Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie · PERAULT Marie-Christine,...
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Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie
ANNEE 2016 Thèse n°
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE (décret du 16 janvier 2004)
présentée et soutenue publiquement le 01 juin 2016 à Poitiers
par Madame Célia TARRIDE
Démarches cindyniques en médecine générale
Proposition d’une méthode d’élaboration de conduites à tenir
pour chaque définition du Dictionnaire des Résultats de Consultation
Test de faisabilité pour, ANGINE, EPAULE (TENOSYNOVITE), HUMEUR DEPRESSIVE,
LOMBALGIE et RHINOPHARYNGITE
COMPOSITION DU JURY Président Monsieur le Professeur Jean-Claude MEURICE Membres Monsieur le Professeur Jean-Louis SENON Madame le Professeur Christine SILVAIN Monsieur le Docteur François BIRAULT Directeur de thèse Monsieur le Docteur Olivier KANDEL
2
UNIVERSITE DE POITIERS
Faculté de Médecine et de Pharmacie
Année universitaire 2015 – 2016
LISTE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE
Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers AGIUS Gérard, bactériologie-virologie (surnombre
jusqu’en 08/2018)
ALLAL Joseph, thérapeutique
BATAILLE Benoît, neurochirurgie
BRIDOUX Frank, néphrologie
BURUCOA Christophe, bactériologie – virologie
CARRETIER Michel, chirurgie générale
CHEZE-LE REST Catherine, biophysique et médecine nucléaire
CHRISTIAENS Luc, cardiologie
CORBI Pierre, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
DEBAENE Bertrand, anesthésiologie réanimation
DEBIAIS Françoise, rhumatologie
DROUOT Xavier, physiologie
DUFOUR Xavier, Oto-Rhino-Laryngologie
EUGENE Michel, physiologie (surnombre jusqu’en 08/2016)
FAURE Jean-Pierre, anatomie
FRITEL Xavier, gynécologie-obstétrique
GAYET Louis-Etienne, chirurgie orthopédique et traumatologique
GICQUEL Ludovic, pédopsychiatrie
GILBERT Brigitte, génétique
GOMBERT Jean-Marc, immunologie
GOUJON Jean-Michel, anatomie et cytologie pathologiques
GUILHOT-GAUDEFFROY François, hématologie et transfusion
GUILLET Gérard, dermatologie
GUILLEVIN Rémy, radiologie et imagerie médicale
HADJADJ Samy, endocrinologie et maladies métaboliques
HAUET Thierry, biochimie et biologie moléculaire
HERPIN Daniel, cardiologie
HOUETO Jean-Luc, neurologie
INGRAND Pierre, biostatistiques, informatique médicale
JAAFARI Nematollah, psychiatrie d’adultes
JABER Mohamed, cytologie et histologie
JAYLE Christophe, chirurgie thoracique t cardio-vasculaire
KARAYAN-TAPON Lucie, cancérologie
KEMOUN Gilles, médecine physique et réadaptation (en détachement)
KITZIS Alain, biologie cellulaire
KRAIMPS Jean-Louis, chirurgie générale
LECRON Jean-Claude, biochimie et biologie moléculaire
LELEU Xavier, hématologie
LEVARD Guillaume, chirurgie infantile
LEVEQUE Nicolas, bactériologie-virologie
LEVEZIEL Nicolas, ophtalmologie
LEVILLAIN Pierre, anatomie et cytologie pathologiques (surnombre jusqu’en 08/2018)
MACCHI Laurent, hématologie
MARECHAUD Richard, médecine interne
MAUCO Gérard, biochimie et biologie moléculaire
MEURICE Jean-Claude, pneumologie
MIGEOT Virginie, santé publique
MILLOT Frédéric, pédiatrie, oncologie pédiatrique
MIMOZ Olivier, anesthésiologie – réanimation
NEAU Jean-Philippe, neurologie
ORIOT Denis, pédiatrie
PACCALIN Marc, gériatrie
PAQUEREAU Joël, physiologie (jusqu’au 31/10/2015)
PERAULT Marie-Christine, pharmacologie clinique
PERDRISOT Rémy, biophysique et médecine
nucléaire
PIERRE Fabrice, gynécologie et obstétrique
POURRAT Olivier, médecine interne (surnombre jusqu’en 08/2018)
PRIES Pierre, chirurgie orthopédique et
traumatologique
RICCO Jean-Baptiste, chirurgie vasculaire
RICHER Jean-Pierre, anatomie
RIGOARD Philippe, neurochirurgie
ROBERT René, réanimation
ROBLOT France, maladies infectieuses, maladies
tropicales
ROBLOT Pascal, médecine interne
RODIER Marie-Hélène, parasitologie et mycologie
SENON Jean-Louis, psychiatrie d'adultes (surnombre
jusqu’en 08/2017)
SILVAIN Christine, hépato-gastro- entérologie
SOLAU-GERVAIS Elisabeth, rhumatologie
TASU Jean-Pierre, radiologie et imagerie médicale
THIERRY Antoine, néphrologie
THILLE Arnaud, réanimation
TOUGERON David, gastro-entérologie
TOURANI Jean-Marc, cancérologie
WAGER Michel, neurochirurgie
3
Maîtres de Conférences des Universités-Praticiens Hospitaliers
ALBOUY-LLATY Marion, santé publique
BEBY-DEFAUX Agnès, bactériologie – virologie
BEN-BRIK Eric, médecine du travail
BILAN Frédéric, génétique
BOURMEYSTER Nicolas, biologie cellulaire
CASTEL Olivier, bactériologie - virologie – hygiène
CREMNITER Julie, bactériologie – virologie
DAHYOT-FIZELIER Claire, anesthésiologie – réanimation
DIAZ Véronique, physiologie
FAVREAU Frédéric, biochimie et biologie moléculaire
FRASCA Denis, anesthésiologie – réanimation
HURET Jean-Loup, génétique
LAFAY Claire, pharmacologie clinique
PERRAUD Estelle, parasitologie et mycologie
RAMMAERT-PALTRIE Blandine, maladies infectieuses
SAPANET Michel, médecine légale
SCHNEIDER Fabrice, chirurgie vasculaire
THUILLIER Raphaël, biochimie et biologie moléculaire
Professeur des universités de médecine générale GOMES DA CUNHA José
Professeurs associés de médecine générale BINDER Philippe
BIRAULT François
VALETTE Thierry
Maîtres de Conférences associés de médecine générale ARCHAMBAULT Pierrick
BOUSSAGEON Rémy
FRECHE Bernard
GIRARDEAU Stéphane
GRANDCOLIN Stéphanie
PARTHENAY Pascal
VICTOR-CHAPLET Valérie
Enseignants d'Anglais DEBAIL Didier, professeur certifié
JORDAN Stephen, maître de langue étrangère
SASU Elena, contractuelle enseignante
Professeurs émérites DORE Bertrand, urologie (08/2016)
GIL Roger, neurologie (08/2017)
MAGNIN Guillaume, gynécologie-obstétrique (08/2016)
MARCELLI Daniel, pédopsychiatrie (08/2017)
MENU Paul, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
(08/2017)
TOUCHARD Guy, néphrologie (08/2018)
Professeurs et Maîtres de Conférences honoraires ALCALAY Michel, rhumatologie
ARIES Jacques, anesthésiologie-réanimation
BABIN Michèle, anatomie et cytologie pathologiques
BABIN Philippe, anatomie et cytologie pathologiques
BARBIER Jacques, chirurgie générale (ex-émérite)
BARRIERE Michel, biochimie et biologie moléculaire
BECQ-GIRAUDON Bertrand, maladies infectieuses, maladies tropicales (ex-émérite)
BEGON François, biophysique, médecine nucléaire
BOINOTCatherine, hématologie – transfusion
BONTOUX Daniel, rhumatologie (ex-émérite)
BURIN Pierre, histologie
CASTETS Monique, bactériologie -virologie – hygiène
CAVELLIER Jean-François, biophysique et médecine nucléaire
CHANSIGAUD Jean-Pierre, biologie du
développement et de la reproduction
CLARAC Jean-Pierre, chirurgie orthopédique
DABAN Alain, cancérologie radiothérapie (ex-émérite)
DAGREGORIO Guy, chirurgie plastique et
reconstructrice
DESMAREST Marie-Cécile, hématologie
DEMANGE Jean, cardiologie et maladies vasculaires
FAUCHERE Jean-Louis, bactériologie-virologie (ex-
émérite)
FONTANEL Jean-Pierre, Oto-Rhino Laryngologie (ex-
émérite)
GOMBERT Jacques, biochimie
GRIGNON Bernadette, bactériologie
GUILLARD Olivier, biochimie et biologie moléculaire
JACQUEMIN Jean-Louis, parasitologie et mycologie
médicale
KAMINA Pierre, anatomie (ex-émérite)
KLOSSEK Jean-Michel, Oto-Rhino-Laryngologie
LAPIERRE Françoise, neurochirurgie (ex-émérite)
LARSEN Christian-Jacques, biochimie et biologie
moléculaire
MAIN de BOISSIERE Alain, pédiatrie
MARILLAUD Albert, physiologie
MORICHAU-BEAUCHANT Michel, hépato-gastro-
entérologie
MORIN Michel, radiologie, imagerie médicale
POINTREAU Philippe, biochimie
REISS Daniel, biochimie
RIDEAU Yves, anatomie
SULTAN Yvette, hématologie et transfusion
TALLINEAU Claude, biochimie et biologie moléculaire
TANZER Joseph, hématologie et transfusion (ex-
émérite)
VANDERMARCQ Guy, radiologie et imagerie médicale
4
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Meurice,
Vous me faites l’honneur de présider cette thèse, veuillez trouver ici l’expression de
mes sentiments respectueux et ma sincère reconnaissance.
Aux Professeurs Silvain, Senon et Birault,
Vous me faites l’honneur de juger cette thèse, je vous remercie de l’attention portée
à mon travail et vous prie de croire en l’assurance de mes sentiments les meilleurs.
Au Docteur Olivier Kandel,
Je vous remercie d’avoir dirigé cette thèse, d’avoir partagé votre regard éclairé sur
notre profession et de par vos travaux toujours promouvoir la médecine générale,
A l’ensemble du groupe « DemPro », en particulier aux Docteurs Pierre Ferru,
Julie Chouilly, Damien Jouteau et à Edouard, Maxime et Romain,
Je vous remercie d’avoir contribué à ce travail dans la générosité et la bonne
humeur.
Enfin au Docteur Gilles Gabillard,
Je vous remercie de m’avoir permis de participer à ce travail passionnant et de
m’avoir tant apporté sur mes quelques mois à vos côtés.
Et à l’ensemble des médecins ayant pris de leur temps pour répondre à notre
enquête.
*****
5
A mes parents, Christine et Jean-Marc,
Je tenais sincèrement à vous remercier pour m’avoir, chacun à votre manière,
soutenue durant ces longues études et tout au long de ma vie. Je vous dédie ce
travail qui est aussi pour moi le fruit de votre accompagnement de chaque instant.
A ma Cécile,
C’est fou comme deux crayons de couleur ça lance une amitié !
Pour tous ces souvenirs partagés et pour tous ceux qui nous attendent encore. Pour
savoir que je peux compter sur toi pour les bons moments, mais aussi pour les
autres. Pour le fait d’être telle que tu es…
Merci !
A Anne,
Une vieille rencontre, pour une réelle découverte finalement plus récente mais dont
je me réjouis de jour en jour !
A Amélie,
Pour ta générosité, ton courage et ta bonne humeur en toute circonstance, je tenais
à te saluer.
A Audrey-Elodie, Célia et Julie,
Pour avoir partagé les galères et les plaisirs de la vie d’étudiantes ;)
A Céline, Camille et Adeline,
A Laurane, Laure, Emeline, Louise et Carole,
Pour avoir enrichi mon internat de vos rencontres,
A Jo,
Pour ton pragmatisme à tout épreuve, ta disponibilité, même lors de nos haltes
impromptues avec Cécile et pour m’avoir permis de croiser Gaëtan.
A Xabi,
Pour ta collaboration de sous colleur, ta sincérité et tout ce qu’elle implique^^.
6
A Gaëtan,
Parce que je garde le meilleur pour la fin,
Parce qu’avec toi tout est simple et naturel,
Et parce que malgré ma phobie de l’engagement j’ose faire le pari de vieillir avec toi,
Je te remercie de ton amour de chaque jour et de tout ce que nous allons construire
ensemble.
Et à tous les autres que j’aurai la joie de retrouver dans quelques jours !
*****
7
TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 10
1. Spécificité de la médecine générale 11
1.1. L’incertitude diagnostique 11 1.2. Une sémiologie des situations cliniques en médecine générale 13
2. Deux écueils 13 2.1. Le premier danger d’erreur diagnostique 13 2.2. Le deuxième danger d’erreur diagnostique 14
3. Réflexions préalables à la problématique de l’étude 14
3.1. Spécificité de la démarche diagnostique du généraliste par rapport à celle des confrères hospitaliers 15
3.2. A propos de la poly pathologie 15
4. Concrétisation sémantique de la problématique 16 4.1. Conduite à tenir 16 4.2. Recommandation de bonne pratique 16 4.3. Démarche programmée 17 4.4. Démarche décisionnelle 17 4.5. Prise en charge 17 4.6. Projet de soins 18 4.7. Aide à la décision 18 4.8. Processus d’analyse 18 4.9. Raisonnement clinique 19 4.10. Gestion du risque 19 4.11. Cindynique 20
MATERIELS & METHODES 22
1. L’objectif 23 2. L’organisation de l’étude 23
2.1. Les ressources humaines 23 2.2. Les grandes étapes de l’étude 23
3. Le déroulement de l’étude 24 3.1. Etats des lieux des éléments antérieurs à la réflexion 24 3.2. Elaboration de la méthode de création des démarches cindynique 25 3.3. Organisation de la mise en application de la méthode 30 3.4. Suivi de la création des vingt premières démarches cindyniques 32 3.5. Validation par les experts 32
RESULTATS 34
1. Création des démarches cindyniques pour cinq RC 35
8
1.1. RC ANGINE (PHARYNGITE AMYGDALITE) 35
1.1.1. Définition 35 1.1.2. Argumentaire 36 1.1.3. Voir Aussi 36 1.1.4. Liste des DiC classées par fréquence décroissante 37 1.1.5. Démarche cindynique pour le RC ANGINE 37 1.1.6. Résultats des débats lors de la construction de la
démarche 41 1.2. RC EPAULE (TENOSYNOVITE) 41
1.2.1. Définition 41 1.2.2. Argumentaire 42 1.2.3. Voir Aussi 42 1.2.4. Liste des DiC classées par fréquence décroissante 43 1.2.5. Démarche cindynique pour le RC EPAULE 43 1.2.6. Résultats des débats lors de la construction de la
démarche 45
1.3. RC HUMEUR DEPRESSIVE 45
1.3.1. Définition 45 1.3.2. Argumentaire 45 1.3.3. Voir Aussi 45 1.3.4. Liste des DiC classées par fréquence décroissante 46 1.3.5. Démarche cindynique pour le RC HUMEUR DEPRESSIVE 46 1.3.6. Résultats des débats lors de la construction de la
démarche 48
1.4. RC LOMBALGIE 49
1.4.1. Définition 49 1.4.2. Argumentaire 49 1.4.3. Voir Aussi 50 1.4.4. Liste des DiC classées par fréquence décroissante 50 1.4.5. Démarche cindynique pour le RC LOMBALGIE 51 1.4.6. Résultats des débats lors de la construction de la
démarche 54
1.5. RC RHINOPHARYNGITE-RHUME 54
1.5.1. Définition 54 1.5.2. Argumentaire 55 1.5.3. Voir Aussi 55 1.5.4. Liste des DiC classées par fréquence décroissante 56 1.5.5. Démarche cindynique pour le RC RHINOPHARYNGITE
-RHUME 56 1.5.6. Résultats des débats lors de la construction de la
démarche 58
2. Evaluation du concept de démarche cindynique 58 2.1. Description de l’échantillon 59 2.2. Evaluation du concept 60
2.2.1. Intérêt 60 2.2.2. Applicabilité 61 2.2.3. Forme de présentation 62
2.3. Influence des caractéristiques de l’échantillon 62 2.3.1. Selon l’âge 62 2.3.2. A propos de l’utilisation du DRC® 63
9
2.4. Remarques qualitatives concernant le concept 63 2.5. Evaluation par RC 64
2.5.1. RC ANGINE (PHARYNGITE-AMYGDALITE) 64
2.5.2. RC EPAULE (TENOSYNOVITE) 67
2.5.3. RC HUMEUR DEPRESSIVE 69
2.5.4. RC LOMBALGIE 72
2.5.5. RC RHINOPHARYNGITE-RHUME 74
2.6. Synthèse des analyses pour les cinq RC 76
DISCUSSION 78
1. Introduction 79 2. A propos de l’expression « cindynique » 80 3. Construction et évaluation des démarches cindyniques 80
3.1. Le choix de la méthode 80 3.1.1. La grille de construction 81 3.1.2. La présentation sous forme de tableau 82 3.1.3. L’enquête et l’analyse 82
3.2. L’évaluation générale de la démarche cindynique 83 3.2.1. Intérêt et utilité 83 3.2.2. Applicabilité 83 3.2.3. La forme de la présentation 83 3.2.4. Analyse selon les caractéristiques de l’échantillon 83
4. La démarche appliquée à cinq RC 84 4.1. Appréciation de la cindynique d’ANGINE 84 4.2. Appréciation de la cindynique d’EPAULE (TENOSYNOVITE) 84 4.3. Appréciation de la cindynique d’HUMEUR DEPRESSIVE 85 4.4. Appréciation de la cindynique de LOMBALGIE 85 4.5. Appréciation de la cindynique de de RHINOPHARYNGITE – RHUME 86 4.6. Comparaison aux autres thèses 86 4.7. Au final 86
5. Comparaison aux éléments de la littérature 86 6. Biais et limites 89
6.1. De l’échantillon 89 6.2. De la méthode 89
CONCLUSION 91
BIBLIOGRAPHIE 94
ANNEXES 97
SUMMARY 104
10
INTRODUCTION
11
INTRODUCTION
Du fait d’une évolution rapide des techniques diagnostiques et thérapeutiques
au lendemain de la seconde guerre mondiale, on assiste à un mouvement de
spécialisation de la médecine. L’exercice médical s’est alors compartimenté, donnant
naissance à de nombreuses spécialités. La création des CHU en 1958, a contribué à
cliver la médecine hospitalière de la médecine ambulatoire. Les médecins non
hospitaliers se sont ainsi décrits omnipraticiens, médecins de famille, médecins de
ville, médecins généralistes.
La médecine générale est devenue une discipline universitaire depuis son
inscription au Conseil National des Universités en 2006. La WONCA-Europe la définit
comme « une discipline scientifique et universitaire avec son contenu spécifique de
formation, de recherche, de pratique clinique, et ses propres fondements
scientifiques » (1). Ce constat nécessite une théorisation de la médecine générale.
Un travail de thèse récent a d’ailleurs permis de répertorier 41 concepts théoriques
regroupés sous forme d’un corpus (2).
1. Spécificité de la médecine générale
1.1. L’incertitude du diagnostic
Une des grandes caractéristiques de la médecine de premier recours est son
intervention à un stade précoce et encore souvent indifférencié des maladies. Le
praticien doit, dans un temps court, à la fin de la consultation, aboutir à une
conclusion et organiser les soins en conséquence. Cette conclusion, n’est que
rarement un diagnostic. En effet, 70% des consultations de médecine générale sont
des situations non caractéristiques d'une maladie. C’est ce que l’on nomme
l’incertitude du diagnostic (3).
Au-delà de celle du diagnostic, le vécu de l’incertitude naît très tôt chez l’étudiant en
médecine, lorsqu’il se sent dépassé par la quantité de connaissances médicales à
intégrer. Il fait l’expérience d’un sentiment d’insuffisance personnelle, renforcé par
12
l’impression d’un contraste entre ses connaissances et celles qu’il attribue à ses
maîtres, créant un doute sur sa capacité à exercer la médecine. Ce ressenti ne sera
dépassé qu’en constatant que cette incertitude est inévitable dans la pratique
médicale. Cette notion reste curieusement peu abordée dans la formation des
médecins.
A propos des savoirs et du niveau de connaissance du praticien, il existe, selon Fox
(4), trois degrés d’incertitude :
Un premier concerne ses lacunes qui résultent d’une maîtrise incomplète ou
imparfaite du savoir disponible ;
Un deuxième, celui de l’état de la science qui dépend des limites propres à la
connaissance médicale du moment.
Un troisième, qui tient à la difficulté pour le praticien de faire la part entre le
premier et le deuxième niveau.
Les niveaux un et trois ont un caractère particulièrement important pour le
généraliste dont le champ des connaissances nécessaires à son exercice est
potentiellement le plus étendu, sa spécialité n’étant pas limitée à un organe ou une
fonction. Quels que soient ses efforts pour augmenter ses connaissances, il restera
celui qui sait « un peu de tout » (5).
