Vaccinations

Cours IFSI

M Duong

Définition

• Consiste à administrer une préparation antigénique capable d’induire chez la personne vaccinée une réponse immunitaire capable en cas d’exposition ultérieure à l’agent infectieux , d’éviter la survenue de la maladie ou d’en atténuer les manifestations cliniques

Rougeole, rubéole, oreillons, BCG,Fièvre jaune

Pneumocoque, méningocoque

Grippe, hépatite A, rage Diphtérie, tétanos

Ag protéiquesAg capsulaires

Hépatite B, HPV, coqueluche acellulaire

Ac neutralisants

Ac opsonisants

Principe de la vaccination

Ascension lente et différée à un niveau faible de

La réponse immunitaire

Médiée par les LcB mémoire et les LcT CD4+

résident dans les ganglionspendant des dizaines d’années

Particularités de la réponse immunitaire en fonction du type de vaccin (1)

• Vaccins vivants atténués– Induisent une maladie infectieuse à minima– Réponse immunitaire proche de l’immunité naturelle– Une dose unique peut être suffisante– La protection est rapide et prolongée– Comportent un risque infectieux significatif chez les

immunodéprimés (CI)

Particularités de la réponse immunitaire en fonction du type de vaccin (2)

• Vaccins inertes – Pas de risque infectieux

– Nécessitent plusieurs injections (primo-vaccination)

– Entretien de la réponse immunitaire par administrations périodiques de rappel

• Les adjuvants– Améliorent l’immunogénicité des vaccins inertes

– Induisent une meilleure mémoire immunitaire

– Ex= hydroxyde ou phosphate d’alumine, adjuvants lipidiques (ASO4).

Nombre de décès évités chaque année dans le monde grâce à la vaccination

11

variole

1. Site internet de l’OMS, Aide-mémoire N°288 Mars 2005, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs288/fr/index.html. 2. J. Ehreth. Vaccine 21 (2003) 596–600

Varicelle 57 879

Diphtérie 60 000

Tétanos 862 000

Coqueluche 600 000

Haemophilus influenzae b

287 000

Hépatite B 1 172 500

Rougeole 1 100 000

Polio 650 000

Tuberculose 1 188 476

Total 5 977 855

polioTétanos (opisthotonos)

Hépatite (ascite)

Le calendrier vaccinal

• Fixe les vaccinations applicables en France– Recommandations générales pour l’ensemble

population– Recommandations particulières

• Groupes ou situations spéciales• Expositions professionnelles

– Vise à protéger les individus mais aussi la communauté

Incidence des maladies infectieuses en France avant et après introduction de la vaccination

N cas avant Date année 2000 %Réd.Tuberculose 400.000 cas 1921 8000 cas > 98%

200.000 décès 800 décèsDiphtérie 45.000 cas 1923 0 >99%

1000 décèsTétanos 1000 décès 1927 17 (1999) >99%Coqueluche 5 à 600.000 1959 1000 >99%Polio paralytique 4000 1958 0 >99%Grippe 2000 décès* 1968 < 50 >99%

Rougeole 5 à 600.000 1979 >50.000 >87%Hépatite B inf > 40.000 1981 10.000 >75%Rubéole/grossesse 200 1983 40 >55%Oreillons 5 à 600.000 1986 <30.000 >90%Haemophilus inf b 1000 1992 <50 >90

B Soubeyrand MMI 2003*décès.106 hab>75 ans

Diphtérie-Tétanos- polio

- Primo-vaccination DTP obligatoire, rappel diphtérie obligatoire à 11 mois etrappels polio obligatoires jusqu’à 13 ans

• Bactérie anaérobie à Gram+ • Persistante dans le sol et les déjections animales. • Forme sporulée très résistante.• Pénètre par une effraction cutanée• Germination des spores en anaérobiose et production d’une

toxine• La neuro toxine, « tétanospamine », gagne le sytème nerveux

• par voie hématogène ou voie nerveuse rétrograde• bloque les influx inhibiteurs, inhibe la libération de GABA, d’où

une hyper réactivité aux stimulis afférents

Clostridium tetani

TETANOS – MALADIE Maladie souvent mortelle

Incubation moyenne : 2 jours (2 à 21 jours)

Le symptôme inaugural et caractéristique de la maladie est le trismus.

