TESTING DU GENOU. FLEXION DU GENOU Tous les muscles ischio- jambiers.
UNIVERSITÉ DE STRASBOURG HENRI LCA...DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR PAR UNE AUTOGREFFE AUX TENDONS...
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UNIVERSITÉ DE STRASBOURG Année Universitaire 2016-2017
REPRISE DE LIGAMENTOPLASTIE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
PAR UNE AUTOGREFFE AUX TENDONS DES ISCHIO-JAMBIERS PEDICULES
Etude rétrospective à propos de 18 cas
Mémoire présenté en vue de l’obtention du
DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE D’ARTHROSCOPIE
FAVREAU Henri Né le 02/04/1989 à STRASBOURG
Sous le Direction de
Monsieur le Professeur M. EHLINGER
TITRE : REPRISE DE LIGAMENTOPLASTIE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR PAR UNE AUTOGREFFE AUX TENDONS DES ISCHIO-JAMBIERS PÉDICULÉS. Etude rétrospective à propos de 18 cas H. FAVREAU Mots-clefs : ligament croisé antérieur, LCA, ligamentoplastie, reprise, ré-opération, échec. RESUME : Sujet : Le but de notre travail était de rapporter les résultats fonctionnels subjectifs
et objectifs de notre série de reprise de ligamentoplastie par autogreffe aux
tendons des ischio-jambiers pédiculés.
Méthodes : Notre étude concernait les reprises de ligamentoplastie sur une période
de 2 ans, de 2012 à 2014, sur le centre de Chirurgie Orthopédique du CHU de
Strasbourg. Le recul minimum requis était de 2 ans. Les dossiers des patients
inclus comportaient tous une évaluation pré et post-opératoire par les tests
fonctionnels de LYSHOLM et IKDC subjectif et une évaluation par le score
IKDC objectif. En 2017, 14 patients présentaient les critères d’inclusion.
Résultats : Une amélioration significative des scores IKDC subjectifs et IKDC
objectifs a été constatée après reprise de ligamentoplastie avec 85,7% de patients
classés A ou B. La recherche d’un ressaut rotatoire était négative dans 78,5% des
cas. Le taux de complication s’élevait à 7% des cas.
Conclusion : L’étude de notre série montre une amélioration significative des
scores IKDC subjectif et IKDC objectif après reprise de ligamentoplastie par
autogreffe aux tendons des ischio-jambiers pédiculés. Nos résultats valident
l’utilisation de cette technique dans les cas de reprise de ligamentoplastie.
Niveau de preuve : Série rétrospective de cas, niveau IV.
1. INTRODUCTION Les reprise de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) constituent un
événement peu fréquent dans l’activité quotidienne d’un chirurgien du genou mais
peuvent être lourdes de conséquences pour le patient d’un point de vue clinique
et fonctionnel. Les données du registre Danois des reconstructions du LCA
permettent d’estimer l’incidence des reprises à environ 3% (=149) des
reconstructions totales (n=4972) après un suivi moyen de 2 ans [1] et à 4%
(n=248/4972) au recul de 5 ans. Les facteurs de risque d’échec de
ligamentoplastie primaire classiquement reconnus dans la littérature sont : l’âge à
la chirurgie (moins de 20 ans), le délai, le sexe, le type d’activité sportive [2].
La reprise des échecs de ligamentoplasties primaires du LCA par une nouvelle
ligamentoplastie est considérée comme la technique de référence en termes
d’amélioration clinique et fonctionnelle, d’amélioration de la stabilité et en termes
de reprise du sport [3,4,5,6]. Il est cependant important de préciser que les
résultats attendus ne sont pas garantis. En effet une méta-analyse récente a
rapporté des résultats inférieurs pour les séries de reprise comparativement aux
séries des ligamentoplasties primaires concernant : 1/ les scores d’évaluation
clinique, 2/ les mesures objectives de laxité et 3/ l’évolution vers une arthropathie
dégénérative [7,8,9,10,11,12].
