le geste compliqué

• La lésion est-elle sous-capsulaire?

▫ Plus compliqué car aiguille moins stable + problème de la marge de sécurité

SOLUTION:Toujours tenter de traverser du

parenchyme sain (limite le risque de saignement).

Les facteurs de risque d’échec thérapeutique• Quelle est la distance par rapport

aux gros vaisseaux?

Risque d’inefficacité thérapeutique ▫ Risque d’inefficacité thérapeutique au contact du vaisseau par dissipation excessive de la chaleur par convexion et refroidissement (« heat sink effect »).

SOLUTION:Traitement par méthodes de

clampage du pédicule (manœuvre de Pringel pour le tronc porte) ou d’occlusion endovasculairetemporaire (cf.)

100°

Vaisseau

Refroidissement au contact du vaisseau grâce au flux

Les facteurs de risque d’échec thérapeutique

• Taille de la tumeur: taille critique ≥ 3cm≥ 3cm

SOLUTION:Techniques d’ablations multiples

ou chevauchées MAIS souvent risque de traitement incomplet.

• Nombre de lésion: ≥ 32 exemples d’ablations multiples

Voie d’abord et Geste

• Trajets sous- ou inter-costaux voire transthoraciques avec ou sans décollement pleural.pleural.

• Temps d’exposition variable jusqu’à une 20aine de minutes.

Exemple de procédure Cliquer pour voir la vidéo

Objectif de la RF

1. Traiter le volume tumoral + une marge de sécurité d’au moins 5 à10mm.

2. Cautériser le trajet de ponction à chaque retrait de l’aiguille (- d’hémorragie et d’essaimage)

Modalités de surveillance• La surveillance en imagerie:

▫ TDM ou IRM à

6 semaines voire 2 mois

Puis tous les 3 mois, pendant 1 an

Puis tous les 6 mois.

▫ Mais pas de consensus sur les délais!

Aspect post-thérapeutique normal: Entre la fin de la procédure et 1mois

• Echo +/- contraste:

• Nuage hyperéchogène au cours de la procédure.

• Puis, rapidement, plage hypoéchogène +/-hétérogène

• Après injection de produit de contraste, plage hypoéchogène ne prenant pas le contraste.

Cliquer pour voir la vidéo

Aspect post-thérapeutique normal: Entre la fin de la procédure et 1mois• TDM:

• plage hypodense (= nécrose de coagulation) couvrant entièrement la lésion + la marge de sécurité +/- un trajet linéaire (trajet de Hyperdensité +/- un trajet linéaire (trajet de ponction)

• plage centrale plus dense(plus grande dissociation cellulaire)

• Parfois quelques bulles de gaz, disparaissant au bout d’1 mois( ≠ abcès!!)

• Rehaussement périphérique autour de la nécrose (inflammation péri-lésionnelle)

Rehaussement périphérique

Hyperdensité centrale

Aspect post-thérapeutique normal: Entre la fin de la procédure et 1mois

• IRM:

• Plage hyperT1 hétérogène, hypoT2+/- hyperT2 (si

T2

T1 gado (portal)

hypoT2+/- hyperT2 (si nécrose liquidienne)+/- trajet de ponction

• Pas de rehaussement

• Diffusion: Pas de restriction de la diffusion (nécrose+++)

Diff

T1

Au-delà d’1 mois• TDM / IRM / ECUS:

• Zone hypodense mieux limitée

Calcification

• Involution progressive de la plage nécrotique + disparition rapide de la nécrose du trajet de ponction

• Parfois apparition de calcifications voire d’une rétraction capsulaire.

Rétraction capsulaire

04/2008

Involution de la plage nécrotiqueBulle de gaz

10/2008

05/2009

Lésion

J0 M3 M6 M12

nécrose

Résidu tumoral (Rt)•Si tumeur pas totalement incluse dans la nécrose de coagulation(= tissu tumoral sur le 1er TDM de contrôle)

•A confronter à l’imagerie pré-procédure!!!

•Imagerie:

Avant RF

•Imagerie: • Si lésion hypervasculaire, prise de

contraste nodulaire, focale ou excentrique marginale

• Si lésion hypovasculaire, interruption de l’interface parenchyme sain/nécrose.

• Diffusion: hypersignal diffusion focal

• Peut être noyée dans la prise de contraste inflammatoire d’où l’intérêt d’un suivi plus à distance

Lésion

Rt

nécrose

nécrose

Après RF

Récidive tumorale (R)

•Définition:Réapparition de tissu tumoral dans la zone d’ablation préalablement considérée comme dépourvue de tissu résiduel.

•entre 1,8% et 56% selon les études.

02/2007

10/2008 •entre 1,8% et 56% selon les études.

•Imagerie: même aspect que le résidu tumoral.

• est fonction de:• la taille lésionnelle (>3cm),• le nombre de lésions (>3),• Le taux des marqueurs tumoraux

(>2xN) en pré-RF et l’absence de normalisation en post-RF.

• Du type de métastase (métachrone)

R

04/2008

10/2008

6% de complications majeures36% de complications mineures

Biliaires• Abcès: (2% des cas)▫ Facteurs de risque:

diabète ou colonisation biliaire par la flore digestive(anastomoses bilio-digestives++)(anastomoses bilio-digestives++)

▫ Clinique:Fièvre persistante, 2-3semaines post-procédure.

▫ Imagerie : Collection avec rehaussement périphérique+/- bulles de gaz persistantes au-delà de 1 mois!!

▫ Prévention:respect des contre-indications et asepsie lors de la procédure.

RF

Biliaires• Sténose des voies biliaires:▫ Lésions thermo-induites▫ Surtout les voies biliaires périphériques

(voies proximales théoriquement protégées par le flux mais lésions de la plaque hilaire + porte) mais lésions de la plaque hilaire +

délétères.

