UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE THÈSE · Monsieur Edouard FLAMARION Né le 12/12/1987 à Paris...

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UNIVERSITÉPIERREETMARIECURIEPARISVI

FACULTÉDEMÉDECINEPIERREETMARIECURIE

Année2015 THÈSE N°2015PA06G057

Présentéepourlediplômede

DocteurenMédecine

Spécialité:MédecineGénérale

Présentéeetsoutenuepubliquementle19octobre2015par

MonsieurEdouardFLAMARION

Néle12/12/1987àParis14ème

LEDÉFIDELACOMPLEXITÉENSOINSPRIMAIRES:DELAMÉDECINEGÉNÉRALEÀLAMÉDECINEINTERNE

SousladirectiondeMadameleDocteurAméliePASSERON

Devantlejurycomposéde

MonsieurleProfesseurJacquesPOUCHOT(président)MadameleProfesseurGenevièvePLU-BUREAU

MadameleProfesseurBrigitteRANQUEMonsieurleDocteurDidierBARONI

MonsieurleDocteurAntoineFROISSART

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À mes chers parents,

Et à mes frères,

À Amélie, directrice de thèse,

À Monsieur Pouchot, président du jury,

Et aux membres de ce jury,

Ainsi qu’à tous les médecins participants, généralistes et internistes,

Pour votre soutien et votre contribution à ce travail,

Un seul mot : merci !

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« Car quiconque possède la définition sans l’expérience et acquiert la

connaissance de l’universel, mais ignore le singulier contenu dans

l’universel, se trompera souvent de traitement, car ce que l’on soigne

est le singulier. » Aristote, Métaphysique

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Ledéfidelacomplexitéensoinsprimaires:delamédecinegénéraleàlamédecineinterneIntroduction.Lathéorieduchaosaétédéveloppéepourappréhenderlessystèmescomplexesdontles comportements ne peuvent être prédits à long terme en raison de leur grande sensibilité auxconditions initiales. Son application en médecine générale a permis de décrire les difficultés deraisonnementcliniquerencontréesensoinsprimaires.Afind’aiderlemédecinàmieuxappréhendercessituationsetleconseillerdansunepriseenchargediagnostiqueouthérapeutique,leservicedemédecineinternedel’HEGPamisenplaceunservicedetélémédecine.Objectif. Evaluer l’appui apportéaumédecinde soinsprimairesparune collaborationhospitalièretéléphonique.Méthodes. Une étude descriptive menée entre juillet et décembre 2014 a permis de noter pourchaqueappelreçuleprofildumédecinetdupatient,lemotifderecoursetlasolutionproposéeparle service. Le médecin libéral était recontacté afin d’évaluer la complexité de la situation ayantmotivésonappeletl’efficacitédelaréponseapportée.Résultats. 49 médecins libéraux ont sollicité le service 92 fois pour des questions d’ordrediagnostique (83%) ou thérapeutique (17%). 83% des appels concernaient des situations jugéescomplexespar lemédecin libéral.Cepartenariat téléphoniqueapermisde répondreefficacementaux difficultés rencontrées en soins primaires pour accéder à l’offre hospitalière, que ce soit entermesdedisponibilitédumédecinhospitalier(84%),dedélaidepriseenchargedupatient(75%)oudelaqualitédelaréponseapportée(66%).Conclusion.Lacollaborationaveclemédecininternisteviaunservicedetélémédecineestuneaideintéressanteapportéeaumédecindesoinsprimaires.Mots clés: complexité; système complexe; théorie du chaos; télémédecine; soins primaires;médecinegénérale;médecineinterne;réseauville-hôpital.

Complexitychallengeinprimarycare:fromgeneralpracticetointernalmedicineBackground.Chaostheoryhasbeendevelopedtoinvestigatecomplexsystemsproducingbehavioursthatcannotbepredictedduetoagreatsensitivitytoinitialconditions.Thistheoryhasbeenusefultodescribeclinicalreasoningchallengesfacedbygeneralpractitioner inprimarycare. Inordertohelpphysicians deal with complexity and offer them a support in diagnostic or therapeutic areas, theinternal medicine department in Georges Pompidou European Hospital has implemented atelemedicineassistance.Objective.Assessthesupportofaninternalmedicineassistancelineforphysiciansinprimarycare.Methods.Adescriptivesurvey,heldfromJulytoDecember2014,highlightedphysician’sandpatientprofiles,groundofappealandgivenanswer.Physicianwas then calledback inorder toassess thecomplexityoftheunderlyingcaseandthesupportprovidedbyinternists.Results. The internal medicine department received 92 calls from 49 different primary carephysicians, seeking help on a diagnostic challenge (83%) or a therapeutic issue (17%).Most caseswere defined complex by physicians (83%). This partnershipgavean efficient answer to difficultiesfacedbyphysiciansinprimarycare,inathreefoldway:togainaccesstohospitalpractitioner(84%),to shorten waiting times for hospital care needs (75%) and to assist the physician in a clinicalreasoningchallenge(66%).Conclusion. Partnership with internists via a telemedicine assistance tends to be an interestingsupportforphysiciansinprimarycare.Keywords: complexity; complex system;chaos theory; telemedicine;primarycare;generalpractice;internalmedicine;hospitalpartnership.

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Année universitaire 2014

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE

3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES

4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION

5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE

7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL

8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE

10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE

11. BARROU Benoît UROLOGIE

12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION

13. BAULAC Michel ANATOMIE

14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry

16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre

17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE

19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE

21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE

24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

32. CESSELIN François BIOCHIMIE

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33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872

34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE

36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE

37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE

38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE

39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II

41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE

42. COHEN Laurent NEUROLOGIE

43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE

44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION

46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE

47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE

48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE

49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE

50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE

56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE

57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE

58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE

60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE

61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE

62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE

65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE

66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE

68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE

69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre

70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE

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72. HATEM Stéphane UMRS 956

73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE

74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE

75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE

79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES

80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE

81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE

84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

87. LAMAS Georges ORL

88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION

89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE

90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE

91. LE GUERN Eric INSERM 679

92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE

93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE

94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE

96. LEMOINE François BIOTHERAPIE

97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE

99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE

100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE

101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre

102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES

103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE

104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

105. MAZIER Dominique INSERM 511

106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre

107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre

109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE

110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE

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111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE

112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE

113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION

115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre

117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE

118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE

119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry

120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE

121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION

122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE

123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION

124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry

125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre

127. SAMSON Yves NEUROLOGIE

128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE

129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE

130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE

132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE

134. TANKERE Frédéric ORL

135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE

136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE

137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION

138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre

140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)

141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE

143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE

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PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON

2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON

3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU

4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE

5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON

8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE

11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU

12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON

14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON

15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON

16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON

26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON

27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20

28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON

29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON

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31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU

36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON

38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE

40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU

49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU

53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON

59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE

61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE

63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON

65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

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66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU

72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON

75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON

76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON

79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU

82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre)

83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON

84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU

86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU

87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU

91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON

94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

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101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE

102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE

104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON

105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – H ôpital SAINT-ANTOINE

111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON

114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON

116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU

117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON

118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU

119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD

120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON

122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON

123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine

125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON

129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE

130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU

131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON

134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD

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136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON

138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU

139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

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TABLEDESMATIÈRES

INTRODUCTION....................................................................................................................p.23

1èrePARTIE:LEDÉFIDELACOMPLEXITÉENSOINSPRIMAIRES.........................................p.25

I. INTRODUCTIONÀLAPENSÉECOMPLEXE...............................................................p.25

A. Lesystèmelinéaire.......................................................................................p.25

B. Lathéorieduchaos.......................................................................................p.26

C. Quelquesnotionsdesémantique.................................................................p.28

II. LACOMPLEXITÉENMÉDECINEGÉNÉRALE..............................................................p.29

A. Applicationdelathéorieduchaosenmédecine..........................................p.29

B. L’enseignementdelacomplexitéenmédecinegénérale............................p.31

III. LADÉCISIONMÉDICALECOMPLEXE........................................................................p.33

A. LediagrammedeStacey...............................................................................p.33

B. Elémentsdedécisionmédicale....................................................................p.35

1. L’épreuvedutemps..........................................................................p.35

2. Lepraticienréflexif...........................................................................p.36

3. Letravailencollaboration................................................................p.37

IV. MÉDECINEGÉNÉRALE,MÉDECINEINTERNE:DESCOMBATSAUXENJEUXPARTAGÉS

A. Lesymptômeinexpliqué...............................................................................p.39

B. Latransversalitédesdisciplines....................................................................p.41

C. Uneapprocheholistique..............................................................................p.42

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2ndePARTIE:LACOMPLEXITÉETLETRAVAILENCOLLABORATION...................................p.43

I. DELADIFFICILEMESUREDELACOMPLEXITÉ.........................................................p.43

II. LACOLLABORATIONAVECLESERVICEDEMÉDECINEINTERNEDEL’HEGP...........p.45

A. Difficultésd’accèsausecteurhospitalier.....................................................p.45

B. Leservicedemédecineinternedel’HEGP...................................................p.46

C. Unnuméroprioritaired’accèsauservice.....................................................p.47

III. MATÉRIELETMÉTHODES.........................................................................................p.49

A. Objectifs........................................................................................................p.49

B. Déroulementdel’étude...............................................................................p.49

C. Recueildedonnées.......................................................................................p.49

D. Mesureducritèredejugementprincipal.....................................................p.50

E. Mesuredelaprévalencedelaconsultationcomplexe................................p.51

F. Présentationduprojet..................................................................................p.52

G. Testpréalabledesquestionnaires................................................................p.52

H. DéclarationàlaCommissionNationaledel’InformatiqueetdesLibertés..p.52

IV. RÉSULTATS...............................................................................................................p.53

A. Activitédelastructure.................................................................................p.53

B. Profildesmédecinslibéraux.........................................................................p.54

C. Critèredejugementprincipal.......................................................................p.55

D. Laconsultationcomplexe.............................................................................p.57

E. Orientationdupatientetdélaieffectifdepriseencharge..........................p.58

F. Motifsderecours..........................................................................................p.59

G. Diagnosticsretenus......................................................................................p.61

H. Rencontreaveclesmédecinsgénéralistes...................................................p.62

1. Cequiestapprécié...........................................................................p.62

2. Cequiestregretté............................................................................p.63

3. Améliorationssouhaitées.................................................................p.64

4. Attentesdumédecinlibéralvisàvisdumédecininterniste............p.64

21

V. DISCUSSION..............................................................................................................p.65

A. Lacollaborationhospitalière........................................................................p.65

B. L’effetcentre................................................................................................p.66

C. Unenécessairecommunicationentrelesdeuxspécialités..........................p.67

D. L’obstacledutemps......................................................................................p.68

E. Limitesinhérentesàlatélémédecine...........................................................p.69

F. Lacomplexitéenconsultation......................................................................p.70

G. Continuitéentremédecinegénéraleetmédecineinterne..........................p.71

CONCLUSION........................................................................................................................p.73

BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................p.75

ANNEXES..............................................................................................................................p.79

Annexe1-Questionnairerempliparlemédecininterniste................................................p.79

Annexe2-Questionnairerempliparlemédecinlibéral......................................................p.80

Annexe3-DéclarationalaCommissionNationaledel'InformatiqueetdesLibertés........p.81

SERMENTD’HIPPOCRATE....................................................................................................p.83

23

INTRODUCTION

La pratique de lamédecine estmenée dans un contexte d’incertitude, que ce soit

dans le domaine diagnostique (un même symptôme peut appartenir à plusieurs entités

nosologiquesdifférentes)oudans lechampthérapeutique(certainspatientsrépondentau

traitementetd’autresnon). Lemédecinestainsi interpellépardesévolutions singulières,

inattenduesetparfoisimprévisibleschezsespatients.C’estlaconséquencedelavariabilité

desphénomènesvivants.