Les résultats de ces reprises de ligamentoplastie sont fonction de plusieurs
facteurs et notamment du type de greffe utilisée. Une récente méta-analyse a
rapporté des résultats inférieurs pour les révisions de reconstruction utilisant des
allogreffes [13], confirmant l’intérêt des autogreffes dans cette chirurgie. Des
précisions demeurent toutefois à apporter. En effet il ne semble exister aucune
différence en termes de laxité ou de présence d’un ressaut rotatoire postopératoire
entre les techniques utilisant des tendons des ischio-jambiers ou des greffes os-
tendon-os [5]. En revanche les autogreffes des tendons des ischio-jambiers
présentaient de meilleurs résultats cliniques et des taux de complications et de ré-
opérations inférieurs, comparativement aux transplants os-tendon-os [5].
Une étude clinique récente de Trojani et al [14] rapportait des résultats concernant
les reprises de ligamentoplasties par autogreffes de tendons d’ischio-jambiers
associées à une ténodèse latérale. Les résultats confirmaient ceux de Feretti et al
[15] et montraient une amélioration significative après reprise de ligamentoplastie
avec de bons scores fonctionnels. L’association à une ténodèse latérale permettait
une diminution du taux d’échec et une amélioration de la stabilité du genou avec
un meilleur contrôle du ressaut rotatoire. En revanche le score IKDC n’était pas
significativement meilleur par rapport aux reprises par autogreffes de tendons
d’ischio-jambiers isolés.
A notre connaissance il n’existe aucune série rapportant les résultats des reprises
de ligamentoplasties par autogreffes aux tendons d’ischio-jambiers pédiculés.
L’objectif principal de ce travail était de rapporter les résultats cliniques et
fonctionnels d’une série rétrospective de rupture itérative de ligamentoplastie du
LCA reprise par une autogreffe aux tendons des ischio-jambiers pédiculés [16].
L’objectif secondaire était de noter la morbidité de ces chirurgies de reprise.
L’hypothèse de travail était que les résultats à court terme étaient bons,
comparables aux données de la littérature, sans morbidité rajoutée, et validant
ainsi l’utilisation de cette technique.
2. MATÉRIEL ET METHODES 2.1 Type d’étude :
Il s’agissait d’une série rétrospective mono-centrique. Tous les patients ont signé
un consentement éclairé. La période d’étude allait de janvier 2012 à décembre
2014, pour un recul minimum de 2 ans.
2.2 Critères d’inclusion et d’exclusion :
Les critères d’inclusion étaient :
- faillite de reconstruction primaire du LCA par autogreffe
- intra ou extra-muros
- genou controlatéral sain permettant un examen comparatif
- reprise chirurgicale par une autogreffe ipsilatérale aux tendons des ischio-
jambiers pédiculés [16]
Les critères d’exclusion étaient :
- patients refusant le principe de cette étude
- lésions multi-ligamentaires graves (rupture des plans latéraux ou du
ligament croisé postérieur nécessitant une réparation) à la première
chirurgie ou à l’origine de la rupture itérative
- recul inférieur à 2 ans de la reprise chirurgicale
- dossier radio-clinique incomplet
2.3 Définition de la faillite :
Le diagnostic de faillite de ligamentoplastie primaire était défini en accord avec
la littérature [17,18] : 1/ un Lachman test positif, 2/ un pivot shift test positif, 3/
une laxité antérieure mesurée au KT-1000 supérieure à 5mm par rapport au côté
controlatéral sain, 4/ par une imagerie par résonnance magnétique.
2.4 Critères d’évaluation :
2.4.1 En préopératoire de chirurgie de reprise les éléments suivants ont été notés :
Critères cliniques classiques : âge, sexe, activité professionnelle et sportive si
disponible, date de la première chirurgie, date et type d’un potentiel nouveau
traumatisme, satisfaction ou non du patient au décours de la première
intervention, date de la reprise chirurgicale, délai entre la reprise et le nouveau
traumatisme, type de sport pratiqué s’il y a lieu, les données opératoires de la
première chirurgie si celles-ci étaient disponibles, caractère intra ou extra-muros
de la première intervention. Les patients ont été évalués par le score IKDC objectif
(International Knee Documenting Commitee) comportant un examen
ligamentaire, un examen comparatif de la mobilité par rapport au côté
controlatéral, la laxité ligamentaire a été évaluée par le test de Lachman et le pivot
shift test gradué selon les recommandations du score IKDC [19], la mesure
instrumentale de la laxité antérieure a été opérée par l’arthromètre KT-1000 en
traction manuelle maximale [20], l’évaluation incluait également le calcul des
scores fonctionnels IKDC subjectif et de LYSHOLM [21].