Mais renoncer au diagnostic en médecine générale n’est pas si simple car pour un
certain nombre de patients et de médecins « pouvoir nommer la maladie, c'est déjà,
dans l'esprit de beaucoup, pouvoir la maîtriser » (6). Cependant, donner de façon
trop précoce un diagnostic, c’est risquer de nommer de façon erronée les maladies et
de ne pas gérer l’incertitude en abaissant sa vigilance. Il est aussi risqué d’attribuer
trop rapidement au patient une étiquette de maladie, qui peut s’avérer fausse et être
secondairement difficile à enlever.
Le praticien face à cette incertitude du diagnostic, s'expose à deux écueils. D’une
part, celui de réduire le diagnostic au seul motif de consultation et d’autre part, poser
un diagnostic sans preuve (7).
Pour éviter ce danger, source potentielle d’erreur de diagnostic, le médecin
doit nommer précisément chaque tableau clinique qu'il prend en charge.
Faute de pouvoir faire un « diagnostic complet » avec preuves, il retiendra les
éléments cliniques issus de sa consultation. Ainsi, sans certitude de diagnostic, il
s’appuie sur sa certitude clinique.
13
1.2. Une sémiologie des situations cliniques en médecine générale
Pour noter cette certitude clinique, le médecin peut faire appel à une
sémiologie des situations cliniques en médecine générale : Le Dictionnaire des
Résultats de Consultation® (DRC®) (8).
Il s’agit d’une classification praticienne, conçue par la Société Française de Médecine
Générale (SFMG) à partir des concepts novateurs de R.N. Braun, médecin
généraliste autrichien (9,10). Elle permet une caractérisation des tableaux cliniques
au terme de la consultation.
L’ensemble des Résultats de consultation (RC) représente plus de 97% des
situations prises en charge en médecine de premier recours. Le Résultat de
consultation, fruit de l'analyse du clinicien, est le plus haut niveau de certitude
clinique auquel parvient le praticien en fin de consultation.
La proposition d’une liste limitée de 290 situations cliniques, adaptée à ce que voit
réellement le généraliste au quotidien, ainsi qu’une définition avec des critères
d’inclusion et d’exclusion pour chaque résultat de consultation, permet au praticien
de choisir la dénomination correspondant le mieux au tableau clinique qui se
présente à lui.
2. Deux écueils (11,12)
Comme nous l’avons vu précédemment la dénomination clinique précise de la
situation permet au médecin d’éviter l’erreur diagnostique. Il doit tout de même
s’assurer qu’il ne se soit pas trompé de dénomination, puis vérifier qu’une maladie
grave ne corresponde pas au tableau clinique relevé. Ainsi, la gestion du risque
d’erreur diagnostique peut se déplier en trois étapes : la dénomination de la situation
clinique, le premier danger et le deuxième danger.
2.1. Le premier danger d’erreur diagnostique
Après avoir choisi le Résultat de consultation, le praticien doit, par des
vérifications successives, s’assurer qu’aucun autre RC ne corresponde mieux à la
situation. Cette entité nosologique permet en effet de conserver un doute étiologique
conscient et de garder le médecin en éveil sur l’évolution possible des troubles.
14
Toutefois, le clinicien doit s’assurer d’avoir choisi le RC correspondant le mieux aux
symptômes et signes qu’il a colligés car une erreur aurait pour conséquence de
provoquer une démarche erronée car orientée par un mauvais RC.
C’est pourquoi chaque RC est défini par une configuration unique de critères
d’inclusion, mais aussi par une liste d’autres Résultats de consultation, appelée Voir
aussi, pouvant avoir des analogies de manifestations avec cette situation.
Le premier danger est donc celui de ne pas choisir le bon RC.
2.2. Le deuxième danger d’erreur diagnostique
L’autre danger en fin de consultation, est que le praticien n'évoque pas, une
fois la situation dénommée, des diagnostics potentiellement graves, qui au cours de
leur évolution, pourraient correspondre au tableau clinique décrit par le RC choisi. En
effet, le médecin généraliste intervenant au stade indifférencié des maladies, la
même symptomatologie peut être révélatrice d’une pathologie bénigne comme d’une
grave.
La difficulté pour le praticien est de tenir compte des éventuels risques graves, mais
de ne pas se lancer dans une démarche étiologique systématique et exhaustive
inadaptée, coûteuse et anxiogène. Evaluer le risque consiste à tenir compte, pour
chaque danger identifié, de sa gravité, de son urgence, de sa curabilité, et de la
vulnérabilité du patient. Ces quatre éléments permettent de calculer la criticité de
chaque danger. D'où l'appellation : Diagnostic étiologique Critique (DiC). Une liste de
DiC a ainsi été créée pour chacun des RC du Dictionnaire.
Le deuxième danger est donc celui de ne pas identifier un DiC.
3. Réflexions préalables à la problématique de l’étude.
Dans le prolongement de cette réflexion concernant la gestion du risque lié au
premier et second danger c’est posé la question de la possibilité d’élaborer des «
conduite à tenir » pour chaque RC. En effet, après la vérification du RC et la création
des listes de DiC le but serait de conseiller une orientation décisionnelle pour chaque
situation clinique. De créer un outil adapté à la particularité du premier recours qui
constituerait une aide pour le praticien dans la gestion du second danger.
15
Pour préciser notre problématique, il a été nécessaire d’approfondir préalablement
quelques sujets.
3.1. Spécificité de la démarche diagnostique du généraliste par rapport à
celle des confrères hospitaliers
On peut affirmer qu’il existe deux démarches diagnostiques issues de
constructions intellectuelles différentes. Une pour le praticien de soin primaire et une
seconde pour les médecins du second et troisième recours. La démarche
diagnostique du second et troisième recours, grâce à la mobilisation de compétences
techniques, va consister à identifier la cause du trouble présenté par le patient. Celle
du généraliste, qui est en amont, s'organise prioritairement en fonction des
fréquences de maladies et des risques à éviter.
Ainsi l'hospitalier œuvre légitimement sur un mode de recherche systématique
d’étiologie. Le médecin généraliste travaille, tout aussi légitimement, sur un mode
probabiliste. On pourrait dire que le généraliste est sensible quand le spécialiste est
spécifique.
La connaissance de cette notion par l’ensemble du corps médical pourrait
certainement permettre une meilleure compréhension entre médecine de premier
recours et médecine hospitalière. Elle limiterait ainsi les incompréhensions issues de
démarches médicales nécessairement différentes mais complémentaires.
3.2. A propos de la poly pathologie
Le médecin généraliste doit s’occuper en moyenne de 2,1 problèmes de santé
par consultation (2). Créer des conduites à tenir adaptées à sa pratique devrait donc
nécessairement prendre en compte cette réalité.
La poly pathologie ne peut être étudiée par la combinaison mathématique des
différentes pathologies. Néanmoins une première étape indispensable est d’adapter
les recommandations par pathologie à la réalité de la médecine en soins primaires.
Ainsi, notre problématique ne peut s’intéresser qu’à l’écriture de conduite à tenir pour
chaque RC. Il reste néanmoins acquis que dans sa pratique quotidienne le médecin
ne peut s’affranchir de la notion de polypathologie. Une étude confirme cette réalité,
appelée Polychrome (13) elle distingue six classes de pathologies représentant 80%
des actes.
16
4. Concrétisation sémantique de la problématique
Avant d’entreprendre la création proprement dite des conduites à tenir, il est
apparu indispensable de clarifier la terminologie pour qualifier l’objet de ce travail.
S’agit-il de conduites à tenir, de démarches programmées, de recommandations… ?
Dans un premier temps nous avons relevé les principales expressions habituellement
utilisées en médecine, se rapprochant le plus du processus que nous voulons
décrire.
Chacune d’entre elle est présentée par une définition (14), assortie d’une discussion
soulignant les points forts et faibles, permettant au final de retenir la terminologie la
plus adaptée.
4.1. Conduite à tenir
Selon le dictionnaire, le mot « conduite » évoque la notion de donner la marche à
suivre et la façon de se comporter. Il s'agit d'un comportement, d'une attitude définie
face à une situation donnée : dicter une conduite.
L’avantage de cette expression est d’être connue et répandue chez les étudiants en
médecine préparant l’Examen National Classant. Elle a le mérite d’être concise et
claire. En revanche, cette expression est très connotée sur un versant biomédical,
organique, faisant peu de place à la vision plus globale de la médecine générale.
Évoquer des conduites à tenir adaptées à la médecine générale serait peut-être
souhaitable dans une nécessité de cohérence avec les autres spécialités médicales.
Cependant, cette expression sous-tend la notion d’impératif, plus gênante, car elle ne
tient pas compte de la diversité des facteurs intervenant dans la prise en charge
d’une situation de premier recours.
4.2. Recommandation de bonne pratique
Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies par la Haute
Autorité de Santé (HAS) comme « des propositions développées méthodiquement
pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans
des circonstances cliniques données ». Elles restent des « recommandations » et
laissent donc au discernement du professionnel de santé le choix de la prise en
charge qu’il estime la plus appropriée, en fonction de ses propres constatations.
17
L’expression dans sa lecture littérale correspond bien à l’objet de notre travail. En
revanche, sans être une marque déposée, le risque d’ambigüité avec les documents
de l’HAS poserait inévitablement problème.
4.3. Démarche programmée
Selon les dictionnaires, une démarche est une manière de penser, de conduire un
raisonnement vers un but. Programmer est déterminer à l’avance le moment et les
modalités d’une action. Le premier mot met en valeur la manière de raisonner et le
deuxième mot la notion de l’anticipation de l’action.
Ces définitions correspondent bien au sujet abordé dans cette thèse : anticipation et
manière de pensée.
En revanche, le terme de programmé, évoque aussi une notion d’automatisme,
d’exhaustivité, d’obligation, renvoyant au programme informatique et laissant
entendre qu’il pourrait s’agir d’algorithmes et de grilles thérapeutiques.
4.4. Démarche décisionnelle
La définition de démarche est donnée ci-dessus : manière de penser, de conduire
un raisonnement vers un but. Dans le dictionnaire, décider c’est résoudre après un
examen une chose douteuse et contestée.
Cette notion a l’avantage de nous placer dans l’action : il s’agit de résoudre un
problème. Mais elle nous renvoie aussi peut-être trop à la nécessité de trouver une
solution, là où nous sommes encore dans l’incertitude de notre situation de médecin
de premier recours.
4.5. Prise en charge
D'un point de vue sémantique il s'agit de l’acte de prendre sous sa responsabilité
une personne ou un objet, en l'occurrence un patient.
Ces termes peuvent correspondre à notre travail, son but étant de fournir aux
médecins généralistes un support décisionnel afin qu'ils prennent la meilleure
décision face à une situation clinique donnée.
Cependant cette expression bien connue des médecins, au point d’être devenue un
acronyme « PEC », évoque les décisions quasi thérapeutiques et risque d’entraîner
un malentendu laissant penser que notre travail a pour objet de proposer une
arborescence d’actions.
18
4.6. Projet de soins
Un projet se définit comme un objectif à atteindre, une idée de quelque chose à
faire que l'on présente dans ses grandes lignes. Il peut correspondre à une première
ébauche destinée à être étudiée et corrigée.
Cette notion présente donc l'avantage de l'adaptabilité. En effet, en médecine de
premier recours nous sommes souvent confrontés à des situations d'incertitude pour
lesquelles nous devons envisager la survenue de nouveaux paramètres, leur
chronologie d’apparition ou encore leur absence de survenue, afin d’adapter notre
attitude face à la situation.
La limite que l'on pourrait y opposer serait justement cette approche trop
approximative, le but de notre travail étant de vérifier la possibilité de fournir aux
praticiens un support précis permettant d'apporter une réponse adaptée aux
situations cliniques les plus fréquentes en médecine générale. Sans être exhaustif,
notre travail doit néanmoins apporter des éléments concrets afin de limiter les
sources d'erreurs.
Par ailleurs, sa connotation « soin » obère la nécessaire étape préalable de
sécurisation du risque d’erreur de diagnostic.
4.7. Aide à la décision
Une aide se définit comme une assistance, un appui, afin de faciliter
l'accomplissement d'une action. Il s'agit bien là de l'intention de notre travail. Le mot
décision a été quant à lui défini ci-dessus comme l’acte par lequel une autorité prend
parti après examen et opte pour une solution. Nous avons vu que la notion de
solution, inhérente à celle de décision, pouvait constituer une barrière linguistique.
Néanmoins une consultation aboutit toujours à une prise de décision, la solution
pouvant être temporaire et révisable a posteriori en fonction d'éléments nouveaux.
Nous pensons que notre travail est moins une aide à la décision qu’un raisonnement,
une organisation de la pensée pour gérer les risques inhérents à notre pratique.
4.8. Processus d’analyse
Le processus est la manière que quelqu'un a de se comporter en vue d'un
résultat particulier répondant à un schéma précis. Quant à l’analyse, c’est entre
19
autres l’étude minutieuse, précise faite pour dégager les éléments qui constituent un
ensemble, pour l'expliquer, l'éclairer.
L’association des deux mots, peut une nouvelle fois se rapprocher de notre travail.
Le praticien suit bien une procédure faite d’un recueil sémiologique, d’une synthèse
clinique et d’une analyse diagnostique et décisionnelle.
Mais cette expression renvoie aussi aux sciences exactes, dans une vision quelque
peu arithmétique. Elle évoque aussi de nos jours la notion de process, issue de
l’industrie.
4.9. Raisonnement clinique
Le raisonnement clinique commence par l'observation des faits pathologiques, se
prolonge par l'interprétation qu'on en fait, se termine par des actions thérapeutiques
et l'énoncé d'un pronostic.
« Combien de démarches diagnostiques sont aberrantes tout banalement parce que
les modèles mentaux initialement mobilisés sont inappropriés ? Combien d'examens
complémentaires sont redondants ou inutiles, du fait de ne pas avoir pris le temps de
réfléchir et d'établir une réelle stratégie d'investigation ? »
Cette locution conviendrait à notre objectif, mais elle est trop générale englobant
l’ensemble du raisonnement clinique. Elle correspond au prérequis pour tout médecin
alors que notre travail s’attache à la singularité dans laquelle se trouve le médecin du
premier recours.
Certains auteurs comme Tanner soulignent que toutes ces expressions ont tendance
à être utilisées de façon interchangeable, ne favorisant pas la clarté, ni la
compréhension des concepts.
Nous nous sommes alors demandés s’il ne fallait pas chercher du côté de la notion
de gestion du risque. Nous proposons en effet un mode de raisonnement
débouchant sur des démarches, des conduites, sorte de recommandations qui sont
une aide pour le praticien, mais l’objectif est d’appréhender au mieux le risque
d’erreur liée à l’incertitude du diagnostic inhérent à sa situation en soin primaire.
4.10. Gestion du risque
Elle s'attache à identifier et à traiter méthodologiquement les risques relatifs aux
activités d'une organisation, quelles que soient la nature ou l'origine de ces risques.
Cette locution utilisée largement au-delà de son monde industriel d’origine est
20
maintenant régulièrement employée en médecine. Elle est adaptée au travail que
nous nous proposons de réaliser. Elle a quelques inconvénients. Premièrement
d’avoir été utilisée depuis des années par l’assurance maladie : on ne parle plus de
service du contrôle médical mais de gestion du risque. Deuxièmement d’un point de
vue plus fondamental, ce que nous évoquons est plus du domaine de la prise en
compte des dangers que des risques.
Le risque est l’éventualité que se réalise un danger. Il est caractérisé par des
probabilités et des conséquences. Le risque ne se présente que si l’on s’expose au
danger. Il diminue si l’on a la possibilité de s’écarter du danger en question.
Le danger quant à lui, caractérise la nature du risque. Il est ce qui menace l’individu.
Le danger en lui-même ne pose aucun problème. Si ce danger se trouve dans une
autre pièce ou qu’il est éloigné, il ne vous crée pas souci particulier.
Même si dans le sens commun, la différence est ténue, il semble bien qu’en ce qui
nous concerne, ce que nous traitons est plus du domaine des dangers.
4.11. Cindynique
La cindynique du grec kíndunos, danger (14), regroupe les sciences qui étudient
les dangers. Ce néologisme a été introduit lors d'un colloque tenu à la Sorbonne en
décembre 1987 (15).
Il s’agit d’une théorie et méthodologie visant à rendre intelligible, par une approche
globale, les risques endogènes et exogènes d’un système. Cette notion d’étude des
risques par un abord systémique, global, correspond bien à notre problématique.
Prendre un risque, c’est s’exposer à un danger et dans notre cas l’incertitude du
diagnostic dans le temps imparti à une consultation impose au médecin de prendre
un risque. Ce « pari » dépend :
- Des acteurs,
o Le médecin, son niveau d’inquiétude naturelle ou de confiance en lui.
On comprend que l’expérience intervient également à ce niveau. Sa
compétence aussi, pouvant l’amener à mesurer plus ou moins les risques,
o Le patient, sa capacité à être un partenaire efficace du médecin, mais
aussi son profil psychologique et ses croyances ;
21
- Du mode d’exercice, dont la durée limitée de la consultation, de 16 minutes en
France (16), mais aussi de l’absence de plateau technique ;
- De la procédure, en l’occurrence la démarche diagnostique en situation de
soin primaire et son incertitude ;
- De données scientifiques, qui dans notre domaine sont peu adaptées car ne
tenant pas compte de l’épidémiologie réelle des troubles de santé (Carré de
White) ;
- Du modèle médical dominant dont l’enseignement est exclusivement centré
sur le modèle de démarche diagnostique interniste ;
- De l’organisation du système, ici de la santé.
Tous ces éléments sont dits cindynogènes. Il s’agit donc de développer une
cindynique de la démarche diagnostique en soin primaire. La limite de cette
expression est la confidentialité du terme qui sera peu parlant à première lecture.
Son avantage est qu’il semble bien correspondre au travail que nous entreprenons.
Notre problématique est donc de savoir s’il est possible de rédiger des démarches
cindyniques adaptées aux situations cliniques les plus fréquentes en médecine
générale ?
Pour répondre à la problématique l’objectif de ce travail sera de savoir s’il est
possible de construire une démarche cindynique pour chaque Résultat de
consultation du DRC®.
22
MATERIELS & METHODES
23
MATERIELS & METHODES
1. L’objectif
L’objectif est donc de savoir s’il est possible de construire une démarche
cindynique pour chaque Résultat de consultation :
- En élaborant une méthode de création des démarches cindyniques ;
- En testant la méthode retenue sur une vingtaine de Résultat de consultation ;
- En validant ces démarches afin de les généraliser à l’ensemble du
Dictionnaire des Résultats de Consultation®.
2. L’organisation de l'étude
Afin de réaliser ce travail nous avons constitué une équipe et élaboré une
méthode qui s'est déroulée en plusieurs étapes.
2.1. Les ressources humaines
Cette étude s’intègre dans le projet triennal de recherche théorique de la Société
Française de Médecine Générale (SFMG). Elle est placée sous la responsabilité du
secrétariat du comité de mise à jour du dictionnaire des résultats de consultation
(SD²RC). Les différentes personnes sollicitées par le projet étaient ici de trois
horizons.
- Le SD²RC était chargé d’initier la réflexion en s’appuyant sur les travaux
antérieurs menés par la SFMG.
- Un groupe de quatre internes en médecine générale a été recruté pour mener
leur travail de thèse sur le sujet.
- Des confrères rassemblés en Groupes de Pairs ont été sollicités pour vérifier la
production des démarches cindyniques et valider la méthode sous-jacente.
2.2. Les grandes étapes de l’étude
Le travail a été mené en quatre grandes étapes.
- Un temps de revue de la littérature afin de cerner les concepts utiles à la
réflexion ;
- Un temps d’élaboration d’une première méthode testée afin d’écrire une
24
procédure de création des démarches cindyniques ;
- Un temps d’application concrète de la méthode sur une vingtaine de résultats de
consultation ;
- Un temps de validation de la pertinence des résultats, afin de confirmer la
faisabilité du travail.
3. Le déroulement de l'étude
Chronologiquement l’étude s’est déroulée de la façon présentée ci-après.
3.1. Etats des lieux des éléments antérieurs à la réflexion
L’objectif étant de construire des démarches cindyniques adaptées au premier
recours pour les situations cliniques les plus fréquentes en médecine générale, nous
avons choisi un référentiel nosographique proposant des tableaux sémiologiques
précis et documentés sur le plan épidémiologique.
En effet, le médecin de premier recours se trouve dans 70% des cas face à des
tableaux cliniques sans certitude diagnostique à l’issue de la consultation. Dans les
autres cas, ceux où le médecin connaît avec certitude le diagnostic (ulcère gastrique,
cancer…), les démarches et conduites à tenir sont précises et bien référencées.
Le Dictionnaire des Résultats de Consultation® édité par la Société Française de
Médecine Générale, permet de caractériser les tableaux cliniques au terme de la
consultation et de définir le ou les problèmes que le praticien estime avoir à
résoudre. Par cette nomenclature les praticiens ont donc à leur disposition un
langage commun.
Les 278 tableaux cliniques appelés Résultats de consultation (RC) que contient le
DRC®, permettent au médecin d’appréhender l’incertitude diagnostique en se basant
sur sa certitude clinique. Chaque RC est pondéré selon cinq « positions
diagnostiques » : A : symptôme, B : syndrome, C : tableau de maladie, D : diagnostic
certifié et Z : non pathologique, qui précisent le degré d'ouverture diagnostique et
donc de vigilance que doit porter le médecin à la situation qui se présente à lui.