L’approche mathématique aujourd’hui utilisée pour décrire cette évolution est

probabiliste:ellearecoursàdesessaiscliniquesrandomisésencomparantdescohortesde

patients «moyens», la randomisation permettant alors de réduire les biais liés à la

variabilitéindividuelle.SirWilliamOslerdisaitainsidelamédecinequ’elleest«unescience

del’incertitudeetunartdelaprobabilité».

Une telle approche caractérise demanière imparfaite la dynamique de lamaladie

considéréeàl’échelledel’individu.Lathéorieduchaos,développéepourdécrirel’évolution

dessystèmescomplexes,pourraitpermettred’abordercesquestionssousunangledifférent

etnovateur.Lapremièrepartiedecetravailseraainsiconsacréeàlacomplexité,àlathéorie

duchaosetàl’applicationdesesprincipesensoinsprimaires.

Faceàlacomplexité,laprisededécisionmédicaleetlerecoursauxsoinsnerelèvent

pasd’unepriseencharge«standardisée».Lemédecinestainsiconfrontéauparadoxeque

lasolutionpoursonpatientn’estpastoujoursunivoque.

Comment lesmédecins se comportent-ils face à la complexité ? Nous évoquerons

dans un second temps les difficultés de raisonnement clinique rencontrées en soins

primaireset l’appui apportéparune collaborationhospitalière.Nousprendrons l’exemple

dupartenariatdéveloppéparleservicedemédecineinternedel’HôpitalEuropéenGeorges

Pompidouaveclamédecinelibéraledeproximitépourillustrernotrepropos.

25

1èrePARTIE:LEDÉFIDELACOMPLEXITÉENSOINSPRIMAIRES

I. INTRODUCTIONÀLAPENSÉECOMPLEXE

Nous demandons à la pensée qu'elle dissipe les brouillards et les obscurités,qu'ellemettede l'ordreetde la clartédans le réel, qu'elle révèle les loisqui legouvernent. Le mot de complexité, lui, ne peut qu'exprimer notre embarras,notre confusion,notre incapacitéàdéfinirde façon simple, ànommerde façonclaire,àordonnernos idées.Aussi la connaissancescientifique fut longtempsetdemeure encore souvent conçue comme ayant pour mission de dissiperl’apparentecomplexitédesphénomènesafinderévéler l’ordresimpleauquel ilsobéissent. Sa définition première ne peut fournir aucune élucidation : estcomplexecequinepeutserésumerenunmaîtremot,cequinepeutserameneràune loiniseréduireàune idéesimple.Lacomplexitéestunmotproblèmeetnonunmotsolution.1EdgarMorin

A. Lesystèmelinéaire

Isaac Newton (1642 - 1727), par ses découvertes sur la gravitation et le calcul

différentiel,aintroduitensciencelanotionde«déterminisme».L’universseraitsemblable

à une horloge dont lamécanique serait régie par les lois de la physique, rendant chaque

mouvementanalysableetdoncprévisible.

Les travaux deNewton se sont entre autres portés sur l’étude des systèmes

dynamiques. Moyennant la connaissance des conditions initiales d’un système donné,

commelapositionet lavitessed’unensembled’objets, ildevenaitpossiblededéterminer

parlecalcullatrajectoired'uncorpsetdoncsapositionfutureàuninstantt.Cetteméthode

se révéla particulièrement efficace pour déterminer le mouvement des planètes, des

comètesoudesmarées.

C'est le triomphe de la mécanique newtonienne et du système linéaire. Le futur

devenaitprévisible:ilsuffisaitpourceladetraduirelesphénomènesphysiquesenéquations

différentiellespuisdelesrésoudre.

26

B. Lathéorieduchaos

HenriPoincaré,mathématicien françaisde la finduXIXème siècle,pointe lepremier

leslimitesdusystèmelinéaire:enétudiantlemouvementdetroiscorpseninteraction2, il

s’aperçoit que les équations de Newton ne sont pas applicables, et que le phénomène

devientalorsimprévisible.DanssonlivreintituléSciencesetMéthodes3,ilrapporteainsisa

découverte:

Unecausetrèspetite,etquinouséchappe,détermineuneffetconsidérablequenousnepouvonspasvoir,etalorsnousdisonsqueceteffetestdûauhasard.[…]Il peut arriver que de petites différences dans les conditions initiales enengendrent de très grandes dans les phénomènes finaux. La prévision devientimpossibleetnousavonslephénomènefortuit.

Dans cemême livre3, Poincaréprévoyait assezexactement ladécouverteundemi-

siècleplustarddumétéorologueEdwardLorenz:

Pourquoi les météorologistes ont-ils tant de peine à prévoir le temps avecquelquecertitude?Pourquoileschutesdepluie,lestempêteselles-mêmesnoussemblent-ellesarriverauhasard,desortequebiendesgenstrouventtoutnatureldeprierpouravoirlapluieoulebeautemps,alorsqu’ilstrouveraientridiculededemanderuneéclipseparuneprière?

EdwardLorenz,mathématiciendevenumétéorologueauMassachusetts Instituteof

Technology(MIT),élaboreen1963lapremièrereprésentationd’unphénomènechaotique4.

Son idée initiale était de créer unmodèle simplifié décrivant l’évolution des phénomènes

météorologiques, ne contenant que trois équations et trois inconnues, mais dont les

solutions auraient globalement le même comportement que le système complet. En

modifiantlavaleurinitialedecesinconnues,parunedifférencequ’ilajugéeaprioriminime,

il s’est aperçu que les résultats devenaient étonnamment divergents. Au point que des

conditions atmosphériques initialement très proches aboutissaient au bout de quelques

joursàdesprévisionsmétéorologiquescomplètementdifférentes!

Il fait part de sa découverte aumonde scientifique en 1972 dans une conférence5

devenue célèbre depuis et intitulée: «Un papillon battant des ailes au Brésil peut-il

déclencherunetornadeauTexas?»

27

Cette propriété, connue sous le nom de «sensibilité aux conditions initiales» est

l’unedessignatureslesplusvisiblesduchaos.Elleexpliquelecaractèreimprévisibleàlong

terme des comportements chaotiques. Elle a depuis été vulgarisée dans l’expression «à

petite cause grands effets» ou dans la métaphore de «l’effet papillon». C’est en outre

parce que les phénomènesmétéorologiques présentent une évolution chaotique qu’il est

impossibledeprévoirprécisémentlamétéoau-delàde5jours.

Pourautant,unphénomènechaotiquenesignifiepas«absenced’ordre».C’est la

secondepropriétéfondamentaledelathéorieduchaos:ledéterminisme.Sil’évolutiond’un

systèmechaotiqueprésenteuncaractèrenonprévisible(systèmedynamiquenonlinéaire),

la description de son état à un instant donné est «déterminée» en vertu des conditions

initiales, du principe de causalité et des lois de la physique. D’où la notion, faussement

antinomique,de«chaosdéterministe».Cetaspectduphénomènechaotiquepermetdele

distinguerd’unsystèmestochastiquedontlechampd’explorationestlehasard.

Pourillustrercettenotionde«chaosdéterministe»,ilfautretenirqu’unphénomène

chaotique peut être représenté dans l’espace, sous une forme appelée «attracteur» (cf.

figure1),dontlatrajectoirestructuréetémoignedel’ordresous-jacentetlaformeétrange

ducaractèreimprévisibledesonévolution.

Figure1:AttracteurétrangedeLorenz

Aujourd’hui, la théorie du chaos est considérée comme la troisième grande

révolutiondelaphysique,aveclarelativitéetlamécaniquequantique.

28

C. Quelquesnotionsdesémantique

Le terme«chaotique»se rattacheenphysiqueàunenotiond’imprévisibilité, sans

pour autant signifier une absence d’organisation. Il faut donc le différencier de son sens

commun,«ledésordre»,dontl’origineprovientdugrec«khaos»quidésignaitlaconfusion

généraledesélémentsavantlacréationdel’univers(cf.figure2).

Figure2-GuernicadePabloPicasso;1937;allégoriedu«chaos»selonlesenscommunduterme

La théorie du chaos permet l’étude des systèmes complexes. Un système est un

ensemblecohérentdecomposantshétérogèneseninteraction;ildevientcomplexelorsque

la description des évènements qui caractérisent son évolution présente d’une part les

propriétésd’unphénomène«chaotique»etd’autrepartuncaractèreindivisible.

Lacomplexitéestuntissudeconstituantshétérogènesinséparablementassociés:elleposeleparadoxedel'unetdumultiple.1EdgarMorin

Ilnefautpasnonplusconfondre«complexe»et«compliqué».Étymologiquement,

«compliqué» vient du latin «cum plicare» qui signifie «plier ensemble»; quand

«complexe»,dulatin«cumplexus»,désigne«tisséensemble».Uneaffairecompliquéese

composera donc de nombreux éléments, chacun pouvant être détaillé par une analyse

linéaire.Complexesous-entenddesintricationsauseindusystème,que«toutestlié»;que

l'étudeisoléed’unepartieconstitueuneperteirrémédiablepourlacompréhensiondutout.

Lessystèmescomplexessontcompliqués;lecontrairen'estpastoujoursvrai.

29

II. LACOMPLEXITÉENMÉDECINEGÉNÉRALE

A. Applicationdelathéorieduchaosenmédecine

Lathéorieduchaoscontribueàremettredudéterminismelàoùsemblaitnerégner

que l’aléatoire. Son application récente en médecine a montré son intérêt dans la

compréhensiondecertainsphénomènesphysiologiques«chaotiques»telsquelestroubles

du rythme cardiaque6-7, l’hyperexcitabilité neuronale décrite dans l’épilepsie8, la sécrétion

deparathormone9oumême la sénescence10.Enoncologie,elle sertdésormaisdemodèle

dansladescriptiondelagenèseetdel’évolutiondelamaladiecancéreuse11.

Le propos qui nous intéressedésormais est son application enmédecine générale.

Unedesprouessesdecettedisciplineestd’avoirreconnudanslarencontresingulièreentre

lemédecinetsonpatientunphénomènequelquefoischaotique,etd’enavoirfaitunaxede

rechercheprivilégié.

Reprenons en effet les propriétés fondamentales du modèle chaotique, et

appliquonslesau«systèmepatient»,considérédansle«référentielconsultation».Ainsile

patientest:

o multiple:ilestforméd’unensemblecohérentd’organes;

o indivisible:ildoitêtreconsidéréparlemédecincommeuntout(approcheholistique);

o interactif:avecsonenvironnement,aveclemédecin,aveclesystèmedesanté;

o dynamique:ilévoluedansletempsetestdonccapabledechangement;

o déterministe: il est ordonné, descriptible et donc accessible à l’intervention du

médecin;

o non linéaire: il est difficile de prédire à long terme son évolution (en l’occurrence

l’évolutiondelamaladie),nisondevenir(ilpeutparexempleêtreperdudevue);

o sensible aux conditions initiales: il est nécessaire pour le médecin d’intégrer à son

raisonnementuncertainnombredeparamètres,commeparexemple lasingularitédu

patientavecsesdimensionsmédicales,psychiques,sociales,sesattentesetmotivations

en termedesantéetsonvécude lamaladie; le«climat» favorableoudélétèredans

lequelsedéroulelaconsultation;oulesdonnéesdisponiblesdelarechercheclinique.

30

Lamédecinegénéraleseraitainsiune«médecinedelacomplexité»12.