L’évaluation radiographique a été effectuée selon les recommandations du
score IKDC sur des radiographies comparatives des genoux de face en extension
totale, sur des incidences latérales en extension et des incidences à 30° de flexion.
Le positionnement des tunnels au fémur et au tibia a été évaluée selon la méthode
des quadrants décrite par Bernard et Hertel [22]. Une IRM était systématiquement
demandée en préopératoire de reprise chirurgicale. Les lésions chondro-
méniscales visibles étaient colligées.
2.4.2 Ces éléments radio-cliniques ont également été évalués à la révision des
patients. Les données per-opératoires telles que 1/ les lésions chondro-méniscales
mises en évidence au moment de la reprise chirurgicale, 2/ les éventuels gestes
associés per-opératoires, 3/ temps de garrot ont été notées.
2.4.3 Les complications postopératoires de la première intervention et de la
chirurgie de reprise ont été colligées.
2.5 La série :
2.5.1 L’effectif : Sur la période étudiée, 280 reconstructions du LCA ont été
réalisées dont 30 correspondaient à une chirurgie de reprise, soit une incidence de
10.7%. Douze de ces 30 reprises avaient été réalisées au fascia lata selon
MacIntosh et ont été exclues. Sur le collectif de 18 reprises par tendons d’ischio-
jambiers (6.4% des ligamentoplasties réalisées et 60% des reprises) 14 patients
répondaient aux critères d’inclusion et d’exclusion (4 dossiers incomplets).
2.5.2 : La série étudiée comportait donc 3 femmes et 11 hommes, d’âge moyen
à la reconstruction primaire de 22 ans (13-57, médiane 22) (Figure 1).
La ligamentoplastie primaire utilisait une autogreffe au fascia lata dans 12 cas
(85,7%) et une autogreffe os-tendon-os dans 2 cas (14, 3%). Lors de la chirurgie
initiale un geste sur le ménisque médial a été réalisé dans 21,4% des cas (3
méniscectomies partielles). 1 lésion minime du ménisque latéral non
symptomatique a été retrouvée initialement pour laquelle une abstention
thérapeutique a été décidée.
Le mécanisme d’échec de ligamentoplastie primaire était une nécrose du
transplant dans 2 cas (14,3%) et un nouveau traumatisme sportif dans 12 cas
(85,7%). L’analyse radiographique ne montrait aucune anomalie dans le
positionnement des tunnels au niveau fémoral ou tibial.
L’intervalle moyen entre la ligamentoplastie primaire et la chirurgie de reprise
était de 6,2 ans (1-14, médiane 4) et l’âge moyen à la révision était de 26,2 ans
(17-54, médiane 26). 57,1% des patient (8) pratiquaient un sport pivot avant
l’apparition d’une nouvelle instabilité (football, volley, handball, judo). Avant la
chirurgie de reprise, 100% (14) des patients étaient classés C ou D au score IKDC
pour la laxité, 85,7% (12) étaient classés A ou B pour la mobilité, 100% (14)
étaient classés A ou B pour l’analyse radiographique. Tous les patients
présentaient une laxité différentielle au KT 1000 supérieure à 5mm. Une IRM
préopératoire du genou pathologique a été réalisée pour tous les patients,
confirmant la faillite de la plastie ligamentaire et montrant une lésion méniscale
de grade 3 dans 64,3% des cas (9). La durée moyenne du garrot était de 36,4 min
(30-45).
Série Valeur Nombre de patients 14 Homme/Femme 11/3 Age moyen à la reprise (ans) 26,2 Délai moyen entre ligamentoplastie primaire et reprise (ans) 6,2 Recul de suivi moyen (mois) 45
Figure 1 Caractéristiques de la série
2.6 Analyse statistique :
Après inclusion et revue complète, les données ont été corrigées et traitées dans
une analyse statistique. Dans une analyse uni-variée les tests statistiques utilisés
ont été le test du Chi2 pour les variables qualitatives et le test de Student pour les
variables quantitatives. Le niveau de significativité était fixé avec p<0,05.
3. TECHNIQUE CHIRURGICALE [16] 3.1 Installation :
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table standard avec un garrot
positionné à la racine de la cuisse. Un appui est placé contre la face latérale de la
cuisse en regard du garrot. Un second appui distal sur lequel repose le pied permet
de maintenir le genou fléchi à 80°.