Ces éléments de titre, définitions et positions diagnostiques, ont été secondairement
enrichis par la notion de risque critique appelé Diagnostique critique (DiC). Ainsi, à
25
chaque RC est attachée une liste de DiC correspondant aux maladies graves dont le
RC pourrait être une forme clinique et pour laquelle une intervention médicale
adaptée pourrait éviter, partiellement ou totalement, une évolution péjorative pour le
patient.
Afin de pondérer les DiC y a été rattachée la notion de criticité. Cette notion intègre
trois paramètres (Annexe 1) :
- La gravité du DiC. Elle évalue l’importance des dommages potentiels que peut
engendrer une maladie. La cotation se fait en combinant d’une part, l’estimation
de la probabilité de mort et d’autre part, la probabilité de subir un préjudice si rien
n’est fait médicalement. C’est donc le scénario du pire en l’absence de prise en
charge, qui est privilégié ;
- L'urgence de prise en charge du DiC. Elle évalue la rapidité d’apparition des
conséquences de la maladie ;
- La curabilité du DiC. L’existence d’une solution thérapeutique renforce la criticité
d’un DiC. A l’inverse, une maladie incurable diminue l’importance du DiC
(Méningite bactérienne versus Démence). La cotation se fera en fonction du
meilleur traitement envisageable.
Le DRC® a permis de produire des données épidémiologiques sur les problèmes
de santé pris en charge en médecine de premier recours, grâce à l‘Observatoire de
la Médecine Générale mis en place par la SFMG durant quinze ans de 1994 à 2009.
Ces données relevées par 220 médecins concernent plus de sept millions de
consultations et près de dix millions de Résultats de consultation. Ceci permet de
valider la valeur épidémiologique des situations cliniques représentées par les RC et
leur hiérarchie statistique.
3.2. Elaboration de la méthode de création des démarches cindyniques
Parallèlement à la constitution des listes de DiC pour l’ensemble des RC du
DRC®, la SFMG a prévu dans son plan de recherche triennal 2014-2016, de
26
poursuivre la réflexion et le chantier sur la singularité de la démarche médicale en
médecine générale.
Un groupe de travail s’est alors mis en place, constitué de huit généralistes membres
titulaires de la SFMG, afin d'élaborer une méthode permettant d’écrire pour chaque
RC des démarches cindyniques adaptées à notre discipline.
Ce groupe s’est réuni six fois entre novembre 2013 et juillet 2014. Le travail s’est
déroulé par étapes progressives, à partir d’exemples concrets, en s’appuyant sur les
facteurs qui influencent les décisions du médecin lorsqu’il prend en charge un
tableau clinique :
Les DiC ;
Les complications du RC en cas de position C et D ;
La vulnérabilité du patient : âge, ATCD, facteurs de risque, métier… ;
Les différentes formes cliniques ou tableaux cliniques du RC ;
La prégnance du tableau : intensité des symptômes ;
Le code suivi ou plutôt la durée d’évolution d’une maladie.
Plusieurs manières d’aborder la construction des démarches cindyniques ont été
utilisées. Une première solution consistait à partir des différents tableaux cliniques
possibles d’un RC et de les pondérer en fonction des variables. Une autre a été
d’aborder le sujet selon deux axes. D’une part, lorsque le tableau sémiologique du
RC évoque un DiC et d’autre part, lorsqu’il n’en évoque pas. La question des
complications à évoquer prenant son importance.
Des exercices ont été menés par des binômes qui croisaient leurs points de vue lors
des réunions plénières. Cette réflexion a permis d’aboutir à une grille standardisée
d’élaboration et de souligner la nécessité de partir de la liste des DiC de chaque RC.
Un nouveau test de faisabilité a été mené sur trois RC : CEPHALEE, CERVICALGIE et
DYSPNEE afin de perfectionner la méthode. Chaque médecin devait faire une
recherche bibliographique afin de retrouver si possible la fréquence (prévalence) de
chaque maladie de la liste des DiC, puis remplir la grille d’élaboration (Tableau 1 et
2).
27
Les rubriques retenues étaient les suivantes :
- Généralité sur les causes principales et la démarche général.
C’est la transition entre l’argumentaire et le tableau établissant la démarche
cindynique. Cette rubrique met en avant le ou les points essentiels du RC ;
- Présentation clinique évocatrice d’un DiC (dans les critères du RC).
Il s’agit de l’association à d’autres items du RC pouvant faire évoquer un DiC ;
- Durée d’évolution anormale qui ferait évoquer un DiC.
Cette rubrique comprend la notion de durée naturelle de l’épisode et celle de la
récidive. Il amène à se poser la question suivante : A partir de quand doit-on
évoquer un DIC ? ;
- Vulnérabilité.
Facteurs intrinsèques et extrinsèques au patient augmentant la probabilité de
survenue d’un DiC ;
- Impact.
Facteurs augmentant les complications d’un DiC sur le patient ;
- RC associés.
RC associés au RC en cause au cours de la même consultation amenant à
évoquer un DiC ;
- Contexte épidémiologique ;
- Taux de révision du RC.
Il s’agit de la révision d’un RC en un autre RC au cours d’une consultation
ultérieure. Par exemple, pour un enfant venant pour de la fièvre isolée on relèvera
le RC ETAT FEBRILE. Si deux jours après il revient avec des lésions typiques de la
varicelle on choisira le RC VARICELLE qui sera un RC révisé du RC ETAT
FEBRILE ;
- Complications.
Il s’agit là des complications du RC et non des DiC ;
- Conduites à tenir en première intention.
28
Tableau 1 : Grille d’élaboration appliquée au RC céphalée
Généralités sur les causes
principales et la démarche
générale
On rappelle que ce RC est en position diagnostique A, il décrit
un symptôme. Il peut être un RC d’attente du RC MIGRAINE,
lors des premières crises. Les deux étiologies les plus
fréquentes sont la céphalée psychogène (dite de tension), et
les migraines
Présentation clinique évocatrice
d'un DiC (dans les critères du RC)
Des maux de tête violents et soudains doivent faire évoquer
en priorité : un anévrisme artériel, une thrombophlébite
cérébrale, une hémorragie méningée, une hypertension
intracrânienne.
Durée d’évolution anormale qui
ferait évoquer un DiC
Une céphalée récidivante, stéréotypée, de localisation
inchangée amènera le praticien à réaliser une imagerie pour
éliminer une tumeur.
Vulnérabilité
Facteurs intrinsèques et
extrinsèques au patient
augmentant la probabilité de
survenue du DiC
Devant des céphalées chez un patient de la cinquantaine, le
praticien devra s’assurer que les pouls temporaux ont bien été
palpés et devra rechercher un syndrome inflammatoire
biologique.
Des maux de tête chez un patient ayant un ATCD de cancer
amèneront le praticien à évoquer des localisations
secondaires.
Il faudra vérifier que le patient ne consomme pas
régulièrement des antalgiques pour éliminer des céphalées
par abus de médicaments.
Impact
Facteurs augmentant les
complications d'un DiC sur le
patient
Des maux de tête inhabituels chez une femme sous
contraceptif oral doivent faire penser à l’hypothèse d’une
thrombophlébite cérébrale.
RC associés au RC en cause
amenant à évoquer un DiC
Une céphalalgie associée à d’autres motifs de consultation,
d’autres plaintes, paraît moins inquiétante pour le praticien, et
il sera orienté vers une origine psychogène.
Contexte épidémiologique
Des céphalées identiques dans l’entourage et concomitantes,
amèneront à questionner sur le mode de chauffage
(intoxication au CO).
Taux de révision du RC Néant
Complications Aucune
Conduite à tenir de 1ère intention.
Une inefficacité des antalgiques de 1er niveau
(PARACETAMOL) doit faire évoquer une origine psychogène,
une migraine ou un des DiC.
29
Une fois la grille documentée une conduite à tenir sous la forme d’un texte était
proposée assortie du tableau des DiC avec la criticité et la fréquence des DiC.
Tableau 2 : Un exemple de formulation pour la conduite à tenir de CEPHALEE
On rappelle que ce RC est en position diagnostique A, il décrit un symptôme. Il peut être un RC d’attente du RC MIGRAINE, lors des premières crises. Les deux étiologies les plus fréquentes sont la céphalée psychogène (dite de tension), et les migraines. Des maux de tête violents et soudains doivent faire évoquer en priorité : un anévrisme artériel, une thrombophlébite cérébrale, une hémorragie méningée, une hypertension intracrânienne. Une céphalée récidivante, stéréotypée, de localisation inchangée amènera le praticien à réaliser une imagerie pour éliminer une tumeur. Devant des céphalées chez un patient de la cinquantaine, le praticien devra s’assurer que les pouls temporaux ont bien été palpés et devra rechercher un syndrome inflammatoire biologique. Des maux de tête chez un patient ayant un ATCD de cancer amèneront le praticien à évoquer des localisations secondaires. Il faudra vérifier que le patient ne consomme pas régulièrement des antalgiques pour éliminer des céphalées par abus de médicaments. Des maux de tête inhabituels chez une femme sous contraceptif oral doivent faire penser à l’hypothèse d’une thrombophlébite cérébrale. Une céphalalgie associée à d’autres motifs de consultation, d’autres plaintes, parait moins inquiétante pour le praticien, et il sera orienté vers une origine psychogène. Des céphalées identiques dans l’entourage et concomitantes, amèneront à questionner sur le mode de chauffage (intoxication au CO). Une inefficacité des antalgiques de 1er niveau (PARACETAMOL) doit faire évoquer une origine psychogène, une migraine ou un des DiC.
DiC Fréquence ‰ Criticité
Psychogène – céphalée de tension 150 2
Migraine 90 -
Abus de médicament 15 3
Artérite inflammatoire 0,2 140
Méningite 0,11 3000
Intoxication au CO 0,09 2100
Hémorragie cérébro-méningée 0,07 3000
Anévrisme artériel 0,07 3000
Hypertension intracrânienne (causes) 0,012 3000
Thrombophlébite cérébrale 0,005 3000
L'essai ayant été satisfaisant il était décidé d'étendre la méthode aux Résultats de
Consultation les plus fréquents en pratique quotidienne.
30
3.3. Organisation de la mise en application de la méthode
Suite aux résultats au test de faisabilité nous avons précisé une méthode et
organisation de travail. Le groupe de travail était constitué des huit médecins du
groupe initial et de quatre internes préparant leur thèse. Quatre sous-groupes de
trinômes ont été créés, chacun comprenant un interne, un directeur de thèse et un
relecteur.
Vingt Résultats de consultation ont été sélectionnés pour les répartir entre les quatre
internes. Nous avons retenu les vingt premiers RC parmi la liste des 50 RC les plus
fréquents (Tableau 3), en nombre d’actes pour tous les patients, à partir des données
de l’OMG en 2009. Ceci en veillant à exclure les RC en position Z (non
pathologique).
Tableau 3 : Classement des 50 RC les plus fréquents pour l’année 2009
Rang Résultat de consultation Nombre de patients Pourcentage
1 EXAMENS SYSTEMATIQUES ET PREVENTION 16556 24.28
2 ETAT FEBRILE 11849 17.38
3 HTA 8935 13.10
4 RHINOPHARYNGITE - RHUME 8418 12.34
5 VACCINATION 8224 12.06
6 ETAT MORBIDE AFEBRILE 7838 11.49
7 HYPERLIPIDÉMIE 5700 8.36
8 LOMBALGIE 4689 6.88
9 ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE 4063 5.96
10 DOULEUR NON CARACTERISTIQUE 3483 5.11
11 ANGINE (AMYGDALITE - PHARYNGITE) 3175 4.66
12 REACTION A SITUATION EPROUVANTE 3125 4.58
13 RHINITE 2944 4.32
14 PLAINTE ABDOMINALE 2758 4.04
15 CONTRACEPTION 2658 3.90
16 TABAGISME 2588 3.80
17 DIARRHEE - NAUSEE - VOMISSEMENT 2512 3.68
18 TOUX 2498 3.66
19 PROCEDURE ADMINISTRATIVE 2479 3.64
20 REFLUX-PYROSIS-OESOPHAGITE 2356 3.45
21 BRONCHITE AIGUË 2333 3.42
22 DIABETE DE TYPE 2 2328 3.41
23 DERMATOSE 2231 3.27
24 INSOMNIE 2191 3.21
25 OTITE MOYENNE 2113 3.10
26 ANXIETE - ANGOISSE 2093 3.07
27 ANOMALIE BIOLOGIQUE SANGUINE 2011 2.95
28 ARTHROSE 1927 2.83
29 ASTHENIE - FATIGUE 1902 2.79
30 ASTHME 1872 2.75
31 CYSTITE - CYSTALGIE 1869 2.74
32 CERVICALGIE 1820 2.67
33 EPAULE (TENOSYNOVITE) 1812 2.66
34 CONTUSION 1790 2.62
35 ECZEMA 1635 2.40
31
36 SUITE OPERATOIRE 1619 2.37
37 CONSTIPATION 1501 2.20
38 SINUSITE 1481 2.17
39 DEPRESSION 1452 2.13
40 CEPHALEE 1431 2.10
41 SCIATIQUE 1427 2.09
42 VERTIGE - ETAT VERTIGINEUX 1404 2.06
43 EPIGASTRALGIE 1366 2.00
44 HYPOTHYROIDIE 1346 1.97
45 DORSALGIE 1334 1.96
46 CONJONCTIVITE 1329 1.95
47 HUMEUR DEPRESSIVE 1323 1.94
48 NEVRALGIE - NEVRITE 1245 1.83
49 TENOSYNOVITE 1232 1.81
50 ANGOR - INSUFFISANCE CORONARIENNE 1219 1.79
Les vingt RC retenus sont les suivants :
- HTA ; - RHINOPHARYNGITE – RHUME ; - LOMBALGIE ;
- ARTHROPATHIE ; - REACTION A SITUATION EPROUVANTE ; - REFLUX – PYROSIS – ŒSOPHAGITE ; - ARTHROSE ; - OTITE MOYENNE ;
- INSOMNIE ; - ANXIETE – ANGOISSE ; - RHINITE ; - DEPRESSION ; - PLAINTE ABDOMINALE ;
- ANGOR – INSUFFISANCE CORONARIENNE ; - ÉPAULE (TENOSYNOVITE) ; - HUMEUR DEPRESSIVE ; - ANGINE ; - ASTHME ;
- HYPOTHYROÏDIE ; - TOUX.
Les vingt RC ont été répartis en quatre paquets de cinq RC et distribués aux
internes par tirage au sort (Tableau 4).
Tableau 4 : Répartition des 20 RC entre les 4 trinômes de travail
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
RHINOPHARYNGITE-RHUME
LOMBALGIE
EPAULE (TENOSYNOVITE)
HUMEUR DEPRESSIVE
ANGINE
HTA
PLAINTE ABDOMINALE
ANGOR
ASTHME
HYPOTHYROIDIE
ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE
REACTION A SITUATION EPROUVANTE
RHINITE
DEPRESSION
TOUX
REFLUX-PYROSIS-OESOPHAGITE
ARTHROSE
OTITE MOYENNE
INSOMNIE
ANXIETE-ANGOISSE
Chaque trinôme était chargé de vérifier ou créer une liste de DiC pour chaque RC
ainsi que de proposer une démarche cindynique.
32
3.4. Suivi de la création des vingt premières démarches cindyniques.
Les propositions et avancées du travail étaient d’abord finalisées au sein du
trinôme pour ensuite être présentées lors des réunions plénières organisées en
grand groupe tous les deux mois. De cette façon, les démarches cindyniques étaient
achevées avec les réflexions du groupe de travail au complet.
A la suite de chaque réunion un compte rendu était rédigé et colligé avec les
précédents dans un document unique appelé "main courante".
3.5. Validation par les experts.
Les vingt démarches cindyniques établies ont été soumises à un groupe de
médecin afin d'en évaluer l'intérêt, les limites et la faisabilité.
Nous avons utilisé la liste des confrères ayant répondu à une enquête sur l'intérêt et
l'utilisation du DRC®, menée en 2014, par le biais du site Internet de la SFMG. Cet
échantillon de 785 médecins se répartissait en quatre profils :
- adhérents à la SFMG utilisant le DRC® (n : 216)
- adhérents à la SFMG n’utilisant pas le DRC® (n : 248)
- non adhérent et utilisant le DRC® (n : 88)
- non adhérent, n’utilisant pas le DRC® (n : 233)
Nous avons fait le choix d'envoyer deux RC et leurs cindyniques à chaque médecin.
Nous avons fait en sorte que chaque cindynique soit relue par des investigateurs des
quatre profils. Chacun des quatre groupes a été divisé en dix sous-groupes en
suivant l'ordre alphabétique, pour recevoir le binôme de RC - Démarche cindynique
qui leur était attribué.
Chaque médecin a reçu par mail (Annexe 2) :
- une explication rapide de notre travail (Annexe 3) ;
- la définition du RC accompagnée de sa démarche cindynique ;
- une grille de relecture disponible sous plusieurs formats : en ligne, fichier
PDF afin d’évaluer le concept global de démarche cindynique et son application par
RC (Annexe 4).
Pour les questionnaires il s’agissait d’échelle de LIKERT à 9 occurrences. Pour le
concept global était posé la question de son intérêt et de son applicabilité. Pour les
questions par RC la première évaluait la pertinence du contenu et la seconde l’utilité
33
pratique au cours d’une consultation.
L'envoi des documents a été assuré par le secrétariat de la SFMG. Les
questionnaires ont été envoyés de décembre 2015 à février 2016. Deux rappels ont
été effectués.
Les résultats ont été recueillis et analysés à l'aide du logiciel Google Forms. Ils ont
ensuite été retranscrits sur le logiciel Excel afin de pouvoir analyser les réponses par
le calcul des moyennes et des médianes.
34
RESULTATS
35
RESULTATS
1. Créations des démarches cindyniques des cinq RC
Cette première partie des résultats correspond à la première étape de notre
travail qui consistait à établir une démarche cindynique pour les RC étudiés.
Nous présenterons donc pour chaque RC : la définition, l'argumentaire, les Voir
aussi, la liste des DiC associés à leur fréquence et leur criticité et un résumé des
débats lors de la construction des démarches. Enfin nous présenterons la grille de
démarche cindynique sous forme de tableau et de texte.
1.1. RC : ANGINE (PHARYNGITE – AMYGDALITE)
1.1.1. Définition
++++ ROUGEUR DE L'OROPHARYNX
++1| diffuse du pharynx
++1| d'une (ou des) amygdale(s)
++++ ABSENCE D'ÉCOULEMENT NASAL
CARACTÉRISTIQUE
+ - douleur
+ - fièvre ou sensation de fièvre
+ - hypertrophie
+ - enduit pultacé
+ - adénopathie sous angulo-maxillaire
+ - unilatérale
+ - vésicules
+ - ulcération
+ - fausses membranes
+ - toux
+ - vomissement
+ - douleur abdominale
+ - score de Mac Isaac > = 4
+ - TDR positif
+ - présence bactérienne
Positions diagnostiques
C : Sans présence bactérienne ou seulement un TDR positif
36
D : Avec présence bactérienne certifiée au prélèvement.
1.1.2. Argumentaire
Dénomination
Cette définition permet d'inclure toutes les atteintes inflammatoires (rougeur) de
l'oropharynx (amygdales et/ou pharynx). En effet, elles présentent toutes le même
risque et doivent donc bénéficier du même processus décisionnel.
Critères d'inclusion
Ils précisent la topographie des lésions et l'aspect exact des atteintes
amygdaliennes. Il ne doit pas y avoir d'écoulement nasal allégué ou constaté. Dans
ces situations-là, il faut inclure le cas dans le RC RHUME-RHINOPHARYNGITE
Compléments sémiologiques
Le score de Mac Isaac peut être calculé en fonction de l'âge du patient et de la
présence ou de l'absence de certains compléments sémiologiques. Le TDR constitue
un fort argument de présomption vis à vis d'une origine streptococcique sans en faire
véritablement la preuve bactériologique. La présence effective d'un germe retrouvé
par prélèvement bactériologique pourra être notée (pour les germes autres que le
streptocoque, en préciser la nature exacte en commentaire).
1.1.3. Voir Aussi
ETAT FEBRILE : quand le tableau n’est pas centré uniquement sur les amygdales ou
le pharynx, avec en particulier de la fièvre.
ETAT MORBIDE AFEBRILE : quand le tableau n’est pas centré uniquement sur les
amygdales ou le pharynx, avec des symptômes dans d’autres localisations.
HERPES : s’il s’agit d’une angine particulière avec des lésions caractéristiques
(ulcérations…)
MAL DE GORGE : s’il y a plainte du patient avec pharynx parfaitement normal.
PHLEGMON DE L'AMYGDALE : en cas de douleur unilatérale et intense avec une
tuméfaction saillante du pilier de l’amygdale.
RHINOPHARYNGITE – RHUME : dans ce cas la rhinorrhée est nettement au premier
plan du tableau.