Puis la contracture s’étend au pharynx, à la face

S'accompagne par la suite de contractures généralisées avec des accès paroxystiques, déclenchés par des stimulations (opisthotonos).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

0-49 ans 50-59ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans

FemmesHommes

Tétanos(anatoxine)

Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Klebs-Loeffler

• Virulence locale et systémique– Respiratoire : pharynx, larynx, trachée– Septicémique : endocardites…

• Syndrome toxinique : exotoxine responsable des complications – cardiaques : myocardite– neurologiques : neuropathie démyélinisante

périphérique

Formes cliniques classiques de la diphtérie

• Angines graves– formes intermédiaires

• Croup = laryngite• Paralysies

– paralysie vélo-palatine– troubles de l’accommodation– polynévrites

Angine diphtérique

Diphtérie (anatoxine)

• Endémo épidémique dans les pays en développement (Sud est asiatique)

• Grande épidémie dans les années 90 dans les pays de l’ex URSS

3 pays restant endémiques en 2012: Nigéria, Pakistan et Afghanistan

Polio (complet inactivé)

Coqueluche (fractions antigéniques)

La coqueluche

• Due au bacille de Bordet-Gengou, isolé en 1906 par Bordet

• Décrite tardivement, au XVI ème siècle en France par De Baillou

• Maladie sévère, très contagieuse

• 280000 décès dans le monde en 2001

La coqueluche :plusieurs aspects

• Maladie naturelle de l’enfant: forme typique, pic 3-5 ans: QUINTE

• Formes atypiques du nourrisson jeune < 6 mois: apnées, asphyxie, arrêt cardiaque ->gravité, mortalité.

• Formes de l’adolescent et de l’adulte: atypiques, méconnues->contagiosité+++

Coqueluche

• Situation actuelle en France– coqueluche de l'enfant : quelques centaines cas/an – Origine contamination : souvent parentale car pas

de rappel à l’adolescence et adulte jeune

Adulte forme fruste 30% des toux

chroniques ?

Nourrisson forme grave

Haemophilus influenzae B (polysaccaride conjugué)

-Primovaccination à 2, et 4 mois et rappel à 11 mois-Vaccin combiné-Rattrapage possible jusqu’à 5 ans- Diminution de 98% des cas de méningites à Hib depuis la vaccination

HEPATITE B (protéine recombinante, Ag Hbs)

280 000 Ag HBs +

3 000 000 Ac HBc +

2500 infections/an

1500 décès/an

(enquête InVS 2004)

Hépatite B

• Vaccination recommandée pour tous les enfants avant l’âge de 16 ans

• Privilégier la vaccination des nourrissons à partir de l’âge de 2 mois ainsi que celle des groupes à risque

• Egalement recommandée dans certaines situations ou groupes à risque

• Schéma unique en 3 injections de type 0-1-6 qui respecte un intervalle de 1 à 2 mois entre les 2 premières injections et de 5 à 12 mois entre les 2ème et 3ème injections

Vaccination Hépatite B : Recommandations particulières

– Nés de mères porteuses d’Ag HB (3 inj + IgG anti HBs)• Si prématurés = 4 injections

– Enfants accueillis en institutions pour enfants handicapés– Enfants et adultes accueillis en structures psychiatriques– Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité– Toxicomanes– Personnes ayant des partenaires multiples– Voyageurs en pays de moyenne ou forte endémie– Personnes amenées à résider en zone de moyenne ou forte endémie– Professionnels « potentiellement » exposés– Patients devant bénéficier de transfusions massives ou itératives – Entourage d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs– Partenaires d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs– Personnes détenues cumulant des facteurs d’exposition au VHB

Vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR)

La rougeole• Due à un morbillivirus• Maladie éruptive de l’enfant habituellement bénigne• Evolution en 2 phases