Nous souhaitons maintenant illustrer cette théorie par une proposition de

modélisation (cf. figure 3), s’appuyant sur la figure «fractale». La fractale est un outil

mathématiquepermettantentreautres ladescriptiondescomportementschaotiques.Elle

introduit notamment la notion de «bifurcation». De bifurcation en bifurcation, le

phénomènedevient«chaotique»,c’estàdireimprévisible.

Figure3–Laconsultationcomplexe,illustréeparunefigurefractale

Cette approche de la consultation sous l’angle de la complexité s’est révélée

particulièrementproductivepourlamédecinegénérale:d’abordparunnombrecertainde

publicationsdanslalittératuremédicale–notonsparexemplequeleBritishMedicalJournal

aconsacréen2001quatrearticles13-16à lacomplexitéetàsasignificationenmédecinede

famille ; ensuite parce qu’elle sert aujourd’hui de base à la formation des étudiants en

médecinegénérale17.

SYSTÈME'PATIENT'Mul$ple'et'Indivisible'

Système'de'santé'

SENSIBILITÉ'AUX'CONDITIONS'INITIALES'o  Dimensions'médicales,'psychiques,'sociales'o  Vécu'du'pa$ent'et'a=entes'en'terme'de'santé'o  Données'actuelles'de'la'recherche'clinique'o  Disposi$ons'intellectuelles'et'émo$onnelles'du'médecin'o  Etc.'

SYSTÈME'MÉDECIN'

Instant'(t'+'n)'

Système'dynamique' Evolu$on'chao$que'

Instant't' Bifurca$on'b'

Bifurca$on'(b'+'n)'

Environnement'

31

B. L’enseignementdelacomplexitéenmédecinegénérale

Les différents départements de médecine générale en France ont fait de la

complexitéundesthèmesdeprédilectionde leurenseignement17.Mais lacomplexitéest-

elleenseignable?Compliquéd’yrépondre.

Ledéfidelacomplexité,c’estl’acceptationd’unecontradiction,etl’idéequ’onnepeut pas escamoter les contradictions dans une vision euphorique dumonde.1EdgarMorin

Ilestcependantintéressantdenoterquelesdeuxmoyensutilisésparlesenseignants

de médecine générale– les groupes de pairs et les récits de situation complexe et

authentique(RSCA)–invitentl’étudiantàfairelerécit,paroralouparécrit,d’unesituation

«authentique».Nousvoyonsdeuxavantagesàcetteapproche.D’abord,ellefaitappelau

vécudel’étudiant;onpeutdoncpréjugerquelacomplexitéestuneentitéquis’appréhende

par l’expérience.Ensuite l’analysequienest faiteest interactive;unepartiedessolutions

estdoncrecherchéedansl’échangeetlacollégialité.

Seloncesmêmesenseignants17,lasituationestconsidéréecommecomplexesi:

o les indices n’y sont pas immédiatement disponibles et nécessitent une exploration

minutieuse;

o elleauncaractèrepluridimensionnel:biomédical,psycho-affectif,environnemental,

éthique,administratif,médico-légal,etc.;

o plusieurs stratégies de résolution de problème existent, et il n’est pas toujours

possibledeleshiérarchiser;

o la solution n’est pas univoque et plusieurs solutions peuvent avoir une pertinence

comparable;

o lesprisesdedécisionsefontensituationd’incertitude.

Onretiendraiciqu’unphénomènechaotiquepeutamenerdessolutionsplurielles.

33

III. LADÉCISIONMÉDICALECOMPLEXE

A. LediagrammedeStacey

Enconsultation,lemédecinestdoncamenéàprendrepoursonpatientunedécision

médicale. Stacey a cherché à représenter par un diagramme18 (cf. figure 4) le degré de

difficultéinhérentàcettedémarche,enprenantencomptelesdeuxconditionsinitialesque

sontlacohérenceaveclesdonnéesdelarecherchecliniqueetleconsensusaveclepatient:

Figure4–DiagrammedeStacey22

Staceyaainsidélimitécinqzonesdistinctesdeprisededécisionmédicale:

o ladécision«rationnelle»: cohérenceavec lesdonnéesde la recherchecliniqueet

consensusaveclepatient;c’estlasituation«idéale»;

o ladécision«politique»:cohérenceseuleaveclesdonnéesdelarechercheclinique;

o ladécision«debonsens»:consensusseulaveclepatient;

o ladécision«complexe»:décisionpossiblemaispriseensituationd’incertitude;

o la décision «anarchique»: pas d’accord possible, ni avec les données de la

rechercheclinique,niaveclepatient.

34

Dansledomaineducomplexe,iln’yapasdesécuriténid’unanimitésuffisantesqui

permettentdeprédirelepassuivant,commecepeutêtrelecasdansunsystèmelinéaire.

Cependant,l’ordreestsuffisantpourquelesystèmenesombrepasdans«l’anarchie».

35

B. Elémentsdedécisionmédicale

On estime actuellement – en fonction des critères utilisés – qu’environ 25 % des

patientsd’unepratiqueambulatoiredoiventêtreconsidéréscommecomplexes19.

Selon le département de médecine générale17, face à la complexité, «plusieurs

stratégies de résolution de problème existent, et il n’est pas toujours possible de les

hiérarchiser ; la solutionn’estalorspasunivoque.»Lesalgorithmesdécisionnelsproposés

dans les recommandations n’y sont par définition pas applicables (algorithme: mode de

résolutiondesproblèmesquisupposequ’ilyaunesolutionuniqueàunproblèmeposé).

1. L’épreuvedutemps

La première propriété fondamentale d’un système complexe, c’est son caractère

«dynamique»:lepatientévoluedansletemps;ilestdonccapabledechangement.

Mettre la situation du patient à l’épreuve du temps peut être un moyen pour le

médecin d’appréhender sa complexité. La persistance ou la disparition du symptôme, un

nouvel événement clinique ou même l’efficacité d’un traitement entrepris sont autant

d’indicesquipeuventleguiderdanssadémarchedécisionnelle.Celaluipermetégalement

demobiliserentredeuxconsultationssespropresressources(documentairesouhumaines)

pouraller chercher la réponseà ses interrogations20.Cette stratégieestenoutrepermise

parlacontinuitédessoins,quiassureaumédecingénéralisteunevisionlongitudinaledela

maladie.

Lacontinuitédessoinsestd’ailleursunecaractéristiquefondamentalede l’exercice

delamédecinegénérale.Ellefaitpartiedeladéfinitiondelamédecinegénérale-médecine

de famille telle que donnée par la WONCA21 (organisation mondiale des médecins

généralistes) en 2002 : «elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et

longitudinaux,selon lesbesoinsdupatient.Elleutiliseunmodedeconsultationspécifique

qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication

appropriée.»

36

2. Lepraticienréflexif

Lasecondepropriétéfondamentaled’unsystèmecomplexe,c’estsa«sensibilitéaux

conditionsinitiales».

Retenons entre autres conditions initiales la singularité du patient, avec ses

dimensionsmédicales,psychiques,sociales,sesattentesetmotivationentermedesantéou

sonvécude lamaladie; lesdonnéesactuellesde larechercheclinique;et lesdispositions

intellectuellesetémotionnellesdumédecinlorsdelaconsultation.

L’assimilationdecesconditions initialeset leurutilisationjudicieusepar lemédecin

déterminentcequeDonaldSchön22adécritcommeétantle«praticienréflexif»,c’estàdire

cetteaptitudeà«travailleràlamiseenœuvredesconnaissancesapprisesenlesadaptant

etlesaffinantsanscesseaugrédessituationschangeantesetsouventimprévisibles.»

La figure du praticien réflexif proposée par Donald Schön suppose également un certain

nombredecompétences,commelacapacitéd’appréciationd’unesituation, lacuriosité, le

doute,ungoûtcertainpourl’énigmeetl’aptitudeàinnover–brefcequelesAnglo-Saxons16

ontsibienrésumédansleterme«capability».

Ladécisionmédicaleestalorslerésultatdecette«réflexionmédicale»(cf.figure5).

Figure5–l’expertisecliniqueselonHaynes23

37

3. Letravailencollaboration

Une troisième propriété propre au système complexe est son caractère

«interactif»: le «système patient» interagit avec le «système médecin» qui lui-même

peutmobiliserd’autresintervenantsdu«systèmedesanté».

Encomparaisonavecl’exercicehospitalier,quisefaitleplussouventenéquipe,ilest

habituel de considérer la pratique de lamédecine générale comme assez solitaire, isolée

danslehuisclosd'unerelationduelleaveclepatient.

L’ouverture de cette dualité à un troisième acteur, à l’initiative du médecin

généraliste, permet quelquefois de mieux appréhender la complexité, en introduisant

notammentunregardextérieuràlasituation.Cetintervenantpeutêtreunconfrèredansle

cadredel’exerciceencabinetdegroupe,unspécialistelibéraldanslecadred’unréseaude

santéouunappuihospitalier.

Le médecin généraliste doit cependant garder son esprit critique afin de faire la

meilleure utilisation possible de l’avis sollicité. Et ce d'autant plus qu'il est en définitive

responsable de ses prescriptions, même si celles-ci ont été proposées ou initiées par un

confrère.

Unmédecin généralistequi reconnaît ainsi ses propres limites valorise sespropres

capacités à mobiliser les ressources interdisciplinaires autour du patient et à s’impliquer

dansuntravailenréseau.

Ce travail en collaboration est une compétence fondamentale de la médecine

générale,tellequedéfinieparlaWONCA21:«elleutilisedefaçonefficientelesressources

dusystèmedesantépar lacoordinationdessoins, letravailavec lesautresprofessionnels

desoinsprimairesetlagestiondurecoursauxautresspécialités,seplaçantsinécessaireen

défenseurdupatient.»

39

IV. MÉDECINEGÉNÉRALE,MÉDECINEINTERNE:DESCOMBATSAUXENJEUXPARTAGÉS

Laproximitédepenséeentremédecinsgénéralisteset internistesa contribuéà ce

que se développent entre les deux spécialités des relations de confiance et un vrai

partenariat:

Nos combats ont été les mêmes pour arracher la reconnaissance de nosdisciplines, nos enjeux étant partagés autour de la prise en charge globale dupatientquiestnotrephilosophiecommune.24JacquesBeylot

A. Lesymptômeinexpliqué

La prévalence du symptôme inexpliqué, ne pouvant s’intégrer dans un cadre

nosologique,représenteraitentre13et19%desconsultationsensoinsprimairesselon les

séries25-26. C’est la conséquence de l’intervention du médecin généraliste à «un stade

précoceetindifférenciédudéveloppementdesmaladies»21.

Lesymptômeinexpliqué,l’explorationdesanomaliesbiologiquesouradiologiqueset

plus largement tous les problèmes d’ordre diagnostique ne relevant pas d’une spécialité

définiesontduressortdelamédecineinterne,commelemontrentlesétudessurlesmotifs

de consultation et d’hospitalisation en médecine interne27 et comme le pensent les

internisteseux-mêmes28.

Il est intéressant denoter ici que si le symptôme inexpliqué est unpoint commun

entre les deux spécialités, les stratégies adoptées ne sont pas les mêmes: le médecin

généraliste joue un rôle de sélection parmi sa patientèle, partagé entre le risque de

méconnaitreuneéventuelleurgencediagnostiqueetceluidesurmédicaliserunesituationle

plussouventbénigne–son«intuitionclinique»et«l’épreuvedutemps»sontainsipourlui

essentielles– ; quand le médecin interniste a plutôt tendance à pousser les explorations

jusqu’àavoirconfirméouinfirméuncertainnombred’étiologies.Cettedifférencedansles

moyens mis en œuvre autour du patient s’explique entre autres par «la plus faible

prévalenceetincidencedesmaladiesrencontréesensoinsprimaires»21.