37
1.1.4. Liste des DiC classés par fréquence décroissante
DiC Criticité Fréquence
Infection virale 2 ***
Infection bactérienne 3 ***
Hémopathie chronique 600 **
Gonocoque 210 **
VIH, Sida 600 **
Tuberculose 90 **
Leucémie aiguë 3000 **
Agranulocytose 1800 **
Cancer de l'amygdale 300 **
Syphilis 210 *
Maladie de Still 60 *
Diphtérie 3 *
1.1.5. Démarche Cindynique pour le RC ANGINE (PHARYNGITE-AMYGDALITE)
Sous forme de tableau
Généralités sur les causes
principales et la démarche
générale
Deux points essentiels :
- 80% des angines sont d'origine virale. (Enfants 70% et
adultes 90%).
et
- le premier agent bactérien responsable d'angine est le
Streptocoque Béta hémolytique du Groupe A ou SGA.
En médecine générale l’angine est donc majoritairement
bénigne.
Présentation clinique évocatrice
d'un DiC (dans les critères du RC)
En cas d’ulcération, le praticien en recueillera les
caractéristiques sémiologiques. Ainsi :
- unilatérale, peu profonde, indurée et indolore elle le conduira
à évoquer une syphilis.
- unilatérale, nécrotique et/ou hémorragique elle devra
interpeller le praticien sur une origine néoplasique type cancer
de l'amygdale.
Face à de fausses membranes deux DiC sont à envisager :
- diphtérie : elles y sont adhérentes, débordantes de
l’amygdale et envahissent la luette
et
- infection virale à EBV : non adhérentes, en regard de
38
l'amygdale et respectant la luette.
Durée d’évolution anormale qui
ferait évoquer un DiC
L'évolution naturelle d'une angine est la guérison en 5 à 7
jours.
Une évolution trainante de surcroit sur une forme ulcéreuse
doit conduire le praticien à avancer l'hypothèse d'un cancer
solide, mais aussi d'une hémopathie chronique ou aiguë
(leucémie) ou encore d'une agranulocytose. Il recherchera
donc un syndrome tumoral et réalisera un bilan biologique.
Devant la présence de vésicules, signant une origine virale,
de début brutal avec une fièvre et une odynophagie intense le
praticien devra suspecter une primo infection à herpès et
contrôler l'absence de signe de méningo-encéphalite.
Vulnérabilité
Facteurs intrinsèques et
extrinsèques au patient
augmentant la probabilité de
survenue du DiC
Chez un patient toxicomane ayant recours à des drogues IV
ou ayant des conduites sexuelles à risque, il faudra considérer
la possibilité d'une primo infection VIH, d'une syphilis ou d’un
gonocoque.
Devant un terrain alcoolo-tabagique le cancer de l'amygdale
doit être évoqué.
Impact
Facteurs augmentant les
complications d'un DiC sur le
patient
Néant
RC associé(s) au RC en cause
amenant à évoquer un DiC
Le RC ANGINE associé à une ASTHENIE-FATIGUE persistante,
les sérologies EBV et CMV peuvent être réalisées. Une
splénomégalie devra être recherchée cliniquement.
Associé à une ARTHROPATHIE–PERIARTHROPATHIE d'allure
inflammatoire le praticien peut envisager l'éventualité d'une
Maladie de Still qui reste un diagnostic exceptionnel.
Contexte épidémiologique
Dans un contexte de voyage récent dans les pays de l'Est ou
dans un pays en voie de développement, une forme
pseudomembraneuse doit faire évoquer la diphtérie
(incubation de moins de 7 jours). Il s'agit alors d'une urgence
nécessitant une hospitalisation immédiate.
La tuberculose amygdalienne est une entité rare. Elle ne peut
être envisagée que dans un contexte épidémiologique
évocateur : séjour dans un pays endémique,
immunodépression, personne âgée...
Taux de révision du RC Non connu
39
Complications
Lors d’infection à SGA, une évolution trainante ou un tableau
s'aggravant doit faire suspecter une complication locale :
phlegmon ganglionnaire, cellulite cervicale, abcès rétro-
pharyngé.
L'odynophagie peut chez les jeunes enfants conduire à une
limitation des prises alimentaires et hydriques. On proposera
donc des aliments plutôt liquides et frais.
Conduite à tenir de 1ère intention.
Majoritairement virales, les angines relèvent alors uniquement
d’un traitement symptomatique par antalgiques et
antipyrétiques type Paracétamol.
Pour les angines à SGA, même si leur évolution naturelle est
favorable en 3 à 5 jours, une antibiothérapie doit être débutée
afin de réduire le risque de contagion et de complications
générales ultérieures : rhumatisme articulaire aigu,
glomérulonéphrite aiguë.
Le Test de Diagnostic Rapide (TDR) permet de rechercher la
présence de SGA, il est indiqué chez les enfants de plus de 3
ans et chez les adultes ayant un score de Mac Isaac > ou = 2.
Sous forme de texte
Deux points essentiels : 80% des angines sont d'origine virale (enfants 70% et
adultes 90%) et le premier agent bactérien responsable d'angine est le Streptocoque
Béta hémolytique du Groupe A ou SGA. En médecine générale l’angine est donc
majoritairement bénigne.
En cas d'ulcération, le praticien en recueillera les caractéristiques sémiologiques.
Unilatérale, peu profonde, indurée et indolore elle le conduira à évoquer une syphilis.
Unilatérale, nécrotique et/ou hémorragique elle devra interpeller le praticien sur une
origine néoplasique type cancer de l'amygdale.
Face à de fausses membranes deux DiC sont à envisager : la diphtérie (elles y sont
adhérentes, débordantes de l'amygdale et envahissent la luette) et l’infection virale à
EBV (elles y sont ici non adhérentes, en regard de l'amygdale et respectant la luette).
L'évolution naturelle d'une angine est la guérison en 5 à 7 jours. Une évolution
trainante de surcroit sur une forme ulcéreuse doit conduire le praticien à avancer
l'hypothèse d’un cancer solide, mais aussi d'une hémopathie chronique ou aiguë
(leucémie) ou encore d'une agranulocytose. Il recherchera donc un syndrome
40
tumoral et réalisera un bilan biologique. Devant la présence de vésicules, signant
une origine virale, de début brutal avec une fièvre et une odynophagie intense, le
praticien devra suspecter une primo infection herpétique et contrôler l'absence de
signe de méningo-encéphalite.
Chez un patient toxicomane ayant recours à des drogues IV ou ayant des conduites
sexuelles à risque, il faudra considérer la possibilité d'une primo infection VIH, d'une
syphilis ou d’un gonocoque. Devant un terrain alcoolo-tabagique le cancer de
l'amygdale doit être évoqué.
Associé à une ASTHENIE-FATIGUE persistante les sérologies EBV et CMV peuvent
être réalisées. Une splénomégalie devra être recherchée cliniquement. Associé à
une ARTHROPATHIE - PERIARTHROPATHIE d'allure inflammatoire le praticien peut
envisager l'éventualité d’une maladie de Still, qui reste un diagnostic exceptionnel.
Dans un contexte de voyage récent dans les pays de l'Est ou dans un pays en voie
de développement, une forme pseudomembraneuse doit faire évoquer la diphtérie
(incubation de moins de 7 jours). Il s'agit alors d'une urgence nécessitant une
hospitalisation immédiate. La tuberculose amygdalienne est une entité rare. Elle ne
peut être envisagée que dans un contexte épidémiologique évocateur : séjour dans
un pays endémique, immunodépression, personne âgée...
Lors d’infection à SGA, une évolution trainante ou un tableau s'aggravant doit faire
suspecter une complication locale : phlegmon ganglionnaire, cellulite cervicale,
abcès rétro-pharyngé. L'odynophagie peut, chez les jeunes enfants, conduire à une
limitation des prises alimentaires et hydriques. On proposera donc des aliments
plutôt liquides et frais.
Majoritairement virales les angines relèvent alors uniquement d’un traitement
symptomatique par antalgiques et antipyrétiques type Paracétamol. Pour les angines
à SGA, même si leur évolution naturelle est favorable en 3 à 5 jours, une
antibiothérapie doit être débutée afin de réduire le risque de contagion et de
complications générales ultérieures : rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite
aiguë. Le Test de Diagnostic Rapide (TDR) permet de rechercher la présence de
SGA, il est indiqué chez les enfants de plus de 3 ans et chez les adultes ayant un
score de Mac Isaac supérieur ou égal à deux.
41
1.1.6. Résultat des débats lors de la création de la démarche cindynique RC ANGINE
(PAHRYNGITE)
La première case du tableau avait pour but de rappeler l’élément important
concernant le Résultat de consultation. Initialement nous y avions cité les quatre
présentations cliniques de l’angine : érythémateuse ou érythémato pultacée, pseudo
membraneuse, vésiculeuse et ulcéreuse ou ulcéro nécrotique. Cependant ce rappel
nous était ensuite apparu superflu. D’une part car présent dans tout ouvrage
sémiologique portant sur l’angine et d’autre part car peut contributif au travail en
médecine générale. Il a alors été décidé de mettre en avant le caractère viral de la
plupart des angines. Cette mention avait pour vertu de rappeler aux médecins le
caractère exceptionnel d’une antibiothérapie. Il en a été décidé de même pour les
précisions concernant l’évolution naturelle d’une angine et les indications de
l’antibiothérapie.
Concernant la Maladie de Still nous l’avions citée dans la démarche car déjà
présentée dans la liste des DiC. Il nous est alors apparu indispensable d’en expliciter
le caractère exceptionnel afin de rester dans une approche de médecin de premier
recours intégrant la notion de prévalence à son travail, de même que pour la
tuberculose amygdalienne.
Enfin certains éléments ont changé de place dans le tableau au cours de la
construction de la démarche. Cela peut paraitre anodin, en particulier pour la forme
texte, néanmoins il nous est apparu indispensable de conserver cette rigueur lors de
l’élaboration des démarches afin de rester le plus systématique, structuré et constant
possible. C’est par exemple le cas pour la notion d’asthénie lors d’infection à EBV.
Initialement placé à propos de « Présentation clinique évocatrice d’un DiC » il a été
décidé de l’explicité au cours de « RC associés ». En effet, « Présentation clinique
évocatrice d’un DiC » s’intéresse uniquement aux autres items relevés pour le RC et
non à d’autres constatations associées, d’autres Résultats de Consultation associés.
1.2. RC EPAULE (TENOSYNOVITE)
1.2.1. Définition
++++ DOULEUR DE L'ÉPAULE MAJORÉE PAR LES MOUVEMENTS
++1| d'abduction contrariée (supra épineux)
++1| d'élévation contrariée main en supination (long biceps)
42
++1| de rotation latérale contrariée (infra épineux)
++1| de rotation médiane contrariée (sous scapulaire et/ou du petit rond)
++1| autre (à préciser en commentaire)
+ - hyperalgique
+ - favorisée par des gestes répétitifs
+ - douleur nocturne
+ - douleur à la pression de la tête humérale
+ - imagerie pouvant également montrer des calcifications
+ - autre image radiologique (ascension de la tête humérale, acromion agressif, etc)
+ - notion de traumatisme antérieur
Positions diagnostiques : B
1.2.2. Argumentaire
Dénomination
Cette définition inclut les tendinites du supra-épineux, du long biceps, de l'infra-
épineux, avec ou sans calcifications. Elle exclut l'arthrose et l'algodystrophie ainsi
que les ruptures de la coiffe des rotateurs. La capsulite rétractile sera classée en
Hors Liste (capsulite rétractile de l'épaule M75.0)
Critères d'inclusion
Le relevé des deux items suivants PLAINTE CONCERNANT L'EPAULE et MAJOREE
PAR LES MOUVEMENTS ACTIFS, est obligatoire. Le muscle atteint sera précisé au
terme de l'examen. Les différentes manœuvres diagnostiques n'ont pas été reprises,
car aucune n'est spécifique. Seule la fonction des muscles est décrite de manière
volontairement succincte.
Compléments sémiologiques
Ils précisent entre autres l'existence d'une calcification ou d'une autre image
radiologique. Les items « hyperalgique » et « récidive » peuvent orienter et justifier le
choix thérapeutique.
1.2.3. Voir Aussi
ALGODYSTROPHIE : même si la douleur peut être isolée au début, il existe
rapidement en plus des troubles vaso-moteurs ou trophiques associés.
ARTHROPATHIE – PÉRIARTHROPATHIE : si le tableau n’est pas suffisamment précis
pour EPAULE (TENOSYNOVITE)
CONTUSION : si la tendinopathie de l’épaule est secondaire à un traumatisme récent,
clairement identifié.
43
1.2.4. Liste des DiC classés par fréquence décroissante.
DiC Criticité Fréquence
Rupture tendineuse 30 ***
1.2.5. Démarche cindynique pour le RC EPAULE (TENOSYNOVITE)
Sous forme de tableau
Généralités sur les causes principales et la
démarche générale.
En médecine générale les douleurs d'épaule sont,
dans 95% des cas, dues à une pathologie de la coiffe
des rotateurs, allant de la tendinite simple à la
rupture tendineuse. Si la perte d'une mobilisation
active évoque une rupture, la possibilité d'un
mouvement actif n'exclut pas la rupture.
La coiffe des rotateurs comprend quatre muscles : le
supra épineux, l'infra épineux, le sous scapulaire et
le petit rond. Lui est adjoint le long biceps. Les
tendons les plus fréquemment atteints sont le supra
épineux et le long biceps.
Présentation clinique évocatrice d'un DiC
(dans les critères du RC)
Néant
Durée d’évolution anormale qui ferait
évoquer un DiC.
La durée d'évolution des pathologies tendineuses de
l'épaule peut être de l'ordre de plusieurs mois. Elles
connaissent très souvent une amélioration, voire une
guérison, mais peuvent récidiver à distance.
L'existence ancienne d'une ténosynovite de l'épaule
doit éveiller la vigilance du praticien quant à la
possibilité d'une rupture de tendon lors de récidives
douloureuses.
Vulnérabilité
Facteurs intrinsèques et extrinsèques au
patient augmentant la probabilité de
survenue du DiC.
La poursuite par le patient de gestes répétitifs, par
exemple dans le cadre professionnel, augmente le
risque de survenue d'une rupture de tendon.
L'infiltration de corticoïde augmente le risque de
survenue d'une rupture tendineuse.
Des troubles métaboliques comme le diabète, une
dyslipidémie ou encore une dysthyroïdie fragilisent
les tendons.
Impact
Facteurs augmentant les complications, les
Néant
44
dommages d’un DiC sur le patient.
RC associé(s) au RC en cause amenant à
évoquer un DiC.
Néant
Contexte épidémiologique Néant
Taux de révision du RC Non connu
Complications Les complications sont d'ordre fonctionnel et donc
potentiellement d'ordre professionnel.
Conduite à tenir de 1ère intention.
Un bilan d'imagerie peut être prescrit, radiologique
comprenant des clichés controlatéraux comparatifs,
mais souvent, le bilan échographique sera plus
contributif.
Du point de vue thérapeutique, la prise en charge
dépendra de l'intensité clinique.
La guérison est souvent longue, elle associe repos,
kinésithérapie et antalgiques.
Une intervention par ponction-aspiration et lavage
pour certaines calcifications peut être proposée.
Des aménagements et des conseils concernant le
poste de travail doivent être expliqués au patient.
Enfin le praticien se posera la question d'un possible
classement en Maladie Professionnelle. (Tableau 57)
Sous forme de texte
En médecine générale les douleurs de l’épaule sont, dans 95% des cas, dues
à une pathologie de la coiffe des rotateurs, allant de la tendinite simple à la rupture
tendineuse. Si la perte d'une mobilisation active évoque une rupture, la possibilité
d'un mouvement actif n'exclut pas cette rupture. La coiffe des rotateurs comprend
quatre muscles : le supra épineux, l'infra épineux, le sous scapulaire et le petit rond.
Lui est adjoint le long biceps. Les tendons les plus fréquemment atteints sont le
supra épineux et le long biceps.
La durée d'évolution des pathologies tendineuses de l'épaule peut être de l'ordre de
plusieurs mois. Elles connaissent très souvent une amélioration, voire une guérison,
mais peuvent récidiver à distance. L'existence ancienne d'une ténosynovite de
l'épaule doit éveiller la vigilance du praticien quant à la possibilité d'une rupture de
tendon lors de récidives douloureuses.
La poursuite par le patient de gestes répétitifs, par exemple dans le cadre
45
professionnel, augmente le risque de survenue d'une rupture de tendon. L'infiltration
de corticoïde augmente elle aussi le risque de survenue d'une rupture tendineuse.
Des troubles métaboliques comme un diabète, une dyslipidémie ou encore une
dysthyroïdie fragilisent les tendons.
Les complications sont d'ordre fonctionnel et donc potentiellement d'ordre
professionnel.
Un bilan d'imagerie peut être prescrit, radiologique comprenant des clichés
controlatéraux comparatifs, mais souvent le bilan échographique sera plus contributif.
Du point de vue thérapeutique, la prise en charge dépendra de l'intensité clinique. La
guérison est souvent longue, elle associe repos, kinésithérapie et antalgiques. Une
intervention par ponction aspiration et lavage pour certaines calcifications peut être
proposée. Des aménagements et des conseils concernant le poste de travail doivent
être expliqués au patient. Enfin, le praticien se posera la question d'un possible
classement en Maladie Professionnelle (Tableau 57).
1.2.6. Résultats des débats lors de la création de la démarche cindynique du RC
EPAULE (TENOSYNOVITE)
Ce RC ne comprenait qu’un seul DiC, « rupture tendineuse » et de criticité faible.
La notion de danger y semblait donc peu alarmante et sa gestion peu nécessaire.
Néanmoins en appliquant la méthode élaborée nous sommes parvenus à mettre en
avant des informations permettant au praticien de mieux appréhender le risque de
survenue du danger de rupture tendineuse. Cette démarche cindynique constitue
donc un outil pour une meilleure prise en charge du patient. Si le danger est plus ou
moins inquiétant selon les RC, le risque lui existe toujours. Il est donc toujours
légitime de le considérer et de l’évaluer.
1.3. RC HUMEUR DEPRESSIVE
1.3.1. Définition
++++ TENDANCE À LA TRISTESSE
++1| baisse d'intérêt ou de plaisir
++1| manque de confiance en soi
++++ BAISSE DES ACTIVITÉS
++1| physiques (asthénie, sexe, appétit, etc.)
++1| psychiques (parole, mémoire, concentration, etc.)
++1| de relation ou repli sur soi
46
++1| sociale et professionnelle
++++ ABSENCE D'AUTODÉVALUATION MAJEURE OU D'AUTOACCUSATION
++++ ABSENCE D'IDÉES SUICIDAIRES (EXPRIMÉES OU RETROUVÉES AU COURS DE
L'ENTRETIEN)
++++ ABSENCE DE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ
+ - évolution depuis plus de deux ans chez l'adulte
+ - évolution depuis plus de un an chez l'enfant
+ - anxiété d'intensité identique à la tendance à la tristesse
+ - facteur déclenchant identifié depuis plus de 6 mois
+ - insomnie
+ - hypersomnie
+ - difficulté à prendre des décisions
+ - prédominance matinale des symptômes
+ - irritabilité, agressivité
Positions diagnostiques : B
1.3.2. Argumentaire
Dénomination
Ce résultat de consultation permet d'inclure les troubles de l'humeur insuffisamment
importants pour être relevés par DÉPRESSION. Il s'agit souvent d'une
symptomatologie ancienne (plusieurs années parfois) et fluctuante.
Critères d'inclusion
Construite un peu sur le modèle de la définition de DEPRESSION, on trouve ici, en
plus du critère obligatoire essentiel qu'est la TRISTESSE, l'absence obligatoire de
signe de dépression marquée ou grave (absence d'AUTO-DEVALUATION MAJEURE,
absence d'IDEES SUICIDAIRES) et l'absence de TROUBLE DE LA PERSONNALITE.
Compléments sémiologiques
Les deux premiers permettent de préciser la chronicité (deux ans chez l'adulte, un an
chez l'enfant, dans le cadre de la « dysthymie »).
Ces items pourront être négligés si le praticien pense se trouver devant une «
anxiété et dépression mixte ».
L'item « anxiété » sera choisi si l'anxiété se situe sur un même plan d'intensité que la
tendance à la tristesse. En revanche, s'il s'agit d'une anxiété caractérisée, voire d'un
trouble panique, il faudra relever en plus le résultat de consultation ANXIÉTÉ
ANGOISSE.
1.3.3. Voir Aussi
ANXIETE – ANGOISSE : s’il n’existe pas de tristesse ou d’inhibition.
47
DEPRESSION : s’il existe des idées noires ou de mort
PSYCHIQUE (TROUBLE) : s’il est difficile de caractériser immédiatement le trouble
psychique dépressif.
REACTION A SITUATION EPROUVANTE : s’il existe une cause récente directement
reliée au déclanchement de cette humeur dépressive.
SYNDROME MANIACO DEPRESSIF : quand il existe antérieurement des épisodes
maniaques et dépressifs.
SYNDROME PREMENSTRUEL : les troubles de l’humeur sont souvent mineurs et
cèdent à l’apparition des règles.
