quelles évoluticns prochaines ?

L'avenir sera marqué, face à la multiplicité des comorbidités associées

aux valvulopathies et liées à l'âge, à une plus grande codification des traitements,

y compris interventionnels ou préventifs.

L es valvulopathies connaissent depuis plusieurs décen- nies une évolution progressive dans tous leurs domaines : épidémiologique, diagnostique et thé-

rapeutique. La prise en charge des patients atteints de val- vulopathies qui a beaucoup changé ces dernières années, connaîtra encore une évolution dont on peut imaginer le devenir à travers la généralisation des acquis actuels et l'aboutissement des recherches et progrès technolo- giques en cours.

mier rang desquelles apparaît la cardiopathie ischémique souvent associée au RA qui partage avec elle les facteurs de risque connus que sont l'hypertension artérielle (HTA), le tabagisme et I'hypercholestérolémie. Ces patients atteints de RA bénéficieront des mesures de prévention. Ainsi un traitement par statine a-t-il démontré son effet favorable sur la progression de la sténose qu'il ralentit.

Diagnostic Une fois le diagnostic clinique établi, l'approfondissement

Épidémiologie du bilan des valvulopathies repose actuellement sur I'écho- La conséquence directe du vieillissement des populations graphie-doppler qui précise tout à la fois : la réalité et des pays développés conduit à une accen- l'importance de la valvulopathie, tuation de la prédominance des atteintes << es patients atteints son mécanisme, son étiologie, et son dégénératives confirmée dans I'Euro Heart de RA bénéficieront retentissement cardiaque et pul- Survey [Il. Ainsi, dans ce registre coopéra- monaire. Des améliorations tech- t i f effectué sous l'égide de la Société euro-

de mesures de prévention, nologiques apparaissent régulière-

péenne de cardiologie, les deux valvulopa- en particulier par les ment qui permettent actuellement thies les plus fréquentes sont, dans l'ordre, fiatines >> 1 l'étude morphologique et la quan- le rétrécissement aortique (RA) [34 %] et I'in- tification des valvulopathies avec suffisance mitrale (IM) 125 %], reléguant loin derrière I'in- beaucoup de précision. suffisance aortique (IA) [IO %] et le rétrécissement mitral L'avenir verra se généraliser la diffusion de l'échographie (RM) [9 %] en Europe. 3 dimensions (écho 3D) qui en est encore à ses débuts Ces populations de plus en plus âgées poseront, de plus (fig. 1). Dès à présent, on sait qu'elle peut apporter des en plus souvent, des problèmes de comorbidités au pre- renseignements complémentaires de I'échographie-dop-

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tolérance débutante infraclinique chez des patients asymptomatiques élargira encore plus la place des tests dynamiques actuellement sous-utilisés : les recomman- dations actuelles ainsi que les publications les plus récentes incitent à les réaliser chez les patients asymptomatiques non seulement en cas de RA, mais aussi d'lM. Le recours à ces tests qui ont prouvé leur intérêt et leur innocuité sera, il faut l'espérer, de plus en plus systématique dans les prochaines années.

Indications thérapeutiques Elles sont maintenant bien codifiées et ont fait l'objet de recommandations régulièrement actualisées. Les plus récentes émanent des Sociétés européennes [21 et fran-

1 FIG. 1: Sténose mitrale en échographie trois çaise [3] de cardiologie. Les premières, concernent les dimensions (document Philips). patients asymptomatiques.

En effet, il est maintenant bien établi pour ces patients, por- pler bidimensionnelle couleur. Dans le domaine des val- teursd'unevaIvulopathiesignificative,quegrâceauxprogrès

vulopathies mitrales, elle devrait améliorer l'étude mor- thérapeutiques actuels (commissurotomie percutanée des phologique (visualisation des perforations, localisation RM, chirurgie conservatrice des IM, amélioration constante plus précise des prolapsus, étude des calcifications, etc.). de la réanimation postopératoire, etc.) leur évolution après Grâce à des logiciels de quantification, elle devrait affi- correction à long terme n'est pas différente de celle d'une ner aussi l'évaluation de l'importance du vice valvulaire. population saine du même âge. Cette évolution favorable, Les améliorations à attendre se feront par le développe- observée au prix d'une mortalité opératoire très réduite, est ment de l'écho 3D, en temps réel, éventuellement par voie obtenue à condition de procéder à la correction de leur val-

transœsophagienne donnant une vue quasi anatomique vulopathie avant l'apparition des premiers signes de mau- des appareils valvulaires étudiés. vaise tolérance ventriculaire gauche pour les régurgitations.

