valuation des besoins des retraités et élaboration des ... · Hygiène et mieux-être Aide aux...
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1 valuation des besoins des retraités et élaboration des plans d’actions personnalisés Date de l’évaluation : Date prévue de mise en œuvre du PAP : Nom de la structure d’évaluation : Nom de l’évaluateur : N° structure d’évaluation : Téléphone : Téléphone portable de l’évaluateur : Courriel évaluateur : Identification de la demande 1.1 – Identité du demandeur Madame o Monsieur o Nom de famille (de naissance) : Nom d’usage (s’il y a lieu et en majuscules) : Prénoms (soulignez le prénom usuel) : N° de Sécurité Sociale : Date de naissance : N° de pension CNRACL : Adresse : Numéro : Nom de la voie : Code postal : Commune : Téléphone domicile : Téléphone portable : Courriel : Situation familiale Célibataire o Marié(e) o Pacsé(e) o En concubinage o Divorcé(e) o Séparé(e) o Veuf(ve) o Autre personne à contacter : Nom : Prénoms : Nature du lien avec la personne : Téléphone domicile : Téléphone portable : 1.2 – Nature de la demande o 1 ère évaluation Réexamen : o Fin de prise en charge o Suite à un changement de situation 1
Transcript of valuation des besoins des retraités et élaboration des ... · Hygiène et mieux-être Aide aux...
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valuation des besoins des retraitéset élaboration des plans d’actions personnalisés
Date de l’évaluation :
Date prévue de mise en œuvre du PAP :
Nom de la structure d’évaluation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de l’évaluateur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° structure d’évaluation : Téléphone :
Téléphone portable de l’évaluateur :
Courriel évaluateur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Identification de la demande
1.1 – Identité du demandeur
Madame o Monsieur o
Nom de famille (de naissance) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom d’usage (s’il y a lieu et en majuscules) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénoms (soulignez le prénom usuel) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de Sécurité Sociale :
Date de naissance : N° de pension CNRACL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : Numéro : Nom de la voie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone domicile : Téléphone portable :
Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situation familiale
Célibataire oMarié(e) oPacsé(e) oEn concubinage oDivorcé(e) oSéparé(e) oVeuf(ve) o
Autre personne à contacter :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nature du lien avec la personne : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone domicile : Téléphone portable :
1.2 – Nature de la demande
o 1ère évaluation Réexamen :
o Fin de prise en charge
o Suite à un changement de situation
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1.3 – Demande exprimée par la personne
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Évaluation des besoins
2.1 – Conditions de vie, environnement et cadre de vie
Entourage
• Le demandeur vit :
o Seul Si oui, depuis quand :
o Avec personnes :
une de ces personnes est-elle : (cocher si Oui)
Aidante ? Oui o Non o
Dépendante ? Oui o Non o
Dans l’affirmative :
– cette personne bénéficie-t-elle d’une prise en charge financière ? Oui o Non o
– le retraité éprouve-t-il des difficultés à s’en occuper ? Oui o Non o
• Le conjoint du demandeur est-il actuellement en établissement d’accueil pour personnes âgées ?
Oui o Non o
Si Oui, le demandeur éprouve-t-il des difficultés de transport pour lui rendre visite ? Oui o Non o
• Contacts avec la famille / les amis / les voisins / des bénévoles :
Famille Amis Voisins Bénévoles
Fréquents o o o o
Occasionnels o o o o
Exceptionnels / Jamais o o o o
• Rôle de la famille / des amis / des voisins / des bénévoles :
2
Famille Amis Voisins Bénévoles
Rôle d’aidant(cocher si Oui) o o o o
3
Commentaires :
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État de santé déclaré
L’état de santé déclaré du demandeur entraîne-t-il :
• des difficultés de mobilité ? o Oui o Non
• des troubles de la nutrition ? o Oui o Non
• des troubles de la mémoire ? o Oui o Non
• d’autres troubles ? o Oui o Non
Description :
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Situation de rupture
• Événement déstabilisant vécu récemment par le retraité o
• Départ ou décès d’un conjoint ou d’un membre de la famille o
• Dégradation subite de l’état de santé du retraité o
• Retour d’hospitalisation du retraité o
• Perte d’autonomie / maladie du conjoint ou d’un proche o
• Entrée du conjoint en établissement o
• Autre événement o
Description :
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Vie sociale
y a-t-il des commerces accessibles par le demandeur ? o Oui o Non
Le demandeur a-t-il des activités sociales (associatives, culturelles…) ? o Oui o Non
Y a-t-il des transports en commun accessibles par le demandeur ? o Oui o Non
Le demandeur fait-il ses sorties du domicile (à pied ou en véhicule)
o Seul o Accompagné
Si accompagné(e), est-ce plutôt par : (une seule réponse)
o La famille o Les voisins o Autres personnes (professionnels, bénévoles…)
Quelle est la fréquence de ces sorties ?