1.3.4. Liste des DiC classés par fréquence décroissante
DiC Criticité Fréquence
Hypothyroïdie 60 ***
1.3.5. Démarche cindynique pour le RC HUMEUR DEPRESSIVE
Sous forme de tableau
Généralités sur les causes principales et la
démarche générale.
Le praticien ne devra pas omettre au cours de son
examen clinique de rechercher des signes en
faveur d’une hypothyroïdie.
Présentation clinique évocatrice d'un DiC
(dans les critères du RC)
Néant
Durée d’évolution Néant
Vulnérabilité
Facteurs intrinsèques et extrinsèques au
patient augmentant la probabilité de survenue
du DiC.
Chez une femme en post-partum il faudra plus
facilement évoquer une hypothyroïdie.
De même chez un patient traité par amiodarone,
lithium ou Interféron un contrôle de la fonction
thyroïdienne devra être effectué.
Impact
Facteurs augmentant les complications, les
dommages d’un DiC sur le patient.
Néant
RC associé(s) au RC en cause amenant à
évoquer un DiC.
Associé à un GOITRE ou à une AMENORRHEE ou
à une CONSTIPATION ou à une anomalie des
ONGLES ou des CHEVEUX, le praticien devra
48
réaliser un bilan biologique afin de rechercher une
hypothyroïdie.
Contexte épidémiologique Néant
Taux de révision du RC Non connu
Complications Néant
Conduite à tenir de 1ère intention.
Le praticien proposera au patient de le revoir afin
de débuter une thérapie de soutien.
Il pourra proposer un arrêt de travail s’il le juge
bénéfique.
La prescription d'un psychotrope peut s'avérer
nécessaire.
Sous forme de texte
Devant une HUMEUR DEPRESSIVE, le praticien ne devra pas omettre au cours
de son examen clinique de rechercher des signes en faveur d'une hypothyroïdie.
Chez une femme en post-partum il faudra plus facilement évoquer une hypothyroïdie.
De même chez un patient traité par amiodarone, lithium ou Interféron un contrôle de
la fonction thyroïdienne devra être effectué.
Associé à un GOITRE ou à une AMENORRHEE ou à une CONSTIPATION ou à une
anomalie des ONGLES ou des CHEVEUX, le praticien devra réaliser un bilan
biologique afin de rechercher une hypothyroïdie.
En première intention le praticien proposera au patient de le revoir afin de débuter
une thérapie de soutien. Il pourra proposer un arrêt de travail s’il le juge bénéfique.
La prescription d'un psychotrope peut s'avérer nécessaire.
1.3.6. Résultat des débats lors de la création de la démarche cindynique du RC
HUMEUR DEPRESSIVE
La démarche cindynique se concentrait ici sur le seul DiC retenu du RC HUMEUR
DEPRESSIVE, l’hypothyroïdie. Si la démarche pouvait paraitre exagérée elle avait
pour objectif de garder le praticien en éveil face à ce Résultat de Consultation
quotidien en médecine générale. En médecine de premier recours l’HUMEUR
DEPRESSIVE est majoritairement non organique. Néanmoins le médecin doit rester
vigilant à d’autres données cliniques que nous avons tenté de répertorier dans cette
démarche : un contexte de post-partum, une notion de iatrogénie, l’existence d’un
49
goitre... Car si un bilan biologique systématique serait inadapté et excessif, il devient
légitime lorsque ces éléments sont relevés et donc préalablement recherchés.
1.4. RC LOMBALGIE
1.4.1. Définition
++++ DOULEUR DU RACHIS LOMBAIRE
++1| spontanée
++1| lors des mouvements actifs
++1| à la palpation
++1| pression axiale d'épineuse
++1| pression latérale d'épineuse
++1| pression latérale contrariée
++1| pression des ligaments interépineux
++1| pression friction des massifs articulaires postérieurs
++++ ABSENCE DE NÉVRALGIE
+ - hyperalgique
+ - effort déclenchant
+ - début brutal
+ - traumatisme ancien
+ - position antalgique
+ - rythme mécanique
+ - rythme inflammatoire
+ - contracture muscles paravertébraux
+ - irradiation
+ - syndrome périosto-cellulo-téno-myalgique (cellulalgie au pincé roulé, myalgie
unilatérale ...)
Positions diagnostiques : A
1.4.2. Argumentaire
Dénomination
Désigne les douleurs du rachis lombaire pouvant être identifiées comme telles au
terme de l'examen.
Critères d'inclusion
Il doit exister une douleur du rachis lombaire, soit spontanée, soit à la mobilisation
active ou passive, soit à la palpation selon au moins une des techniques indiquées.
Il ne doit pas y avoir de névralgie antérieure, essentiellement névralgie sciatique ou
crurale, par opposition à l'atteinte de la branche postérieure du nerf rachidien
responsable du syndrome cellule-périoste-myalgique.
50
Compléments sémiologiques
Ils permettent de noter les informations recueillies lors de l'examen et notamment le
type de la douleur mécanique ou inflammatoire, les irradiations, ou l'association de
douleurs musculaires associées à la lombalgie.
1.4.3. Voir Aussi
ANOMALIE POSTURALE : s’il existe une modification de la statique vertébrale comme
une scoliose.
ARTHROSE : quand celle-ci est clairement documentée et que le praticien estime que
la lombalgie est liée à cette arthrose.
DOULEUR NON CARACTÉRISTIQUE : si l’origine rachidienne de la douleur ne peut
pas être affirmée.
MYALGIE : la douleur, le plus souvent unilatérale, siège au niveau d’une masse
musculaire para vertébrale et est reproduite à la pression.
NÉVRITE NÉVRALGIE : s'il existe des irradiations nerveuses notamment vers les
membres pour une cruralgie.
SCIATIQUE : s’il existe une irradiation sciatique associée à la lombalgie.
SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE - PELVISPONDYLITE : si la lombalgie est
inflammatoire et associée à d’autres signes de la maladie.
1.4.4. Liste des DiC classés par fréquence décroissante
DiC Criticité Fréquence
Arthrose 60 ***
Hernie discale 90 ***
Psychogène 2 ***
Maladie de Scheuerman 60 ***
Tassement ostéoporotique 60 ***
Spondylolisthésis 90 ***
Cancer 300 **
Rhumatisme inflammatoire chronique 140 **
Chondrocalcinose 60 **
Sténose du canal médullaire 90 **
Spondylodiscite infectieuse 3000 *
Maladie de Paget 60 *
Tumeur bénigne 90 *
51
1.4.5. Démarche cindynique pour le RC LOMBALGIE
Sous forme de tableau
Généralités sur les causes
principales et la démarche générale.
C'est le 8ème RC le plus fréquemment rencontré en médecine
générale. Lors de chaque relevé du RC LOMBALGIE le
praticien se devra d'évaluer la composante psychogène.
Présentation clinique évocatrice
d'un DiC (dans les critères du RC)
Un rythme inflammatoire doit faire évoquer une
spondylodiscite infectieuse ou un rhumatisme inflammatoire
chronique.
Dans ces deux situations il est nécessaire de rechercher un
syndrome inflammatoire biologique et de réaliser dès le départ
une imagerie du rachis.
Un effort déclenchant peut faire évoquer une hernie discale
sans urgence diagnostique.
Durée d’évolution anormale qui
ferait évoquer un DiC
90% des lombalgies ont une guérison en moins de 1 semaine
sous antalgiques de palier I, 2 semaines en l'absence de
traitement.
Une lombalgie évoluant depuis plus de 6 semaines ou
récidivante doit donc interpeller le praticien. Une évolution
cyclique alternant périodes algiques et non algiques évoquera
une pathologie inflammatoire, une chondrocalcinose ou une
pathologie dégénérative type arthrose, maladie de PAGET
selon l'âge du patient.
Une évolution progressivement croissante évoquera une
pathologie infectieuse.
Vulnérabilité
Facteurs intrinsèques et
extrinsèques au patient augmentant
la probabilité de survenue du DiC
Chez un patient ayant un antécédent de cancer, une
localisation secondaire devra faire réaliser une scintigraphie
osseuse.
Chez une personne âgée, ostéoporotique ou ayant reçu une
corticothérapie au long cours, le praticien devra suspecter un
tassement vertébral.
Chez un patient jeune, ou immunodéprimé, ou usant de
drogues IV, le praticien devra s'assurer de l'absence d'une
fièvre ou d'un rythme inflammatoire de la douleur constituant
des arguments pour une suspicion de spondylodiscite.
Une lombalgie apparaissant chez un enfant en période de
croissance devra faire évoquer la maladie de Scheurmann. Il
recherchera alors la présence d'une cyphose dorsale et d'une
hyperlordose lombaire douloureuses.
52
Dans un contexte de traumatisme ancien ou d'existence de
pathologie dégénérative ou chez un patient sportif, il faudra
rechercher un spondylolisthésis.
Impact
Facteurs augmentant les
complications les dommages d'un
DiC sur le patient
Néant
RC associé(s) au RC en cause
amenant à évoquer un DiC
Associé à une ASTHENIE-FATIGUE et/ou un AMAIGRISSEMENT
le RC LOMBALGIE doit faire penser à une étiologie de
CANCER.
Contexte épidémiologique Néant
Taux de révision du RC Non connu
Complications
La lombalgie ne connait aucune complication organique mais
la présence d'une douleur chronique ou récidivante peut
conduire à un retentissement sur l'humeur, voire à une réelle
dépression.
Enfin sa principale complication est d'ordre socioéconomique
en raison de ses conséquences sur l'activité professionnelle. Il
s'agit de la première cause d’invalidité au travail chez les
moins de 45 ans.
Conduite à tenir de 1ère intention
La prescription d'examens complémentaires devant le RC
LOMBALGIE n'est pas nécessaire en première intention.
Le praticien aura pour fonction de proposer un traitement
antalgique de palier I type Paracétamol éventuellement
associé à des AINS.
Un arrêt de travail peut être nécessaire en fonction du
contexte.
Il insistera sur un impératif : reprendre au plus vite et
progressivement les activités du quotidien. La guérison
musculaire passant par la mobilisation et non par le repos.
La kinésithérapie n'est pas une thérapeutique de 1ère
intention. Elle a pour principale fonction de prévenir les
récidives. Toute manipulation en période aiguë étant au
contraire un facteur d'aggravation.
Sous forme de texte
C'est le 8ème Résultat de consultation le plus fréquemment rencontré en
médecine générale. Lors de chaque relevé du RC LOMBALGIE, le praticien se devra
53
d'évaluer la composante psychogène.
Un rythme inflammatoire doit faire évoquer une spondylodiscite infectieuse ou un
rhumatisme inflammatoire chronique. Dans ces deux situations, il est nécessaire de
rechercher un syndrome inflammatoire biologique et de réaliser dès le départ une
imagerie du rachis. Un effort déclenchant peut faire évoquer une hernie discale sans
urgence diagnostique.
Quatre-vingt-dix pour cent des lombalgies ont une guérison en moins d’une semaine
sous antalgiques de palier I, 2 semaines en l'absence de traitement. Une lombalgie
évoluant depuis plus de 6 semaines ou récidivante doit donc interpeller le praticien.
Une évolution cyclique alternant périodes algiques et non algiques évoquera une
pathologie inflammatoire, une chondrocalcinose ou une pathologie dégénérative type
arthrose, ou maladie de Paget selon l'âge du patient. Une évolution progressivement
croissante évoquera une pathologie infectieuse.
Chez un patient ayant un antécédent de cancer, une localisation secondaire devra
faire réaliser une scintigraphie osseuse. Chez une personne âgée, ostéoporotique ou
ayant reçu une corticothérapie au long court, le praticien devra suspecter un
tassement vertébral. Chez un patient jeune, ou immunodéprimé, ou usant de
drogues IV, le praticien devra s'assurer de l'absence d'une fièvre ou d'un rythme
inflammatoire de la douleur constituant des arguments pour une suspicion de
spondylodiscite. Une lombalgie apparaissant chez un enfant en période de
croissance devra faire évoquer la maladie de Scheuermann. Il recherchera alors la
présence d'une cyphose dorsale et d'une hyperlordose lombaire douloureuses. Dans
un contexte de traumatisme ancien ou d'existence de pathologie dégénérative ou
chez un patient sportif, il faudra rechercher un spondylolisthésis.
Associé à une ASTHENIE-FATIGUE et/ou un AMAIGRISSEMENT le RC LOMBALGIE
doit faire penser à une étiologie de cancer.
La lombalgie ne connait aucune complication organique mais la présence d'une
douleur chronique ou récidivante peut conduire à un retentissement sur l'humeur,
voire à une réelle dépression. Enfin, sa principale complication est d'ordre
socioéconomique en raison de ses conséquences sur l'activité professionnelle. Il
s'agit de la première cause d’invalidité au travail chez les moins de 45 ans.
La prescription d'examens complémentaires devant le RC LOMBALGIE n'est pas
nécessaire en première intention. Le praticien aura pour fonction de proposer un
traitement antalgique de palier I type Paracétamol éventuellement associé à des
54
AINS. Un arrêt de travail peut être nécessaire en fonction du contexte. Il insistera sur
un impératif : reprendre au plus vite et progressivement les activités du quotidien. La
guérison musculaire passant par la mobilisation et non par le repos. La kinésithérapie
n'est pas une thérapeutique de 1ère intention. Elle a pour principale fonction de
prévenir les récidives. Toute manipulation en période aiguë étant au contraire un
facteur d'aggravation.
1.4.6. Résultats des débats lors de la création de la démarche cindynique du RC
LOMBALGIE
Pour ce RC existait une liste importante de DiC. Les 13 DiC y étaient de criticité
variable, 2 pour le DiC psychogène, 3000 pour la spondylodidcite infectieuse. Le
danger lié au second risque était donc ici élevé. Le but de cette démarche était de
mettre en évidence les éléments primordiaux à rechercher lors d’une consultation
pour le RC LOMBALGIE afin de ne pas méconnaitre un DiC. Il avait été fait le choix
d’indiquer les éléments les plus éloquents pour une meilleure efficacité pratique de la
démarche. En effet les DiC étaient nombreux et variés, une démarche trop
imposante car trop complète auraient perdue en lisibilité.
Etaient aussi précisée après documentation la place des examens complémentaires.
Cela permettait d’effectuer un rappel des bonnes pratiques et de proposer une
démarche plus cartésienne à ce RC ouvert et aux nombreux DiC.
Enfin la LOMBALGIE étant majoritairement bénigne et étant le 8ème RC le plus
fréquemment rencontré en médecine générale, il nous était apparu tout aussi
important de rappeler qu’il n’était pas nécessaire de prescrire des examens
complémentaires ou de la kinésithérapie en première intention. Cette démarche
cindynique restait ainsi un guide à disposition du praticien rappelant. Elle devait
rester adaptée à la médecine de premier recours. C’est-à-dire maintenir l’esprit du
praticien en alerte mais sans être alarmiste.
1.5. RC RHINOPHARYNGITE – RHUME
1.5.1. Définition
++1| RHINORRHÉE ANTÉRIEURE OU POSTÉRIEURE
++1| claire
++1| muco-purulente
++1| OBSTRUCTION NASALE
55
++++ D'APPARITION RÉCENTE (DE QUELQUES HEURES À QUELQUES
JOURS)
++++ SANS SIGNES GÉNÉRAUX MARQUÉS
+ - fièvre
+ - toux
+ - gêne à la déglutition
+ - sécrétion oculaire purulente
+ - rougeur pharyngée
+ - adénopathie sous angulo-maxillaire
Positions diagnostiques : B
1.5.2. Argumentaire
Dénomination
Le titre « rhinopharyngite » est choisi pour des motifs culturels. Bien que fréquent, on
n'en trouve aucune définition dans la littérature.
Critères d'inclusion
Un écoulement nasal est indispensable pour classer le cas ici : qu'il soit clair ou
muco purulent, qu'il soit antérieur ou postérieur. Son caractère essentiel est d'être
récent, de quelques heures à quelques jours. Il ne doit pas exister de signes
généraux marqués. Une fièvre très élevée, un abattement important doivent faire
classer le cas à ETAT FEBRILE.
S'il persiste au-delà de deux semaines et que le cas ne peut être classé à RHINITE il
s'agit d'une rhinopharyngite chronique.
Compléments sémiologiques
Il s'agit de symptômes ou signes souvent associés. Des sécrétions muco-purulentes
oculaires pourraient orienter vers une étiologie microbienne particulière (Hémophilus)
1.5.3. Voir Aussi
ANGINE (PHARYNGITE – AMYGDALITE) : dans ce cas les signes sont centrés sur les
amygdales ou le pharynx et la rhinorrhée si elle existe est minime.
RHINITE : le tableau est ici durable, saisonnier, avec des circonstances
déclenchantes. Il s’agit très probablement d’allergie.
ETAT MORBIDE AFEBRILE : quand le tableau n’est pas centré uniquement sur la
rhinorrhée avec des symptômes dans d’autres localisations.
ETAT FEBRILE : quand le tableau n’est pas centré uniquement sur la rhinorrhée avec
56
en particulier de la fièvre.
1.5.4. Liste des DiC classés par fréquence décroissante.
DiC Criticité Fréquence
Corps étranger dans une narine. 270 **
Tumeur maligne de la fosse nasale, du cavum ou du sinus 300 *
Tumeur bénigne de la fosse nasale, du cavum ou du sinus 90 *
1.5.5. Démarche Cindynique pour le RC RHINOPHARYNGITE – RHUME
Sous forme de tableau
Généralités sur les causes principales et la
démarche générale
Toujours d'étiologie virale, le RC RHUME -
RHINOPHARYNGITE est le 4ème RC le plus
fréquent.
Présentation clinique évocatrice d'un DiC
(dans les critères du RC)
Néant
Durée d’évolution anormale qui ferait évoquer
un DiC.
Son évolution naturelle est la guérison en 7 à 10
jours.
Un caractère répété doit amener le praticien à se
poser la question d'une étiologie chronique de
type tumeur.
Un caractère persistant sans intervalle libre chez
l'enfant doit conduire le praticien à examiner les
fosses nasales à la recherche d'un corps
étranger.
Vulnérabilité
Facteurs intrinsèques et extrinsèques au
patient augmentant la probabilité de survenue
du DiC.
Chez un patient travaillant au contact des
poussières de bois, tabagique ou consommateur
de drogues inhalées la possibilité d'une tumeur
doit être prise en compte.
Impact
Facteurs augmentant les complications, les
dommages d'un DiC sur le patient.
Néant
RC associé(s) au RC en cause amenant à
évoquer un DiC. Néant
Contexte épidémiologique Des rhinopharyngites répétées dans un contexte
57
de vie en collectivité ou de tabagisme passif, en
particulier chez de jeunes enfants, ne doit pas
conduire le praticien à rechercher un autre
facteur favorisant individuel.
Il en est de même pour des rhinopharyngites
répétées en période automno-hivernale.
Taux de révision du RC Non connu
Complications
Chez l'enfant de moins de 3 mois, ayant une
respiration exclusivement nasale, la
rhinopharyngite peut donc entrainer des difficultés
respiratoires et lors des prises alimentaires.
Les complications sont exceptionnelles. Il s'agit
essentiellement de complications d'ordre
infectieux : otite et sinusite.
Conduite à tenir de 1ère intention.
D'origine virale le traitement sera donc
symptomatique. Il associera des lavages de nez
réguliers au sérum physiologique et
éventuellement un antalgique – antipyrétique type
Paracétamol.
Sous forme de texte
Toujours d'étiologie virale, le RC RHUME - RHINOPHARYNGITE est le 4ème RC
le plus fréquent.
Son évolution naturelle est la guérison en 7 à 10 jours. Un caractère répété doit
amener le praticien à se poser la question d'une étiologie chronique de type tumeur.
Un caractère persistant sans intervalle libre chez l'enfant doit conduire le praticien à
examiner les fosses nasales à la recherche d'un corps étranger.
Chez un patient travaillant au contact des poussières de bois, tabagique ou
consommateur de drogues inhalées la possibilité d'une tumeur doit être prise en
compte.
Des rhinopharyngites répétées dans un contexte de vie en collectivité ou de
tabagisme passif, en particulier chez de jeunes enfants, ne doit pas conduire le
praticien à rechercher un autre facteur favorisant individuel. Il en est de même pour
des rhinopharyngites répétées en période automno-hivernale.
Chez l'enfant de moins de 3 mois, ayant une respiration exclusivement nasale, la
rhinopharyngite peut donc entrainer des difficultés respiratoires et lors des prises
58
alimentaires. Les complications sont exceptionnelles. Il s'agit essentiellement de
complications d'ordre infectieux : otite et sinusite.
D'origine virale le traitement sera donc symptomatique. Il associera des lavages de
nez réguliers au sérum physiologique et éventuellement un antalgique –
antipyrétique type Paracétamol.
1.5.6. Résultats des débats lors de la construction de la démarche cindynique du RC
RHINOPHARYNGITE- RHUME.
Ce RC était simple et bien connu des médecins généralistes, mais tout
comme le RC EPAULE (TENOSYNOVITE) le risque n’y était pas nul. Ainsi, même si
certains éléments pouvaient paraitre triviaux, la démarche cindynique y avait aussi sa
légitimité. Car si la probabilité d’une tumeur du cavum se présentant initialement
sous forme d’un RHUME était faible elle n’était pas nulle. Au praticien de savoir
repérer les éléments augmentant cette probabilité. C’est ce que nous avons cité dans
la démarche cindynique.