3.2 Prélèvement des tendons :
L’incision cutanée est réalisée en regard de la patte d’oie qui est évaluée à 5 à 6
cm sous l’interligne articulaire, en dedans et en dessous de la tubérosité tibiale.
Elle est soit verticale soit oblique vers le haut, le dedans et l’arrière et mesure de
2 à 4cm. L’aponévrose du sartorius est incisée permettant la visualisation des
tendons du gracile et du semi tendineux. Un instrument à angle droit est passé en
crochet sous les deux tendons, puis ils sont successivement individualisés, en
préservant leur attache tibiale. L’élément fondamental est la section de expansions
aponévrotiques. Une fois celles-ci sectionnées et les deux tendons individualisés,
un stripper ouvert est passé sur chaque tendon et poussé progressivement, sans à-
coup jusqu’à la libération automatique des fibres musculaires de la lame
aponévrotique. Par définition restent alors pédiculés.
3.3 Préparation du transplant :
Les tendons sont extériorisés et nettoyés des fibres musculaires. Ils sont repliés
sur eux-mêmes sur une boucle de fil non résorbable pour obtenir un transplant à
4 brins (Figure 2).
Figure 2 Tendons repliés sur eux-mêmes réalisant un transplant à 4 brins
Le transplant est tubulisé par une fixation au fil résorbable de 1 - petit aiguille - à
ses deux extrémités. Il est ensuite calibré à l’aide d’un calibreur millimétrique
(Société Lépine®).
Il est ainsi obtenu un transplant de 13,5 à 14,5 cm de longueur pédiculé au tibia.
Pour une femme la longueur minimale est de l’ordre de 13,5 cm et pour un homme
de l’ordre de 14,5 cm.
3.4 Temps arthroscopique :
Il débute par un bilan lésionnel arthroscopique, tant méniscal que chondral des
trois compartiments articulaires du genou. Les lésions chondrales sont notées
selon la classification de l’International Cartilage Research Society (ICRS).
En cas de lésion méniscale, celle-ci est préférentiellement suturée si possible. En
cas d’impossibilité elle est réséquée, mais toujours de façon minimaliste.
La préparation de l’échancrure inter condylienne est réalisée. La face axiale du
condyle latéral est nettoyée des restes du LCA si la rupture est complète. S’il reste
un faisceau, notamment le faisceau postéro-latéral, celui-ci est préservé au niveau
fémoral et tibial. Le toit de l’échancrure et la partie postérieure et proximale de la
face axiale du condyle fémoral latéral doivent être visibles. Le pied du LCA
restant est toujours conservé quand il en existe un. Ceci afin d’obtenir autant que
faire se peut, un manchon biologique constitué du LCA natif dans lequel passera
le transplant, en suivant les préceptes de la technique SAMBBA décrite par
Sonnery-Cottet et al [23]. Ce manchon biologique a pour but de favoriser la
ligamentisation du transplant. En cas d’échancrure serrée, une plastie du mur
latéral est réalisée afin d’éviter tout conflit du transplant. Ce conflit pourrait être
responsable d’une limitation de la flexion, d’une réaction fibreuse secondaire à
l’origine d’un cyclope syndrome ou d’une rupture.
- Tunnel Fémoral : Il est réalisé dans un premier temps et de dehors en
dedans. Cette visée avec un contrôle articulaire du l’embouchure du tunnel
fémoral sont pour nous les seuls garants d’un positionnement anatomique du
transplant reprenant les recommandations de P. Chambat. Le tunnel est réalisé au
niveau de l’insertion fémoral du faisceau antéro-médial du LCA natif. Le point le
plus isométrique est recherché. Nous utilisons un ancillaire de visée
arthroscopique anatomique mono-axial et mono-angulaire (Lépine®) (figure 3).
Le tunnel doit être postérieur et proximal, presque horizontal, quasiment
perpendiculaire à la face axiale du condyle. Son orifice intra articulaire est à 14h
pour un genou gauche et à 10h pour un genou droit. Un mur osseux proximal de
sécurité de quelques mm (2-4) est conservé grâce à la patte de l’ancillaire afin
d’éviter l’effondrement de la paroi postérieur. La partie postérieure du tunnel doit
être affleurante à la surface chondrale condylienne postérieure.