40

Le médecin interniste est donc sollicité pour donner un avis diagnostique sur un

patientsélectionnéenamontparlemédecingénéraliste.Whiteaproposéen1961,dansun

article intitulé«theecologyofmedicalcare»,unmodèle illustrantcetteréalité :aucours

d’un mois, sur 1000 habitants exposés à un problème de santé, 750 signalent des

symptômes, 250 consultent un médecin, 9 sont hospitalisés, 5 sont adressés à un autre

médecin,et1seulestredirigéversuncentrehospitalieruniversitaire29(cf.figure6).

Figure6–LecarrédeWhite29

Spécialistes tous deux du symptôme inexpliqué, l’un dans la sélection du patient,

l’autre dans l’exploration du symptôme, médecin généraliste et médecin interniste

partagent lamême affinité pour l’énigmemédicale et la recherche de la solution pour le

patient.

41

B. Latransversalitédesdisciplines

La médecine générale est une «spécialité clinique orientée vers les soins

primaires»21. Le terme de soins primaires est la traduction française du "primary care"

anglo-saxon.Lemédecindesoinsprimairesestdoncpourlepatientlepremiercontactavec

lesystèmedesantéetceluiquidoitpouvoirapporteruneréponseàunegrandemajoritéde

besoinsindividuels.

La transition épidémiologique qui a vu la prévalence des maladies chroniques

l’emportersurcelledesmaladiesinfectieusesaparailleursredéfinilesmissionsdumédecin

généraliste:ilesteneffetamenéàêtrelerelainaturelduspécialisted’organeetàassurer

enambulatoirelesuividesmaladieschroniques.

Les médecins internistes revendiquent de leur côté un rôle «d’intégrateur des

savoirsmédicauxspécialiséspourêtreenmesurederépondreefficacementauxsituations

decomorbidité.»30

Lesdeuxdisciplinessecaractérisentdoncpar leurcapacitéàgérerunproblèmede

santé non sélectionné, s’intégrant quelquefois dans un cadre plus large de patient poly-

pathologique.Ellessupposentunespritdesynthèseleurpermettantd’intégrerchacunedes

couchesd’informationsetdesavoirstrèshétérogènes.

42

C. Uneapprocheholistique

L’holismeest la théorie selon laquelle l’homme est un tout indivisible qui ne peut

être expliqué par ses différentes composantes (physique, physiologique, psychique)

considéréesséparément.

Jetienspourimpossibledeconnaîtrelespartiessansconnaîtreletout,nonplusquedeconnaîtreletoutsansconnaîtreparticulièrementlesparties.31Pascal

Lesymptômeestalorsconsidérécommeune«souffrance»etlaconnaissancedela

maladieseconstruitàpartirdela«représentation»quelepatients’enfait.C’estlemodèle

«biopsychosocial»proposéparlepsychiatreEngel32dèslesannées1970.

ParmilescompétencesdumédecingénéralistedéfiniesparlaWONCA21,onretrouve

ainsilacapacitéà«développeruneapprochecentréesurlapersonnedanssesdimensions

individuelle, familiale, et communautaire »; la médecine interne revendique la même

approche33et parle de «médecine globale tenant compte du patient mais aussi de son

environnement,socialouéconomique,ainsiquedesapersonnalitéetdesonpsychisme.»

L’approcheholistiques’opposeenthéorieau«modèlebiomédical»quis’intéresse

d’abord à l’organe et à son fonctionnement avant de considérer l’individu. Rappelons

cependant que la pratique de la pensée linéaire est par définition indispensable au

raisonnement du «spécialiste d’organe» et est essentielle à l’enseignement initial des

étudiants. Les deux approches ne sont d’ailleurs pas exclusivesmais complémentaires: il

seraitainsi fauxdepenserqu’ilexisteraitdesmédecinspurementbiomédicauxetd’autres

purementholistes,chacunpouvantêtreamenéselonlescirconstancesàprivilégierl’uneou

l’autredesdeuxapproches.

Pourreprendrelemodèledusystèmecomplexe,lavisionholistepermetenquelque

sorte l’assimilation des conditions initiales relatives au patient: lemédecin généraliste se

considèreainsicommeun«spécialistedelacomplexité»12,lemédecininternistecommeun

«coordinateurduchaos»28.Lacollaborationentrelesdeuxdisciplinesestdoncessentielle.

43

2ndePARTIE:LACOMPLEXITÉETLETRAVAILENCOLLABORATION

Le patient doit donc, selon les circonstances, être envisagé par le médecin sous

l’angle de la complexité. Parmi les solutions qui peuvent lui permettre de mieux

appréhender ces situations, nous nous sommes intéressés dans cette seconde partie à la

collaborationhospitalière, etplusparticulièrementà cellequiunit le servicedemédecine

internedel’HôpitalEuropéenGeorgesPompidouaveclesmédecinslibérauxdeproximité.

I. DELADIFFICILEMESUREDELACOMPLEXITE

Lacomplexitéest-ellequantifiable?Laproblématiquedelamesuredelacomplexité

n’est pas nouvelle, comme le rapporte Barbara Turner dans un article intitulé «the

complexity of measuring clinical complexity» paru dans la revue Annals of Internal

Medicine34.

Cette question de la mesure de la complexité a particulièrement intéressé les

assurancesetlesgestionnairesdesanté.Laréformedufinancementdesétablissementsde

santé35en2007aparexemplemontrélesdifficultésrencontréespourvaloriser«àl’acte»

les spécialités médicales qui, comme la médecine interne, «sollicitent davantage l’acte

intellectuel et sont attentives à la singularité des patients». En médecine libérale, la

conventionmédicale36de2011areconnulaproblématiquedelarémunérationdecertaines

consultations,dites«longuesetcomplexes»età«hautevaleurmédicaleajoutée».

Plusieurs auteursont ainsi proposédemesurer la complexitédespatients selon le

nombre de comorbidités37 ou selon des facteurs socio-économiques38.C’était oublier que

l'étude isolée d’une partie constituait une perte irrémédiable pour la compréhension du

tout.Nousreconnaissonsvolontiersavoirnous-mêmescommiscetteerreur(cf.discussion).

44

Richard Grant, dans un article19 paru en 2011 dans la revue Annals of Internal

Medicine,aabordélaproblématiquedelacomplexitéàrevers:ilademandéauxmédecins

de premier recours de désigner de manière empirique ceux de leurs patients qu’ils

considéraient comme complexes; puis il a utilisé cette cohorte de patients comme base

pour ses recherches. Si la principale limite de cette approche est une grande variabilité

individuelledanslerecueildedonnées–chaquemédecinayantunevisionpersonnelledece

qu’estlacomplexité–,ellepermetcependantd’envisagerlacomplexitésouslaperspective

desonprincipalinstigateur,enl’occurrencelemédecindepremiersrecours.

Notreproposn’estdoncpasicidemesurerlacomplexitéenmédecinegénérale–ce

qui nous paraît compliqué – mais plutôt de nous placer du côté du médecin libéral et

d’évaluer l’apportd’unappuihospitalierponctuel,viaunservicede télémédecine,dans la

priseenchargedecertainesconsultationspossiblementcomplexes.

45

II. LACOLLABORATIONAVECLESERVICEDEMÉDECINEINTERNEDEL’HEGP

A. Difficultésd’accèsausecteurhospitalier

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la

santéetauxterritoires39placelemédecingénéralisteaucentredelacoordinationdessoins,

en lui confiant la responsabilité « d’orienter ses patients selon leurs besoins » et «de

coordonnerlessoinsnécessaires».Ils’agitpourluidemobiliserlesressourceshumaineset

techniques à sa disposition, tout en intégrant les contraintes de temps, de lieu et

d’économiedesanté.Làencore,cesontlesnotionsanglo-saxonnesde«gatekeeper»etde

«managercare»quitraduisentlemieuxcerôlederégulateurdusystèmedesanté.

Lemédecindesoinsprimairesremplitainsiunrôledemédiateurentrelepatientet

lesystèmedesanté,quanddessoinsplusspécialiséssontnécessaires.

Cependant, lesdifficultésd’accèsausecteurhospitalierpourlemédecingénéraliste

sontnombreuses:

o seules 40% des demandes d’hospitalisation programmée par le médecin généraliste

aboutissent à une hospitalisation effective alors que l’indication d’hospitalisation est

réelle40;

o environ10%despatientshospitalisésaprèsleurpassageparlesurgencesauraientpu

l’êtredirectementdansleserviced’accueil,dufaitdeleurstabilitéclinique41;

o lesobstaclesrencontrésparlesmédecinsgénéralistessontmultiples42:

§ lemanquedetempsdisponibleaucabinet;

§ lesdifficultéspourtrouveruninterlocuteurhospitalier;

§ l’accessibilité trop limitée aux consultations spécialisées et/ou aux lits

d’hospitalisation.

46

B. Leservicedemédecineinternedel’HEGP

L’Hôpital Européen Georges-Pompidou est situé dans le 15èmearrondissement de

Paris (cf. figure 7). Il est né en 2001 de la fusion des anciens hôpitaux Boucicaut (15ème),

Broussais(14ème)etLaennec(7ème)etdelareconversiondel’hôpitalRothschild(12ème).Avec

830 lits d’hospitalisation, il répond aux besoins de santé de près de 600 000 habitants,

essentiellementdu sud-ouestparisien (7ème, 15èmeet16èmearrondissementdeParis; Issy-

les-Moulineaux).

Figure7–Situationdel’HEGPdanslebassinparisien

Leservicedemédecineinternedel’HEGPdisposede57litsd’hospitalisationetd’un

hôpitaldejour.C’estunservicedemédecinepolyvalente,assumantunrôlediagnostiqueet

thérapeutiquede«généralistehospitalier»;environ70%desonactivitéestainsiconsacrée

àl’avaldesurgences.

LeProfesseurJacquesPouchot,chefdeservicedepuis2011,asouhaitédévelopper,

parallèlement à cette mission d’aval d’urgence, une collaboration privilégiée avec les

médecins généralistes du secteur. Des rencontres avec les associations de médecins du

15èmearrondissementetd’IssylesMoulineauxsontainsirégulièrementorganisées,àl’HEGP

etenville.

HEGP%

47

C. Unnuméroprioritaired’accèsauservice

Afin d’améliorer la collaboration entre la médecine de ville et la médecine

hospitalière,leservicedemédecineinternedel’HôpitalEuropéenGeorgesPompidouamis

enplaceun serviced’assistance téléphonique. Cette structuredoit permettre aumédecin

libéraldejoindrerapidementetdirectementunmédecinhospitalierpourdemanderunavis

concernant la prise en charge de patients relevant a priori de la médecine interne. La

permanencetéléphoniqueestassuréedulundiauvendredide9hà18h30parlesmédecins

internistesséniorsduservice.

Lesobjectifsdecepartenariatsontmultiples:

o pourlepatient:

§ amélioreràtermelaqualitédesapriseencharge;

§ faciliterl’organisationdesonparcoursdesoinsauseindusystèmedesanté;

o pourlemédecinlibéral:

§ améliorerlacollaborationaveclamédecinehospitalière;

§ conseillersurunepriseenchargediagnostiqueouthérapeutique;

§ faciliterl’accèsàl’offrehospitalière:

- auxconsultationsspécialisées;

- auxhospitalisations;

- auplateautechniquedel’hôpital;

o pourleservicedemédecineinterne:

§ améliorerlacollaborationaveclamédecinedeville;

§ diversifierlerecrutementduservice;

o pour l’hôpital : éviter les passages inappropriés par les urgences en favorisant les

hospitalisationsdirectes.