Cependant dans un désir d’adéquation à la médecine générale certaines précisions
nous sont apparues indispensables. C’était le par exemple le cas pour la case
« Contexte épidémiologique ». Certains éléments comme la collectivité pour les
enfants ou la période automno-hivernale ne constituaient pas à eux seuls des
signaux d’alerte.
Enfin nous avions décidé de ne pas parler du RC EPISTAXIS concernant les
pathologies tumorales dans cette démarche. En effet, un épisode de saignement
conduirait le praticien à relever le RC EPISTAXIS et non RHINOPHARYNGITE-RHUME.
Ce RC n’avait donc méthodologiquement pas sa place dans cette démarche.
2. Evaluation du concept de démarche cindynique
Pour répondre à l’objectif donné, nous avons pris contact avec des médecins
généralistes. Ces médecins avaient répondu auparavant à une enquête menée en
2014 par la SFMG sur l'intérêt et l'utilisation du DRC®.
Un contact par courrier électronique était établi. Ce courriel contenait une explication
de notre travail, ainsi que la définition du RC et la démarche cindynique à évaluer
59
correspondant au RC. Ils pouvaient ensuite répondre à un questionnaire en ligne ou
l’imprimer pour une réponse en version papier.
Nous présentons donc maintenant les résultats de l'enquête menée auprès de ces
médecins généralistes.
2.1. Description de l’échantillon
Sur les 785 médecins contactés 464 étaient adhérents SFMG avec 216
utilisateurs du DRC® et 248 non utilisateurs du DRC®, 321 n’étaient pas adhérents
SFMG avec parmi eux 88 utilisateurs du DRC® et 233 non utilisateurs.
Sur la totalité des 785 envois, 93 médecins ont répondu au questionnaire, soit un
taux de réponse de 11,85%.
Une personne parmi eux, n’a pas répondu aux questions sous forme d’échelle
numérique. Ce médecin a néanmoins apporté des remarques qualitatives lors des
questions ouvertes.
La répartition par tranche d’âge est la suivante : (Figure 1)
- 2 de moins de 30 ans.
- 14 de 30 à 39 ans.
- 10 de 40 à 49 ans.
- 66 de plus de 50 ans.
- 1 n’a pas précisé son âge.
Figure 1 : Répartition de l’échantillon selon l’âge.
60
Une des questions préalables visant à caractériser l’échantillon de médecin était
l’utilisation ou non du Dictionnaire des Résultats de Consultation® lors de leur
exercice. A noter que sur les 93 ayant répondu au questionnaire, une n’a pas
répondu à cette question.
Sur les 92 répondants trois quarts (n=69) étaient des utilisateurs du DRC® et un quart
(n=23) ne l’utilisait pas.
Parmi les 69 utilisateurs du Dictionnaire, 40 l’utilisaient à chaque consultation, 20 de
temps en temps et 9 rarement. Deux personnes avaient répondu à cette question
malgré le non à la précédente. Elles avaient choisi l’item « rarement » et ont été
retiré des résultats pour cette question. (Figure 2)
Figure 2 : Intensité d’utilisation du DRC® parmi les répondant utilisant le DRC®
2.2. Evaluation du concept
2.2.1. Intérêt
Après avoir lu la documentation expliquant le principe des démarches cindyniques,
les médecins ont pu donner leur avis quant à l’intérêt et l’utilité de ces démarches
cindyniques en médecine générale. (Figure 3)
A cette question 92 personnes ont répondu.
61
Figure 3 : Répartition des réponses sur l’intêret et l’utilité des démarches cindyniques.
La moyenne à cette question est de 7,2 avec un écart type de 1,6 et la médiane est
de 7. Selon l’avis notre échantillon les démarches cindyniques apparaissent donc
plutôt intéressantes et utiles à la pratique de la médecine générale.
2.2.2. Applicabilité
Leur était ensuite posé une question concernant l’applicabilité des démarches
cindyniques lors de leur pratique courante.
Parmi les 91 répondants la distribution des réponses est représentée par la Figure 4.
Figure 4 : Répartition des réponses sur l’applicabilité de la démarche.
La moyenne de cette question est de 6,6 avec un écart type de 1,8 et la médiane est
de 7. Les réponses à cette question sont en faveur d’une applicabilité des
62
démarches cindyniques lors de la pratique de la médecine générale même si la
répartition de l’échantillon est ici plus étalée qu’à la question précédente.
2.2.3. Forme de présentation
Enfin concernant la forme des démarches cindyniques moins d’un quart (n=21
soit 23%) des 91 personnes ayant répondu à cette question ont préféré la forme
texte à la forme tableau.
Parmi les 21 personnes ayant préféré la forme texte 16 avaient 50 ans et plus soit
76%, 1 avait entre 40 et 49 ans soit 5% et 4 avaient entre 30 et 39 ans soit 19%.
2.3. Influence des caractéristiques de l’échantillon
2.3.1. A propos de l’âge
Concernant l’intérêt (Figure 5) et l’applicabilité (Figure 6) des démarches
cindyniques, l’âge n’est pas apparu comme un facteur influençant les résultats du
questionnaire.
Figure 5 : Répartition des réponses sur l’intérêt des démarches cindyniques selon l’âge
63
Figure 6 : Répartition des réponses sur l’applicabilité des démarches cindyniques selon l’âge
2.3.2. A propos de l’utilisation du DRC®
En ce qui concerne l’intérêt des démarches cindyniques, la note moyenne
donnée par les utilisateurs du DRC® était de 7,4 alors que celle donnée par ceux qui
ne l’utilisaient pas était de 5,8. Les médianes étaient à 7 dans les deux groupes.
Pour l’applicabilité des démarches cindyniques, la note moyenne donnée par les
utilisateurs du DRC® était de 6,9, alors que celle donnée par ceux qui ne l’utilisent
pas était de 5,2. La médiane attribuée par les utilisateurs du DRC® était de 7, tandis
qu’elle était à 5,5 pour ceux qui n’utilisaient pas le DRC®.
On constate que les moyennes sont inférieures dans le groupe n’utilisant pas le
DRC®.
2.4. Remarques qualitatives concernant le concept
Il était ensuite proposé aux médecins une question ouverte leur permettant
d’exprimer leur avis et leurs remarques concernant le concept de démarche
cindynique. Il y avait un commentaire pour 42 des 93 questionnaires qui nous ont été
retournés.
Sur les 42 commentaires 16 étaient fondamentalement positifs, avec des remarques
telles que : « démarche stimulante », « aide intéressante », « concret et pratique »,
« formalise un acte que l’on fait plus ou moins consciemment ». Ils mettaient en
64
avant son utilité en particulier « en cas de doute » ou de « cas persistant ». Enfin une
personne a également attribué un intérêt sémiologique à la démarche « très
intéressant, j'ai revu le Fitz Hugh Curtis entre autres ».
Le principal commentaire négatif concernait l’aspect chronophage de la méthode.
Cette notion est revenue à 4 reprises : « doit rester rapide à visualiser sinon ce sera
inutile » « je ne réussis pas à concilier temps d'écoute, implication, examen clinique,
rédaction d'ordonnance, remplissage des données de prévention et santé
publique… » ou encore « j'essaye de consacrer plus de temps à l'écoute »,
« fastidieux »
Deux autres commentaires négatifs étaient antagonistes, l’un trouvait la démarche
incomplète « manque parfois quelques red flag » et le second au contraire écrivait
« trop complet, à simplifier ».
Enfin un commentaire concernait la méthodologie : « je n'ai jamais compris l'utilité de
faire des échelles de Likert avec plus de 5 items ».
Concernant la forme nous avons eu 6 commentaires. La plupart préféraient la forme
tableau « […] plus didactique […] » mais son manque de lisibilité a été signalé à 3
reprises « lisibilité à améliorer », « la structuration du tableau mériterait peut-être
quelques améliorations » ou encore « la présentation tableau me paraît illogiquement
moins claire que le texte libre ».
Une personne a proposé de présenter les démarches sous forme d’arbre
décisionnel.
Un désir d’intégration de la démarche dans les logiciels médicaux a été cité dans 9
commentaires.
Enfin, les autres commentaires apportaient des compléments sur le contenu des
démarches cindyniques comme « il me manque les localisations EN TITRE ».
2.5. Evaluation des démarches cindyniques pour chaque RC
2.5.1. ANGINE (PHARYNGITE – AMYGDALITE)
Sur les 78 questionnaires envoyés pour le RC ANGINE (PAHRYNGITE –
AMYGDALITE) nous avons eu 13 réponses (Tableau 5). Soit un taux de réponse de
15,4 %.
65
Tableau 5 : Récapitulatif des réponses pour le RC ANGINE (PHARYNGITE – AMYGDALITE)
Age Utilisation du DRC® Pertinence de la démarche de 1 à 9
Utilité de la démarche de 1 à 9
1 50 ans et plus A chaque consultation 8 5
2 50 ans et plus NON 3 2
3 50 ans et plus A chaque consultation 8 8
4 50 ans et plus A chaque consultation 9 9
5 50 ans et plus NON 6 4
6 Entre 40 et 49 ans De temps en temps 8 6
7 Entre 40 et 49 ans A chaque consultation 9 4
8 Entre 40 et 49 ans De temps en temps 8 8
9 50 ans et plus A chaque consultation 8 6
10 50 ans et plus A chaque consultation 8 6
11 Entre 30 et 39 ans A chaque consultation 7 7
12 50 ans et plus A chaque consultation 8 8
13 50 ans et plus De temps en temps 9 9
Pertinence
Concernant la pertinence du contenu de la démarche cindynique pour le RC
ANGINE (PHARYNGITE-AMYGDALITE) les résultats sont les suivants (Figure 7)
Figure 7 : Résultats sur la pertinence du contenu de la démarche cindynique du RC
ANGINE (PARYNGIE – AMYGDALITE)
La moyenne à cette question est de 7,6 avec un écart type de 1,6 et une médiane à
8.
66
Utilité
Concernant l’utilité de la démarche cindynique au cours d’une consultation les
résultats sont les suivants (Figure 8)
Figure 8 : Résultats sur l’utilité de la démarche cindynique du RC ANGINE (PHARYNGITE –
AMYGDALITE) au cours d’une consultation.
La moyenne à cette question est de 6,3 avec un écart type de 2,1 et une médiane à
6.
Analyse selon l’utilisation ou NON du DRC®
Concernant la pertinence et l’utilité les deux NON utilisateurs du DRC® ont donné
4,5 et 3 de moyenne. Pour les 11 autres répondants utilisateurs du DRC®, la
moyenne obtenue pour la pertinence était de 8,2 et la médiane de 8. Pour l’utilité elle
était de 6,9 et la médiane de 7.
Commentaires
Sur les 5 commentaires à cette démarche aucun n’était négatif. Le plus
enthousiaste était : « Bon panorama rapide et exhaustif à consulter si besoin en cas
de doute ou pour enseignement ».
Deux d’entre eux souhaitaient des compléments d’information, sur la notion de TDR
« Possibilité d'inscrire TDR négatif par un clic » et le score de Mac Isaac « Cela n'a
pas de rapport direct mais il me serait utile de rappeler dans les infos du RC les
critères du score d'Isaac, je ne les retiens pas. De même un item sur le dictionnaire
pour TDR négatif permettrait de savoir si le test a été fait ou non ».
Enfin les deux derniers affirmaient qu’ils n’avaient pas de remarque à apporter. « Pas
67
de remarques particulières » et « Néant ».
Cette démarche cindynique a donc été bien accueillie par le panel. A mentionner tout
de même une adhésion moins franche concernant l’utilité pratique de la démarche
par rapport à sa pertinence. De même on a pu constater que les utilisateurs ont plus
adhéré à la démarche que ceux n’utilisant pas le DRC®.
2.5.2. EPAULE (TENOSYNOVITE)
Sur les 78 questionnaires envoyés pour ce RC nous avons eu 10 réponses
(Tableau 6). Soit un taux de réponse de 12,8%.
Tableau 6 : Récapitulatif des réponses pour le RC EPAULE (TENOSYNOVITE)
Age Utilisation du DRC® Pertinence de la démarche de 1 à 9
Utilité de la démarche de 1 à 9
1 50 ans et plus NON 4 5
2 50 ans et plus A chaque consultation 7 8
3 Entre 40 et 49 ans De temps en temps 7 3
4 50 ans et plus De temps en temps 7 7
5 Entre 40 et 49 ans A chaque consultation 6 6
6 50 ans et plus Rarement 7 1
7 50 ans et plus De temps en temps 7 5
8 50 ans et plus NON 5 4
9 Entre 30 et 39 ans NON 7 5
10 50 ans et plus Rarement 7 9
Pertinence
Concernant la pertinence du contenu de la démarche cindynique pour le RC
Epaule (ténosynovite) les résultats sont les suivants (Figure 9).
La moyenne est ici de 6,4 avec un écart type de 1,1 et une médiane à 7.
68
Figure 9 : Résultats sur la pertinence du contenu de la démarche cindynique du RC EPAULE
(TENOSYNOVITE)
Utilité
Concernant l’utilité de la démarche cindynique pour le RC Epaule (ténosynovite)
les résultats sont les suivants (Figure 10)
La moyenne est de 5,3 avec un écart type de 2,4 et une médiane à 5.
Figure 10 : Résultats sur l’utilité de la démarche cindynique du RC EPAULE (TENOSYNOVITE) au
cours d’une consultation.
Analyse selon l’utilisation ou NON du DRC®
Pour les 3 NON utilisateurs du DRC® la moyenne donnée à la question de la
pertinence était de 5,3 et la médiane de 5. Pour l’utilité au cours d’une consultation la
moyenne était de 4,7 avec une médiane à 5.
Si l’on s’intéressait ensuite aux 7 autres personnes, utilisatrices du DRC®, on
69
retrouvait pour la pertinence une moyenne à 6,9 et une médiane à 7. On retrouvait
pour l’utilité une moyenne à 5,6 et une médiane à 6.
Commentaires
Sur les 10 réponses, 5 s’accompagnaient d’un commentaire. Aucune n’exprimait
de contentement total.
En effet 2 apportaient des remarques sur le contenu lacunaire de la démarche :
« latéralisation non présente - gradation douleur à ajouter - notion de geste
thérapeutique antérieur », « Dire quand on peut envoyer au médecin du sport »,
voire, pour 2 autres, discutable : « contenu discutable sur une pathologie qui m'est
très bien connue (imagerie et thérapeutique) » , « En pratique quotidienne , la
présence ou non de calcification ne change que très peu la prise en charge , les
détails de l'examen clinique ne change pas la mienne ».
Le dernier commentaire quant à lui mettait en évidence la difficulté pour certain de
s’approprier une méthode extrinsèque. « Je n'ai jamais réussi […] à colliger les
éléments cliniques d'une consultation de façon structurée. À la rigueur à ma façon
mais pas avec une guideline imposée ».
Globalement les résultats pour cette démarche cindynique étaient plus mitigés. Si la
pertinence de la démarche n’est pas mise en doute, du moins pour les utilisateurs du
DRC®, son utilité reste hypothétique pour l’ensemble du panel. La distribution des
réponses était sur l’ensemble de l’échelle et 3 personnes (30%) ont mis la note de 5,
ce qui correspond à l’absence d’opinion.
2.5.3. HUMEUR DEPRESSIVE
Sur les 78 questionnaires envoyés pour le RC HUMEUR DEPRESSIVE nous
avons eu 10 réponses répertoriées dans le Tableau 7. Soit un taux de réponse de
12,8%.
Tableau 7 : Récapitulatif des réponses pour le RC HUMEUR DEPRESSIVE
Age Utilisation du DRC® Pertinence de la démarche de 1 à 9
Utilité de la démarche de 1 à 9
1 50 ans et plus NON 6 5
2 50 ans et plus A chaque consultation 7 9
3 Entre 40 et 49 ans De temps en temps 7 7
70
4 50 ans et plus De temps en temps 6 6
5 Entre 40 et 49 ans A chaque consultation 4 4
6 50 ans et plus Rarement 6 1
7 50 ans et plus De temps en temps 7 6
8 50 ans et plus NON 5 6
9 Entre 30 et 39 ans NON 8 7
10 50 ans et plus Rarement 9 9
Pertinence
Concernant la pertinence du contenu de la démarche cindynique pour le RC
Humeur dépressive les résultats sont les suivants (Figure 11)
La moyenne pour cette question est de 6,5 avec un écart type de 1,4 et une médiane
à 6,5.
Figure 11 : Résultats sur la pertinence du contenu de la démarche cindynique du RC HUMEUR
DEPRESSIVE.
Utilité
Concernant l’utilité de la démarche cindynique pour le RC Humeur dépressive les
résultats sont les suivants (Figure 12)
La moyenne pour cette question est de 6 avec un écart type de 2,4 et une médiane à
6.
71
Figure 12 : Résultats sur l’utilité de la démarche cindynique du RC HUMEUR DEPRESSIVE au
cours d’une consultation.
Analyse selon l’utilisation ou NON du DRC®
Pour les personnes NON utilisatrices on obtenait pour la pertinence 6,3 de
moyenne et 5 de médiane. On obtenait pour l’utilité 6 de moyenne et 6 de médiane.
Chez les utilisateurs on obtenait pour la pertinence 6,6 de moyenne avec 7 de
médiane et pour l’utilité 6 de moyenne et de médiane.
Commentaires
La moitié des réponses était enrichie d’une remarque. L’un d’entre eux avait
développé sa propre démarche cindynique : « j'ai ma propre guideline avec 5 items :
IDN, SOMMEIL, APPETIT, ANGOISSE, TRISTESSE ».
Encore une fois 2 répondants étaient désireux d’apporter des précisions à la
démarche : « possibilité de préciser si des traitements ont été engagés », « Lien vers
les différents traitements et leurs effets secondaires, place de l'activité physique ».
Enfin les 2 derniers ajoutaient des critiques au contenu. « La démarche semble trop
centrée sur l’étiologie thyroïdienne qui me parait trop peu prévalente » et « toutes ces
précisions cliniques ne me semblent réellement utiles que dans une démarche de
recherche et d'évaluation de l'évolution avec ou sans traitement ». Ce dernier
commentaire faisait référence à la définition. Ce qui n’était pas l’objet de l’étude.
Pour ce RC spécifique à la médecine générale, on a constaté que les avis
concernant la pertinence étaient plus positifs que ceux obtenus à propos de l’utilité
de la démarche cindynique au cours d’une consultation. Il n’y avait pas de différence
72
selon l’utilisation ou non du DRC®.
2.5.4. LOMBALGIE
Sur les 78 questionnaires envoyés pour ce RC nous avons eu 9 réponses
(Tableau 8) soit un taux de réponse de 11,5%.
Tableau 8 : Récapitulatif des réponses pour le RC LOMABALGIE
Age Utilisation du DRC® Pertinence de la démarche de 1 à 9
Utilité de la démarche de 1 à 9
1 Entre 40 et 49 ans Rarement 6 6
2 50 ans et plus NON 9 9
3 Entre 30 et 39 ans NON 8 1
4 Moins de 30 ans A chaque consultation 8 6
5 50 ans et plus NON 8 8
6 Entre 30 et 39 ans De temps en temps 9 9
7 50 ans et plus A chaque consultation 6 6
8 50 ans et plus De temps en temps 6 8
9 Entre 30 et 39 ans De temps en temps 8 7
Pertinence
Concernant la pertinence du contenu de la démarche cindynique pour le RC
LOMBALGIE les résultats étaient les suivant : (Figure 13)
Figure 13 : Résultats sur la pertinence du contenu de la démarche cindynique du RC
LOMBALGIE.
La moyenne est de 7,5 avec un écart type de 1,2 et une médiane à 8.
73
Utilité
Concernant l’utilité de la démarche cindynique au cours d’une consultation les
résultats sont les suivants : (Figure 14)
Figure 14 : Résultats sur l’utilité de la démarche cindynique du RC LOMBALGIE au cours d’une
consultation.
La moyenne est de 5,1 avec un écart type de 2,4 et une médiane à 6.
Analyse selon l’utilisation ou NON du DRC®
Chez les NON utilisateurs les moyennes concernant la pertinence et l’utilité étaient
respectivement de 8,3 et 6. Les médianes étaient à 8.
Chez les utilisateurs les moyennes étaient de 7,2 pour la pertinence et de 7 pour
l’utilité avec des médianes respectivement à 7 et 6,5.
Commentaires
Il y a eu 2 commentaires à propos de cette démarche. Un seul portait sur la
démarche : « détailler le bilan inflammatoire recommandé ». Le second sur le RC en
lui-même : « je préfère l'intitulé rachialgie regroupant cervicalgie dorsalgie et
lombalgie chacun étant décrit comme dans DRC®, car souvent la lombalgie est isolée
et il me manque le coté droit ou gauche pour ces algies », ce qui n’était pas notre
sujet.
Comme pour les démarches précédentes la pertinence a reçu globalement plus
d’adhésion de la part du panel que l’utilité. Ce résultat était plus marqué chez les
NON utilisateurs.