La broche guide est poussée au moteur et son bon positionnement est
contrôlé par arthroscopie en changeant de voie d’abord et en passant par la voie
médiale (9). Ce changement de voie d’abord permet de parfaitement contrôler la
position du tunnel.
Le tunnel est ensuite méché au diamètre du transplant sur une curette intra
articulaire. Le diamètre de la mèche est taille pour taille celui du calibrage.
- Tunnel tibial : Il est réalisé de façon classique, environ 7mm en avant de
l’insertion du ligament croisé postérieur, en dedans de la corne antérieure du
ménisque latéral et en arrière de celle du ménisque médial. Le point fondamental
est le respect du reliquat du LCA. La broche guide est positionné au sein du
moignon restant avec un méchage progressif permettant sa préservation selon la
technique SAMBBA [23]. Le diamètre est choisi taille pour taille du calibrage.
Figure 3 Positionnement de l'ancillaire au niveau fémoral
3.5 Passage du transplant :
Une boucle de fil est introduite au passe fil par le tunnel fémoral dans
l’articulation et récupérée par une pince préhensive par le tunnel tibial en intra
articulaire. Le fil, fixé à l’extrémité libre du transplant, est passé dans la boucle
du fil relais. Le transplant est alors tracté : 1/ passage dans le tunnel tibial, 2/ puis
en intra articulaire et si possible dans le manchon de reliquat du LCA, 3/ en enfin
dans le tunnel fémoral (Figure 4).
Figure 4 Montée du transplant.
Noter la parfaite position du transplant dans le manchon du reliquat de LCA. 3.6 Fixation du transplant :
Le transplant est cyclé en traction manuelle maximale. La fixation fémorale est
première. Un guide fin pour la vis canulée est introduit excentriquement et en
postérieur au transplant, au niveau du tunnel fémoral.
La fixation tibiale se fait dans un deuxième temps sur un genou fléchi à 30° en
soutenant le fémur distal, ce qui permet d’annuler la translation tibiale antérieure
et de retendre le transplant. Une vis canulée résorbable et conique, de longueur
30mm, (vis Biosorb – Lépine®) est mise en place. Le diamètre est fonction du
méchage et de la situation anatomique. Il est classiquement de 1mm de moins ou
taille pour taille au fémur, alors qu’au tibia il est de taille pour taille au méchage
ou de 1mm de plus. Le diamètre dépendra de la qualité de la tenue. Au-delà d’un
diamètre de 8mm de méchage le taraudage est inutile. Le genou est testé
cliniquement en fin d’intervention et un contrôle arthroscopique en extension
vérifie l’absence de conflit avec l’échancrure ou la face axiale du condyle latéral.
En fin d’intervention de la Naropéine 2% ® est injectée au niveau du site de
prélèvement et de l’abord antéro-médial. Le volume est défini par les
anesthésistes en fonction du poids et de la dose injectée au moment de la
réalisation de l’anesthésie loco-régionale au niveau du canal des adducteurs [24].
4. RESULTATS
Dans notre série de 14 patients, conformément aux critères d’inclusion, 100% des
reprises de ligamentoplastie ont été réalisées par une autogreffe de tendons
d’ischio-jambiers pédiculés. Le suivi moyen était de 45 mois (24-55) à compter
de la reprise de la ligamentoplastie. Un geste méniscal a été réalisé dans 64,2%
des cas (9) (7 méniscectomies partielles et 2 sutures méniscales). 14,2% des
patients (2) ont retrouvé un niveau d’activité sportive égal au précédent. La
réalisation du test de Lachman retrouvait un arrêt dur dans 100% des cas (14) en
post-opératoire de reprise. La recherche d’un ressaut rotatoire post-opératoire était
négative dans 78,5% des cas (11) et retrouvait un ressaut à type de glissement
dans 21,5% des cas (3).
La mesure de la laxité par arthromètre KT-1000 relevait 100% (14) de laxités
différentielles < 5mm et 71,4% (10) de laxités différentielles < 3mm.
La moyenne des scores IKDC subjectifs était de 56,6 (28-68) avant la chirurgie
de reprise et de 85,5 (64-98) à la réévaluation. La moyenne des scores de Lysholm
était de 63,3/100 (40-70) avant la reprise de ligamentoplastie et de 91,8/100 (73-
100) après la chirurgie.