La qualité et la précision des renseignements apportés par Pour les RM, le risque d'accident thromboembolique clini- l'échographie-doppler ont donc réduit considérablement quement inaugural présent dans 20 % des cas, conduit à

l'intérêt de l'étude hémodynamique et angiographique proposer une commissurotomie percutanée, si elle est réali-

dans le bilan préopératoire desvalvulopathies. L'Euro Heart sable, dès que la sténose est serrée. Pour les RA asympto- Sunley a néanmoins montré que les habitudessont tenaces matiques, tant que la tolérance ventriculaire gauche, appré- et que ce bilan est encore effectué dans un ciée par épreuve d'effort est bonne, l'intervention, qui sera

nombre non négligeable de cas (63 % des L un remplacement valvulaire, peut être dif-

futurs opérés). Le plus souvent, il est vrai, férée même en cas de sténose serrée.

c'est à l'occasion de la coronarographie pré- Dans l'avenir, on peut s'attendre, en cas

opératoire, qui seule garde un intérêt chez d'amélioration supplémentaire des ces futurs opérés de plus en plus âgés, que

-<y résultats à long terme de la chirurgie

ce bilan est réalisé. Les progrès du scan- de remplacement valvulaire aortique

ner multibarettes vont probablement, grâce à des prothèses plus M physiolo-

dans I'avenir, limiter les indications de iii giques )) (fig. 2). à des extensions encore

coronarographie conventionnelle au pro- . plus larges des indications opératoires. f i t de I'angioscanner coronaire, en parti- - ti Les firmes qui mettent au point de nou-

culier pour le bilan préopératoire des patients velles proth&ses, s'attachent à en amélio-

n'ayant aucun antécédent coronarien connu. 1 FIG. 2 : Bioprothère péricardique Carpentier Edwards À l'inverse, la recherche de signes très précoces de dégra- ,, Bio physio )) en développement (avec inaimable dation de la fonction ventriculaire gauche et de mauvaise autorisation des laboratoires Edwards).

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rer encore I'hémodynamique, à en réduire le risque throm- en œuvre par des équipes entraînées avec des débuts pro- boembolique pour atteindre la prothèse idéale : celle-ci metteurs. La qualité des résultats de la chirurgie conven- aurait une durée de vie théoriquement indéfinie, comme tionnelle ne laisse, pour I'instant, qu'une place restreinte une prothèse mécanique, et, du fait d'un risque throm- à ces nouvelles techniques. Néanmoins, ces interventions boembolique très réduit, ne nécessiterait pas de traite- réalisent un saut technologique vers I'avenir. Elles se font ment anticoagulant comme une bioprothèse. Malgré les avec une voie d'abord limitée, suppriment la sternotomie progrès réels observés ou prévisibles, il faut admettre que le court terme au moins ne nous laisse pas entrevoir cette prothèse idéale qui se ferait oublier par le patient opéré. À côté de ces patients a- ou paucisymptomatiques, de plus en plus souvent proposés pour une correction chirurgicale à très faible risque, grossit une population faite de sujets âgés, voire très âgés de la neuvième décennie, atteints de comorbidités (diabète, insuffisance respiratoire, insuf- fisance rénale, etc.) ayant une valvulopathie symptoma- tique mal tolérée, ayant parfois déjà été opérés, soit de leur valvulopathie, bioprothèse dégénérée par exemple, soit par pontage aorto-coronaire.

médiane, ce qui peut apporter, dèsà présent, un bénéfice esthétique aux patients qui le souhaitent. De plus, elles réduisent, d'après ceux qui les prati- quent, l'importance des sai- gnements postopératoires. Déjà utilisées par plusieurs équipesdans le domaine de la chirurgie de pontage, ces techniques restent encore,

Ces patients pourront dans I'avenir bénéficier de plus en plus en matière de chirurgie val- souvent d'une correction chirurqicale au prix, certes, d'un wlaire, de diffusion limitée. 1 HG. 3 : Bioprothèse - . -

risque opératoire majoré, mais qui deviendra plus acceptable. Leursrésuitatsdemandentà Pour certains d'entre eux, le remplacement valvulaire aor- êtrevalidéspourévaluerleur tique percutané [3] pourra être une alternative à la chirur- place à I'avenir.

aortique de Cribier pour remplacement valvulaire percutané (document laboratoires Edwards).