74
2.5.5. RHINOPHARYNGITE – RHUME
Sur les 78 questionnaires envoyés nous avons eu 9 réponses (Tableau 9) soit
un taux de réponse de 7,7%.
Tableau 9 : Récapitulatif des réponses pour le RC RHINOPHARYNGITE-RHUME
Age Utilisation du DRC® Pertinence de la démarche de 1 à 9
Utilité de la démarche de 1 à 9
1 Plus de 50 ans A chaque consultation 9 9
2 Plus de 50 ans A chaque consultation 8 8
3 Plus de 50 ans A chaque consultation 9 9
4 Plus de 50 ans A chaque consultation 3 3
5 Plus de 50 ans NON 8 8
6 Plus de 50 ans NON 2 3
7 Entre 40 et 49 ans A chaque consultation 7 7
8 Plus de 50 ans A chaque consultation 7 8
9 Plus de 50 ans A chaque consultation 8 5
Pertinence
Concernant la pertinence du contenu de la démarche cindynique pour le RC
Rhinopharyngite - Rhume les résultats sont représentés par la Figure 15.
Figure 15 : Résultats sur la pertinence du contenu de la démarche cindynique du RC
RHINOPHARYNGITE – RHUME.
Pour cette question la moyenne est de 6,8 avec un écart type de 2,5 et une médiane
à 8.
75
Utilité
Concernant l’utilité de la démarche cindynique au cours d’une consultation les
résultats sont les suivants (Figure 16)
Figure 16 : Résultats sur l’utilité de la démarche cindynique du RC RHINOPHARYNGITE-RHUME
au cours d’une consultation.
La moyenne est de 6,7 avec un écart type de 2,4 et une médiane à 8.
Analyse selon l’utilisation ou NON du DRC®
Pour les 2 NON utilisateurs du DRC® la moyenne attribuée à la pertinence était de
5, celle à l’utilité de 5,5. Pour les 7 autres répondants la moyenne attribuée à la
pertinence était de 7,3 avec une médiane de 8 et la moyenne attribuée à l’utilité de la
démarche était de 7 avec une médiane également à 8.
Commentaires
Les 4 observations pour ce RC étaient des suggestions afin de compléter la
démarche. « Pourrait-on placer le TERRAIN ATOPIQUE (mais je ne sais pas où le
mettre) », « Voir pour la chronicité en rapport avec un terrain allergique, nos ORL
essayent parfois de donner des antihistaminiques », « Est-ce que dans les facteurs
augmentant les complications il n'y aurait pas les troubles de l'immunité (pathologie
dysimmunitaires, tt immunosuppresseur ...) ? » et enfin « Pourquoi ne pas mettre
l’otite (en particulier séreuse) dans les Voir aussi ? De toute façon dans tous les cas
(Voir aussi et quasi tous les DiC), le traitement de base reste le drainage ±
antipyrétique… d’où la cotation mitigée pour la question 7 ». Nous verrons dans la
76
discussion que ces commentaires bien qu’intéressants n’avaient pas leur justification
de par la méthodologie de la démarche.
Pour ce RC aussi les non utilisateurs du DRC® sont restés modérés sur le concept
de démarche cindynique. Cela donne donc des résultats globaux modérément
positifs.
2.6. Synthèse des analyses pour les cinq RC
Au cours de la partie précédente nous avons abordés les résultats selon deux
axes. Le premier s’intéressait aux résultats globaux de la démarche cindynique de
chaque RC. Les résultats obtenus sont colligés dans le Tableau 10.
Tableau 10 : Synthèse des résultats globaux sur les 5 RC
Résultat de consultation Pertinence Utilité
Moyenne Ecart type Médiane Moyenne Ecart type Médiane
Angine 7,6 1,6 8 6,3 2,1 6
Epaule 6,4 1,1 7 5,3 2,4 5
Humeur dépressive 6,5 1,4 6,5 6 2,4 6
Lombalgie 7,5 1,2 8 5,1 2,4 6
Rhinopharyngite - Rhume 6,8 2,5 8 6,7 2,4 8
Le second axe abordait les résultats en fonction du statut d’utilisateur ou non
du DRC® du médecin répondant. Les résultats obtenus sont eux colligés dans le
Tableau 11.
Tableau 11 : Synthèse des résultats selon l’utilisation du DRC® sur les 5 RC
Résultat de consultation
Pertinence Utilité
Utilisateurs Moyenne ; médiane
Non utilisateurs
Utilisateurs Moyenne ; médiane
Non utilisateurs
Angine 8,2 ; 8 4,5 ; 4.5 6,9 ; 7 3 ; 3
Epaule 6,9 ; 7 5,3 ; 5 5,6 ; 6 4,7 ; 5
Humeur dépressive 6,6 ; 7 6,3 ; 5 6 ; 6 6 ; 6
Lombalgie 7,2 ; 7 8,3 ; 8 7 ; 6,5 6 ; 8
Rhinopharyngite-Rhume
7,3 ; 8 5 ; 5 7 ; 8 5,5 ; 5,5
77
La pertinence était toujours mieux notée que l’utilité dans les deux sous-
groupes.
Il existait tout de même une différence selon l’utilisation du Dictionnaire des Résultats
de Consultation®. En effet les notes étaient généralement plus importantes chez les
personnes manipulant le DRC®.
Globalement les résultats concernant le concept de démarche cindynique
étaient plutôt positifs.
78
DISCUSSION
79
DISCUSSION
1. Introduction
L'objectif de notre travail est de proposer une méthode visant à limiter le
risque en médecine générale. En effet, si cette notion liée à la médecine de premier
recours est clairement reconnue dans la littérature, nous n’y trouvons aucune
procédure pratique permettant réellement de la gérer. Ainsi, le médecin est amené à
travailler au quotidien, de manière plus ou moins consciente, avec ce risque lié à
l'incertitude diagnostique. Il s’agit donc d’une approche empirique ne sécurisant pas
sa démarche.
Par notre travail nous voulons tenter de pallier à ce manque en proposant une
méthode qui permet, à partir d'une objectivation de ce risque, une prise en charge
consciente et rigoureuse de celui-ci.
Le Dictionnaire des Résultats de Consultation® établi à partir des travaux de
R.N. Braun est un premier outil mis à disposition du médecin généraliste. Fondé sur
la certitude clinique, il évite une extrapolation diagnostique, pour ne pas transformer
une hypothèse en certitude. Il permet de rester au plus proche de la réalité clinique,
dans une position de vigilance, afin de ne pas s'engager dans une mauvaise piste
qui peut être délétère pour le patient. C’est la notion de premier risque.
La SFMG a poursuivi l'exploration de la question de la gestion du risque diagnostique
et débouché sur la notion complémentaire de Diagnostic critique. Celle-ci est
présentée dans la thèse de Damien Jouteau de 2011 (7). Ce travail a pour qualité de
définir clairement le concept de risque et de danger. Il a permis également de
construire une méthode de production d’une liste de maladies, hiérarchisées par leur
gravité, auxquelles le médecin doit penser devant chaque Résultat de consultation.
C’est la notion de second risque.
Notre travail prolonge donc la progression de cette réflexion que Braun envisageait
déjà. Il souligne bien que le médecin « a déjà son expérience lui-même
"programmée", mais les programmes intuitifs dans son cerveau sont évidemment
bien trop nombreux pour qu'il puisse, dans les quelques minutes dont il dispose,
produire pour chaque cas plus de la moitié de toutes les questions importantes… Il
s'ensuit que la consultation programmée, accompagnée d'instructions relatives à la
80
conduite de l'action, non seulement facilite le travail, mais l'améliore ». Les DiC étant
établis, il apparait alors intéressant d'explorer cette notion de "démarche
programmée" adaptée à l'épidémiologie de la médecine de premier recours. C'est ce
que nous appelons la "démarche cindynique".
2. A propos de l'expression "cindynique"
Sans faire l'objet d'une enquête formelle, nous avons soumis à des confrères
l’expression choisie. Historiquement appelées "démarches programmées" par Braun
nous nous rapprochons ainsi de la notion plus contemporaine de conduite à tenir.
Une première évocation du terme de « démarche cindynique » a été avancée lors du
Comité de mise à jour du Dictionnaire, puis du Conseil d'administration de la SFMG
en juin 2015. Enfin, la proposition a été renouvelée lors de la journée, dite du projet
triennal de la SFMG, en novembre 2015. Cette journée regroupe, deux fois par an,
tous les sociétaires qui travaillent dans les différents groupes de recherche de la
SFMG.
Etayé sur le plan linguistique et théorique cet intitulé peut néanmoins rebuter par son
caractère non immédiatement explicite voire néologique.
L'idée de qualifier ces démarches par le terme « cindynique » a été acceptée par les
participants lors de ces trois réunions. Il s'agit certes de médecins généralistes
investis dans la réflexion sur leur profession, mais très attachés à son application
opérationnelle au quotidien.
3. Construction et évaluation des démarches cindyniques
La construction et l'évaluation de la démarche cindynique s'est échelonnée
entre novembre 2013 et mars 2016, soit deux années.
3.1. Le choix de la méthode
Le choix méthodologique vient d’une réflexion menée à plusieurs médecins.
Un groupe de huit médecins, dont 4 sociétaires de la SFMG, s’est constitué à
81
l'automne 2013. L’apport de chacun est ainsi le garant d’une collégialité et d’une
expertise diversifiée.
Tout d’abord le choix de partir du DRC® s’est rapidement imposé car il offre une
définition précise de chaque situation rencontrée en médecine générale,
indispensable pour des situations cliniques habituellement mal caractérisées.
L’élaboration de la démarche cindynique s’est faite de façon progressive. La
méthode s’est affinée par touches successives à partir d'exemples de quelques RC.
Ainsi les différents points d’interrogation soulevés, permettaient d'améliorer la
méthode.
3.1.1. La grille de construction
Concernant les items retenus pour construire les démarches cindyniques, ils
correspondent aux éléments à prendre en compte lors de l’analyse d’une situation.
Ils ont fait l'objet de plusieurs modifications, de regroupement et de réécritures. Trois
axes de variables ont été retenus :
- Les caractéristiques du patient. Nous les prenons en compte dans la
vulnérabilité et l'impact ;
- Les caractéristiques du RC, de la clinique, de l’organique. Elles interviennent
dans les items : Présentation clinique évocatrice, Durée, Taux de révision du
RC et Complications possibles ;
- Les caractéristiques du contexte, de l’environnement. Elles sont prises en
considération dans : RC associés et Contexte épidémiologique.
S’est rapidement posée la question de la place du premier risque dans notre
démarche. Le but de notre travail est la gestion du risque une fois le RC choisi. En
effet, réfléchir à la construction de ces démarches implique de partir d'un RC. La
question du premier risque, l’erreur de RC, donc résolue. La démarche préalable du
bon choix de RC, avec sa part d’incertitude et de risque, assurée par les listes de
Voir aussi, est donc terminée. La notion de premier risque ne peut donc intervenir
dans nos démarches cindyniques.
De même, il s’est avéré indispensable de graduer l’importance des DiC. En effet, si
l’on prend l’exemple du RC LOMBALGIE, sous diagnostiquer le DiC Spondylodiscite
infectieuse, serait bien plus délétère que sous diagnostiquer le DiC Hernie discale.
De même, la notion de fréquence des DiC est apparue comme un facteur
82
indispensable à intégrer dans une démarche de médecine générale. Si l’on reprend
l’exemple du RC LOMBALGIE, la Spondylodiscite infectieuse étant une pathologie
moins fréquente que la Hernie discale, le praticien devra la prendre en compte de
manière raisonnée, car la probabilité de rencontrer une Spondylodiscite infectieuse,
sans être nulle, est plus faible. C’est pourquoi il a été fait le choix de présenter ces
deux éléments dans un second tableau où les DiC sont classés par ordre de
fréquences décroissantes et pondérés de la notion de Criticité.
3.1.2. La présentation sous forme de tableau
Concernant la forme, le tableau par une approche systématique et répétée est
apparu comme la garantie d’une certaine uniformité des démarches. Préféré au texte
lors de l'enquête, il apporte également une lisibilité rapide. Un arbre décisionnel
quant à lui, s’avèrerait trop strict, voire réducteur et surtout inadapté à des situations
cliniques ouvertes, ne débouchant pas souvent sur des diagnostics confirmés de
maladies. En effet les démarches cindyniques ont pour but d’éveiller le praticien sur
le risque. Aussi complètes que possible elles ne peuvent en médecine générale
prétendre, sans perdre de pertinence, être exhaustives.
3.1.3. L'enquête et l'analyse
L’envoi a été effectué par mail pour des raisons logistiques, mais nous avons
conservé la possibilité pour les médecins interrogés de répondre sous forme papier,
lettre ou fax, afin de maximiser les retours et ne pas exclure des confrères moins
rompus à l'Internet.
Pour réaliser notre enquête de validation, l’élaboration du questionnaire s’est faite au
cours d’une discussion collégiale en séance plénière. Nous avons choisi l’échelle de
LIKERT permettant l’évaluation du degré d’accord ou de désaccord. Habituellement
proposant cinq niveaux de réponse, nous avons préféré augmenter les occurrences
à 9, pour moins contraindre les confrères. De plus, le choix d’un chiffre impair
d'occurrences évitait une échelle dite à "choix forcé".
Lors de l'analyse des résultats nous avons à plusieurs reprises opéré des
regroupements. Pour plus de lisibilité nous avons décidé de regrouper les 9 notes en
trois intervalles. Ainsi de 1 à 3 il s’agissait d’un rejet de la méthode, de 4 à 6 d’une
indécision et de 7 à 9 d’une acceptation.
83
3.2. L’évaluation générale de la démarche
Les premières questions de notre enquête portaient sur le concept de
cindynique et son acceptabilité.
3.2.1. Intérêt et utilité de la démarche cindynique
La moyenne obtenue à cette question est de 7,2 avec une médiane à 7. Les
personnes ayant répondu au questionnaire acceptent donc cette notion et la trouve
intéressante et utile pour leur pratique.
3.2.2. Applicabilité
La moyenne concernant la question de l’applicabilité de la démarche dans la
pratique courante est de 6,6 avec une médiane à 7. L’accord est ici aussi favorable
mais moins franc. Le facteur principal avancé par certains participants est le manque
de temps.
3.2.3. La forme de la présentation
Les ¾ des participants préfèrent la forme tableau plutôt que texte. Les médecins
préférant le texte sont dans les ¾ des cas des confrères de plus de 50 ans.
L’intégration des démarches cindyniques, au logiciel professionnel, à côté du
dictionnaire, devrait donc se faire sous forme de tableaux. Celui-ci devra, au vu des
commentaires, être amélioré pour une meilleure lisibilité.
3.2.4. Analyse selon les caractéristiques de l’échantillon
Selon un document du Conseil National de l’Ordre des Médecins (17) l’âge
moyen des généralistes en France était de 51 ans en 2014. Ce qui est concordant
avec la répartition des âges de notre échantillon. Ce facteur n’est pas apparu comme
un élément influençant les réponses. En effet la distribution des notes était
sensiblement la même pour les quatre tranches d’âge.
En revanche l’utilisation du DRC® est apparue comme un facteur agissant sur
l’adhésion au concept de démarche cindynique. Les personnes non utilisatrices
donnant majoritairement des notes inférieures. Cela peut s’expliquer par le fait que
notre démarche s’inscrive dans la suite du DRC®. Elle a pour but de venir compléter
les définitions actuelles des RC. Les personnes utilisant le DRC® adhèrent donc déjà
84
au concept du Dictionnaire et de par son utilisation, appréhendent peut-être mieux la
logique de notre travail.
4. La démarche appliquée aux cinq RC
Nous avons interrogé les participants sur cinq RC associés à leur démarche
cindynique. Il s'agissait d'ANGINE, TENDINOPATHIE DE L’EPAULE, HUMEUR
DEPRESSIVE, LOMBALGIE et RHYNOPHARYNGITE-RHUME.
4.1. Appréciation de la cindynique d'ANGINE
Pour le RC ANGINE qui propose deux positions diagnostiques : C pour
"tableau de maladie" ou D pour "diagnostic certifié", nous avons obtenu 13 réponses,
dont deux de personnes n’utilisant pas le DRC®. Pour ce RC, qui est une situation
clinique courante et fermée, la moyenne à 7,6 et la médiane à 8 concernant la
pertinence du contenu de la démarche prouve une acceptation nette de la part du
panel. On constate que la note la plus basse (3/9) à cette question a été donnée par
une des deux personnes n’utilisant pas le DRC®.
Concernant l’utilité de la démarche, la moyenne à 6,3 et la médiane à 6, montre
l’indécision du panel quant à son utilisation dans la pratique courante. Ce résultat
peut s’expliquer par l’essence même du RC, qui ne présente pas un risque important,
avec un degré d'ouverture diagnostique plus fermée (position diagnostique C et D).
Les remarques apportées par les médecins sur ce RC étaient toutes positives,
certains proposant même des améliorations : « possibilité d'inscrire TDR négatif » ou
encore « de rappeler dans les infos du RC les critères du score d'Isaac », ce qui tend
à prouver l’adhésion à la méthode.
4.2. Appréciation de la cindynique d’EPAULE (TENOSYNOVITE)
Le RC EPAULE (TENDINOPATHIE) est en position diagnostique syndromique
B. A la question concernant la pertinence de la démarche, on retrouve une note de
6,4 mais une médiane à 7. Le panel est donc favorable. Par contre en ce qui
concerne son utilité les notes sont moins favorables avec une moyenne de 5,3 et une
médiane à 5. On peut expliquer cette différence par le fait que la liste des DiC
comporte des maladies moins dangereuses. En effet, il n’existe qu’un seul DiC et de
85
criticité minimale : rupture tendineuse. A noter encore une fois que le plus grand
désaccord sur la méthode avec les notes de 4 pour la pertinence et de 5 pour l’utilité
proviennent d’une personne n’utilisant pas le DRC®.
Concernant les remarques, ils s’agissaient plus de complément sémiologique que de
réelle remarque sur la démarche en elle-même. Globalement on peut dire que ce RC
à laisser les gens plutôt perplexes et indécis.
4.3. Appréciation de la cindynique de l'HUMEUR DEPRESSIVE
Il s’agit également d’un RC en position B. Les notes attribuées pour ce RC
aboutissent à une moyenne et une médiane identiques, de 6,5 pour la pertinence de
la démarche cindynique et de 6 pour son utilité au cours d’une consultation. Il n’y a
donc pas d’adhésion massive à la démarche pour ce RC.
Si l’on regarde les remarques apportées par les médecins interrogés on constate
qu’ils maitrisent ce RC. On peut citer ce commentaire : « J'ai ma propre guideline
avec 5 items : IDN, SOMMEIL, APPETIT, ANGOISSE, TRISTESSE. »
Ce RC est couramment rencontré en médecine générale et est donc connu de tous.
Moins marqué qu’une dépression, il présente également moins de risques. La
neutralité des résultats pour cette démarche cindynique peut s’expliquer par le fait
que les médecins ne se sentent pas en situation d’incertitude. Certains ayant
finalement élaboré leur propre démarche cindynique.
4.4. Appréciation de la cindynique de LOMBALGIE
Le RC LOMBALGIE est en position symptomatique A. Il s’agit donc du degré
d’ouverture de la situation clinique le plus important avec un risque le plus grand. Les
notes concernant la pertinence de la démarche sont de 7,5 pour la moyenne et 8
pour la médiane. Néanmoins on constate des notes inférieures concernant l’utilité
dans l’exercice de la médecine générale avec une moyenne à 5,1 et une médiane à
6. On voit bien ici que la démarche cyndinique semble plus crédible pour des RC en
position d'ouverture clinique. Ceci est bien connu du généraliste qui se trouve dans
une situation plus complexe devant le RC EPIGASTRALGIE que devant le RC ULCERE
DE L'ESTOMAC.
Concernant la discordance entre les deux questions il n’y a pas eu de commentaires
pouvant l’expliquer. En effet, le risque étant élevé les médecins adhèrent à la
démarche théorique mais semblent s’en éloigner lors de l’application pratique.
86
4.5. Appréciation de la cindynique de RHINOPHARYNGITE RHUME
Pour ce RC en position B "syndrome", de présentation courante en médecine
générale les notes sont de 6,8 de moyenne et 8 de médiane pour la pertinence et de
6,7 de moyenne et 8 de médiane pour l’utilité. La médiane est bien plus favorable
que la moyenne car pour chaque question une personne a attribué respectivement la
note de 2 et 3. Il s’agit encore une fois d’une personne n’utilisant pas le DRC®.
Les commentaires portaient sur la notion de terrain allergique comme complément
sémiologique. Il existe dans le DRC® un RC dédié qui est RHINITE.
4.6. Comparaison aux autres thèses (18-20)
Au cours des trois travaux de thèses menés conjointement les résultats
obtenus pour les 15 RC supplémentaires étaient sensiblement identiques. Ce qui
renforce la puissance de ce travail.
4.7. Au final
On constate un avis plutôt favorable à la démarche. Un élément semble
récurrent, si les non utilisateurs du DRC® ne sont pas toujours les moins favorables,
ils se trouvent que la réciproque est vraie. Les avis les moins favorables à la
démarche sont donnés par des médecins n’utilisant pas le DRC®. On retrouve le
résultat apparu lors de l’analyse selon les caractéristiques de l’échantillon.