48

L’existence du numéro est mentionnée à la fin de tous les courriers et comptes

rendusduservice.Ellefaitégalementl’objetdecampagnesd’informationrégulièreslorsde

réunionsaveclesmédecinsdeproximitéetparladistributiondeprospectus(cf.figures8).

Une après-midi hebdomadaire de consultation est par ailleurs exclusivement

consacréeaunuméroprioritaire,afindeproposeraumédecingénéralisteunaccès rapide

poursonpatientàlaconsultationspécialiséeduservice.

Cettestructureexistedansd’autresvillescommeRennes43,Nantes44etLimoges45.

Figure8–Plaquetteinformativedunuméroprioritaire

49

III. MATÉRIELETMÉTHODES

A. Objectifs

L’objectifprincipaldecetravailétaitd’évaluerl’appuiapportéaumédecinlibéralen

consultation par la collaboration téléphonique avec le service de médecine interne de

l’HôpitalEuropéenGeorgesPompidou.

Les objectifs secondairesétaient de mesurer la prévalence des consultations

complexesparmilesappelsreçus,d’évaluerl’activitédelastructure,dedécrireleprofildes

médecins libéraux, leurs motifs de recours et les réponses apportées par le service de

médecineinterne,etenfind’identifieraveceuxd’éventuelsaxesd’amélioration.

B. Déroulementdel’étude

Il s’agit d’une étude descriptive prospective qui s’est déroulée du 1er juillet au 31

décembre 2014. La population concernée était lesmédecins libéraux ayant eu recours au

numéroprioritairedelamédecineinternedel’HEGPpendantcettepériode.

C. Recueildedonnées

Pourchaqueappelontéténotésparlemédecininterniste(cf.annexe1):ladate;le

motifde recours; lenomdumédecin libéralà l’originede l’appel; lescaractéristiquesdu

patientpourlequell’appelaétépassé;lasolutionproposéeparlemédecinhospitalier.

Lemédecinlibéralétaitensuiterecontactédanslasemainequisuivaitsonappelafin

derecueillirparquestionnaire(cf.annexe2):sontyped’exercice; lanotiondecomplexité

delasituationayantmotivésonappel;sondegrédesatisfactionsurlasolutionproposée;

le recours en 1ère intention au numéro prioritaire pour son patient; la disponibilité du

médecinhospitalier;lanotiondepassageparlesurgencesévitépourlepatient.

50

Ilaparailleursétédemandé,aumédecinlibéraletaumédecininterniste,silemotif

de recours aunuméroprioritaire relevait seloneuxdudomained’activitéde lamédecine

interne.

Les diagnostics retenus et le délai de prise en charge effectif des patients vus en

consultationouenhospitalisationétaientensuiterecueillisparanalysedesdossiers.

A l’issu de cette première phase, lesmédecins libéraux qui le souhaitaient étaient

recontactés afin de recueillir lors d’un entretien individuel semi-dirigé des données

qualitatives sur les points positifs et/ou négatifs de la structure et sur d’éventuels axes

d’amélioration.Nousrapportonsicilesprincipauxverbatimissusdecesentretiens.

D. Mesureducritèredejugementprincipal

Nousavonsdécidédemesurerlecritèredejugementprincipal–l’appuiapportéau

médecingénéralistepar lacollaborationtéléphoniqueavec leservicedemédecine interne

de l’HEGP – à partir d’un score composite basé sur les missions initiales du numéro

prioritaire,comprenant5critères:

o la disponibilité du médecin interniste: exprimé en pourcentage de médecins se

déclarant«toutàfaitsatisfait»;

o la qualité de la solution apportée: exprimé en pourcentage de médecins se

déclarant«toutàfaitsatisfait»;

o ledélaidepriseenchargedupatient:expriméenpourcentagedepatientsprisen

charge par le service, en consultation ou en hospitalisation, dans un délai effectif

strictement inférieur à celui décidé conjointement par le médecin interniste et le

médecingénéralistelorsdel’appel;

o lanotiondepassageparlesurgencesévité:expriméenpourcentagedepatients;

51

o le recours au numéro prioritaire en 1ère intention: témoin de la collaboration

privilégiée entre la médecine libérale de proximité et le service, exprimé en

pourcentaged’appelreçus.

Nousavonsconsidérécomme«adapté»ledélaidepriseenchargedupatientsi:

o pourl’hospitalisationd’urgence:délai<24heures;

o pourlaconsultationd’urgence:délai<7jours;

o pourlaconsultationetl’hospitalisationconventionnelles:délai<30jours.

Les patients perdus de vus ou étant finalement passés par les urgencesmalgré la

programmationd’uneconsultationoud’unehospitalisationontétéconsidéréscommedes

échecsdanslarapiditédelapriseencharge.

E. Mesuredelaprévalencedelaconsultationcomplexe

Nous avons posé la question fermée suivante auxmédecins libéraux recontactés :

«Considérez-vouslapriseenchargedecepatientcommecomplexe?».Ladéfinitiondece

qu’estlacomplexitéétaitlaisséeàl’appréciationdechacun.

NousavonsensuitecomparécechiffreàceluirapportédanslasériedeRichardGrant

(cf.paragrapheII),dontlaméthodologiederecueilestsuperposableàlanôtre,paruntest

de chi2. L’objectif était dedémontrer que la structure s’adresseplus particulièrement aux

consultations pour lesquelles la situation devient «complexe», faisant envisager par le

médecinlibérallerecoursàunappuihospitalier.

52

F. Présentationduprojet

Leprojetetsesobjectifsontétéprésentésàl’équipedemédecineinternelorsd’une

réunionlevendredi23mai2014etauxmédecinsgénéralistesprésentslorsd’unesoiréede

formationquis’esttenueàl’HEGPlemardi24juin2014.

G. Testpréalabledesquestionnaires

Les deux questionnaires de recueil de données ont été testés au préalable par un

médecingénéralisteetparunmédecinhospitalier.Iln’yapaseuaudécoursdemodification

deleurcontenu.

H. DéclarationàlaCommissionNationaledel’InformatiqueetdesLibertés

Lerecueildedonnéesconcernant lesmédecins libérauxet lespatientsconcernésa

fait l’objet d’une déclaration à la CommissionNationale de l’Informatique et des Libertés

(déclarationN°1776625;cf.annexe3),réaliséele26juin2015.

53

IV. RÉSULTATS

A. Activitédelastructure

Entre le 01 juillet et le 31 décembre 2014, 92 appels ont été recensés, soit une

moyenne de 0,60 appel par jour ouvré (152 jours ouvrés sur la période de 6 mois en

comptant les samedis). Les répartitions mensuelle et hebdomadaire des appels sont

donnéesdanslesfigures9et9bis.Onnoterauneplusforteactivitéaumoisd’octobre(21

appelssoit22,8%)etlelundi(22appelssoit23,9%).

Figure9–Répartitionmensuelledel’activitédunuméroprioritaire

Figure9bis–Répartitionhebdomadairedel’activitédunuméroprioritaire

0"

5"

10"

15"

20"

25"

Juillet" Aout" Septembre" Octobre" Novembre" Décembre"

Nombre"d'appels"

0"

5"

10"

15"

20"

25"

Lundi" Mardi" Mercredi" Jeudi" Vendredi" Samedi"

Nombre"d'appels"

54

B. Profildesmédecinslibéraux

49médecinsdifférentsontutiliséenmoyenne1,9 fois lenuméroprioritaire sur la

périodede6mois(1médecinacependantappeléà8reprises).38deces49médecins(77%)

ontréponduausecondquestionnaire(76questionnairesrecueillissur92appels,soit82,6%).

Leprofildesmédecinslibérauxestrapportédanslafigure10.Lenuméroestquasi-

exclusivement utilisé par les médecins généralistes (98%; 1 médecin rhumatologue) qui

exercentdanslesecteurdel’HEGP(83,7%),encabinetdegroupe(47,5%)ouseuls(39,5%).

L’âgemoyenestde52ans,avecunemajoritéd’homme(SR=1,23).

Profilsdesmédecinslibéraux

Agemoyenâgesextrêmes

SexeRatio(H/F)

FemmeHomme

Spécialité

médecingénéralistespécialiste

Secteur

Issy-Les-MoulineauxParis7èmeParis15èmeParis16èmeHorssecteur

Typed’exercice

seulcabinetdegroupecentredesanté

maisonderetraiteurgencesmédicalesdeParis

ParticipationauxFormations

MédicalesContinues

52,5ans28-65ans

1,23

22/49(44,9%)27/49(55,1%)

48/49(98%)1/49(2%)

4/49(8,2%)1/49(2,0%)29/49(59,2%)7/49(14,3%)8/49(16,3%)

15/38(39,5%)18/38(47,5%)2/38(5,2%)2/38(5,2%)1/38(2,6%)

37/38(97,4%)

Figure10–Profildesmédecinslibéraux

55

C. Critèredejugementprincipal

L’appui apporté au médecin généraliste par la collaboration téléphonique avec le

service demédecine interne de l’HEGP– critère de jugement principal de ce travail – est

évaluéàpartir d’un score compositebasé sur lesmissions initialesdunuméroprioritaire,

comprenant5critères(cf.figure11):

Figure11–Critèredejugementprincipal

o ladisponibilitédumédecin interniste:84%desmédecinsgénéralistessedéclarent

«toutàfaitsatisfait»deladisponibilitédumédecinhospitalier(64sur76appels);

o la qualité de la solution apportée: 66% des médecins généralistes se déclarent

«toutàfaitsatisfait»del’avisproposéparlemédecinhospitalier(50sur76appels);

o lepassageparlesurgencesévitépourlepatient:85%despatientsontpuéviterun

passageparlesurgences,quandlasituations’yprêtait(44patientssur52situations

oùlepassageparleSAUétaitinitialementenvisagéparlemédecinlibéral);

0%#

10%#

20%#

30%#

40%#

50%#

60%#

70%#

80%#

90%#

100%#

Délai#de#prise#en#charge#du#pa<ent#

Disponibilité#du#médecin#hospitalier#

Sa<sfac<on#sur#la#solu<on#apportée#

Recours#en#1ère#inten<on#au#

numéro#prioritaire#

Passage#aux#urgences#évité#

56

o la collaboration médecine libérale – médecine hospitalière: 83% des médecins

libérauxontutilisélenuméroprioritaireen1èreintentionpourleurpatient(63sur76

appels);

o ledélaidepriseenchargedupatient:75%despatients(52sur69patients)ontété

pris en chargedans le service, en consultationouenhospitalisation,dansundélai

considérécomme«adapté»(cf.MatérieletMéthodes).7patientsontétéperdusde

vuset2patientsontétéfinalementorientésverslesurgencesparlemédecinlibéral

malgrélaprogrammationd’uneconsultationoud’unehospitalisationdansleservice.

57

D. Laconsultationcomplexe

82,9%desappelsrecueillispourlesquelsnousavonsobtenusdumédecinlibéralun

retour (63 sur 76 appels) concernaient des consultations jugées «complexes» par le

médecin.

Cette prévalence de consultations complexes parmi les appels reçus est

significativementplus importantequecelle rapportéedans la sériedeRichardGrantdans

son article sur la complexité en soins primaires paru en 2001 dans Annals of Internal

Medicine(p<0,0001;cf.figure12).