Les résultats pour le score IKDC objectifs étaient les suivants : 100% (14) de
patients classés A ou B pour la laxité, 100% (14) A ou B pour l’analyse
radiographique et 85,7% (12) classés A ou B pour la mobilité. Les résultats pour
le score IKDC global étaient donc de 85,7% (12) de patients classés A ou B après
la chirurgie de reprise de ligamentoplastie.
L’analyse statistique des résultats du score IKDC global avant et après chirurgie
par le test du Chi2 retrouvait une différence significative avec p<0,0002 pour des
effectifs classés en 2 groupes A/B ou C/D. L’analyse statistique des scores de
Lysholm avant et après chirurgie par le test de Student retrouvait une différence
non significative (p>0,5). L’analyse statistique des scores IKDC subjectifs avant
et après chirurgie par le test de Student retrouvait une différence significative avec
p<0,0004.
Après la chirurgie de reprise le taux de complications à 3 et 6 mois était de 7% (1
hypoesthésie du territoire d’aval persistante après 2 ans de recul). Le taux d’échec
a 2 ans était de 0% (0 cas).
Figure 5 Diagramme de flux
Evaluéspourl’inclusionn=18
Exclusionpourdossierincompletn=1
Perdusdevuen=3
Inclusionn=14
Incluspouranalysen=14
5. DISCUSSION La principale conclusion de cette série est que la technique de reprise de
ligamentoplastie par une autogreffe de tendons d’ischio-jambiers pédiculés [16]
produit de bons résultats, comparables à ceux retrouvés dans la littérature pour
d’autres techniques utilisant des tendons d’ischio-jambiers (Figure 6),
[6,15,25,26,27].
LYSHOLM IKDC
subjectif IKDC A/B
Ressaut négatif
Complications
Ferretti et al. 95/100 95,4 91,6% 83,3% 0% Ferretti et al. 90/100 84 / 50% /
Franceschi et al. 90,2/100 / 90% 83,3% 3% Wegrzyn et al. / / 70% 100% 0%
Zantop et al. / / / 100% 0% Notre série 91,8/100 85,5 85,7% 78,5% 7%
Figure 6
La mesure de la laxité par arthromètre KT-1000 montre une amélioration
significative avec 100% de laxité différentielle < 5mm dont 71,4% < 3mm.
La technique permet une augmentation significative des scores fonctionnels
IKDC subjectifs avec un taux moyen de 85,5 après la chirurgie de reprise. La
progression notoire constatée pour le score fonctionnel de LYSHOLM n’est en
revanche pas significative. La technique produit également une augmentation
significative du score IKDC objectif pour la laxité et la mobilité avec un taux
d’IKDC global A+B de 85,7%. Le score IKDC objectif pour l’analyse
radiographique demeure inchangé, aucun élargissement de tunnel n’a été observé
et aucune évolution vers une arthropathie dégénérative n’a été constatée. Le taux
de complication était également comparable à ceux retrouvés dans la littérature.
Notre taux d’échec de 0% illustre les limites de notre série de petite taille et dont
le recul n’est pas suffisant pour renseigner cet item de manière significative.
Les limites de notre série sont donc : sa petite taille, son caractère rétrospectif et
non comparatif à d’autres techniques, sa réalisation mono centrique et son recul
moyen relativement faible.
Toutefois il s’agit à notre connaissance de l’unique série rapportant les résultats
d’une reprise de ligamentoplastie par autogreffe de tendons d’ischio-jambiers
pédiculés et nos résultats sont fondés sur les données de scores largement validés
dans la littérature.
6. CONCLUSION
L’étude de notre série de reprise de ligamentoplastie par une autogreffe de tendons
d’ischio-jambiers pédiculés montre une amélioration significative avec 85,7 % de
score IKDC A ou B et un faible taux de complications. Nos résultats permettent
donc de valider l’utilisation de cette technique dans les reprises de
ligamentoplastie. La portée de nos résultats est à relativiser du fait d’un faible
nombre de cas étudiés, et du caractère rétrospectif et non comparatif de la série.
Il convient donc de poursuivre le suivi de nos patients et d’allonger le recul de
notre étude ainsi que de comparer nos résultats à ceux d’autres centres utilisant
d’autres techniques de reprise.
Conflits d’intérêts : aucun conflit d’intérêt n’est à déclarer.
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