o Fréquentes o Occasionnelles o Exceptionnelles / Jamais
Commentaires :
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Habitat et cadre de vie
Statut du demandeur : o Propriétaire o Locataire o Occupant à titre gratuit
Lieu du logement : o Urbain o Rural regroupé o Rural dispersé
Type de logement : o Appartement o Maison individuelle o Résidence, foyer
Nombre de pièces de vie :
S’agit-il de la résidence principale ? o Oui o Non
Si non cette habitation est-elle destinée à devenir la résidence principale dans les 12 mois suivant la fin des travaux ? o Oui o Non
Le logement présente des difficultés d’accessibilité ? o Oui o Non
Le logement semble dégradé ? o Oui o Non
Le logement semble être en situation de précarité énergétique ? o Oui o Non
Détaillez les difficultés existantes dans les différentes pièces ou à l’extérieur, les conseils dispensés et les éventuelles adaptations nécessaires :
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Aides techniques préconisées : o Rehausse fauteuil o Rehausse WC
o Rehausse lit o Planche de bains
o Siège pivotant de baignoire o Tabouret de douche
o Barre d’appui o Main courante
o Kit Lumineux o Autres :
Une aide habitat est-elle nécessaire ? o Oui o Non
Un recours à l’ergothérapeute est-il à prévoir ? o Oui o Non
Ces travaux présentent-ils un caractère d’urgence? o Oui o NonSi oui, précisez les raisons :
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Le retraité accepte-t-il que ces informations soient transmises au prestataire habitat ? o Oui o Non
Refus de visite du logement par le retraité o
6
2.2 – Grille AGGIR : activités corporelles, mentales, domestiques et sociales
Items de la Grille AGGIRNe fait pas
S T C H Code Commentaires
Transfertso o o o o
Déplacement à l’intérieur o o o o o
Toilette Haut
Bas
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Élimination Urinaire
Fécale
o
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o
o
o
Habillage Haut
Moyen
Bas
o
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Cuisine o o o o o
Alimentation Se servir
Manger
o
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o
o
o
o
o
o
Suivi du traitement o o o o o
Ménage o o o o o
Alerter o o o o o
Déplacement à l’extérieur o o o o o
Transports o o o o o
Activités du temps libre o o o o o
Achats o o o o o
Gestion o o o o o
Orientation Dans le temps
Dans l’espace
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Cohérence Communication
Comportement
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o
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o
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o
o
GIR
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Le demandeur s’occupe au sein du foyer d’une personne dépendante et éprouve des difficultés à le faire o
L’état de santé du demandeur entraîne : o des difficultés de mobilité
o des troubles de la nutrition
o des troubles de la mémoire
o d’autres troubles
Le demandeur a récemment vécu un événement déstabilisant o
L’habitat entraîne des risques pour la personne o
Le demandeur éprouve des difficultés de mobilité entravant la réalisation des démarches extérieures o
o Achats / courses
o Démarches de santé (rdv médical…)
o Visite à la famille ou aux amis
o Démarches administratives
o Autres, à préciser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Le demandeur éprouve des difficultés à réaliser les actes de la vie quotidienne o
o Toilette o Habillage
o Ménage o Cuisine
o Autres, à préciser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Si le retraité relève d’un GIR 1 à 4, une orientation est à prévoir vers le Conseil général pour une éventuelle prise en charge dans le cadre de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie
Compte-tenu de l’évaluation réalisée, un Plan d’actions personnalisé financé par la CNRACL doit-il être mis en place? o Oui o Non
Des conseils et recommandations sont-ils nécessaires ? o Oui o Non
Le demandeur vit une situation d’isolement familial o social o géographique o
2.3 – Synthèse des fragilités et des besoins repérés (cocher si oui)
8
Commentaires Demandeur Cohabitant
Tâches ménagèresAide au ménageEntretien du linge Gros travaux de nettoyage
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Courses et repas Aide aux coursesAide à la préparation des repasFrais de portage de repas Repas pris en structure
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Transport Déplacements accompagnés Aide au transport
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Hygiène et mieux-êtreAide aux soins d’hygiène (toilette, habillage, stimulation, pédicurie, protections urinaires)Soins infirmiersKinésithérapeuteAide psychologique
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Assistance et sécuritéInstallation télé-assistanceAbonnement télé-assistanceGarde de nuit itinérante
ooo
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Logement et cadre de vie Petit travaux Conseils d'un ergothérapeute
oo
Hébergement Hébergement temporaire Accueil de jour et de nuit
oo
Vie sociale Sortie accompagnées Aide au maintien du lien social Aide à la gestion administrative Aide aux vacances
oooo
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Prévention Atelier collectif (mémoire, équilibre, nutrition…)
o
Élaboration du Plan d’action personnalisé
3.1 – Aides et services déjà en place (cocher si Oui)
3
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3.5 – Démarches à effectuer pour la mise en œuvre du Plan d’actions personnalisé
Nom, adresse et cachet de la structure chargée de l’évaluation :
Téléphone de la structure d’évaluation
Nom de l’évaluateur :
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Par la structure chargée de l’évaluation :
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Par le retraité :
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Par la CNRACL :
14
• J’atteste sur l’honneur l'exactitude des renseignements portés sur cette demande par l’évaluateur .
Je déclare :
– avoir reçu l’évaluateur de la structure mentionnée ci-dessous, o
– avoir pris connaissance du Plan d’actions personnalisé au cas où celui-ci m’a été proposé, o
– avoir pris connaissance des mentions légales figurant sur ce dossier . o
• J’accepte que mon dossier et l’ensemble des informations qu’il comporte soient transmis à un autre organisme conventionné avec la CNRACL pour permettre l’instruction de ma demande .
• Je reconnais être informé(e) qu’une vérification de l'exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par l’article L .114-19 à L .114-21 du code de la Sécurité Sociale
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le Signature du retraité :
La loi n° 78 .17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d'accès de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses .La loi rend passible d’amende ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (art . L .114-13 du code de la Sécurité Sociale, arts 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal) . En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l’objet d’une pénalité financière en application de l’article L .114-17 du code de la Sécurité Sociale
62 .5
2 .40
.014
0 -
Ind
d
3.6 – Observations complémentaires de l'évaluateur
Besoins exprimés ou repérés non couverts localement :
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Actions du PAP préconisées par l’évaluateur et non retenues par le retraité :
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Autres observations :
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