– Atteinte des voies aériennes supérieures et des bronches

– Puis éruption généralisée

• Complications parfois graves– Rougeole maligne– Pneumonies bactériennes– Encéphalites +++

Epidémie de rougeole en France :

plus de 10.500 cas depuis 2008

600 1500 5000 3400

Le scénario de la réémergence actuelle de la rougeole

• Maladie très contagieuse (Ro=13 à 15)• Couverture vaccinale optimale non atteinte

– Situation actuelle : 80 à 85 % alors qu’il faut ≥ 95%

• Immunité de groupe non atteinte et persistance d’une circulation du virus

=> Risques de rougeole (dont formes graves) chez:

- Nourrissons- Épidémie adolescent ou jeune adulte

Proportion élevée de cas non vaccinés  

Non vaccinés: 84% - 2 doses : 3% - 1 dose : 12% (mais 22% des adultes) 

Rougeole - Rubéole – Oreillons (RRO) (vivant atténué)

Calendrier vaccinal • Avant 2 ans

– 1ère dose à partir de 12 mois

– 2ème dose à partir de 13 mois et avant l’âge de 24 mois

• Nés après 1980 et âgés de plus de 24 mois : 2 doses pour tous

• Personnels de santé et de la petite enfance nés avant 1980 : 1 dose en absence d’antécédent rougeole

PRIORIX®, M-M-RVAXPRO®

Vaccination contre le pneumocoque

Infections à pneumocoques

• Très fréquentes avant l’âge de 2 ans• Infections localisées

– Otites, sinusites et pneumopathies• Risques d’infections invasives graves

– Septicémies– Méningites

• Multirésistance du fait de la surconsommation en antibiotiques

Incidence of Invasive Pneumococcal Diseases According to the AgeFrom Burman Rev Infect Dis 1985;7:133

Cases/year/100.000

0

5

10

15

20

25

30

0 to2

3 to9

10to19

20to29

30to39

40to49

50to59

60to69

70to79

N of cases

Age (year)

Pneumocoque

33

6A6A

19A19A

7F7F

11

55

4444

141414149V9V9V9V 18C18C18C18C

23F23F23F23F19F19F19F19F

6B6B6B6BPCV7PCV7

Pneumocoques (polysaccharide conjugué ou non)

PCV13

Vaccination contre les HPV (protéine recombinante, pseudoparticules)

Incidence croissante du cancer du col de l’utérus à partir de 20 ans. Pic d’incidence à 40 ans

Le cancer du col de l’utérus touche la femme jeune : un pic d’incidence à 40 ans

1. Exbrayat C. InVS 2003; 109.

06 H

PV

121

08

/06

99,7% des cancers du col de l’utérus99,7% des cancers du col de l’utéruscontiennent de l’ADN de Papillomavirus humaincontiennent de l’ADN de Papillomavirus humain11

Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont responsables, en Europe, d’environ 74% des responsables, en Europe, d’environ 74% des

cancers du col de l’utéruscancers du col de l’utérus

06 H

PV

121

08

/06

PAPILLOMAVIRUS

HPV : Progression de la maladie

Indication des vaccins HPV

• Jeunes filles dès l’âge de 11 ans• Rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans révolus• Schéma vaccinal : 3 doses ( M0, M1 ou M2 et M6)

En 2008 : 689 cas notifiés dont 23 % du sérogroupe C

19 % de létalité pour le sérogroupe C

Les cas d’IIM de sérogroupes B, C, W135, Y déclarés en France (1985-2008)

Taux d’incidence plus élevé chez le petit nourrisson et entre 10-24 ans

Taux d’incidence annuel moyen (2004-2008) des IIM de sérogroupes B et C

Méningocoque C (polysaccharide conjugué)

• Vaccination systématique à 1 dose par le vaccin Méningo conjugué– des nourrissons à 12 mois– en rattrapage de tous les moins de 25 ans afin de créer une

immunité de groupe

• Vaccination des nourrissons < 1 an en cas de contact (2 doses à 1 mois d’intervalle + rappel à 6 mois)

24 € (Rbst : 65 %)

51

Les Vaccins Antigrippaux (fractions antigéniques)

• Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule.• Virus inactivé, fragmenté. • Administré sans adjuvant.