Figure12–PrévalencedesconsultationscomplexesComparaisonsérieHEGP(82,9%;IC0,95=74,4–91,4)

VssérieGrant(26,2%;IC0,95=24,9–27,5)

83%$

26%$

0%$

10%$

20%$

30%$

40%$

50%$

60%$

70%$

80%$

90%$

100%$

Série$HEGP$(n$=$76)$ Série$Annals$of$Internal$Medicine$(n$=$4302)$

Prévalence$des$consultaGons$complexes$

58

E. Orientationdupatientetdélaieffectifdepriseencharge

Al’issudel’entretientéléphonique,20%desappelsontaboutiàunconseilmédical;

46%àunepriseencharge«urgente»,enconsultation(22%)dansundélaimoyende4jours

ouenhospitalisation(24%)dansundélaiinférieurà24heures;30%àunepriseencharge

«différée», en consultation (16%)dansundélaimoyende19 jours ouenhospitalisation

(14%)dansundélaiinférieurà5jours;ànoterque4patients(4%desappels)ontdûêtre

orientésdirectementverslesurgencesdel’hôpital(cf.figure13).

Figure13-Orientationdespatientsetdélaidepriseencharge

On notera que 19 patients ont été dans un second temps orientés vers une autre

spécialité médicale, une fois le diagnostic porté dans le service. Le médecin interniste

remplitainsiunrôlede«coordinateurmédical»auseinmêmedel’hôpital.

18#

20#

22#

15#

13#

4#4,15#

0,6#

18,7#

4,6#

0#

5#

10#

15#

20#

25#

Conseil#médical# Consulta:on#d'urgence#

Hospitalisa:on#d'urgence#

Consulta:on#programmée#

Hospitalisa:on#programmée#

Orienta:on#vers#le#SAU#

Nombre#d'appels# Délai#de#prise#en#charge#(en#jours)#

59

F. Motifsderecours

Les patients adressés étaient essentiellement des femmes (SR = 0,39) avec un âge

moyende60,4ans(âgesextrêmes:18-95ans).Ils’agissaitd’un«nouveaupatient»pour

lemédecinlibéraldans25%descas(19sur76patients).

Lesmotifsderecourssontexposésdans les figures14et14bis. Il s’agissait leplus

souvent d’une demande d’avis diagnostique (83% des appels), face à un symptôme

inexpliqué(42%),uneanomaliebiologique(38%)oudessignesgénéraux(27%).

Figure14–Motifsderecoursaunuméroprioritaire

Lenuméroprioritaireaparailleurspermisaumédecinlibérald’accéderdirectement

auplateautechniquedel’hôpital,quecesoitpourunedemandedetransfusion(3patients)

oupouruntraitementantibiotiqueparvoieintraveineuse(4patients).

7%#

17%#

27%#

38%#

42%#

0%# 5%# 10%# 15%# 20%# 25%# 30%# 35%# 40%# 45%#

Suspicion#de#maladie#systémique#

Avis#thérapeu@que#

Signes#généraux#(AEG#/#fièvre#/#douleur)#

Anomalie#biologique#

Symptôme#inexpliqué#

60

Lessignesrapportésétaientmultipleschezplusd’untiersdespatients(37%).

Symptômeinexpliquésystématiséàunorgane(42%)Arthralgies(10/92)/Signescutanés(7/92)/Œdèmes(7/92)

Signesneurologiques(7/92)/Signesdigestifs(5/92)

Adénopathie(4/92)/Vertiges(4/92)/Dyspnée(4/92)

Tuméfaction(3/92)/Malaises(3/92)/Signesvisuels(3/92)/Céphalées(2/92)/Myalgies(2/92)

Anomaliebiologique(38%)Hématologie(19/92)dontanémie(13/92)

Syndromeinflammatoirebiologique(13/92)

Sérologieinfectieusepositive(3/92)/Hypercalcémie(2/92)

Signesgénéraux(27%)Altérationdel’étatgénéral(17/92)

Fièvre(8/92)

Syndromepoly-algique(2/92)

Priseenchargethérapeutique(17%)Conseilthérapeutique(8/92)dontantibiothérapie(5/92)

Hospitalisationpourantibiothérapieintraveineuse(4/92)

Demandedetransfusion(3/92)

Suspiciondemaladiesystémique(6%)MaladiedeHorton(3/92)

Polyarthriterhizomélique(3/92)

Figure14bis–Motifsderecoursaunuméroprioritaire

Selonlemédecininternisterecevantl’appel,89%(82sur92appelsreçus)desmotifs

de recours au numéro prioritaire relevaient effectivement du domaine de sa spécialité.

Selonlemédecinlibéral,96%desappels(73sur76appelsémis)concernaientunesituation

appartenantauchampdecompétencedumédecininterniste.

61

G. Diagnosticsretenus

Lesdiagnosticsretenusrelevaientessentiellementdudomainedelamédecineaiguë

polyvalente.Aucundiagnosticformeln’apuêtreidentifiéchez6patients,soitenviron10%

des demandes d’avis diagnostique de la part du médecin libéral (sur 58 patients vus en

consultationouenhospitalisationpourunavisdiagnostique).Cespatientsontnéanmoins

étérevusenconsultationparlemédecininternisteàdistancedel’appel.

Sixpatientsontparailleursétéadressésparlemédecinlibéralpourunesuspicionde

maladiedeHortonet/oudepolyarthriterhizomélique,suspicionparlasuiteconfirméepour

quatred’entreeux.

Lafigure15rapportecinqdiagnosticsportés,chezlespatientsadresséspendantces

6 mois, qui sont parmi les plus «représentatifs » du rôle de sélection du patient par le

médecingénéralisteetceluid’explorationdusymptômeparlemédecininterniste:

TerrainSignesrapportés

parlemédecinlibéral

Diagnosticretenu

parlemédecininterniste

Hommede69ans Poly-adénopathiesetprurit LymphomedeHodgkin

Femmede42ans Anesthésiedelahouppedumentonetbicytopénie Leucémieaiguelymphoblastique

Femmede59ans Fièvre,myalgiesetsyndromeinflammatoirebiologique ThyroïditedeDeQuervain

Femmede39ans Syndromeœdémateuxethyper-éosinophilie Syndromedesanti-synthétases

Femmede78ans Fièvreprolongée Polychondriteatrophiante

Figure15–5diagnostics«représentatifs»desmissionsdesdeuxspécialitésmédicales

Un patient est décédé dans le servicedes suites de l’évolution de sa maladie

(néoplasiedigestiveàunstademétastatique) ; ilavaitpuêtrehospitalisé48heuresaprès

l’appeldumédecin libéral.Unautre aduêtre transféréen réanimationmédicaledès son

arrivéedansleservice(chochémorragique); ilavaitétéprisenchargele jourmêmedela

réceptiondel’appelparlemédecininterniste.

62

H. Rencontreaveclesmédecinsgénéralistes

A l’issu de cette première phase, cinqmédecins généralistes ont accepté de nous

recevoir en entretien. Nous rapportons ici les principaux verbatim évoqués lors de ces

entretiens,quiontduréchacunenviron45minutes.

1. Cequiestapprécié

Lemédecininternisteestd’abordappréciépourson«expertisemédicaleponctuelle

dans une situation donnée», et notamment pour sa compétence dans le domaine

diagnostique. Le numéro prioritaire est alors perçu comme une « aide à la prise de

décision»,un«appuiàunproblèmediagnostique»oumêmeune«réponseàunproblème

nonstéréotypé».

Tous reconnaissent la disponibilité dumédecin hospitalier permise par lamise en

placedunuméro,ainsiquelarapiditédelaréponseapportée.

Unmédecinutiliselenuméroprioritaireentreautrespoursonrôlethérapeutique,lui

facilitant l’accès au plateau technique du service, notamment pour des demandes de

transfusionsponctuelles.

Un autre évoque les économies de santé permises par le numéro prioritaire, en

«évitant[poursonpatient]desexplorationsinutiles».

Cemêmemédecin apprécie également la structure pour son aspect «rassurant et

sécurisant»,quandlasituationdevient«incertaine».

Enfin, la structure participe à améliorer la collaboration avec la médecine

hospitalière,s’intégranttoutàfaitdansleréseaupersonneldumédecinlibéral.Lenuméro

est alors perçu comme une «solution de repli», permettant quelquefois de rapidement

«passerlamainauspécialiste».

63

2. Cequiestregretté

Dans l’ensemble, les médecins libéraux rencontrés se disent satisfaits de la

collaborationavecleservicedemédecineinterne.Unmédecinnevoitmême«aucunpoint

négatif»aunuméroprioritaire.

Néanmoins,deuxmédecinspointent«l’hétérogénéité»dudegréd’implicationetde

laréponseapportée,enfonctionnotammentdel’interlocuteurhospitalieretdumomentde

l’appel – l’un d’entre eux ayantmêmequelquefois l’impression de «déranger lemédecin

interniste».

Certainsdénoncentle«manqued’échanges,dediscussionetdecollégialité»dansla

prisededécision,unefoislepatientconfiéauservicedemédecineinterne.

Unautrearegretté lemanquedeconfiancedelapartdumédecinhospitalierdans

l’intuitioncliniquedumédecinlibéralmotivantl’appel:«sivouspensezàappelerl’hôpital,

c’estqu’ilyaunproblème!Onn’appellepastouslesjours.»

Enfin, les médecins libéraux contestent quelquefois l’avis proposé «sans voir le

patient»parlemédecininterniste.Unmédecinreconnaitcependantqu’illuiappartientde

prendre la décision finale et que l’avis sollicité par téléphone ne peut être que

«consultatif».

64

3. Améliorationssouhaitées

Lesmédecinslibérauxsouhaitentconnaîtred’avantagelesmédecinsinternistes,afin

dedévelopperl’aspect«personnel»delastructure:«ilfautqu’onseconnaisse!»;«cela

permettrait de savoir comment chacun fonctionne». Un médecin reconnait volontiers

«court-circuiter» le numéro prioritaire et appeler directement le chef de service,

notammentpourlarelationdeconfiancequ’ilapudévelopperaveclui.

Un médecin a également évoqué le rôle formateur du retour d’information

concernantlespatientsqu’ilconfieauservice,vialenuméroprioritaire:«sionm’explique,

lemalade suivant, je peux apprendre à le gérer seul.»; «s’il n’y a pas d’échanges, je ne

peuxpassavoirsimaconduiteétaitadaptée.»

Enfin, unmédecin a souhaité«élargir leshoraires»d’accès aunuméroprioritaire,

étantlui-mêmeamenéàconsultertardlesoirouleweek-end.

4. Attentesdumédecinlibéralvisàvisdumédecininterniste

Lorsdecesentretiens,quelquesmédecinslibérauxontévoquécertainsaspectsdela

pratique de la médecine en cabinet: on retiendra entre autres la transversalité de la

discipline(«onnepeutpastoutsavoir!»),l’importancedelapatientèle(«jevoisentre30

et40patientspar jour»),lamissiondesélectiondupatient («le rôledes soinsprimaires,

c’estdedépisteretdefiltrerlesconsultations»)etlerôledecoordinateur,quanddessoins

plusspécialiséssontnécessaires(«ilfautconnaîtrenoslimitesetsavoirpasserlamain»).

Ces compétences s’accordent avec leurs attentes vis à vis dumédecin interniste :

«quand cen’estpas stéréotypé, c’est la galère; ceque jedemandeàun interniste, c’est

justement une réponse à un problème non stéréotypé». La médecine interne est alors

considéréecommeune«médecinedel’excellence».

65

V. DISCUSSION

A. Lacollaborationhospitalière

Lenuméroprioritaireapermisderépondreà92appelsdejuilletàdécembre2014,

soitunemoyennede0,6appelsparjour.Cetteactivitéestendeçàdecellerecenséedans

des structures identiques, commeàRennes43 (2,3 appelspar jour en2005)ouàNantes44

(4,4appelsparjouren2014).Cettedifférencepeutêtreexpliquéeparuneoffrehospitalière

plusimportantedanslebassinparisienetdoncd’avantagesdepossibilitéspourlemédecin

libéral de recourir à un appui hospitalier. Il faut également noter qu’à la différence de

RennesetdeNantes,lenuméroprioritairenes’adressequ’àlamédecinelibérale;lesappels

intraetinter-hospitaliernesontdoncicipascomptabilisés.