gieen cas de contre-indication absolue à celle-ci (fig. 3). Néan- moins, la qualité des résultats actuels de la chirurgie Prise en charge ~osto~ératoire conventionnelle ne laisse, pour I'instant, qu'une place très La pierre d'achoppement du remplacement valvulaire reste réduite à cette procédure qui en est encore à ses débuts. pour I'instant, en cas de prothèse mécanique, la nécessité La cardiologie interventionnelle, qui a acquis une place absolue de la poursuite indéfinie d'un traitement anti- de choix dans le traitement de la sténose mitrale, n'a pour coagulant efficace justifié par le risque thromboembolique I'instant pas concerné I'IM, domaine par excellence de la et comportant un risque hémorragique cumulatif. chirurgie conservatrice. Néanmoins, des travaux expéri- Des progrès importants ont été faits dans ce domaine. mentaux sur l'animal sont actuellement l'objet de publi- Certains sont d'ores et déjà entrés dans la pratique courante cations préliminaires, rapportant des techniques percuta- dans notre pays (INR adapté à chaque situation avec niveau nées de réduction des IMF par mise en place soit de clips d'efficacité abaissé sans augmentation du risque thrombo- mitraux sur les bords libres des feuillets, soit, d'un disposi- embolique, utilisation de molécules à demi-vie plus longue - tif introduit dans le sinus coronaire ceintu- apportant une plus grande rant l'anneau mitral [41. Ces nouveaux procé- L'avenir verra se généraliser stabilité de l'efficacité théra- dés pourraient à I'avenir connaître un début la diffusion de l'échographie 3D peutique). D'autres, malheu- d'application chez des patients ayant une IMF et du scanner multibarettes reusement, tardent à se déve- importante avec dysfonction VG profonde (car- lopper en France, comme les diomyopathie dilatée) contre-indiquant, ou rendant très cliniques d'anticoagulants encore trop rares ou I'auto- risquée, une correction chirurgicale. contrôle du traitement dont nos collègues allemands ont Enfin, la chirurgie des valvulopathies ne reste pas à l'écart démontré, il y a plusieurs années déjà, I'efficacité [5]. des progrès technologiques et des pistes exploitées pour Aucune raison médicale ne s'oppose à leur développe- améliorer le confort et la sécurité des interventions : la chi- ment en France dans un proche avenir. rurgie mini-invasive, sous vidéoscopie (fig. 4) ainsi que par Le traitement anticoagulant doit faire appel à certaines périodes robotique assistée voit ses premières applications mises agitées de la vie d'un patient valvulaire muni d'une prothèse

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3 On peut rapprocher de ce problème thérapeutique celui posé par la stratégie réalisée récemment, en cas d'indi- cation combinée de chirurgie valvulaire et coronaire, de ne procéder qu'au remplacement valvulaire par chirur- gie conventionnelle, en effectuant la revascularisation coronaire par angioplastie, avant ou après I'interven- tion. L'avenir dira, après validation des résultats, I'inté- rêt de cette approche : certes, elle permet de réduire la durée de l'acte opératoire lui-même, mais elle induit un retard au remplacement valvulaire chez les patients symp- tomatiques en cas d'angioplastie préalable et, surtout,

I peut poser des problèmes d'équilibre des traitements anti- coagulant ou antiagrégant délicats, tant pour la prothèse

FIG. : Vue en vidéoscopie d'une rupture de cordage valvulaire que pour I'éventuelle endoprothèse coronaire. mitrale (Pr JF Obadia).

La simplification du traitement anticoagulant reste, en mécanique (chirurgie extracardiaque par exemple) à I'hépa- rine. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont fait depuis de nombreuses années la preuve de leur efficacité dans les pathologies veineuses thromboemboliques et coronaires. Les prothèses valvulaires mécaniques sont restées longtemps le dernier bastion D où leur usage n'était pas recommandé malgré les qualités qui leur étaient reconnues. Les dernières recommandations, toutes récentes, de I'ACCP [6] ont levé cet interdit en s'appuyant sur plusieurs travaux confirmant leur efficacité et leur sécurité d'emploi, même chez ces patients, et i'usage des HBPM, en cas de recours à i'héparine, va encore plus se généraliser dans un tout proche avenir. Un problème thérapeutique, déjà actuel, se posera dans I'avenir de plus en plus fréquemment : il concerne les valvulaires sous anticoagulant (prothèse mécanique ou fibrillation auriculaire), bénéficiant d'une angioplastie coronaire avec mise en place d'une endoprothèse, justi- fiant un traitement antiagrégant associatif prolongé (aspi- rine et thiénopyridine). Les solutions actuellement pro- posées sont purement empiriques (usage prolongé d'héparine de bas poids moléculaire, réduction de la période critique de triple association, suppression d'un des deux antiagrégants, usage exclusif de stent non recou- vert). Des études prospectives devront être menées dans I'avenir pour régler ce problème qui concerne une popu- lation, en constante augmentation, faite de sujets âgés souffrant d'une double cardiopathie.

effet, un objectif majeur pour lequel des pistes s'ouvrent. Les antithrombiques sont l'une de celles-ci. Ainsi, le ximéla- gatran, déjà autorisé pour la prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique, verra peut-être au fi l des années, ses indications s'étendre progressivement, comme on l'a vu pour les héparines de bas poids moléculaire, aux autres pathologies en parti- culier valvulaires. II est encore trop tôt pour le dire, d'au- tant que des effets secondaires, en particulier hépatiques, restent pour l'instant une hypothèque à lever. w

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+ En pratique : L

SirnpIificatiOn et individualisation des traitements. -

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