Post-RF

Cholangiographie per-opératoire

Lésion proximale Lésion distale

Sténose hilaire

T1

Peu de retentissement cliniqueNécrose étendue et surinfection

T1 T2

T1 gado

Biliaires

• Bilome:▫ Sur lésion traumatique de l’arbre biliaire▫ Régression spontanée en 4 mois.▫ Régression spontanée en 4 mois.

• Hémobilie

• Lésions de la vésicule biliaire: cholécystite voire péritonite biliaire

Vasculaires: Saignement (<2% des cas)

• Hémopéritoine et Hématome sous-capsulaire:▫ Liés au placement de l’aiguille

et pour les lésions sous-et pour les lésions sous-capsulaires+++

▫ Prévention: coagulation du trajet de ponction et technique optimal.

• Pseudo-anévrysme ou fistule artério-veineuse

Hématome sous-capsulaire

Vasculaires: Thrombose

• Thrombose veineuse sus-hépatique ou portale:▫ Surtout les vaisseaux de petit calibre ou

gros vaisseaux à flux très ralenti (cirrhose sévère, thrombose portal pré-existante).sévère, thrombose portal pré-existante).

• Infarctus hépatique artériel: ▫ TDM: plage hypodense non rehaussée

avec aéroportie.

• Infarcissement hépatique d’origine veineuse: ▫ Rare▫ rôle de la voie d’abord (max. si intercostale)

Extra-hépatiques

• Lésion du tractus gastro-intestinal:▫ au colon ascendant+++▫ Toujours y penser en cas d’abcès hépatique▫ Toujours y penser en cas d’abcès hépatique▫ Prévention: mesures de protection du tube

digestif (hydro-dissection, pneumopéritoine…)

• Pneumo- et/ou hémothorax▫ réactionnels pour les lésions au contact du

diaphragme

Lésions rares • Perforation diaphragmatique, hémopéricarde,

fracture de matériel…

• Brûlures en regard des plaques de dispersion:• Brûlures en regard des plaques de dispersion:▫ rare avec l’élargissement, le nombre et la disposition

des plaques.

• Ensemencement du trajet de ponction:▫ Surtout si lésions sous-capsulaires ou CHC peu

différenciés▫ Prévention: technique rigoureuse et cautérisation du

trajet.

Ce qu’il faut retenir!• La RF est un traitement CURATIF à proposer comme

alternative à la chirurgie.

• Le compte-rendu pré-opératoire doit faire apparaître:Les contre-indications au geste▫ Les contre-indications au geste (anastomose bilio-digestive+++)

▫ La position de la lésion et la proximité hilaire, vasculaire, capsulaire ou digestive.

• Après une RF, on retrouve une plage de nécrose plus volumineuse que la lésion initiale car elle inclue une marge de sécurité.

• Les principales complications de la RF sont d’origine biliaire (Abcès+++), vasculaires hémorragiques ou thrombotiques et extra-hépatiques (perforations digestives)

1 seule réponse correcte!!

Question N°1: les contre-indications de la RF

• une ascite, même de faible abondance, est une contre-indication à la RF

• une lésion proche du diaphragme est une • une lésion proche du diaphragme est une contre-indication à la RF

• une lésion proche d'un gros vaisseau ne peut être traitée

• une anastomose bilio-digestive doit contre-indiquer une procédure de RF

Réponse incorrecte

DésoléDésolé

Réponse correcte

Bien vue!!

Question N°2: les aspects post-opératoires

• Les bulles de gaz peuvent persister plus de 1mois

• La plage de nécrose est plus grande que la lésion • La plage de nécrose est plus grande que la lésion initiale

• Le résidu tumoral apparaît sur les contrôles comme une prise de contraste circonférentielle autour du site de RF

• La diffusion en IRM est inutile pour la détection de la récidive

Réponse incorrecte

DésoléDésolé

Réponse correcte

Bien vue!!

Question N°3: les complications de la RF

• L’abcès doit être évoquer en cas de persistance d’une fièvre à 2-3 semaines de l’intervention

• Les sténoses des voies biliaires hilaires sont plus Les sténoses des voies biliaires hilaires sont plus fréquentes et mieux supportées

• La perforation du tube digestif est d’autant plus grave qu’il s’agit de l’estomac

• L’ischémie artérielle se manifeste par une plage hypodense non rehaussée et une aérobilie

Réponse incorrecte

DésoléDésolé

Réponse correcte

Bien vue!!

CHC

STAGE 0PST 0, Child Pugh A

Stade très précoce (0)Unique< 2cm

STAGE A-COkuda 1-2, PST 0-2, Child Pugh A-B

STAGE DOkuda 3, PST >2, Child Pugh C

StadeTerminal (D)

Stade avancé (C)Invasion portale N1 M1 PS 1 2

Stade Intermédiaire (B)Multinodulaire PS 0

Stade précoce (A)Unique ou 3 nodules

Classification BCLC (Barcelona Clinic LiverCancer)

*

Unique< 2cmCarcinome in situ

Terminal (D)Invasion portale, N1, M1, PS 1-2Multinodulaire, PS 0Unique ou 3 nodules<3cm, PS 0

Unique 3 nodules <3cm

Maladie AssociéeaugmentéePression Portale/bilirubine

Normal Non Oui

ResectionTransplantation Foie

(CLT/LDLT) RF ChimioembolisationAnti-angio

génique

Traitement curatif (30%)Survie à 5-ans: 40-70%

Traitement palliatif (50%)Survie à 3-ans: 10-40%

Symptomatique (20%)Survie à 1-an: 10-20%

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