La quasi-totalité des médecins appelants étaient des médecins généralistes (98%)

exerçantdans lesecteurde l’HEGP(83,7%).Lapermanencetéléphoniqueparticipedoncà

développerunecollaborationprivilégiéeentre l’HôpitalEuropéenGeorgesPompidouet la

médecinegénéraledeproximité.

Unemajoritédemédecins(83%)autilisélenuméroprioritaireen1èreintentionpour

leurpatient:leservicedemédecineinternedel’HEGPsemblefairepartieintégrantedeleur

réseaupersonneldesanté.

La mise en place de ce partenariat en 2012 a permis de répondre en partie aux

difficultésrencontréesparlesmédecinslibérauxpouraccéderàl’offrehospitalière,quece

soitentermesdedisponibilitédumédecininterniste(84%desatisfaction),dedélaideprise

enchargedupatient(75%depatientsprisenchargedansundélaiadapté)oud’accèsàla

consultation ou à l’hospitalisation du service (87% des demandes de la part du médecin

libéralontaboutiesàuneconsultationouàunehospitalisationeffectives).

Le numéro prioritaire remplit d’autant mieux sa mission que la majorité des

médecinsrequérants(66%)sedéclarent«toutàfaitsatisfaits»delasolutionapportéepar

lemédecinhospitalierpourleurpatient.

66

Larapiditédepriseenchargedansleserviceaenoutreévitéuncertainnombrede

consultations aux urgences (44 patients sur 52 situations où le passage par le SAU était

initialement envisagé par lemédecin libéral). Ce passage par les urgences est souvent la

solutiondedernierrecourspour lemédecin libéralquandaucuneautreorientationn’apu

êtretrouvéepourlepatient38.

Enfin,letauxderéponseausecondquestionnaire(82,6%)démontrel’intérêtsuscité

parunetellestructureauprèsdesmédecinslibéraux.Lagénéralisationdel’outilàd’autres

spécialitésmédicalesdel’hôpital,commec’estdéjàlecasàRennes43,pourraitpermettrele

décloisonnementdel’hôpitaletl’ouverturesurlamédecinedeproximité.

B. L’effetcentre

Il est intéressant de noter parmi les patients adressés la fréquence des signes

hématologiques (21%), articulaires (11%), cutanés (8%), ou neurologiques (8%), dont

l’explorationrelèvedespécialitésmédicalesabsentesà l’HEGPetpour lequel lamédecine

interne,spécialitépolyvalentepardéfinition,prendicinaturellementlerelai.

La spécificité du service de médecine interne de l’HEGP, de par sa situation

géographiqueparticulièreauseindubassinparisienetlapolyvalencedel’offredesoinsqu’il

propose,nepermetpasd’extrapolerlesrésultatsàd’autresréseauxville-hôpital.Lamiseen

place du numéro prioritaire en 2012 répondait ainsi à un besoin local de développer une

collaborationprivilégiéeaveclamédecinedeproximité.

67

C. Unenécessairecommunicationentrelesdeuxspécialités

Les médecins libéraux ont tous abordé en entretien le problème difficile de la

communication,quecesoitautourdesdécisionsprisespourlepatientoupluslargementdu

partenariatavecleservicedemédecineinterne.

Cettecommunicationnécessiteunretourd’informationconcernantlepatientconfié

auservice,ceretourayantpourlemédecinlibéralnonseulementunaspectinformatifmais

un intérêt formateur certain46. La rapidité avec laquelle les courriers et comptes rendus

d’hospitalisationparviennentaumédecintraitantestainsiessentielle.

La télémédecine, au-delà de son aspect «matériel», s’appuie avant tout sur le

volontariatdumédecinhospitalier.Connaître les contraintesprofessionnelleset apprécier

lesqualitéshumainesdechacunpermettraientderenforcer la relationdeconfianceentre

lesdeuxpartiesetd’inscrirecepartenariatdansladurée.

Leservicedemédecineinternedel’HôpitalEuropéenGeorgesPompidou,enréponse

à ces revendications légitimes, a souhaité organiser des rencontres régulières avec les

médecins de proximité et généraliser la «lettre au médecin traitant », courrier médical

remisaupatientàsasortieetdestinéaumédecinlibéral.

68

D. L’obstacledutemps

L’importancedelapatientèleensoinsprimairescontraintlepraticienàneconsacrer

à son patient qu’un temps limité en consultation– 16minutes enmoyenne47 – pendant

lequelilluifautinterroger,examiner,traiteretorientersonpatient.

L’activité de télé-expertise représente en contrepartie un investissement

conséquentpour le médecin interniste : à son activité habituelle de praticien hospitalier

s’ajoutent celles consacrées à la permanence téléphonique et aux consultations qui en

découlent.

Rappelons également que lemédecin libéral sollicite l’interniste aumoment où le

problème se pose à lui en consultation. Cela suppose du médecin hospitalier une

disponibilité constante, afin de toujours considérer l’appel reçu comme bienvenu et

opportun.

Concilierlescontraintesdetempsentrelesdeuxspécialitésestainsilaconditionsine

quanonàunpartenariattéléphoniqueefficace.Lenuméroprioritairesemblerépondreaux

attentesdumédecinensoinsprimaires,notammentpourlegaindetempsqu’ilpermetet

pourlecaractèreimmédiatdelaréponsequ’ilapporte.

69

E. Limitesinhérentesàlatélémédecine

Lepartenariattéléphoniqueentrelamédecineinternedel’HEGPet lamédecinede

proximités’inscritdanslecadrelégalfixéparl’article78delaloi«hôpital,patients,santé,

territoire»du21juillet2009,quidéfinitlerôledelatélémédecine39:

Latélémédecineestunepratiquemédicaleàdistancemobilisantdestechnologiesdel’informationetdelacommunication.Latélémédecinenesesubstituepasauxpratiquesmédicalesactuellesmaisconstitueuneréponseauxdéfisauxquelsestconfrontée l’offrede soins aujourd’hui (accès aux soins, démographiemédicale,décloisonnementdusystème).

Ainsi, pour tout acte de télémédecine48, le médecin est censé consigner dans le

dossierdupatient ladate, l’heure, l’identificationduprofessionneldesantéappelantet le

compte rendu de l’acte réalisé. Actuellement, les avis donnés dans le cadre du numéro

prioritairenesontpasconsignésdansundossierpatient.

Se pose également la problématique d’éventuelles lacunes dans les informations

cliniquesexposéesparlemédecinappelantetsurlequelsebasel’avisdel’expert.Cerisque

d’erreurmédicale est potentiellement renforcépar l’absencede formation spécifiqueà la

télémédecine.SelonlaDirectionGénéraledel’OffredeSoins49,lemédecinrequisdoitalors

«tenircomptedeslimitesinhérentesàlapratiquedelatélé-expertisetellesquelasélection

ou l’altération de l’information transmise par le médecin requérant et, en cas de doute,

solliciteruneexpertisecomplémentaire.»

Enfin, le médecin requis est responsable du diagnostic qu’il pose au regard des

informationsexposéesparsonconfrère.Lemédecinrequérantestquantà luiresponsable

desesprescriptions,mêmesicelles-ciontétéproposéesparunconfrère.

Lemédecingénéralistedoitainsigardersonespritcritiqueafindefairelameilleure

utilisationpossibledel’avissollicité.

70

F. Lacomplexitéenconsultation

L’utilisation parcimonieuse du numéro prioritaire (1,9 appels par médecin en

moyenne pendant ces 6 mois) montre que la structure s’adresse à des situations

particulièresetsélectionnéesparlemédecinlibéral.

L’essentiel des appels reçus (82,9%) a ainsi concerné des consultations jugées

«complexes» par le médecin libéral. Ce taux est supérieur à celui rapporté en soins

primairesdanslalittérature19.

Lenuméroprioritairesembledoncs’adresserplusparticulièrementauxconsultations

pour lesquelles la situation devient complexe, faisant envisager par le médecin libéral le

recoursàunappuihospitalier.

Nousavonsparailleurscommisuneerreurdanslaméthodologieinitialerelativeàla

mesuredelacomplexité:lemédecinlibéraldevaiteneffetdéfinirledomainedecomplexité

concerné,entrelescomorbiditésmédicalesdupatient,sasituationsociale,l’organisationdu

parcoursdesoinsoulaprisededécisionmédicale(cf.annexe2).Cetteapprochelinéairene

permet pas d’envisager les intrications inhérentes à la complexité34. Nous n’avons pas

souhaitérapportercesrésultats.

71

G. Continuitéentremédecinegénéraleetmédecineinterne

Lesmédecins libérauxont tousévoquéenentretien le rôledifficiledesélectiondu

patientensoinsprimaires29.

Les motifs de recours concernaient le plus souvent des problèmes diagnostiques

(83%desappels),faceàunsymptômeinexpliqué(42%),uneanomaliebiologique(38%)ou

dessignesgénéraux(27%).Lemédecinlibéralaconsidéréquelaquasi-totalitédecesmotifs

(96%) relevait du champ de compétence de la médecine interne. L’interniste est ainsi

l’interlocuteur privilégié en cas de diagnostic rendu difficile du fait de symptômes non

spécifiquesouinexpliqués28.

Ilestégalementintéressantdenoterladiversitédessymptômesrapportésensoins

primaires(cf.figure12bis).Lemédecininternisteadesoncôtéestiméêtreenmesurede

répondre à une grande majorité de cette diversité (89%). Les deux disciplines se

caractérisentdoncparleurtransversalité.

Cette continuitédepensée se retrouve jusquedans lesmoyensutilisés,puisque la

consultation, comprenant l’examen clinique et reprenant l’historique du patient,est

finalement«l’actetechnique»essentieletfondamentalcommunauxdeuxdisciplines.

73

VI. CONCLUSION

Lamiseenplaced’unecollaborationtéléphonique,animéeparlemédecininterniste,

a permis de répondre efficacement aux difficultés rencontrées en soins primaires pour

accéderàl’offrehospitalière,quecesoitentermesdedisponibilitédumédecinhospitalier,

dedélaidepriseenchargedupatientoudelaqualitédelaréponseapportée.

La proximité de pensée entre médecins généralistes et internistes a par ailleurs

contribuéàcequesedéveloppententrelesdeuxspécialitésdesrelationsdeconfianceetun

vrai partenariat. Le médecin interniste est ainsi le relai naturel du médecin généraliste

lorsquelasituationdevientcomplexe,faisantenvisagerpourlepatientunappuihospitalier.

L’application de la théorie du chaos en médecine générale a en outre permis de

décrire les difficultés de raisonnement clinique rencontrées en soins primaires. Pour

reprendre le mot d’Edgar Morin1, le défi de la complexité, c’est «l’acceptation d’une

contradiction, et l’idée qu’on ne peut pas escamoter les contradictions dans une vision

euphoriquedumonde.»

Ledéfidelacomplexitéposelaquestiondifficiledesonenseignementenmédecine.

L’organisationactuelledelaformationmédicalejusqu’auxépreuvesnationalesclassantesa

faitdelapenséelinéairelemodèleuniquederaisonnementcliniqueenseignéauxétudiants.

Il leur faudra pourtant, au contact du patient, faire l’expérience des limites de cette

approche.

75

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79

Annexe1:questionnairerempliparlemédecininternisteàréceptiondel’appel

QUESTIONNAIRE+MEDECINE+INTERNE++

Rappel+:"informer"le"médecin"généraliste"qu’il"sera"contacté"dans"la"semaine"par"l’interne"+1. Date+de+l’appel":"_"_"/"_"_"/"_"_"_"_"

"2. Caractéristiques+du+médecin":""

a. Nom":"Dr"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_""b. Remplaçant":" "Oui""""""""""""" "Non"c. Spécialité":" "Généraliste"""""""""""" "Spécialiste"d’organe""""""""" "Autre"(HAD,"réseau"de"santé,"etc)"d. Secteur":" "16ème""""""""""""" "15ème""""""""""""" "7ème""""""""""""" "IssyLlesLMoulineaux"""""""""""" "Hors"secteur"

"3. Caractéristiques+du+patient":"

a. Nom"et+prénom":"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_""b. Sexe":" "Femme" " "Homme"c. Age":"_"_""ans"

"4. Motif+de+recours+au+numéro+d’urgence"(question"ouverte,"utiliser"des"mots"clés)":"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_""_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"_"

""5. Spécialité+concernée+:"selon"vous,"le"motif"de"recours"au"numéro"d’urgence"relèveLtLil"du"domaine"

d’activité"de"la"médecine"interne"?" "Oui"""""""""" "Non""

6. Evaluation+du+degré+d’urgence+par+le+médecin+interniste":""Immédiate"(<"24"heures)""Différée"(entre"24"heures"et"1"semaine)""Relative"(entre"1"semaine"et"1"mois)""Non"urgente"(>"1"mois)""

7. Avis+proposé+par+le+médecin+interniste":""Simple"conseil"médical"téléphonique""Consultation"d’urgence"de"médecine"interne""Hospitalisation"d’urgence"en"médecine"interne""Consultation"programmée"en"médecine"interne""Hospitalisation"programmée"en"médecine"interne""Orientation"vers"le"SAU""Orientation"vers"une"structure"adaptée"autre"que"la"médecine"interne"et"le"SAU"

"""""""

Déclaration+à+la+Commission+Nationale+de+l’Informatique+et+des+Libertés+:+№+1776625"

80

Annexe2:questionnairerempliparlemédecinlibéralàlasuitedesonappel

NUMERO'D’URGENCE'MEDECINE'INTERNE'HEGP'='01'56'09'33'81!'1. Date'de'l’appel!:!_!_!/!_!_!/!_!_!_!_!

!2. Caractéristiques'du'médecin!:!

a. Nom!:!Dr!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!b. Age!:!_!_!!ans!c. Spécialité!:! !Généraliste!!!!!!!!!!!! !Spécialiste!d’organe!!!!!!!!! !Autre!(HAD,!réseau!de!santé,!etc)!d. Type'd’exercice!:! !Cabinet!de!groupe!!!!!!!!!! !Seul!e. Participation!aux'formations'médicales'continues!:! !Oui!!!!!!!!!!!!! !Non!

!3. Caractéristiques'du'patient!:!

a. Nom!et'prénom!:!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!!b. Sexe!:! !Femme! ! !Homme!c. Age!:!_!_!!ans!d. Suivi!du!patient!:! !Nouveau!patient!!!!!!!!!!!!! !Ancien!patient!

!4. Définition!de'la'notion'de'complexité'du'patient'au'cabinet'de'médecine'générale':'

a. Considérez'vous'la'prise'en'charge'de'ce'patient'comme'complexe'?! !Oui!!!!!!!!!!!!! !Non!b. Si'oui,'indiquez'le'ou'les'domaines'de'complexité'(question!fermée!à!choix!multiples)!:!

!Prendre!une!décision!médicale!(incertitude!diagnostique,!absence!de!consensus,!traitement)!!Orienter!le!patient!selon!ses!besoins!et!organiser!la!coordination!des!soins!!Caractéristiques!médicales!(comorbidités!médicales,!défaut!d’observance,!polyPmédication)!!Contexte!socioPéconomique!(dépendance,!précarité,!isolement,!barrière!linguistique)!!Contexte!psychologique!(troubles!cognitifs,!comorbidités!psychiatriques,!addictions)!

!5. Spécialité'concernée':!selon!vous,!le!motif!de!recours!au!numéro!d’urgence!relèvePtPil!du!domaine!

d’activité!de!la!médecine!interne!?! !Oui!!!!!!!!!! !Non!!6. Recours'au'numéro'd’urgence'pour'ce'patient!:!

!En!1ère!intention!!Après!échec!d’une!autre!orientation!souhaitée!pour!le!patient!

!7. Passage'du'patient'au'service'd’accueil'des'urgences'évité!:! !Oui!!!!!! !Non!!!!! !Ne!s’applique!pas!!8. Enquête'de'satisfaction!:!

a. sur'la'disponibilité'du'médecin'interniste'lors'de'l’appel':!!Très!satisfait!! !Satisfait! ! !Peu!satisfait!! !Pas!du!tout!satisfait!

b. sur!le'délai'de'prise'en'charge'du'patient!:!!Très!satisfait!! !Satisfait! ! !Peu!satisfait!! !Pas!du!tout!satisfait!

c. sur!la'solution'proposée'par'le'médecin'interniste!:!!Très!satisfait!! !Satisfait! ! !Peu!satisfait!! !Pas!du!tout!satisfait!

!''Contact!:!Edouard!FLAMARION!!!Questionnaires'à'renvoyer!:!par!fax!(01!56!09!38!17)!ou!!!par!voie!postale!(Edouard!FLAMARION!–!HEGP!service!de!médecine!interne!P!20!rue!Leblanc!75015!Paris)!

!Déclaration'à'la'Commission'Nationale'de'l’Informatique'et'des'Libertés':!№'1776625!

81

Annexe3:déclarationalaCommissionNationaledel'InformatiqueetdesLibertés

Madame LENEVEUT Laurence

ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE PARIS

GROUPE HOSPITALO UNIVERSITAIRE PARIS

OUEST

DIRECTION DE L'INFORMATIQUE HOSPITALIERE

20 RUE LEBLANC

75908 PARIS CEDEX 151776625 v 0

DÉCLARATION NORMALE

Isabelle FALQUE PIERROTIN

Présidente

Fait à Paris, le 26 juin 2014

Nom : ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE PARIS GROUPE

HOSPITALO UNIVERSITAIRE PARIS OUEST

Service : DIRECTION GENERALE

Adresse : 20 RUE LEBLANC

Code postal : 75908

Ville : PARIS CEDEX 15

RÉCÉPISSÉ

du 26-06-2014

Finalité : ENQUETE DE SATISFACTION (RECUEIL DE DONNEES PAR QUESTIONNAIRE) POUR EVALUER

L'ACTIVITE DU NUMERO D'URGENCE DU SERVICE DE MEDECINE INTERNE DE L'HEGP, MIS EN PLACE AU

PROFIT DES MEDECINS GENERALISTES CORRESPONDANTS, ET DE L'APPUI APPORTE A LA

COORDINATION DES SOINS. CETTE ENQUETE SOUS-TEND UNE THESE DE MEDECINE GENERALE

DIRIGEE PAR LE SERVICE DE MEDECINE INTERNE.

Traitement déclaré

Organisme déclarant

A LIRE IMPERATIVEMENTLa délivrance de ce récépissé atteste que vous avez effectué une déclaration de votre traitement à la CNIL et que votre dossier est formellement complet. Vous pouvez mettre en œuvre votre traitement. Cependant, la CNIL peut à tout moment vérifier, par courrier ou par la voie d’un contrôle sur place, que ce traitement respecte l’ensemble des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004. En tout état de cause, vous êtes tenu de respecter les obligations prévues par la loi et notamment :1) La définition et le respect de la finalité du traitement,2) La pertinence des données traitées,3) La conservation pendant une durée limitée des données,4) La sécurité et la confidentialité des données,5) Le respect des droits des intéressés : information sur leur droit d’accès, de rectification et d’opposition.

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267500452 01191

Code NAF ou APE :

8610Z

Tél. : 01 56 09 33 32

Fax. : 0156092052

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SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et

devant l’effigie d’Hippocrate,

Je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité

dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un

salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y

passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne

servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs

enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses !

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque.

Ledéfidelacomplexitéensoinsprimaires:delamédecinegénéraleàlamédecineinterneIntroduction.Lathéorieduchaosaétédéveloppéepourappréhenderlessystèmescomplexesdontlescomportementsnepeuventêtrepréditsàlongtermeenraisondeleurgrandesensibilitéauxconditionsinitiales. Son application en médecine générale a permis de décrire les difficultés de raisonnementcliniquerencontréesensoinsprimaires.Afind’aiderlemédecinàmieuxappréhendercessituationsetleconseillerdansunepriseenchargediagnostiqueou thérapeutique, le servicedemédecine internedel’HEGPamisenplaceunservicedetélémédecine.Objectif. Evaluer l’appui apporté au médecin de soins primaires par une collaboration hospitalièretéléphonique.Méthodes.Uneétudedescriptivemenéeentrejuilletetdécembre2014apermisdenoterpourchaqueappelreçuleprofildumédecinetdupatient,lemotifderecoursetlasolutionproposéeparleservice.Lemédecinlibéralétaitrecontactéafind’évaluerlacomplexitédelasituationayantmotivésonappeletl’efficacitédelaréponseapportée.Résultats.49médecins libérauxontsollicité leservice92foispourdesquestionsd’ordrediagnostique(83%) ou thérapeutique (17%). 83% des appels concernaient des situations jugées complexes par lemédecin libéral. Ce partenariat téléphonique a permis de répondre efficacement aux difficultésrencontréesensoinsprimairespouraccéderàl’offrehospitalière,quecesoitentermesdedisponibilitédumédecinhospitalier(84%),dedélaidepriseenchargedupatient(75%)oudelaqualitédelaréponseapportée(66%).Conclusion. La collaboration avec le médecin interniste via un service de télémédecine est une aideintéressanteapportéeaumédecindesoinsprimaires.Mots clés: complexité; système complexe; théorie du chaos; télémédecine; soins primaires;médecinegénérale;médecineinterne;réseauville-hôpital.

Complexitychallengeinprimarycare:fromgeneralpracticetointernalmedicineBackground.Chaostheoryhasbeendevelopedtoinvestigatecomplexsystemsproducingbehavioursthatcannotbepredictedduetoagreatsensitivitytoinitialconditions.Thistheoryhasbeenusefultodescribeclinical reasoning challenges faced by general practitioner in primary care. In order to help physiciansdealwithcomplexityandofferthemasupport indiagnosticortherapeuticareas,theinternalmedicinedepartmentinGeorgesPompidouEuropeanHospitalhasimplementedatelemedicineassistance.Objective.Assessthesupportofaninternalmedicineassistancelineforphysiciansinprimarycare.Methods. A descriptive survey, held from July to December 2014, highlighted physician’s and patientprofiles, ground of appeal and given answer. Physician was then called back in order to assess thecomplexityoftheunderlyingcaseandthesupportprovidedbyinternists.Results. The internalmedicinedepartment received92 calls from49differentprimary carephysicians,seeking help on a diagnostic challenge (83%) or a therapeutic issue (17%). Most cases were definedcomplexbyphysicians(83%).Thispartnershipgaveanefficientanswertodifficultiesfacedbyphysiciansinprimarycare,inathreefoldway:togainaccesstohospitalpractitioner(84%),toshortenwaitingtimesforhospitalcareneeds(75%)andtoassistthephysicianinaclinicalreasoningchallenge(66%).Conclusion.Partnershipwith internistsviaa telemedicineassistance tends tobean interestingsupportforphysiciansinprimarycare.Keywords: complexity; complex system; chaos theory; telemedicine; primary care; general practice;internalmedicine;hospitalpartnership.

FacultédemédecinePierreetMarieCurie-DépartementdemédecinegénéraleSiteSaint-Antoine:27,rueChaligny-75571ParisCEDEX12

UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE THÈSE · Monsieur Edouard FLAMARION Né le 12/12/1987 à Paris...

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