(sauf Gripguard®) • 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).• Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance

épidémiologique• Actuellement =

- A/H1N1/California/7/2009 (sous type pandémique)

- A/H3N2/Perth/16/2009

- B/Brisbane/60/2008A

Modalités de la Vaccination Antigrippale

• Seringue unidose :– 0,5 ml adulte, 0,25 ml enfant < 3 ans

• IM ou sous-cutanée profonde,• Adulte : 1 injection tous les ans,• Enfant < 8 ans jamais vacciné : 2 doses à 1

mois d'intervalle• Peut être prescrite et pratiquée par une

infirmière diplômée d’état à partir de la 2ème injection

Efficacité de la Vaccination des Soignants sur la Mortalité des Personnes Agées en

EHPAD

Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1580-6

• Essai randomisé en clusters: 3 400 personnes âgées en institution  - 1 722 dans le bras vaccination 

- 1 878 dans le bras contrôle

• Couverture vaccinale- bras contrôle : 31.8% (0-69%)- bras vaccinés: 69.9% (48.4-89.5%)

Vaccination Antigrippale : Recommandations

• Personnes âgées de 65 ans et plus.

• Femmes enceintes et personnes obèses (IMC≥ 30)

• Enfants (à partir de l’âge de 6 mois) et adultes présentant des facteurs de risque pour la grippe saisonnière

• Personnes séjournant dans un établissement ou service de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement, quel que soit leur âge.

http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf 

Vaccination Antigrippale : Recommandations

• Risques professionnels :

– Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère.

– Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).

http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf 

Les contre-indicationsà la vaccination

Contre-indications vaccinales

• Absolues :

– Réaction d’hypersensibilité grave après un vaccin constitue une CI à toute nouvelle injection du même vaccin

– Vaccins vivants atténués• Déficit immunitaire primaire ou secondaire

• Grossesse

• Relatives :

– Fièvre et maladie évolutive bénigne

– Grossesse et vaccins inactivés

– « Maladie auto-immune » ?

Réactions allergiques après vaccination

• Réactions allergiques graves– Œdème de Quincke– Choc anaphylaxique– Urticaire géant disséminé

• Réactions allergiques bénignes– Urticaire simple, rash, prurit– Vaccination peut être poursuivie avec des précautions particulières

(médicament antihistaminique, surveillance médicale)

• Allergie à l’œuf connue (ou à une autre substance contenue dans le vaccin)– Situations rarissimes (tests allergologiques)– CI de la vaccination grippe et fièvre jaune

Contre-indications des vaccins vivants atténués

– Fièvre jaune– Rougeole– Rubéole– Oreillons– Varicelle– Rotavirus– Tuberculose (BCG)

Grossesse

• Vaccins vivants atténués– La vaccination doit être déconseillée– Pas d’indication à une interruption thérapeutiquede grossesse

• Vaccin vivant atténué chez femmes en âge de procréer– Seulement après test de grossesse (rubéole, varicelle)- Nécessité d’une contraception efficace après chaque dose de

vaccin- 2 mois pour rubéole

- 3 mois pour varicelle

CI vaccinales et infection VIH• CI absolue pour vaccins vivants atténués

– en cas d’infection avancée à VIH/SIDA - CD4 < 500/μl entre 1 et 5 ans - CD4 < 200/μl à partir de 6 ans

CI vaccinales et traitements immunosuppresseurs• Situations :

– Transplantation d’organe solide, greffe de moelle– Maladie auto-immune ou autre maladiesystémique- Chimiothérapie pour cancer– sont assimilés les déficits immunitaires

congénitaux (humoral, cellulaire)• Vaccins vivants atténués

– CI absolue (pendant toute la durée du traitement)

• Nécessité de mettre à jour les vaccinations– Au moins 2 semaines (au mieux : 3 à 4 semaines)

avant le début du traitement