L'acceptation de la démarche nécessite sans doute que le praticien ait intégré dans
sa pratique, la procédure de sécurisation allant du choix du RC à la cindynique en
passant par la liste des Voir aussi et les Diagnostiques critiques.
5. Comparaison aux éléments de la littérature
Notre travail s’intéresse à la gestion du danger lié à l’incertitude diagnostique
par l’évaluation du risque. Il est en ce sens innovant et trouve peu d'écho dans la
littérature existante. En effet, s’il existe des publications sur l’incertitude diagnostique
en médecine générale, peu concernent sa gestion. Car comme le dit Géraldine Bloy,
sociologue spécialiste de la santé "Savoir de quelles manières l’incertitude est
présente dans l’exercice de la médecine générale ne nous dit pas comment s’en
débrouillent les généralistes" (5).
87
Une thèse de 2013 soutenue par Marie Pince (21), s’appliquait à analyser les
mécanismes de gestion déployés par les médecins généralistes face à l’incertitude.
Celle-ci montre que les médecins s'appuient essentiellement sur l'expérience,
l'intuition, les tests thérapeutiques et les avis de pairs. Il y est souligné qu'au final
l'incertitude est source d'intérêt mais aussi d'inquiétude maitrisée différemment en
fonction du profil personnel du médecin.
Un article de la revue Le médecin du Québec de 2010 (22) a tout de même répertorié
les différentes possibilités d’approches des médecins face à l’incertitude. Une
synthèse est proposée dans le Manuel théorique de médecine générale (2).
- Les processus de raisonnement ″non analytiques″ ou ″intuitifs″ (23) : Ces processus
d’identification par analogie s’appliquent à des cas simples et typiques et nécessitent
une culture médicale. Ce type de raisonnement devient plus fréquent avec
l’expérience ;
- Le raisonnement hypothético-déductif : Il s’agit d’une démarche analytique de
vérification systématique des hypothèses. Le praticien recherche consciemment à
confirmer ou à rejeter ses hypothèses envisagées ;
- Le raisonnement en chaînage avant : Egalement une démarche de type analytique,
elle est mise en œuvre quand le médecin ne parvient pas à identifier des formes, par
manque d’expérience, complexité ou rareté du cas. Il collige consciemment des
données cliniques et paracliniques ;
- L’approche de type interniste par réalisation d’un dossier exhaustif : Cette
approche, consiste à faire l’inventaire de tous les éléments susceptibles d’aboutir à
un diagnostic, avec tentative d’exploration exhaustive de toutes les hypothèses
possibles même les plus rares ;
- L’utilisation d’arbres décisionnels ou d’algorithmes : Le cheminement est de type
binaire amenant le médecin à poser un diagnostic par éliminations successives ;
- La démarche probabiliste : Cette démarche est basée sur les prévalences connues
ou estimées et les valeurs prédictives positives ou négatives des signes et tests. Elle
nécessite la connaissance de la prévalence de l’affection envisagée dans la
88
population. L’objectif est d’estimer la probabilité d’un diagnostic à partir des
informations recueillies.
Si le médecin est amené dans sa pratique quotidienne, à panacher ces
différentes approches, certaines sont clairement plus adaptées à sa position de
premier recours. On pense en particulier à la reconnaissance des formes, la méthode
hypothético-déductive et probabiliste. La démarche que nous avons utilisée fait
référence à ces manières d'appréhender l'incertitude. Notre travail sur la cindynique,
est complémentaire et poursuit la réflexion pour tenter de formaliser une procédure,
pouvant servir concrètement au médecin, face aux situations cliniques les plus
fréquentes.
Voulant justement partir des situations cliniques concrètes, la question de la
nomenclature utilisée se pose. La référence est indiscutablement la Classification
internationale des maladies ou CIM. En médecine de premier recours il existe aussi
la Classification internationale des soins primaires ou CISP. Ces deux classifications
sont bien référencées et sont régulièrement utilisées pour les travaux scientifiques.
La CIM avec ses plus de 35000 entrées confine régulièrement le praticien, qui doit
noter un "diagnostic" dans le temps limité de la consultation, dans le caractère .9
sans précision (ex : Bronchite, sans précision J20.9). Sans définition précise les
entités nosologiques ne permettaient pas une élaboration structurée de nos
démarches. Le DRC® ayant une correspondance multiple avec la CIM, le lien avec
celle-ci ne posera aucun problème lors de la généralisation de notre travail. La CISP,
plus adaptée à notre pratique, est pour autant difficile en utilisation directe au
quotidien. La correspondance entre les définitions du DRC® et de la CISP-2 existe
depuis 2016. Un ou plusieurs codes CISP par RC sont possibles en fonction des
combinaisons d’items. Comme pour la CIM, la correspondance se fait en "tâche
masquée".
Sur le plan de la méthode, ce que l'on retrouve le plus souvent dans la littérature se
sont les arbres décisionnels et l’on parle de plus en plus aujourd'hui, avec
l'avènement des technologies numériques, des algorithmes. Nous devrions, dans les
années à venir, passer des fiches d'orientation diagnostique aux logiciels de
diagnostic algorithmique. Il s'agit selon le Centre National de Ressources Textuelles
et Lexicales, d'un mécanisme réglant le fonctionnement de la pensée organisée et
89
s'explicitant par des représentations analogues à celles des mathématiciens. Les
arbres décisionnels, les seuls utilisables actuellement, ont montré qu'ils étaient peu
adaptés à la pratique du généraliste, pour des raisons de temps et parce qu'ils
favorisent les explorations sans que le médecin en perçoive l'intérêt immédiat. Nous
avons préféré partir d'entités nosologiques définies, correspondant à l'épidémiologie
selon le Carré de White (24), afin d'envisager une prise en charge du risque lié à
l'incertitude qui soit envisageable, acceptable et raisonnable compte tenu du mode
d'exercice du médecin généraliste.
6. Biais et limites
6.1 De l’échantillon
Un des premiers biais de notre étude vient du recrutement des médecins qui
ont évalué notre travail. En effet, nous avons fait, pour des raisons pratiques, le choix
de réaliser notre enquête auprès de confrères qui avaient répondu en 2014 à une
autre enquête par le site Internet de la SFMG, à propos de leur intérêt pour le DRC®.
Notre échantillon n’était donc pas représentatif de la population de médecin
généraliste français car elle s’adressait à des personnes sensibilisées au DRC®,
même si tous ne l'utilisaient pas. Il nous semblait toutefois indispensable de passer
par cette étape intermédiaire, qui n'imposant pas la nécessité de former les
médecins au concept du DRC®. Le taux de réponse au questionnaire, de 11,85%, est
certes légèrement supérieur aux retours habituels dans ce type d'enquête, mais étant
donné le biais sus cité, nous aurions pu espérer un meilleur résultat.
6.2 De la méthode
Lors de la constitution de notre grille de cindynique, nous avons évoqué
l’intérêt qu’apporterait l'analyse des taux de révision des RC. La SFMG grâce à son
Observatoire de la médecine générale, possède une base de données réalisée par
une centaine de médecins qui ont relevé leur activité pendant plus de 15 ans. Ils
notaient entre autres la révision des RC quand ceux-ci "évoluaient". Par exemple,
lorsqu'une PLAINTE ABDOMINALE devenait un CANCER ou une APPENDICITE… Ce
travail est en cours de réalisation par le Département d’information médicale (DIM)
90
de la SFMG. Pour des raisons de techniques et de délais nous n'avons pu bénéficier
que de résultats intermédiaires difficiles à interpréter. Il faudra donc compléter ce
travail dans un second temps.
Une autre limite qui peut nous être opposée est d'avoir créé des démarches
cindyniques par RC. En effet, la pratique médicale généraliste actuelle, se fait de
plus en plus dans un contexte de poly pathologie. Il est certain qu'à l'avenir les
démarches cindyniques devront se penser par profils poly pathologiques.
Cependant, dans un premier temps le passage par une réflexion RC par RC semble
incontournable. Nous voulions cependant que cette notion soit abordée dans la grille
d’élaboration des démarches cindyniques. On la retrouve de façon indirecte et
incomplète dans l’item « RC associés », qui prend en compte les autres RC au
moment de la consultation et l’item « vulnérabilité » qui considère les facteurs
intrinsèques et extrinsèques au patient. La suite de notre travail bénéficiera des fruits
d'une réflexion actuellement sur le sujet de la poly pathologie-poly médication,
menée par un autre groupe de la SFMG en lien avec l'Inserm.
Une limite relative vient de l’absence de soumission définitive de notre travail
au Comité de mise à jour du Dictionnaire. Ce comité a pour rôle de s’assurer que le
DRC® est en accord avec les données actuelles de la science. Il a également pour
rôle de faire correspondre le DRC® avec la nomenclature internationale C.I.M.10 et la
CISP. Une partie du travail sera présentée en juin, lors de la journée dite du projet
triennal et soumise à la prochaine réunion plénière du Comité de mise à jour en
septembre prochain.
91
CONCLUSION
92
CONCLUSION
Ce travail répond au besoin d'appréhender concrètement le danger lié à
l’incertitude diagnostique en médecine générale. En effet, si cette notion d’incertitude
inhérente à la pratique de premier recours est implicitement intégrée par les
généralistes, sa gestion est à ce jour abordée uniquement dans une approche
descriptive des différentes stratégies mises en place par les médecins. La réponse
que nous tentons d’apporter est donc celle d’une méthode structurée d’analyse du
risque, fruit d'une réflexion collective. Nous l'avons appelée, démarche cindynique.
C’est-à-dire la gestion de ce risque, grâce à une méthode d’évaluation des dangers,
à partir des théories de riscologie.
Nous nous sommes donc posés la question de savoir s'il était possible de rédiger
des démarches cindyniques adaptées aux situations cliniques les plus fréquentes en
médecine générale ?
L’objectif était de construire une démarche cindynique, en proposant une définition
de la notion de démarche cindynique, en élaborant une méthode de création de ces
démarches, en testant la méthode retenue pour une vingtaine de Résultats de
consultation et en la validant.
Le travail a été mené de novembre 2013 à mars 2016, par un groupe de huit
médecins généralistes et de quatre étudiants faisant leurs thèses. Plusieurs
présentations intermédiaires ont été faites lors de réunions plénières de la Société
Française de Médecine Générale.
Vingt démarches cindyniques ont été réalisées, donc cinq sont présentées dans
cette thèse. L’évaluation des démarches cindyniques auprès de confrères montre un
avis favorable quant à la pertinence et l’utilité de notre travail. Ces données
encouragent donc à poursuivre la création des démarches cindyniques.
La première suite à donner à ce travail serait donc l’application de ces démarches à
tous les RC du DRC®. Compléter chaque RC d’une démarche cindynique permettrait
une sécurisation de la consultation de médecine générale.
Une autre piste importante serait de tenir compte de la polypathologie, de plus en
plus prégnante en médecine générale. Les recommandations sont actuellement
envisagées pathologie par pathologie, ce qui explique en partie leur inadéquation. Un
93
groupe de réflexion travaille parallèlement sur ce thème à la SFMG, un second sur la
notion de diachronie, synchronie et épisode de soin (2). Un premier croisement des
résultats est prévu en juin 2016 à Paris. Le but serait de pouvoir envisager des
démarches cindyniques pour des profils de patients. Ainsi l’outil intègrerait différents
paramètres prenant en compte le patient dans sa globalité.
94
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18. Dindinaud R. Démarches cindyniques en médecine généarle : proposition
d’une méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de
consultation du DRC®. Test de faisabilité sur 5 RC. Thèse de médecine. Université
de Poitiers ; 2011.
19. Firmin E. Démarches cindyniques en médecine généarle : proposition d’une
méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de consultation du
DRC®. Test de faisabilité sur 5 RC. Thèse de médecine. Université de Poitiers ;
2011.
20. Berthonneau M. Démarches cindyniques en médecine généarle : proposition
d’une méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de
consultation du DRC®. Test de faisabilité sur 5 RC. Thèse de médecine. Université
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Corrèze. Thèse de médecine. Université de Limoges ; 2013, 71p.
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97
ANNEXES
98
ANNEXE 1 CALCUL DE LA CRITICITE
99
ANNEXE 2 MAIL ENVOYE AUX MEDECINS INTERROGES
Cher Sociétaire, Cher Confrère,
La Société Française de Médecine Générale mène actuellement un travail sur
la gestion du risque (cindynique).
Un outil est en cours de développement pour construire des conduites à tenir
afin de sécuriser notre démarche diagnostique liée à chaque Résultat de consultation
(RC). Des tests sont actuellement réalisés sur les vingt RC les plus fréquemment
rencontrés.
Accepteriez-vous de nous aider à l’évaluer, à partir de deux RC ?
RC 1
RC 2
Voici le lien expliquant le projet et vous permettant de nous répondre :
http://..........
Si vous préférez répondre par courrier, Email ou fax, vous trouverez les
documents en pièces jointes.
En espérant que vous participerez à ce travail, nous vous en remercions par
avance et vous prions de croire cher Sociétaire/Cher Confrère en nos sentiments
bien amicaux.
Damien Jouteau Responsable du Groupe Démarches Programmées
Julie Chouilly Directrice du Département du Dictionnaire des Résultats de consultation
100
ANNEXE 3 LES DEMARCHES CINDYNIQUES
Nous savons qu’à l’issue de la consultation le médecin ne peut aboutir à un
diagnostic de maladie que dans 30% des cas. L’incertitude de diagnostic qui en
découle est une source potentielle d’erreur médicale. Comment limiter ce risque ?
1ère étape
Devant cette incertitude de diagnostic :
Nécessité de caractériser la situation clinique : Le Résultat de
consultation après avoir vérifié la liste des Voir Aussi
2ème étape
Une fois le RC choisi, en considérant que c’est le bon RC :
Ne pas méconnaitre une maladie grave qui, au cours de son évolution, peut
ressembler au RC choisi : La liste des Diagnostics Critiques (DiC)
3ème étape
Intégrer à notre démarche le risque que représentent ces Diagnostics Critiques :
Création de conduites à tenir adaptées à chaque RC : La Démarche
cindynique
Dans un premier temps, la SFMG a élaboré une grille pour construire ces démarches
cindyniques. Elle s’appuie sur les facteurs qui orientent le médecin : présentation
clinique évocatrice d’un diagnostic critique, durée d’évolution, vulnérabilité, impact de
la situation, contexte épidémiologique, comorbidités.
Dans un deuxième temps, celle-ci a été appliquée aux vingt RC les plus fréquents.
Nous vous demandons aujourd’hui d’évaluer la pertinence et l’intérêt de ce travail.
101
ANNEXE 4 QUESTIONNAIRE
Cher Sociétaire, Cher Confrère,
La Société Française de Médecine Générale mène actuellement un travail sur la
gestion du risque (cindynique). Un outil est en cours de développement pour
construire des conduites à tenir afin de sécuriser notre démarche diagnostique liée à
chaque Résultat de consultation (RC). Des tests sont actuellement réalisés sur les
vingt RC les plus fréquemment rencontrés.
Vous avez accepté de nous aider à évaluer deux RC.
Voici ci-dessous, le formulaire pour répondre à notre enquête.
Question 1 : Utilisez-vous le DRC® ?
Oui Non
Si oui : à chaque consultation de temps en temps
Question 2 : Quel âge avez-vous ?
Menu déroulant par tranches d'âges
Moins de 30 / 30 – 40 / 40 – 50 / 50 et plus
Les questions 3 à 5 concernent les démarches cindyniques dans leur globalité
Question 3 : Trouvez-vous le travail sur les démarches cindyniques intéressant ?
Cotation de 1 à 9
Question 4 : Préférez-vous la présentation des démarches cindyniques sous forme
de tableau ou de texte ?
Tableau Texte
Question 5 : Cet outil (aide au clinicien) vous parait-il applicable dans la vie
courante ?
Cotation de 1 à 9
102
Les questions 6 et 7 concernent les démarches cindyniques rapportées à un RC
Question 6 : Trouvez-vous le contenu pertinent pour le RC ? (Les informations se
rapportent-elles bien à ce RC ?)
Cotation de 1 à 9
Question 7 : Au cours d’une consultation dans laquelle vous avez rencontré ce cas
clinique, avez-vous trouvé cette démarche utile ?
Cotation de 1 à 9
Question 8 : Quelles sont vos propositions (oubli, amélioration, critique…) ?
Pavés de textes libres
- RC 1 :
- RC 2 :
- En général :
Mot de remerciement sur la dernière page
Cher Sociétaire, Cher Confrère,
Nous vous remercions pour votre participation. Les résultats de ce travail vous seront
adressés au printemps prochain. Nous vous prions de croire cher Sociétaire/Cher
Confrère en nos sentiments bien amicaux.
Damien Jouteau Responsable du Groupe Démarches Programmées
Julie Chouilly Directrice du Département du Dictionnaire des Résultats de consultation
Bienvenue sur le site de la SFMG
http://www.sfmg.org/theorie_pratique/demarche_clinique/dictionnaire_des_resultats_
de_consultation/
103
RESUME
INTRODUCTION : Dans plus de 70% des consultations le médecin de premier
recours se trouve face à une incertitude diagnostique. Deux dangers hantent le
médecin, celui de faire une erreur diagnostique et celui de passer à côté d'une
maladie grave. Le concept de Résultat de consultation (RC) permet, en caractérisant
les situations cliniques les plus fréquentes, de maitriser le premier danger. Notre
travail s'est attaché à la gestion du second risque, que nous avons appelé démarche
cindynique, en tentant de répondre à la question : est-il possible de rédiger des
démarches cindyniques, adaptées aux situations cliniques les plus fréquentes en
médecine générale ?
METHODES : Le travail, assuré par un groupe de huit médecins, s'est déroulé en
quatre étapes. Nous avons initialement fait une revue de la littérature, puis élaboré
une méthode de création des démarches cindyniques. Cette dernière a ensuite été
appliquée à 20 RC, puis soumise à validation auprès de 805 médecins généralistes,
à l’aide d’une échelle de LIKERT.
RESULTATS : Dans ce travail sont présentées cinq des vingt démarches
cindyniques, pour ANGINE, EPAULE (TENOSYNOVITE), HUMEUR DEPRESSIVE,
LOMBALGIE et RHINOPHARYNGITE-RHUME. Concernant l’intérêt et l’utilité du concept
général de démarche cindynique l'évaluation était de 7,2/9 en moyenne, avec une
médiane à 7. Concernant son applicabilité la moyenne était de 6,6 et la médiane à 7.
Lors de l’analyse par RC les médianes concernant la pertinence était majoritairement
supérieure à 7 et celles concernant leur utilité pratique oscillaient de 5 à 8. Pour le
regard global et par RC, le groupe des médecins n’utilisant pas le DRC® a attribué
des notes inférieures à celui des utilisateurs réguliers du DRC®.
CONCLUSION : L’avis favorable des confrères, quant à ce premier travail innovant,
incite à le poursuivre en l’appliquant à tous les RC. Envisager des démarches
cindyniques qui tiendraient compte des poly pathologies sera sans doute une voie à
explorer.
MOTS CLES : Médecine générale, incertitude, diagnostic, conduite à tenir, risque,
danger, cindynique, résultat de consultation, diagnostic critique, erreur médicale.
104
SUMMARY
INTRODUCTION: In more than 70 % of consultations, the primary care physician is
faced with an uncertainty of diagnosis. Two dangers haunt him, make a malpractice
and missing identifying a serious illness. The concept of Result of consultation (RC)
controls the first danger by characterizing the most frequent clinical situations. Our
study is attached to the management of the second risk, which we called the
cindynique approach, by trying to answer the question: is it possible to draft
cindynique approaches, adapted to the most frequent clinical situations in general
practice?
METHOD: This study, provided by a group of eight doctors, took place in four stages.
We initially made a review of the literature, then developed a method of creation of
the cindynique approches. The latter was then applied to 20 RC and validated by 805
general practitioners, by means of a LIKERT scale.
RESULTS: In this study, five of twenty cindynique approaches are presented, for
PHARYNGITIS, SHOULDER (TENOSYNOVITE), HUMOR DEPRESSIVE, LUMBAGO and
RHINOPHARYNGITE-COLD. Concerning the interest and the utility of the general
concept of cindynique the average was 7,2/9, with a median of 7. Concerning
applicability, the average of marks was 6,6 and median 7. During the analysis by RC
medians concerning relevance were mainly up to 7, and those concerning their
practical utility varied between 5 to 8. For global look and by RC, doctors not using
DRC® assigned lower rates than the regular users of.
CONCLUSION: With this first innovative study, the favorable opinion of the
colleagues encourages following it, applying to all the RC. Envisage cindynique
approaches witch will take account of poly pathologies will be a way of exploration.
KEYWORDS: General practice, uncertainty, diagnosis, course of action, risk, danger,
cindynique, result of consultation, critical diagnosis, malpractice.
105
UUNNIIVVEERRSSIITTEE DDEE PPOOIITTIIEERRSS
Faculté de Médecine et de
Pharmacie
SERMENT
En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et
devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de
l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins
gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe ; ma
langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant
envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs
pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses
! Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque !